奈良市立園建築設備等定期点検に係る一般競争入札について

奈良市立園建築設備等定期点検に係る一般競争入札について 本文 奈良市立園建築設備等定期点検に係る一般競争入札について ページID：0240695更新日：2025年6月23日更新印刷ページ表示 奈良市立園建築設備等定期点検業務委託に係る一般競争入札を実施します。 1.業務名 奈良市立園建築設備等定期点検業務委託 2.業務場所 奈良市立こども園・保育所・幼稚園 36園(38施設) 3.業務期間 契約日から令和8年3月31日まで 4.業務概要（詳細は仕様書等でご確認ください） 建築基準法第12条第4項に基づく、建築設備等の定期点検を行い、点検結果報告書を作成する。 5.入札に参加する者に必要な資格に関する事項（1）.令和7年度奈良市建設工事等入札参加資格を有していること。（2）.令和5年度以降（過去2年間）において、本市又は他の官公庁（公社・公団含む）の発注した建築基準法第12条に基づく定期報告・定期点検業務、その他これに類する業務の実績があること。（3）.市町村税を滞納していないこと。（4）.地方自治法施行令第167条の4の規定に該当しないものであること。（5）.本市の入札参加停止措置要領に基づく入札参加停止期間中でないこと。（6）.会社更生法（平成14年法律第154号）の規定による再生手続開始の申立て及び民事再生法（平成11年法律第225号）の規定による再生手続開始の申立てがなされていない者であること（会社更生法の規定による更生計画認可又は民事再生法の規定による再生計画認可の決定を受けている者を除く）。（7）.暴力団による不当な行為の防止等に関する法律第2条第2号に掲げる暴力団、同条第6号に規定する暴力団員である役職員を有する団体並びにそれらの利益となる活動を行う者でないこと。（8）.入札参加申請日において継続して3ヶ月以上の雇用関係のある者を調査者（建築士法第2条第2項に規定する一級建築士若しくは同条第3項に規定する二級建築士）として当該業務に配置出来ること。 6.仕様書等を示す日時及び場所 （1）.日時令和7年6月23日（月曜日）から令和7年7月4日（金曜日）まで（奈良市の休日を定める条例（平成元年奈良市条例第3号）に規定する市の休日を除く。）の午前9時から午後5時まで（正午から午後1時までを除く。） （2）.場所 奈良市子ども未来部幼保こども園課（担当：運営管理係） 〒630-8580 奈良市二条大路南一丁目1番1号 中央棟3階 7.仕様書等に関する質問（1）.仕様書等に対する質問がある場合においては、次に従い、書面又は電子メールにより提出してください。▪ ア．提出期限 令和7年6月27日（金曜日）午後5時まで▪イ．提出場所 奈良市子ども未来部幼保こども園課（担当：運営管理係） 〒630-8580 奈良市二条大路南一丁目1番1号 中央棟3階 電話 ：0742-34-5493 E-mail：yohokodomoen@city.nara.lg.jp▪ウ．提出方法持参または電子メールにより提出してください。郵送及びファクシミリによるものは受け付けません。（持参の場合、奈良市の休日を定める条例に規定する市の休日を除いた日の午前9時から午後5時まで（正午から午後1時までを除く。）とします。）（2）. （1）の質問に対する回答は、令和7年7月1日（火曜日）午後5時までに奈良市ホームページに掲載予定とします。また、令和7年7月2日（水曜日）午前9時から午後5時まで奈良市子ども未来部幼保こども園課において閲覧に供します。 8.入開札の場所及び日時 奈良市役所 入札室 〒630-8580 奈良市二条大路南一丁目1番1号 中央棟3階 令和7年7月10日（木曜日） 午後4時 9.入札参加申請 （1）.入札参加を申請する者は、次に掲げる書類を提出してください。▪ア．一般競争入札参加申請書 ▪イ．業務実績調書及び令和5年4月1日から令和7年3月31日までの間において、本市又は他の官公庁（公社・公団含む）の発注した建築基準法第12条に基づく定期報告・定期点検業務、その他これに類する業務の実績が確認できる書類（契約書、仕様書等の写し）※業務実績調書と実績を確認する書類の内容は一致させてください。▪ウ．配置予定調査者調書、経歴書、一級建築士又は二級建築士免状の写し、入札参加申請日において継続して3ヶ月以上の雇用関係にある配置予定調査者と確認できるものの写し（健康保険被保険者証等） （2）.入札参加申請方法令和7年6月23日（月曜日）から令和7年7月4日（金曜日）まで（奈良市の休日を定める条例に規定する市の休日を除く。）午前9時から午後5時まで（正午から午後1時までを除く。）に、奈良市子ども未来部幼保こども園課に （1） の書類を持参してください。 （3）.入札参加者の決定通知令和7年7月8日（火曜日）までに入札参加申請者に通知します。入札参加決定通知後において入札参加不適格要件が判明した場合は、入札参加できません。 その他詳細は当ページ下よりダウンロードしてください。公告文 [PDFファイル／235KB] 共通仕様書 [PDFファイル／401KB] 特記仕様書 [PDFファイル／319KB] 対象施設一覧 [PDFファイル／112KB] 入札参加申請書 [Wordファイル／33KB] 入札参加申請書 [PDFファイル／94KB] 業務実績調書 [Wordファイル／32KB] 業務実績調書 [PDFファイル／76KB] 配置予定調査者調書 [Wordファイル／30KB] 配置予定調査者調書 [PDFファイル／44KB] 経歴書 [Wordファイル／30KB] 経歴書 [PDFファイル／94KB] 質問書 [Wordファイル／31KB] 質問書 [PDFファイル／52KB] 入札書 [Excelファイル／34KB] 入札書 [PDFファイル／49KB] 委任状 [Excelファイル／33KB] 委任状 [PDFファイル／40KB] 辞退届 [Excelファイル／48KB] 辞退届 [PDFファイル／49KB] 契約書(案) [PDFファイル／254KB] 定期点結果報告書【別紙】 [PDFファイル／924KB] 調査結果表【別記1-4】（建築設備） [PDFファイル／446KB] 調査結果表【別添１】（建築設備） [PDFファイル／56KB] 調査結果表【別添２】（建築設備） [PDFファイル／89KB] 調査結果表【別記1-4】（防火設備） [PDFファイル／212KB] 調査結果表【別添１】（防火設備） [PDFファイル／56KB] 調査結果表【別添２】（防火設備） [PDFファイル／105KB] このページに関するお問い合わせ先 幼保こども園課 運営管理係〒630-8580奈良市二条大路南一丁目1−1Tel：0742-34-5493Fax：0742-34-4752 メールでのお問い合わせはこちら ＜外部リンク＞PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料） 奈良市公告第１２４号次のとおり一般競争入札に付しますので、地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号)第１６７条の６第１項及び奈良市契約規則(昭和４０年奈良市規則第４３号)第２条の規定により公告します。令和７年６月２３日奈良市長 仲 川 元 庸１ 入札に付する事項(1) 業務名 奈良市立園建築設備等定期点検業務委託(2) 業務場所 奈良市立こども園・保育所・幼稚園 ３６園(３８施設)(3) 業務期間 契約日から令和８年３月３１日まで(4) 業務概要 建築基準法第１２条第４項に基づく、建築設備等の定期点検を行い、点検結果報告書を作成する。２ 入札に参加する者に必要な資格に関する事項(1) 令和７年度奈良市建設工事等入札参加資格を有していること。(2) 令和５年度以降(過去２年間)において、本市又は他の官公庁(公社・公団含む)の発注した建築基準法第１２条に基づく定期報告・定期点検業務、その他これに類する業務の実績があること。(3) 市町村税を滞納していないこと。(4) 地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しないものであること。(5) 本市の入札参加停止措置要領に基づく入札参加停止期間中でないこと。