佐野市糖尿病性腎症重症化予防事業保健指導業務委託

佐野市糖尿病性腎症重症化予防事業保健指導業務委託 条件付一般競争入札の実施条件付一般競争入札に付するので、地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号)第１６７条の６第１項の規定により次のとおり公告します。令和７年６月１１日佐野市長 金 子 裕１ 入札に付する事項(１) 調達件名等調達件名 履行場所 業種区分要件 地域要件佐野市糖尿病性腎症重症化予防事業保健指導業務委託佐野市役所及び佐野市が指定する場所大分類 Ｕ その他の役務の提供小分類 ３ 福祉・医療関連業務なし(２) 履行期間 契約締結日から令和８年３月２４日まで(３)業務の特質等 入札説明書及び仕様書による。(４)最低制限価格 無２ 入札に参加できる者に必要な資格公告日現在、佐野市物品等競争入札参加資格者名簿に登録されている者で、公告の日から開札の日までにおいて次の資格をすべて満たしていること。(１) 地方自治法施行令第１６７条の４第１項に規定する者(未成年者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は含まれない。)でないこと。(２) 地方自治法施行令第１６７条の４第２項の規定により市の入札参加制限を受けていない者であること。(３) 公告日から開札の日までにおいて、佐野市競争入札参加者指名停止要綱(平成17年佐野市告示第154号)第２条第１項に規定する指名停止の期間中でないこと。(４) 会社更生法(平成14年法律第154号)の規定により更生手続開始の申立がなされていないこと、または民事再生法(平成11年法律第225号)の規定により再生手続開始の申立がなされていないこと。ただし、会社更生法の規定による更生計画又は民事再生法の規定による再生計画について、裁判所の認可決定を受けた者を除く。３ 入札日程等入札書の提出方法 佐野市郵便入札実施要綱(平成24年佐野市告示第50号。以下「実施要綱」という。)による郵便入札とする。郵送の方法 ｢一般書留｣、｢簡易書留｣又は｢特定記録｣のいずれかとする。入札書宛先〒327-8799 日本郵便株式会社 佐野郵便局 留佐野市 技術センター部 契約検査課 契約係入札書及び封筒 郵便入札用の指定様式を使用すること。参加資格確認申請書の交付 本公告日から参加申請書受付終了時まで佐野市ホームページからダウンロードhttps://www.city.sano.lg.jp/参加資格確認申請書等の提出提出方法：持参又は郵送(郵送方法は、入札説明書による。)本公告日から令和７年６月１８日まで。(「佐野市の休日を定める条例」に規定する休日(以下「市の休日」という。)を除く。)提出場所：佐野市技術センター部契約検査課契約係提出時間：午前９時から午後５時まで(ただし、正午から午後１時までを除く。)参加資格確認申請提出書類１ 条件付一般競争入札参加資格確認申請書(別記様式第１号)１部２ 通知書返信用封筒(切手貼付、返信用宛名記載のもの) １部参加資格確認結果通知書等 令和７年６月１９日に条件付一般競争入札参加資格確認書を郵送する。無資格理由に関する質問の提出提出方法：書面により持参令和７年６月２０日まで(市の休日を除く。)提出場所：佐野市技術センター部契約検査課契約係提出時間：午前９時から午後５時まで(ただし、正午から午後１時までを除く。)無資格理由に関する質問の回答 令和７年６月２４日をもってファクシミリにより通知する。なお本書については、同日郵送する。仕様書に関する質問の提出提出方法：書面により持参又はファクシミリ。提出期間：本公告日から令和７年６月１９日まで(市の休日を除く。)提出場所：照会先の仕様の内容問合せ先提出時間：午前９時から午後５時まで(ただし、正午から午後１時までを除く。)仕様書等に関する質問の回答 令和７年６月２３日 午後５時までに佐野市ホームページに掲載する。積算内訳書の提出 要する。開札の立会人 入札参加者から、抽選により２人を選任する。入札書到達期限 令和７年６月２６日 日本郵便株式会社 佐野郵便局到達(必着)立会人選任通知日 令和７年６月２７日開札の日時及び場所 令和７年６月３０日 午前１０時００分 佐野市役所入札室(６階)契約書の作成 要する。４ 入札保証金等入札保証金 免除契約保証金 免除５ 入札の無効佐野市財務規則(平成１７年佐野市規則第５９号)第８５条、佐野市物品購入等に係る条件付き一般競争入札実施要綱(平成２４年佐野市告示第６８号。