(6) 会社更生法(平成１４年法律第１５４号)の規定による再生手続開始の申立て及び民事再生法(平成１１年法律第２２５号)の規定による再生手続開始の申立てがなされていない者であること(会社更生法の規定による更生計画認可又は民事再生法の規定による再生計画認可の決定を受けている者を除く)。(7) 暴力団による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に掲げる暴力団、同条第６号に規定する暴力団員である役職員を有する団体並びにそれらの利益となる活動を行う者でないこと。(8) 入札参加申請日において継続して３ヶ月以上の雇用関係のある者を調査者(建築士法第２条第２項に規定する一級建築士若しくは同条第３項に規定する二級建築士)として当該業務に配置出来ること。３ 仕様書等を示す日時及び場所(1) 日時令和７年６月２３日(月)から令和７年７月４日(金)まで(奈良市の休日を定める条例(平成元年奈良市条例第３号)に規定する市の休日を除く。)の午前９時から午後５時まで(正午から午後１時までを除く。)(2) 場所奈良市子ども未来部幼保こども園課(奈良市ホームページにも公表しています。)４ 仕様書等に関する質問(1) 仕様書等に対する質問がある場合においては、次に従い、書面又は電子メールにより提出してください。ア 提出期限 令和７年６月２７日(金)午後５時までイ 提出場所 奈良市二条大路南一丁目１番１号奈良市子ども未来部幼保こども園課電話 ０７４２－３４－５４９３E-mail yohokodomoen@city.nara.lg.jpウ 持参または電子メールにより提出してください。郵送及びファクシミリによるものは受け付けません。(持参の場合、奈良市の休日を定める条例に規定する市の休日を除いた日の午前９時から午後５時まで(正午から午後１時までを除く。)とします。)(2) (1)の質問に対する回答は、令和 7 年７月１日(火)午後５時までに奈良市ホームページに掲載予定とします。また、令和７年７月２日(水)午前９時から午後５時まで奈良市子ども未来部幼保こども園課において閲覧に供します。５ 入開札の場所及び日時奈良市役所３階 入札室令和７年７月１０日(木) 午後４時６ 入札保証金に関する事項入札に際しては、奈良市契約規則第４条に定める所定の入札保証金を納めなければなりません。ただし、同条第２項各号に該当する場合は、これを免除します。７ 入札参加申請(1) 入札参加を申請する者は、次に掲げる書類を提出してください。ア 一般競争入札参加申請書イ 業務実績調書及び令和５年４月１日から令和７年３月３１日までの間において、本市又は他の官公庁(公社・公団含む)の発注した建築基準法第１２条に基づく定期報告・定期点検業務、その他これに類する業務の実績が確認できる書類(契約書、仕様書等の写し)※業務実績調書と実績を確認する書類の内容は一致させてください。ウ 配置予定調査者調書、経歴書、一級建築士又は二級建築士免状の写し、入札参加申請日において継続して３ヶ月以上の雇用関係にある配置予定調査者と確認できるものの写し(健康保険被保険者証等)(2) 入札参加申請方法令和７年６月２３日(月)から令和７年７月４日(金)まで(奈良市の休日を定める条例に規定する市の休日を除く。)午前９時から午後５時まで(正午から午後１時までを除く。)に、奈良市子ども未来部幼保こども園課に(１)の書類を持参してください。(3) 入札参加者の決定通知令和７年７月８日(火)までに入札参加申請者に通知します。入札参加決定通知後において入札参加不適格要件が判明した場合は、入札参加できません。８ 入札に関する事項(1) 入札方法 持参入札とします。入札書は、封筒に入れて封印し、封筒中央に「入札書」の文字、封筒裏面に業者名を記入してください。落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(その金額に１円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた金額)をもって落札価格としますので、入札者は、消費税に係る課税事業者であるか免除事業者であるかを問わず、見積もった金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。(2) 再度入札 再度入札は２回を限度とします。(3) 入札の無効 次のいずれかに該当する入札は、無効とします。ア 入札に参加する資格のない者のした入札イ 委任状を持参しない代理人等による入札(年間を通じて委任されている者を除く。)ウ 入札書に署名または記名押印のない入札エ 入札金額その他重要事項の記載が不明確な入札オ 同一の入札参加者が２通以上の入札書を提出した入札カ 入札金額を訂正した入札キ 入札書に業務名のない、又は間違いのある入札ク 入札書の日付が入開札日でない入札ケ その他市長の定める入札条件に違反した入札９ 落札者の決定方法に関する事項奈良市契約規則第１０条の規定により設定された予定価格の範囲内で最低価格をもって有効な入札を行った者を落札者とします。１０ その他(1) その他の詳細は、入札者心得によります。(2) 上記に定めのないものは、地方自治法(昭和２２年法律第６７号)及び地方自治法施行令並びに奈良市契約規則によるものとします。(3) 入札に関する問い合わせ先奈良市子ども未来部幼保こども園課電話 ０７４２－３４－５４９３担当 田中、中西 奈良市立園建築設備等定期点検業務委託共通仕様書Ⅰ．業務概要１．業 務 名 ： 奈良市立園建築設備等定期点検業務委託２．履行場所 ： 奈良市立こども園・保育所・幼稚園 ３６園(３８施設)３．履行期間 ： 契約日から令和８年３月３１日まで４．一般事項(１)受託者の負担の範囲点検に必要な工具、計測機器等の機材は、設備機器に付属して設置されているものを除き、受託者の負担とする。(２)業務の実施業務の実施にあたっては、既存設備又は他の物品等に損害を及ぼさないよう注意し、万が一損害を与えた場合は直ちに委託者に報告し、その指示に従い修復する。ただし、その費用は受託者の負担とし、請負金額の変更は認めない。(３)疑義受託者は、業務について疑義が生じた場合は、速やかに委託者と協議を行い、議事録(署名捺印したもの。)を作成のうえ提出し、業務の円滑な進捗を期さなければならない。(４)関係法令等の遵守業務の実施にあたり、適用を受ける関係法令等を遵守し、業務の円滑な遂行を図る。(５)本仕様書に定めのない事項本仕様書に定めのない事項については、委託者と協議し、その指示に従うとともに議事録(署名捺印したもの。)を作成して提出すること。(６)業務の再委託点検業務における主要な部分(総合企画、遂行管理、手法の決定及び技術的な判断)の一部または全部を再委託してはならない。主要な部分以外を再委託する場合は、その関係を書面(署名捺印したもの。)にて明確にするとともに、委託者の承認後に受託者はその実施について適切な指導、管理を行うこと。(７)守秘義務本業務の実施過程で知り得た事項ならびに関連資料を当該業務に関わる者以外に漏洩してはならない。(８)著作権その他著作権、特許権その他第三者の権利の対象となっている点検方法等の使用に関しては、その費用及び使用交渉の一切を受託者にて行うこと。５．業務内容・建築基準法第１２条第４項に基づく点検６．点検対象項目・国土交通省告示第２８５号(平成二十年三月十日) 別表第一、第二、第三、第四に準じる。・国土交通省告示第７２３号(平成二十八年五月二日) 別表第一、第二、第三、第四に準じる。７．点検方法・国土交通省告示第２８５号(平成二十年三月十日) 別表第一、第二、第三、第四に準じる。・国土交通省告示第７２３号(平成二十八年五月二日) 別表第一、第二、第三、第四に準じる。※調査方法及び判定基準については、国土交通省のホームページよりダウンロードすること。８．点検結果の報告点検結果報告書の書式は次による。定期点検業務報告書【別紙】定期点検に伴う調査結果表・建築設備【別記第一号、別記第二号、別記第三号、別添1様式・別添2様式】・防火設備【別記第一号、別記第二号、別記第三号、別記第四号・別添 1 様式・別添 2 様式】Ⅱ．共通事項１．業務関係図書点検業務着手前までに園職員の承諾を得て、業務実施計画書を作成し委託者に報告すること。２．点検実施者(調査者)(１)点検業務の実施に先立ち、次の事項について書面をもって委託者に提出すること。