以下「入札実施要綱」という。)第１１条及び佐野市郵便入札実施要綱(平成２４年告示５０号)第７条の規定に該当する入札は、無効とする。６ その他(１) 参加資格確認申請書等、入札書、入札書郵送封筒は指定の様式を使用すること。(２) 落札決定にあたっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格とするので、消費税及び地方消費税(非課税事業者の場合は、消費税及び地方消費税相当額)を含まない金額を入札書に記載すること。(３) 契約条項を示す場所：契約書及び入札書を定めている執行規則及び実施要綱等については、佐野市技術センター部契約検査課契約係において閲覧できる。７ 照会先(１) 公告の内容：〒327-8501 栃木県佐野市高砂町１番地 (佐野市役所 ５階)佐野市 技術センター部 契約検査課 契約係電話 0283-20-3027 ＦＡＸ 0283-20-3035(２) 仕様の内容：〒327-8501 栃木県佐野市高砂町１番地 (佐野市役所 １階)佐野市 健康医療部 医療保険課 国保係電話 0283-20-3024 ＦＡＸ 0283-21-3254 入 札 説 明 書この入札説明書は、佐野市が発注する調達契約に関し、条件付一般競争入札に参加しようとする者(以下｢入札者｣という。)が熟知し、かつ、遵守しなければならない一般的事項を明らかにするものである。１．入札に付する事項(１)調達件名等調達件名 履行場所佐野市糖尿病性腎症重症化予防事業保健指導業務委託佐野市役所及び佐野市が指定する場所(２)履行期間 契約締結日から令和８年３月２４日まで(３)業務の特質等 詳細は仕様書による。２．入札に参加する資格の確認等本入札に参加を希望する者は、資格の確認を受けるため、次に掲げる書類を提出し、当該資格の確認申請をすること。(１) 提出書類ア．条件付一般競争入札参加資格確認申請書(別記様式第１号) １部イ．通知書返信用封筒(切手貼付、返信用宛名記載のもの) １部(２) 提出先 佐野市 技術センター部 契約検査課 契約係(佐野市役所５階)(３) 提出期限 令和７年６月１８日 午後５時 必着(４) 提出方法 持参又は郵送※郵送する場合は、(１)のアとイを｢一般書留｣、｢簡易書留｣又は｢特定記録｣のいずれかの方法で、「〒327-8501 栃木県佐野市高砂町１番地佐野市役所 契約検査課 」あてに送付してください。※郵便局留めは不可です。必ず市役所宛てに送付すること。※また、郵送の場合は、契約検査課に申請書等を郵送した旨を電話にて必ず連絡すること。＜連絡先＞ 佐野市契約検査課 ℡0283-20-3027(５)確認結果 令和７年６月１９日に条件付一般競争入札参加資格確認書を返信用封筒にて郵送する。３．入札書の送付(１) 入札書宛先〒327-8799 日本郵便株式会社 佐野郵便局留佐野市 技術センター部 契約検査課 契約係 行(２) 入札書、積算内訳書及び封筒郵便入札用の入札書を使用し、封筒は「封筒(記載例)」のとおりとする。積算内訳書は、「積算内訳書(業務委託)」を使用すること。(３) 郵送の方法｢一般書留｣、｢簡易書留｣又は｢特定記録｣のいずれかの方法とする。※これら以外の方法(普通郵便、レターパック等)は無効となるので注意すること(４) 入札書到達期限令和７年６月２６日 日本郵便株式会社 佐野郵便局 必着４．開札の日時及び場所(１) 日 時 令和７年６月３０日 午前１０時００分(２) 場 所 佐野市役所入札室(６階)５．入札及び開札の方法等(１) 入札方法は郵便入札とし、持参による入札は認めない。(２) 入札書には、本業務に要する一切の諸経費を含めた金額を記入すること。(３) 落札決定にあたっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する金額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格とするので、消費税及び地方消費税(非課税事業者の場合は、消費税及び地方消費税相当額)を含まない金額を入札書に記載すること。(４) 開札の立会人を入札参加者から抽選により２名を選出するものとし、選出された者は開札に立ち会うものとする。(５) 佐野市郵便入札実施要綱(平成24年佐野市告示第50号)第４条の規定により、郵便入札の回数は、再度入札を含め２回までとする。