・氏名・生年月日・経歴書・点検に関する資格を証明するもの(２)調査者は、当該点検業務に必要な次のいずれかの資格を有するものとする。・一級建築士・二級建築士(3)調査者は、常に社員証を携帯し、自社の制服(作業服)を着用する。(4)調査者は点検の際に確認した指摘事項(劣化箇所等)の一覧とその是正方法を記載した調査結果表を作成すること。(5)委託者が保有する各施設の設計図等を受託者に貸与するが、定期点検終了後、速やかに返却すること。なお、受託者は貸与品等を細心の注意をもって取り扱わなければならないが、万が一、損傷した場合は、受託者の責任と費用負担において修復すること。３．業務条件・点検業務の実施日及び実施時間帯は、園職員及び委託者と協議する。４．委託者の立ち会い点検の実施に際しては、委託者が立ち会うことがある。また、受託者側から園職員または委託者に立ち会いを求める場合は、あらかじめ委託者に申し出ること。５．建物内施設等の利用原則として利用できないが、委託者が指定した場所については、その限りではない。６．駐車場の利用施設内の駐車場は利用できない。ただし、作業上やむを得ず駐車する必要がある場合は、園職員及び委託者と別途協議し、その指示に従うこと。７．業務の検査受託者は、契約書に基づきその支払いに係る請求を行うときは、次の書類を提出し、委託者の指定した者が行う業務検査を受けるものとする。(1)点検結果報告書等(2)業務完了届(3)請求書(4)その他委託者が指示する書類(打合せ・質疑応答の議事録等)※点検結果報告書については、ファイリングの上、施設ごとにインデックスを貼り、２部提出すること。※調査結果表、是正写真等のデータは施設ごとに整理の上、ＣＤにて１部提出すること。 奈良市立園建築設備等定期点検業務委託特記仕様書第１条(目的)「奈良市立園建築設備等定期点検業務委託」(以下「本業務」という。)は、建築基準法第12 条第 4 項に基づき、建築設備の定期点検を行い、利用者及び職員等の安全を確保することを目的とする。第２条(業務概要)本仕様書は、奈良市(以下「委託者」という。)が委託発注する本業務に適用し、受託者が遂行する次の内容を包括するものとする。・現地調査・建築基準法第12条第4項に基づく調査結果表作成・調査結果図作成・是正箇所の関係写真等データ整理第３条(準拠する法令等)本業務は、本仕様書によるほか、次に掲げる関係法令等に準拠し、作業を実施するものとする。・建築基準法(昭和25年法律第201号)(以下「法」という。)・建築基準法関係規定・個人情報保護法及び奈良市個人情報保護条例・奈良市財務規則等・その他関係法令等第４条(疑義等)業務の遂行上必要と認められるもので、本仕様書及び準拠法令等に明示なき事項又は疑義が生じたときは、委託者と受託者が協議し、委託者の指示に従うものとする。第５条(主任技術者)本業務を管理する主任技術者は、建築士法第5条に基づき登録された一級建築士若しくは二級建築士で業務の遂行にあたり技術上の管理を行うのに必要な能力を持ち、本業務同種又は類似業務において充分な経験を有する者でなければならない。第６条(業務実施計画等)受託者は、契約後速やかに、次に掲げる書類を委託者に提出し、承認を得るものとする。・業務着手届・主任技術者選任通知(経歴書添付)・業務実施計画書(工程表含む。)・調査業務担当者名簿・その他委託者が指示する書類第７条(業務の履行期間)業務の履行期間は、契約日より令和8年3月31日までとするが、成果品の提出時期については委託者の指示に従うこと。第８条(貸与資料)委託者は、本業務に必要と認められる次の資料を受託者に貸与する。なお、受託者はその取扱いに十分注意し、本業務完了後は速やかに返還するものとする。ただし、前回及びそれ以前の本業務に類する定期点検業務委託の成果品等(図面を含む)の書類は貸与しない。・位置図・配置図・各階平面図等(施設台帳図面等の単線での図面含む)第９条(個人情報の保護)1. 基本事項受託者は、本業務の遂行にあたり、個人情報の保護に関する法律(平成十五年五月三十日法律第五十七号)を遵守ならびに重要性を認識し、本契約による業務を遂行するに当たって、個人情報を取り扱う際には、個人の権利利益を侵害することのないように努めなければならない。2. 秘密の保持受託者は、本業務の遂行中に知り得た秘密について、業務実施中はもちろんのこと、委託契約完了後も第三者に漏らしてはならない。第10条(調査の為の立入等)1. 受託者は、点検の為に敷地及び建物内に立入る際は、事前に委託者と調整し園職員の了解を得ること。2. 受託者は、点検の為に敷地及び建物内に立入る際は、園職員等に迷惑を及ぼさないよう十分配慮しなければならない。なお、園職員等からの苦情等が発生した場合及び第三者に損害を与えた場合は、速やかに委託者に状況を報告し、指示を受けなければならない。これらの損害賠償の責は受託者が負うものとする。3.受託者は本業務における現地調査等の実施において業務実施計画書を作成しなければならない。なお、受託者は点検時に園職員等より申し出があった場合は身分証明書の提示を行うものとする。第11条(検査等)受託者は、委託者が指示する工程毎及び完了後に検査を受け、所定の成果を委託者に提出するものとする。なお、受託者は業務委託完了後の検査において、成果品に誤謬、脱漏が発見された場合、受託者は速やかに成果品の訂正を行い必要に応じて補足説明、資料提出等の措置をとること。第12条(成果品の帰属)本業務における成果品については、すべて委託者に帰属するものとし、受託者は委託者の許可なく複製、公表、貸与してはならない。第13条(作業範囲)作業範囲 ： 別紙点検施設一覧のとおり(現地調査において、同一棟及び別棟と判断できる建築物の増減については、請負金額の範囲内で点検を行うこと。)第14条(計画準備)受託者は、本業務の遂行にあたり本特記仕様書第６条の業務実施計画書を提出し、委託者と十分な協議を行った上で、実施作業に取りかかること。第15条(調査等)・ 建築設備等(昇降機を除く。)の定期点検における点検の項目、事項、方法及び結果の判定基準並びに検査結果表については、国土交通省告示第２８５号(平成二十年三月十日)によるものとする。・ 防火設備の定期点検における点検の項目、事項、方法及び結果の判定基準並びに検査結果表については、国土交通省告示第７２３号(平成二十八年五月二日)によるものとする。・ 写真撮影・整理① 是正箇所を写真で記録する。② 撮影方向及び撮影枚数等は是正箇所の部位の状況が確認出来るように撮影し各１枚以上とする。③ 写真はデジタルカメラで撮影し、JPEG画像として保管する。④ 撮影番号と撮影方向を調査配置、平面図等に記入する。なお、写真はカラー印刷し写真番号を付記する。 (別紙)区分 住所 棟名称 保有床面積(㎡) 施設計 階層 防火設備管理・保育室棟 670 2管理・保育室棟 172 1保育室棟 535 1管理室・リズム室棟 653 1保育室棟 254 1管理・保育室棟 599 1保育室棟 133 1給食室棟 133 1都跡こども園 こども園 奈良市四条大路五丁目２番５５号 管理・教室棟 1058 1058 2 無青和こども園 こども園 奈良市百楽園四丁目１番１号 保育室・リズム室・管理室棟 1373 1373 2 無保育室棟 299 2保育室・リズム室・管理室棟 1184 2保育室・リズム室・管理棟 310 1保育室棟 77 1布目こども園 こども園 奈良市邑地町４０番地 保育室・管理室棟 285 285 1 無柳生こども園 こども園 奈良市柳生下町１５６番地 保育室・管理室棟 255 255 1 無園舎棟 697 2園舎棟 655 2園舎棟 9 1園舎棟 14 1リズム室棟 391 1管理・保育室棟 952 2給食室棟 166 2神功こども園(乳児棟) こども園 奈良市神功四丁目２５番地の３ 園舎棟 443 443 2 無若草こども園 こども園 奈良市川上町４９３番地の１ 園舎棟 980 980 2 無管理・保育室棟 629 2保育室棟 140 1給食室棟 81 1朱雀こども園(乳児棟) こども園 奈良市朱雀六丁目９番地 園舎棟 782 782 1 無管理・保育室棟 712 2給食室棟 219 1給食室棟 70 1保育室棟 131 1保育室棟 131 1管理棟 131 1リズム室棟 107 1保育室棟 241 1辰市こども園 こども園 奈良市杏町４１４番地の４ 管理・保育室棟 1787 1787 2 有学園南こども園 こども園 