６．郵便入札の郵送書類について(１) 入札書(指定様式)には、入札件名、開札年月日、入札者の住所、商号又は名称及び代表者職・氏名の記載、並びに代表者の押印をすること。(２) 積算内訳書(指定様式)の提出入札書と併せて積算内訳書(指定様式)(以下「内訳書」という。)を同封すること。７．落札者の決定方法(１) 落札者の決定は、本入札に示した仕様書の要件のすべてを満たすと本市が判断した入札者であって、佐野市財務規則第８１条の規定に基づき作成された予定価格の制限の範囲内で最低価格をもって有効な入札を行なった者を落札者とする。(２) 落札者となるべき同価格の入札をした者が２人以上あるときは、直ちに当該入札者にくじを引かせて落札者を決定するものとする。８．入札の無効(１) 入札書及び内訳書の記載事項が不明瞭で、判読できないとき。(２) 入札書記載の金額を訂正したもの、又は氏名の下に押印がないもの(３) １通の封筒に２枚以上の入札書があったとき。(４) 入札書が到達期限までに到達しないとき。(５) 入札書が指定された方法以外で送付されたとき。(６) 封筒に入札書その他提出すべき書類(以下｢入札書等｣という。)以外のものが同封されたとき。(７) 同封するべき内訳書がないとき、又は内訳書を必要とする場合において当該内訳書の記載された金額と入札書に記載された金額とが異なるとき。(８) 封筒に記載された事項と入札書等に記載された事項とが異なるとき。(９) 入札者の資格を制限した場合において無資格者のしたもの(10) 談合その他不正の行為があったと認められるもの(11) 前各号に掲げるもののほか、本入札における特定事項に違反したもの９．契約について(１) 契約書の要否 要(２) 入札書記載金額に１００分の１０に相当する金額を加算した金額(当該金額に円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって契約金額とする。10．その他(１) 入札参加資格確認申請書提出後に入札を辞退する場合は、入札辞退届(指定様式)を提出すること。(２) 入札参加資格確認申請書及び入札書等の指定様式は、佐野市ホームページの「ホーム」⇒「 くらし・行政 」⇒「市政情報・入札」⇒「 入札・契約情報 」⇒「入札契約様式」⇒「 物品・役務の提供等の関係様式一覧 」から様式をダウンロードして使用すること。(３) 仕様内容及びその他の問い合わせ等６月１９日午後５時までに、質疑応答書(指定様式)を持参またはＦＡＸにて提出すること。ＦＡＸの場合は、送信後必ず電話連絡をすること。(４)質疑応答について質疑応答については、６月２３日午後５時までに佐野市ホームページに掲載する。11．問合せ先(１) 入札に関する問合せ先〒327-8501 栃木県佐野市高砂町１番地 (佐野市役所 ５階)佐野市 技術センター部 契約検査課 契約係電話 0283-20-3027 ＦＡＸ 0283-20-3035(２)仕様の内容に関する問合せ先〒327-8501 栃木県佐野市高砂町１番地 (佐野市役所 １階)佐野市 健康医療部 医療保険課 国保係電話 0283-20-3024 ＦＡＸ 0283-21-3254 佐野市糖尿病性腎症重症化予防事業保健指導業務委託仕様書１． 件名佐野市糖尿病性腎症重症化予防事業保健指導業務委託２． 履行場所佐野市役所及び佐野市が指定する場所３． 履行期間契約締結日から令和８年３月２４日まで４． 事業概要佐野市(以下「委託者」という。)は国民健康保険の特定健康診査の結果及び診療報酬明細書から、糖尿病及び糖尿病性腎症の重症化予防の必要性が高いと思われる被保険者に対して行う保健指導業務について、専門性を有する事業者(以下「受託者」という。)へ委託し、実施する。５． 事業の対象者事業対象者は、佐野市国民健康保険の被保険者のうち、特定健康診査の結果及び診療報酬明細書から、次の①～③の条件を満たし、「糖尿病性腎症の病期が第２期以上相当」として抽出した者のうち、「参加同意書(様式１)」及び「糖尿病性腎症保健指導指示書(様式２)」の提出があった者とする。① 特定健康診査の結果、空腹時血糖126mg/dl以上又はHbA1c(NGSP値)6.5％以上を満たす者のうち、次のいずれかに該当する者。・ 尿蛋白(±)以上・ 血清クレアチニン検査を行った場合、eGFR60ml/分/ 1.73 ㎡未満② 診療報酬明細書の内容において、最近１年間に糖尿病受療歴がある者。なお、次のいずれかに該当する者は除く。・ １型糖尿病の者・ がん等で終末期にある者・ 認知機能障害など保健指導の効果が見込めない者・ 糖尿病透析予防指導管理料及び生活習慣病管理料の算定対象となっている者③ そのほか、以下の条件に該当する者は除く。・ すでに透析療法を開始している者又は透析療法を開始することが予定されている者・ 糖尿病性腎症第４期で、保健指導により病状の維持または改善が見込めない者・ その他の疾患を有していて、かかりつけ医が除外すべきと判断した者・ 介護保険サービスを利用している者、多くの併存障害や機能障害がある者等、委託者において除外すべきと判断した者６． 事業実施者数保健指導対象者 ２０人※事業対象者のうち指導を希望すると見込まれる人数であって、実際の保健指導対象者数を保証するものではない。７． 保健指導実施者にかかわる条件保健指導実施者は、糖尿病療養指導等の十分な経験を有し、糖尿病患者への保健指導実施のための研修等を受けた医師、保健師、看護師、管理栄養士であること。８． 業務内容下記に記載した内容を基準とし、専門職が、かかりつけ医と連携し保健指導対象者のニーズに沿った保健指導を実施すること。① 保健指導の構成及び期間保健指導は、初回面談(アセスメント、支援計画立案)、中間支援(電話または手紙もしくは面談による支援を６回以上実施すること。うち１回以上は面談での支援を行い、中間評価を行うこと。)、最終面談(最終評価)を実施することを基本とし、初回面談から最終面談までの保健指導実施期間の目安は６か月とする(｢糖尿病性腎症患者に対する保健指導プログラム｣(別紙１)参照)。また、指導計画以外でも、保健指導対象者からの質問や相談は対応可能な時間内で受け付ける。② 保健指導内容保健指導対象者の状況を把握し、保健指導対象者自身が健康状態を理解し、生活習慣改善のための取り組みを継続的に行えるよう、阻害要因、促進要因を明らかにし、適切かつわかりやすい助言指導に努めること。【糖尿病性腎症各病期共通】・ 保健指導対象者の身体状況、飲酒・喫煙状況を含む食生活・運動習慣等の生活習慣、行動変容ステージについてのアセスメント・ 支援計画立案、目標設定・ 受診状況確認、受診継続指導・ 服薬状況確認、服薬継続指導・ 血糖・血圧のコントロール状況の確認・ 行動変容・自己管理の実施状況確認・振り返り・ 医師の指示に基づく食事・運動指導・ 禁煙、減塩、適量飲酒等の生活指導・情報提供・ 歯周病等歯・口腔衛生についての情報提供【糖尿病性腎症３期以上の場合に追加】・ 合併症の管理状況の確認、受診勧奨・ 腎排泄性薬剤使用状況の確認③ 個別保健指導実施計画受託者は、かかりつけ医が記入した指導票と保健指導対象者から聴取した身体状況、生活習慣等から保健指導対象者のニーズに沿った保健指導実施計画を個別に作成する(「保健指導実施計画書(様式３)」)。実施に際しては、「糖尿病性腎症重症化予防プログラム(厚生労働省：平成２８年４月策定、令和６年３月改定、令和６年１１月一部訂正)」、「栃木県糖尿病重症化予防プログラム(平成２８年１２月策定、令和３年３月改定)」を参考とし、保健指導の内容は糖尿病の重症化予防に効果のある内容とすること。④ 面談場所面談指導は、佐野市役所または委託者が指定する場所とする。ただし、保健指導対象者の希望も考慮し委託者と受託者が協議の上決定する。⑤ かかりつけ医との情報共有保健指導中における情報の共有として、下記の事項を実施する。・ 糖尿病連携手帳を活用し保健指導対象者とかかりつけ医の診療情報を共有する。・ 必要に応じて、委託者を通して保健指導の実施状況をかかりつけ医に報告する。・ 保健指導終了後、保健指導の実施結果は「保健指導実施報告書(様式４－１)」により、委託者を通してかかりつけ医に報告する。⑥ 報告書類受託者は、初回面談実施後に、「保健指導実施計画書(様式３)」及び「保健指導実施報告書(様式４－２)」、中間支援の支援毎に「保健指導実施報告書(様式４－３)」、最終面談終了後に「保健指導実施報告書(様式４－４)」を委託者へ提出する。その他報告を要する事案が発生した場合には、随時当該事案について報告書を提出する。⑦ 保健指導中断者への対応初回連絡後、指導期間中に連絡がとれなくなった保健指導対象者については、委託者へ報告するとともに、状況を確認し、指導の継続に向けた調整を行う。