奈良市学園南三丁目１５番２８号 管理・保育室棟 1696 1696 3 有保育室棟 320 2管理・保育室棟 637 2給食室棟 210 2園舎棟 732 1園舎棟 504 2伏見保育園 保育所 奈良市宝来三丁目９番３５号 園舎棟 1846 1846 2 有京西保育園 保育所 奈良市六条西一丁目３番４３－１号 園舎棟 1051 1051 2 無教室棟 181 2教室棟 710 2佐保幼稚園 幼稚園 奈良市法蓮町７５７番地の８ 管理教室棟 1200 1200 2 無管理室・リズム棟 344 2管理室棟 94 1保育室棟 136 1保育室・管理室棟 312 1富雄北幼稚園 幼稚園 奈良市三松一丁目５番６号 管理・保育室棟 1100 1100 2 無管理棟 197 1保育室リズム室棟 186 1保育室棟 207 1保育室棟 186 1保育室棟 302 2伏見南幼稚園 幼稚園 奈良市宝来五丁目５番３号 管理・保育室棟 699 699 2 無教室棟 140 1教室棟 64 1管理教室棟 221 1管理・保育室棟 200 1リズム室 50 1佐保台幼稚園 幼稚園 奈良市佐保台三丁目９０２番地の３５２ 園舎・管理棟 400 400 1 無保育・管理棟 166 1保育・管理棟 32 1保育室棟 489 2保育室棟 13 1三碓幼稚園 幼稚園 奈良市西千代ヶ丘一丁目２０番３２号 管理・保育室棟 951 951 2 無管理・保育室棟 295 1 無保育室棟 331 2 無園舎棟 414 2 無園舎棟 344 1 無保育室棟 355 1管理・リズム室棟 332 138 77 35,105 17保育所３園奈良市東登美ヶ丘三丁目１１６８番地 502 無帯解幼稚園 幼稚園 奈良市田中町４１２番地 626伏見こども園精華幼稚園六条幼稚園奈良市高樋町１２３９番地の１ 無大柳生幼稚園都南保育園幼稚園無こども園こども園幼稚園奈良市雑司町３５５番地奈良市六条二丁目１４番２号奈良市朱雀六丁目１０番地の２奈良市秋篠町１５４０番地の１幼稚園月ヶ瀬こども園幼稚園こども園１８園(２０施設)富雄南こども園都祁こども園幼稚園幼稚園鼓阪幼稚園高円こども園こども園奈良市古市町１２４９番地点検施設一覧(R７)二名幼稚園 奈良市二名一丁目３７２２番地施設名称済美幼稚園 奈良市西木辻町２８番地朱雀こども園(幼児棟)左京こども園帯解こども園こども園神功こども園(幼児棟)こども園こども園こども園奈良市中町４１７４番地奈良市都祁白石町１０２６番地の６奈良市左京三丁目１番地の２奈良市柴屋町２０番地奈良市月ヶ瀬尾山２７９０番地平城こども園東登美ヶ丘こども園奈良市横井一丁目１０７番地の１奈良市大安寺一丁目７番１号 大安寺幼稚園菅原町３６７番地奈良市東登美ヶ丘四丁目２１番地２６号こども園842 無無 無123610788861442 有無 8658119311483387無116717661118無奈良市神功四丁目１３番地の１こども園 850こども園こども園891保育所無 有 無 有 無 無 無 無 無 250 奈良市忍辱山町１３０３番地幼稚園198無幼稚園幼稚園１５園幼稚園 奈良市古市町２２４３番地の１ 758687425東市幼稚園平城西幼稚園 経 歴 書 現 住 所 氏 名 印 生年月日 年 月 日 学 歴 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職 歴年 月 日年 月 日年 月 日 現在に従事する。 申請者 住所商号又は名称代表者氏名 印 経 歴 書現 住 所氏 名 印生年月日 年 月 日学 歴年 月 日年 月 日年 月 日職 歴年 月 日年 月 日年 月 日現在 に従事する。申請者 住 所商号又は名称代表者氏名 印 別記第一号(Ａ４)代表となる検査者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9) 自然換気設備(10)(11)(12)(13)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)4番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月特記事項上記以外の検査項目等検査項目等 改善策の具体的内容等煙突の先端の立ち上がりの状況(密閉型燃焼器具の煙突を除く。)換気扇による換気の状況機械換気設備の換気量煙突に連結した排気筒及び半密閉式瞬間湯沸器等の設置の状況 機械換気設備防火ダンパーの設置の状況中央管理方式の空気調和設備排気筒及び煙突と可燃物、電線等との離隔距離煙突等への防火ダンパー、風道等の設置の状況排気筒及び煙突の断熱の状況空気調和設備及び配管の劣化及び損傷の状況給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の大きさ各居室の気流換気設備を設けるべき調理室等各居室の二酸化炭素含有率防火ダンパーの温度ヒューズ給気機の外気取り入れ口及び排気機の排気口の取付けの状況空気調和設備の設置の状況風道の材質給気機又は排気機の設置の状況防火区画の貫通措置の状況防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無給気機又は排気機の設置の状況給気口、排気口及び排気フードの位置給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の設置の状況給気機の外気取り入れ口並びに直接外気に開放された給気口及び排気口への雨水等の防止措置の状況各居室の換気量防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況防火ダンパー等連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器の位置連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器との連動の状況自然換気設備及び機械換気設備風道の取付けの状況換気扇による換気の状況各居室の給気口及び排気口の取付けの状況排気筒、排気フード及び煙突の材質排気筒、排気フード及び煙突の取付けの状況空気調和設備の主要機器及び配管の外観空気調和設備の運転の状況空気ろ過器の点検口冷却塔と建築物の他の部分との離隔距離機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。)の性能 氏 名 検査者番号その他の検査者法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室番号 検 査 項 目 等検査結果担当検査者番号指摘なし法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況機械換気設備機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。)の外観検査結果表(換気設備)空気調和設備の性能 各居室の温度各居室の相対湿度各居室の浮遊粉じん量各居室の一酸化炭素含有率各居室の給気口及び排気口の設置位置当該検査に関与した検査者①②③ ④⑤⑥⑦ ⑧⑨ ⑩ ⑪ ⑫⑬ ⑭ ⑮ 要是正とされた検査項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 ４「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、４は削除して構いません。 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。 １(10)「各居室の換気量)」については、法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)の換気状況評価表(別表１)を添付してください。 ２(13)「機械換気設備の換気量」については、換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表(別表２)を添付してください。 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。 (注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。 