また、保健指導開始後に佐野市国民健康保険の被保険者資格を喪失した者、転居及びその他やむを得ない理由により保健指導を途中で終了することになった場合は、状況把握後速やかに「中断者連絡書(様式５)」を用いて委託者へ報告する。⑧ 苦情・事故に対する対応保健指導対象者から苦情が寄せられた場合や事故が発生した場合は、委託者に速やかに報告する。また、苦情または事故に係る記録をし、「苦情・事故報告書(様式６)」を委託者に提出する。⑨ 禁止事項プログラムを行う際に、商品等の勧誘・販売を行わないこと。また、指導を行う地位を利用した不当な推奨・販売(商品等を保健指導対象者の誤解を招く方法で勧めること等)等を行わないこと。９． 評価・ 本事業の実施による効果分析を行うため、指導の評価を行い、結果を委託者へ提出する。 評価は保健指導対象者ごとに行うこと。・ 事業の効果分析及び評価は、指導後に検査データを用いて保健指導対象者の客観的な検査値の推移、保健指導対象者本人による自己管理や QOL(生活の質)に関する自己評価、指導を行った従事者の指導記録により行うこと。１０． 納品物受託者は、以下に定める納品物を委託者へ納品する。様式はすべて委託者、受託者協議の上決定することとする。・ 保健指導実施計画書(様式３)・ 保健指導実施報告書(様式４－１～４)・ 中断者連絡書(様式５)・ 苦情・事故報告書(様式６)・ 最終評価報告書(様式７)１１． 支払方法業務の進行状況に合わせて、部分払いすることができる。委託料の支払いは、指導実施月末締め翌月中、又は業務終了後の請求とし、委託者は受託者から請求を受けた日から３０日以内に支払うものとする。保健指導対象者がプログラムを中断した場合は、委託者はプログラムを終了した回までの委託料を支払う。１２． 個人情報の取り扱い個人情報の取り扱いについては、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」(個人情報保護委員会、厚生労働省 平成２９年４月１４日策定、令和７年６月一部改定)を参考の上、個人情報の保護に関する法律、佐野市個人情報の保護に関する法律施行条例及び別記個人情報特記事項を遵守すること。契約終了後、委託者及びかかりつけ医から開示された個人情報は委託者、受託者協議の上、廃棄又は委託者に返還すること。１３．本業務の再委託について本事業は、再委託を可能とするが、以下の４点を満たすことを条件とする。・業務の一部を再委託する場合、あらかじめ委託者の承諾を得なければならない。・仕様書の個人情報特記事項を遵守すること。・事業における総合的な企画及び判断並びに業務遂行管理部分を再委託してはならない。・本業務の契約金額に占める再委託金額の割合は、２分の１未満でなければならない。１４．その他本事業にかかわる事業対象者の「糖尿病性腎症保健指導指示書(様式２)」作成費用を除く医療費及び移動に必要な費用は自己負担とする。また、本事業にかかわる必要経費の一切を委託料に含めることとする。この他、契約書及び仕様書に定めのない事項または疑義を生じた場合は、委託者と協議の上定めるものとする。別記個人情報取扱特記事項(基本的事項)第1 受託者は、個人情報の保護の重要性を認識し、この契約に係る業務を処理するための個人情報の取扱いに当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、個人情報の取扱いを適正に行わなければならない。(秘密の保持)第2 受託者は、この契約による業務に関して知り得た個人情報をみだりに他に漏らしてはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても、同様とする。(従事者への周知)第３ 受託者は、この契約による業務に従事する者に対し、在職中及び退職後においても当該業務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならないこと等、個人情報の保護の徹底について周知しなければならない。(再委託の禁止)第４ 受託者は、この契約による業務のうち個人情報を取り扱う業務については自ら処理するものとし、委託者の承諾があるときを除き、第三者にその処理を委託してはならない。2 受託者は、委託者の承諾により、この契約による業務のうち個人情報を取り扱う事項の処理を第三者に再委託するときは、委託者が受託者に求めた個人情報の保護に必要な措置と同様の措置を当該第三者に求めるものとする。