「検査結果」欄は、別表第一(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第一(ろ)欄に掲げる検査事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。 検査対象建築物に換気設備がない場合は、この様式は省略して構いません。 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の6様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。 別記第二号(Ａ４)代表となる検査者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)(53)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)排煙口特殊な構造の排煙設備給気送風機の給気風量排煙機 排煙機の外観排煙機の性能特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観機械排煙設備の排煙口の性能煙感知器による作動の状況中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況排煙出口の周囲の状況排煙口の位置排煙口の周囲の状況排煙口の開放と連動起動の状況排煙口及び給気口の大きさ及び位置排煙機の設置の状況排煙風道との接続の状況排煙出口の設置の状況屋外に設置された排煙出口への雨水等の防止措置の状況特別避難階段の階段室又は付室及び非常用エレベーターの昇降路又中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況機械排煙設備の排煙口の外観機械排煙設備の排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)手動開放装置による開放の状況排煙風道の材質防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無防火ダンパーの取付けの状況防火ダンパーの作動の状況防火ダンパーの劣化及び損傷の状況令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第１３項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第126条の２第１項に規定する居室等排煙口の取付けの状況手動開放装置の周囲の状況手動開放装置の操作方法の表示の状況排煙機の排煙風量防火ダンパーの温度ヒューズ排煙口の開放の状況排煙口の排煙風量作動の状況電源を必要とする排煙機の予備電源による作動の状況排煙口及び給気口の周囲の状況排煙口及び給気口の取付けの状況排煙風道の劣化及び損傷の状況排煙風道の取付けの状況防煙壁の貫通措置の状況排煙風道と可燃物、電線等との離隔距離及び断熱の状況手動開放装置の周囲の状況防火区画の貫通措置の状況排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)排煙風道の劣化及び損傷の状況排煙風道の取付けの状況防火ダンパー給気風道の材質給気風道の取付けの状況防煙壁の貫通措置の状況特殊な構造の排煙設備の給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)給気風道の劣化及び損傷の状況手動開放装置の操作方法の表示の状況特殊な構造の排煙設備の排煙口の性能排煙口の排煙風量中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況煙感知器による作動の状況給気送風機の設置の状況給気風道との接続の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の性能排煙口の開放と連動起動の状況作動の状況電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の外観令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第１３項に規定する昇降路又は乗降ロビー排煙機、排煙口及び給気口の作動の状況給気口の周囲の状況排煙風道の材質給気口の周囲の状況給気口の取付けの状況給気口の手動開放装置の周囲の状況吸込口の設置位置吸込口の周囲の状況屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況特殊な構造の排煙設備の給気送風機の吸込口その他の検査者検査結果表(排煙設備)番号 検 査 項 目 等検査結果担当検査者番号指摘なし当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号給気口の手動開放装置の操作方法の表示の状況給気口の手動開放装置による開放の状況給気口の外観給気口の性能給気口の開放の状況(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24) 遮煙開口部の性能(25)(26)(27)(28) 空気逃し口の性能(29)(30)(31)(32) 圧力調整装置の性能3(1)(2)(3)(4)(5)(6)4(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26) 直結エンジンの性能5番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月①②③ ④⑤⑥(注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 燃料油、潤滑油及び冷却水の状況始動用の空気槽の圧力セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況給気部及び排気管の取付けの状況 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面８欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。 検査対象建築物に排煙設備がない場合は、この様式は省略して構いません。 「検査結果」欄は、別表第二(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。 該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。 発電機及び原動機の状況自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限排気の状況直結エンジンの設置の状況燃料及び冷却水の漏洩の状況手動降下装置による連動の状況加圧防排煙設備令第126条の２第１項に規定する居室等可動防煙壁の防煙区画中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況自家用発電装置の取付けの状況予備電源煙感知器による連動の状況可動防煙壁の材質手動降下装置の作動の状況 可動防煙壁発電機の発電容量自家用発電装置電源の切替えの状況吸込口の周囲の状況自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況 自家用発電装置等の状況給気風道の材質給気送風機の設置の状況給気風道との接続の状況始動の状況運転の状況自家用発電装置の性能接地線の接続の状況絶縁抵抗Ｖベルト直結エンジンの外観コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況直結エンジン始動及び停止並びに運転の状況接地線の接続の状況絶縁抵抗セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況特記事項上記以外の検査項目等検査項目等 改善策の具体的内容等空気逃し口の大きさ及び位置空気逃し口の周囲の状況空気逃し口の取付けの状況空気逃し口の作動の状況圧力調整装置の大きさ及び位置給気口の開放と連動起動の状況給気送風機の作動の状況電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況吸込口の設置位置給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)給気送風機の外観給気送風機の性能遮煙開口部の排出風速屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況給気風道の劣化及び損傷の状況給気風道の取付けの状況給気送風機の吸込口空気逃し口の外観圧力調整装置の外観計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況圧力調整装置の周囲の状況圧力調整装置の取付けの状況圧力調整装置の作動の状況⑦ ⑧⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。 要是正とされた検査項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。 １(9)「排煙機の排煙風量」及び１(18)「排煙口の排煙風量」については、排煙風量測定記録表(別表３)を添付してください。 ５「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、５は削除して構いません。 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第二(ろ)欄に掲げる検査事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。 ２(24)「遮煙開口部の排出風速」については、排煙風量測定記録表(別表３－３)を添付してください。 １(37)「排煙口の排煙風量」及び１(49)「給気送風機の給気風量」については、排煙風量測定記録表(別表３－２)を添付してください。 別記第三号(Ａ４)代表となる検査者要是正既 存不適格1(1)(2)2(1) 予備電源(2) 照度(3) 分電盤(4) 配線3(1)(2)(3)(4)(5)(6)4(1)(2)5(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)6(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)7番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月非常用の照明器具使用電球、ランプ等照明器具の取付けの状況蓄電池の性能充電器自家用発電装置電圧配線及び充電ランプ常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況蓄電池設備と自家用発電装置併用の場合の切替えの状況充電ランプの点灯の状況誘導灯及び非常用照明兼用器具の専用回路の確保の状況上記以外の検査項目等切替回路蓄電池絶縁抵抗電源の切替えの状況始動の状況蓄電池の設置の状況発電機の発電容量自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限接地線の接続の状況計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況自家用発電装置の取付けの状況非常用電源分岐回路の表示の状況配電管等の防火区画貫通措置の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)照明器具の取付状況及び配線の接続の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)電気回路の接続の状況接続部(幹線分岐及びボックス内に限る。)の耐熱処理の状況電池内蔵形の蓄電池キュービクルの取付けの状況電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況電源別置形の蓄電池蓄電池等の防火区画等の貫通措置の状況蓄電池室の換気の状況蓄電池等の状況自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況 自家用発電装置等の状況予備電源への切替え及び器具の点灯の状況並びに予備電源の性能燃料及び冷却水の漏洩の状況電解液比重電解液の温度発電機及び原動機の状況燃料油、潤滑油及び冷却水の状況始動用の空気槽の圧力充電器室の防火区画等の貫通措置の状況予備電源から非常用の照明器具間の耐熱配線処理の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)配線検査項目等 改善策の具体的内容等自家用発電装置その他の検査者運転の状況排気の状況コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況特記事項自家用発電装置の性能電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置照度の状況照明器具検査結果表(非常用の照明装置)番号 検 査 項 目 等検査結果担当検査者番号指摘なし当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号①②③ ④ ⑤⑥⑦ ⑧⑨ ⑩ ⑪⑫ ⑬ ⑭ 検査対象建築物に非常用の照明装置がない場合は、この様式は省略して構いません。 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 要是正とされた検査項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。 ２(2)「照度」については、非常用の照明装置の照度測定表(別表４)を添付してください。 ７「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、７は削除して構いません。 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。 該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。 「検査結果」欄は、別表第三(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面12欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第三(ろ)欄に掲げる検査事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。 この書類は、建築物ごとに作成してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 (注意)別記第四号(Ａ４)代表となる検査者要是正既 存不適格1(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)2(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)3(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12) 衛生器具(13) 排水トラップ(14) 阻集器(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)4番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月間接排水の状況排水ポンプの設置の状況雑用水の用途止水弁の設置の状況保温措置の状況配管の支持金物飲料水系統配管の汚染防止措置の状況給水タンク等の内部の状況排水漏れの状況掃除口の取付けの状況飲料用配管及び排水配管(隠蔽部分及び埋設部分を除く。)公共下水道等への接続の状況雨水排水立て管の接続の状況排水の状況排水トラップの取付けの状況阻集器の構造、機能及び設置の状況排水設備雑用水タンク、ポンプ等の設置の状況排水槽の通気の状況排水再利用配管設備(中水道を含む。)排水槽排水ポンプの運転の状況地下街の非常用の排水設備の処理能力及び予備電源の状況配管が貫通する箇所の損傷防止措置の状況配管の標識等給水タンク等の通気管、水抜き管、オーバーフロー管等の設置の状況給水タンク等の腐食及び漏水の状況ガス湯沸器の取付けの状況排水槽のマンホールの大きさ通気管 通気開口部の状況改善策の具体的内容等特記事項雨水系統との接続の状況配水管通気管の状況検査項目等飲料用の給水タンク及び貯水タンク(以下「給水タンク等」という。)