(適正な管理)第5 受託者は、この契約による業務に関して知り得た個人情報の漏えい、滅失、改ざん及びき損の防止をするため、個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。(収集の制限)第６ 受託者は、この契約による業務を処理するために個人情報を収集するときは、当該業務の目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつ公正な手段により行わなければならない。(目的外利用及び提供の禁止)第７ 受託者は、委託者の承諾があるときを除き、この契約による業務に関して知り得た個人情報を当該業務を処理するため以外に使用し、又は第三者に提供してはならない。(複写及び複製の禁止)第８ 受託者は、委託者の承諾があるときを除き、この契約による業務を処理するに当たって委託者から提供された個人情報が記録された資料等を複写し、又は複製してはならない。(資料等の返還)第９ 受託者は、この契約による業務を処理するために委託者から貸与され、又は受託者が収集し、若しくは作成した個人情報が記録された資料等を、この契約が終了し、又は解除された後直ちに委託者に返還し、又は引き渡さなければならない。ただし、委託者が別に指示したときは、当該指示における方法によるものとする。(調査)第1０ 委託者は、受託者がこの契約による業務を処理するために取り扱っている個人情報の取扱状況について、 随時に調査することができる。(指示)第1１ 委託者は、受託者がこの契約による業務を処理するために取り扱っている個人情報について、その取扱いが不適当と認められるときは、受託者に対して必要な指示を行うことができる。(事故発生時における報告)第１２ 受託者は、この個人情報取扱特記事項に違反する事態が生じ、又は生じるおそれのあることを知ったときは、速やかに委託者に報告し、委託者の指示に従うものとする。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。(損害賠償)第１３ 受託者は、その責めに帰すべき事由により、この契約による業務を処理するに当たり、委託者又は第三者に損害を与えたときは、その損害を賠償しなければならない。この契約による業務のうち個人情報を取り扱う事項を再委託した場合において、再委託先の責めに帰する事由により委託者又は第三者に損害を与えたときも、同様とする。別紙１糖尿病性腎症患者に対する保健指導プログラム時期 内 容指導前対象者の選定佐野市は提供を受けた特定健診結果及び診療明細情報から事業の対象となる対象者情報を抽出する。事業案内・勧奨 佐野市は事業対象者へプログラムの案内・参加勧奨を行う。参加者決定佐野市が事業対象者の参加意向を確認し、「糖尿病性腎症保健指導プログラム参加同意書(様式１)」を取得する。かかりつけ医は「糖尿病性腎症保健指導指示書(様式２)」を作成する。 指導開始初回面談○ アセスメント・行動目標設定・ 生活習慣のアセスメント(食事、運動、生活リズム、口腔衛生等)・ 生活習慣及び医療機関受診状況を踏まえ、生活習慣改善に向けての行動目標を設定する○ 助言・指導・情報提供・ 「糖尿病性腎症保健指導指示書(様式２)」等かかりつけ医の指示のもと、食事、運動指導を行う。・ 血糖・血圧のコントロールの必要性、禁煙、減塩、適量飲酒、受診継続、服薬継続等についての助言・情報提供を行う。※ 必要に応じ、保健指導の実施結果を「保健指導実施報告書(様式４－１)」により、佐野市を通してかかりつけ医に報告中間(1～5か月間)電話・面談等による支援○ 治療状況・生活状況の確認検査データ、身体状況、定期的な受診行動、服薬状況、生活習慣改善状況について、本人からの聴取やお薬手帳、糖尿病連携手帳等を用いて把握すること○ 保健指導・ 「糖尿病性腎症保健指導指示書(様式２)」によるかかりつけ医の指示のもと、食事、運動指導を行う。・ 血糖・血圧のコントロールの必要性、禁煙、減塩、適量飲酒、受診継続、服薬継続等についての助言・情報提供を行う。