並びに給水ポンプその他衛生器具の取付けの状況上記以外の検査項目等飲料用の配管設備､排水設備飲料水の配管設備 雑用水給水栓の表示の状況その他の検査者検査結果表(給水設備及び排水設備)当該検査に関与した検査者番号 検 査 項 目 等検査者番号 氏 名担当検査者番号指摘なし検査結果給水用圧力タンクの安全装置の状況給水ポンプの運転の状況継手類の取付けの状況防火区画等の貫通措置の状況ウォーターハンマーの防止措置の状況給水タンク等の設置の状況給水タンク及ポンプ等の取付けの状況給湯設備の腐食及び漏水の状況配管の取付けの状況配管の腐食及び漏水の状況給湯設備(循環ポンプを含む。)給湯管及び膨張管の設置の状況消毒装置給湯設備(ガス湯沸器を除く。)の取付けの状況①②③ ④⑤⑥⑦ ⑧⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ この書類は、建築物ごとに作成してください。 要是正とされた検査項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。 該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 ４「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑦から⑩に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、４は削除して構いません。 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。 (注意) 「検査結果」欄は、別表第四(ろ)欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第四(ろ)欄に掲げる検査事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 検査対象建築物に給水設備及び排水設備がない場合は、この様式は省略して構いません。 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面16欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。 別添１様式(Ａ３)検 査 結 果 図注)各階平面図を添付し、検査の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記すること。 別添２様式 関係写真(Ａ４)部位番号 検査項目等 検査結果□要是正 □その他写真貼付特記事項部位番号 検査項目等 検査結果□要是正 □その他写真貼付特記事項(注意)① この書類は、検査の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。③ 「部位」欄の「番号」、「検査項目等」は、それぞれ別記第一号様式から第四号様式の番号、検査項目等に対応したものを記入してください。④ 「検査結果」欄は、検査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。 別記第一号(A４)代表となる検査者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況(2) 扉の取付けの状況(3) 扉、枠及び金物の劣化及び損傷の状況(4) 危害防止装置 作動の状況(5) 設置位置(6) 感知の状況(7) 温度ヒューズ装置 設置の状況(8) スイッチ類及び表示灯の状況(9) 結線接続の状況(10) 接地の状況(11) 予備電源への切り替えの状況(12) 劣化及び損傷の状況(13) 容量の状況(14) 設置の状況(15) 再ロック防止機構の作動の状況(16) 防火扉の閉鎖の状況(17) 防火区画の形成の状況番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月①②③ ④⑤⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬検査結果検査結果表その他の検査者 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 検査項目 改善の具体的内容等 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。 「検査結果」欄は、別表(い)欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)欄に掲げる検査項目について同表(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。 要是正とされた検査項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。 各階平面図を別添１の様式に従い添付し、防火扉の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第二号、別記第三号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。 (注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。 (防火扉)防火扉総合的な作動の状況連動制御器連動機構用予備電源自動閉鎖装置検査者番号 氏 名当該検査に関与した検査者番号 検 査 項 目 検査事項扉、枠及び金物連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器上記以外の検査項目特記事項指摘なし担当検査者番号別記第二号(A４)代表となる検査者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況(2) 軸受け部のブラケット、巻取りシャフト及び開閉機の取付けの状況※(3) スプロケットの設置の状況※(4) 軸受け部のブラケット、ベアリング及びスプロケット又はロープ車の劣化及び損傷の状況※(5) ローラチェーン又はワイヤーロープの劣化及び損傷の状況(6) スラット及び座板の劣化等の状況(7) 吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況(8) ケース 劣化及び損傷の状況(9) まぐさ及びガイドレール劣化及び損傷の状況(10) 危害防止用連動中継器の配線の状況(11) 危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(12) 危害防止装置用予備電源の容量の状況(13) 座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況(14) 作動の状況(15) 設置位置(16) 感知の状況(17) 温度ヒューズ装置 設置の状況(18) スイッチ類及び表示灯の状況(19) 結線接続の状況(20) 接地の状況(21) 予備電源への切り替えの状況(22) 劣化及び損傷の状況(23) 容量の状況(24) 自動閉鎖装置 設置の状況(25) 手動閉鎖装置 設置の状況(26) 防火シャッターの閉鎖の状況(27) 防火区画の形成の状況番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月特記事項検査項目 改善の具体的内容等連動機構煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器連動制御器総合的な作動の状況上記以外の検査項目防火シャッター連動機構用予備電源危害防止装置カーテン部駆動装置番号 検 査 項 目 検査事項検査結果担当検査者番号指摘なし検査結果表(防火シャッター)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号その他の検査者①②③ ④⑤⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩⑪ ⑫ ⑬ ⑭ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。 (注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。 各階平面図を別添１の様式に従い添付し、防火シャッターの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第三号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。 要是正とされた検査項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。 該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してくださ 「検査結果」欄は、別表(い)欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)欄に掲げる検査項目について同表(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 ※欄は、日常的に開閉するものについてのみ記入してください。 別記第三号(A４)代表となる検査者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況(2) 駆動装置 ローラチェーンの劣化及び損傷の状況(3) 耐火クロス及び座板の劣化及び損傷の状況(4) 吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況(5) ケース 劣化及び損傷の状況(6) まぐさ及びガイドレール劣化及び損傷の状況(7) 危害防止用連動中継器の配線の状況(8) 危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(9) 危害防止装置用予備電源の容量の状況(10) 座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況(11) 作動の状況(12) 設置位置(13) 感知の状況(14) スイッチ類及び表示灯の状況(15) 結線接続の状況(16) 接地の状況(17) 予備電源への切り替えの状況(18) 劣化及び損傷の状況(19) 容量の状況(20) 自動閉鎖装置 設置の状況(21) 手動閉鎖装置 設置の状況(22) 耐火クロススクリーンの閉鎖の状況(23) 防火区画の形成の状況番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月①②③ ④⑤⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。 (注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。 各階平面図を別添１の様式に従い添付し、耐火クロススクリーンの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第二号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。 要是正とされた検査項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。 該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。 「検査結果」欄は、別表(い)欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)欄に掲げる検査項目について同表(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。 検査項目 改善の具体的内容等耐火クロススクリーン危害防止装置カーテン部総合的な作動の状況連動機構用予備電源上記以外の検査項目連動機構番号 検 査 項 目 検査事項特記事項その他の検査者指摘なし連動制御器煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器検査結果担当検査者番号検査結果表(耐火クロススクリーン)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号別記第四号(A４)代表となる検査者要是正既 存不適格(1) 設置場所の周囲状況 作動の障害となる物品の放置の状況(2) 散水ヘッド 散水ヘッドの設置の状況(3) 開閉弁 開閉弁の状況(4) 排水設備 排水の状況(5) 貯水槽の劣化及び損傷、水質並びに水量の状況(6) 給水装置の状況(7) ポンプ制御盤のスイッチ類及び表示灯の状況(8) 結線接続の状況(9) 接地の状況(10) ポンプ及び電動機の状況(11) 加圧送水装置用予備電源への切り替えの状況(12) 加圧送水装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(13) 加圧送水装置用予備電源の容量の状況(14) 圧力計、呼水槽、起動用圧力スイッチ等の付属装置の状況(15) 設置位置(16) 感知の状況(17) スイッチ類及び表示灯の状況(18) 結線接続の状況(19) 接地の状況(20) 予備電源への切り替えの状況(21) 劣化及び損傷の状況(22) 容量の状況(23) 自動作動装置 設置の状況(24) 手動作動装置 設置の状況(25) ドレンチャー等の作動の状況(26) 防火区画の形成の状況番号 指摘の具体的内容等改善(予定)年月①②③ ④⑤⑥ ⑦⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。 (注意) この書類は、建築物ごとに作成してください。 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。 各階平面図を別添１の様式に従い添付し、ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第二号又は別記第三号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。 要是正とされた検査項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。 該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。 「検査結果」欄は、別表(い)欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表(い)欄に掲げる検査項目について同表(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。 上記以外の検査項目特記事項検査項目 改善の具体的内容等番号 検 査 項 目 検査事項検査結果煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器制御盤その他の検査者総合的な作動の状況ドレンチャー等 連動機構連動機構用予備電源担当検査者番号指摘なし水源加圧送水装置検査結果表(ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備)当該検査に関与した検査者 氏 名 検査者番号 別添１様式(Ａ３)検 査 結 果 図注)各階平面図を添付し、検査の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記すること。 別添２様式 関係写真(Ａ４)関係写真部位番号 検査項目 検査結果□要是正 □その他写真貼付特記事項部位番号 検査項目 検査結果□要是正 □その他写真貼付特記事項(注意)① この書類は、検査の結果で「要是正」とされた項目のうち、「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。③「部位」欄の「番号」、「検査項目」は、それぞれ別記様式の番号、検査項目に対応したものを記入してください。④「検査結果」欄は、検査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。