○ 行動目標の実行状況の確認、振り返り、評価○ 継続的な自己管理のための励まし・助言＊ ６回以上の支援を基本とするが、支援方法や頻度については参加者の状況に応じて柔軟に対応すること＊ ６回以上の支援のうち１回以上は面談での支援を行い、中間評価を行うこと＊ 指導計画以外でも、参加者からの質問や相談は対応可能な時間内で受け付けること＊ 指導を途中で脱落する者がいないように、創意工夫をすること※ 必要に応じ、保健指導の実施結果を「保健指導実施報告書(様式４－１)」により、佐野市を通してかかりつけ医に報告概ね６か月後最終面談○ 現在の状況の確認・ 検査データ、身体症状、定期的な受診行動、服薬状況について、本人からの聴取やお薬手帳、糖尿病連携手帳等を用いて把握すること○ 行動目標の取組みの振り返り、評価○ 継続的な自己管理のための励まし・助言指導終了報告保健指導の実施結果等を以下のとおり報告すること○ かかりつけ医へ・ 保健指導実施報告書(様式４－１)○ 佐野市へ・ 保健指導実施計画書(様式３)・ 保健指導実施報告書(様式４－２～４)・ 中断者連絡書(様式５)・ 苦情・事故報告書(様式６)・ 最終評価報告書(様式７)(案)様式１糖尿病性腎症重症化予防保健指導プログラム参加同意書令和 年 月 日佐野市長 金 子 裕 様フリガナ氏 名住 所 佐野市電話番号 －１. 私は、下記の説明事項及び糖尿病性腎症重症化予防における生活習慣の改善の重要性を理解し、佐野市が実施する糖尿病性腎症重症化予防保健指導について(下記□のいずれかに✔を記入してください。)□ 参加します →２．について、ご回答ください。□ 参加しません →理由は何ですか。当てはまる番号に○をつけてください。１ 自己管理できているから２ 忙しいから３ かかりつけの医師の指導で十分だから４ かかりつけの医師から勧められなかったから５ その他自由記載＜説明事項＞○ 佐野市は、本人の保健指導に対する参加同意を受けて、かかりつけの医師から保健指導指示書を取得すること。○ 佐野市は、(受託者名)に保健指導に関する業務を委託し、保健指導指示書の内容に基づき、電話・面談等により生活の改善に向けた保健指導を行うこと。○ 保健指導の期間は、おおむね６か月間であり、その間、佐野市とかかりつけの医師及び保健指導を実施する(受託者名)は、必要に応じ、診療情報等の保健指導に必要な情報を共有すること。○ 糖尿病治療に関する指示については、かかりつけの医師の指導を受けること。２. かかりつけの医師と連携して保健指導を行いますので、糖尿病のために通院中であるかかりつけの医師の医療機関名および住所を記入してください。医療機関名住 所(案)様式２糖尿病性腎症保健指導指示書令和 年 月 日佐野市長 金 子 裕 様医療機関名住 所電話番号医師氏名 印※太枠をご記入ください。フ リ ガ ナ性別 男 ・ 女 職業患者氏名生年月日 昭和 年 月 日( 歳)住 所 佐野市現 病 名(該当するものに○をつけ、空欄にご記入ください。該当がない場合は、その旨をその他の欄にご記入ください)□ ２型糖尿病□ 糖尿病性腎症 (第 期)第４期の場合：保健指導により病状の維持または改善が( 見込める ・ 見込めない )□ 糖尿病性網膜症( 無 ・ 有 )□ 糖尿病性神経障害( 無 ・ 有 )□ 高血圧症□ 脂質異常症□ 虚血性心疾患□ 脳血管疾患□ その他( )家 族 歴 糖尿病の家族歴( 無 ・ 有 ・ 不明 )保健指導の内容□ 糖尿病治療ガイドに準ずる(※高齢者糖尿病治療ガイドを含む)□ その他( )保健指導における具体的な指示事項目標体重 kg(現在 kg)指示エネルギー kcal／日塩分制限 ： 無 ・ 有( ６g ・ ７g ・ ８g ・ その他 ｇ/日)たんぱく質制限 ： 無 ・ 有( ｇ/日)カリウム制 限 ： 無 ・ 有( ｍEq/日)その他、留意して保健指導を実施するべき疾患等(筋骨関節疾患等)( )その他の留意事項□ 生活習慣改善が困難である□ 治療が中断しがちである□ その他( )直近の検査データ検査日年 月 日※結果コピー添付可血糖(空腹時・随時)㎎/㎗HbA1c(NGSP値)％eGFR㎖/分/1.73㎡尿蛋白－ ・ ± ・ 1＋ ・ 2＋ ・ 3＋ ・ 4＋血圧/㎜Hgアルブミン尿㎎/gCr検査日が異なる検査がある場合は、項目欄余白等に検査日を直接記入してください。実施したことがない検査については、今回のために無理に実施する必要はありません。服 薬 無 ・ 有 (薬剤名： )取扱注意(案)様式３保 健 指 導 実 施 計 画 書令和 年 月 日佐野市長 金 子 裕 様会社名指導者名下記のとおり保健指導を計画いたします。フ リ ガ ナ性別 男 ・ 女氏 名住 所 佐野市生年月日 昭和 年 月 日( 歳)行動目標初回面接方法面談日時 年 月 日 時 分～ 時 分場所中間支援方法面談・電話・その他( )日時 年 月 日 時 分～ 時 分場所方法面談・電話・その他( )日時 年 月 日 時 分～ 時 分場所方法面談・電話・その他( )日時 年 月 日 時 分～ 時 分場所方法面談・電話・その他( )日時 年 月 日 時 分～ 時 分場所方法面談・電話・その他( )日時 年 月 日 時 分～ 時 分場所方法面談・電話・その他( )日時 年 月 日 時 分～ 時 分場所最終面談方法面談日時 年 月 日 時 分～ 時 分場所(案)様式４－１保健指導実施(経過・終了)報告書令和 年 月 日医療機関名主治医 先生 御机下佐野市長 金 子 裕下記のとおり指導いたしましたので報告いたします。 フ リ ガ ナ性別 男 ・ 女患者氏名生年月日 年 月 日( 歳)住 所保健指導実施日 (延べ指導回数 回)＜行動目標＞＜対象者の状況(基礎状況や課題等)＞＜保健指導内容＞＜連絡事項(今後の指導方針等)＞(案)様式４－２保健指導実施報告書(初回面談)令和 年 月 日佐野市長 金 子 裕 様会社名指導者名下記のとおり指導いたしましたので報告いたします。フリガナ性別 男 ・ 女 腎症病期 第 期氏 名生年月日 昭和 年 月 日( 歳)日 時 年 月 日 時 分～ 時 分 場 所行動目標＜現在の状況(基礎状況や課題等)＞身長 ㎝ 体重 ｋｇ BMI kg/㎡HbA1c(NGSP値) ％ 血糖値( 空腹時 ・ 随時 ) ㎎/㎗eGFR ㎖/分/1.73㎡＜アセスメント＞＜指導内容＞(案)様式４－３保 健 指 導 実 施 報 告 書令和 年 月 日佐野市長 金 子 裕 様会社名指導者名下記のとおり指導いたしましたので報告いたします。フリガナ性別 男 ・ 女 腎症病期 第 期氏 名生年月日 昭和 年 月 日( 歳)日 時 年 月 日 時 分～ 時 分 場 所指導方法 面談 ・ 電話 ・ その他( ) 通算回数 通算 回目＜現在の状況(基礎状況や課題等、行動目標実施状況を含む)＞体重 ｋｇ BMI kg/㎡HbA1c(NGSP値) ％ 血糖値( 空腹時 ・ 随時 ) ㎎/㎗eGFR ㎖/分/1.73㎡＜アセスメント＞＜指導内容＞(案)様式４－４保健指導実施報告書(最終面談)令和 年 月 日佐野市長 金 子 裕 様会社名指導者名下記のとおり指導いたしましたので報告いたします。フリガナ性別 男 ・ 女 腎症病期 第 期氏 名生年月日 昭和 年 月 日( 歳)日 時 年 月 日 時 分～ 時 分 場 所＜現在の状況(基礎状況や課題等)＞体重 ｋｇ BMI kg/㎡HbA1c(NGSP値) ％ 血糖値( 空腹時 ・ 随時 ) ㎎/㎗eGFR ㎖/分/1.73㎡＜行動目標達成状況＞＜アセスメント＞＜指導内容＞(案)様式５中 断 者 連 絡 書令和 年 月 日佐野市長 金 子 裕 様会社名担当下記の方の保健指導については、保健指導期間中ですが、終了いたしましたので報告いたします。フリガナ性別 男 ・ 女氏 名生年月日 昭和 年 月 日( 歳)住 所 佐野市最終保健指導 年 月 日 通算 回目( 面談 ・ 電話 ・ その他( ))＜終了理由＞１. 社保加入に伴う国保被保険者資格喪失２. 他市町村へ転出３. 病状悪化による透析療法開始４. 連絡途絶５. その他( )(案)様式６苦 情 ・ 事 故 報 告 書令和 年 月 日佐野市長 金 子 裕 様会社名担当下記の方の保健指導中に( 苦情 ・ 事故 )が発生しましたので、報告いたします。フリガナ性別 男 ・ 女氏 名生年月日 昭和 年 月 日( 歳)住 所 佐野市発生日時 年 月 日 時 分発生場所苦情・事故の状況対応・処理経過(案)様式７最終評価報告書令和 年 月 日佐野市長 金 子 裕 様会社名指導者名下記のとおり保健指導を終了しましたので報告いたします。フ リ ガ ナ性別 男 ・ 女氏 名住 所 佐野市生年月日 昭和 年 月 日( 歳)行動目標初回面接 年 月 日中間支援面談 回電話 回その他( ) 回計画以外の問い合わせ面談 回電話 回その他( ) 回最終面談 年 月 日最終評価直近の検査データ検査日年 月 日※結果コピー添付可体重kgBMIkg/㎡血糖(空腹時・随時)㎎/㎗HbA1c(NGSP値)％eGFR㎖/分/1.73㎡尿蛋白－ ・ ± ・ 1＋ ・ 2＋ ・ 3＋ ・ 4＋血圧/㎜Hgアルブミン尿㎎/gCr※検査日が異なる検査がある場合は、項目欄余白等に検査日を直接記入してください。実施したことがない検査については、今回のために無理に実施する必要はありません。