自動車重量税納付書他印刷契約

自動車重量税納付書他印刷契約 次のとおり一般競争入札に付します。 令和7年6月30日北海道運輸局長 井上 健二１．(1) 契約件名及び数量(2) 履 行 場 所(3) 契 約 期 間 から まで(4) 調達案件の仕様等２．３．(1)(2)(3)(4)(5) 警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する者又はこれに準ずるものとして、国土交通省公共事業等からの排除要請があり、当該状態が継続している者でないこと。 (6) 労働者派遣法(第３章第４節の規定を除く。)の規定又はこれらの規定に基づく命令に違反した日若しくは処分(指導を含む)を受けた日から５年を経過しない者でないこと。(これらの規定に違反して是正指導を受けた者のうち、入札参加関係書類提出時までに是正を完了している者を除く。)(7) 労働保険・厚生年金保険・全国健康保険協会管掌健康保険又は船員保険の未適用及びこれらに係る保険料の未納がないこと。(入札参加関係書類提出時において、直近２年間の保険料の未納がないこと。)４．(1)「物品の製造」において「Ｃ」又は「Ｄ」の等級に格付けされ、北海道地域の競争参加資格令和０７．０８．０９国土交通省競争参加資格(全省庁統一資格)契約条項を示す場所、入札説明書の交付場所北海道運輸局総務部会計課入 札 公 告を有する者であること。 〒０６０－００４２ 札幌市中央区大通西１０丁目 札幌第２合同庁舎支出負担行為担当官北海道運輸局各運輸支局契約条項を示す場所、入札説明書の交付電子調達システムによる場合は、電子認証(ＩＣカード)を取得していること。 電子調達システムの利用入札説明書及び仕様書のとおり競争入札に付する事項令和7年9月30日 (契約締結日)自動車重量税納付書他印刷契約(仕様書のとおり)競争に参加する者に必要な資格に関する事項いる者は、同条中、特別の理由がある場合に該当する。 予算決算及び会計令第７１条の規定に該当しない者であること本案件は、証明書等の提出、入札、契約を電子調達システムで行う対象案件である。 なお、電子調達システムによりがたい場合は、紙入札方式参加願を提出し、紙入札に代えることができる。 予算決算及び会計令第７０条の規定に該当しない者であること。 なお、未成年者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得て(2)または、北海道運輸局ホームページ上からのダウンロード。 (北海道運輸局ホームページ入札・契約情報)http://wwwtb.mlit.go.jp/hokkaido/kakusyu/nyuusatsu_keiyaku/index.html５．(1)(2)調達ポータル https://www.p-portal.go.jp/(3)(4)令和7年7月10日 10 時 00 分(5)令和7年7月11日 10 時 00 分(6)令和7年7月14日 10 時 00 分 北海道運輸局総務部会計課事務室６．７．８．９．10．11．北海道運輸局総務部会計課入札説明書の交付方法公告の日から証明書等の提出期限の前日までの土曜、日曜及び祝日を除く８時３０分から１２時まで及び１３時から１７時１５分までの間、随時交付する。 入札書の提出場所等入札方法落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の10％に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数全額を切り捨てた金額と金額を入札書に記載すること。 電子調達システムのＵＲＬ紙入札方式による入札書の提出場所予算決算及び会計令第７９条の規定に基づいて作成された予定価格の制限の範囲内で最低電子調達システムによる入札書の提出期限及び紙入札方式による入札書の提出期限開札の日時及び場所免除要 契約書作成の要否入札の無効落札者の決定方法入札保証金及び契約保証金本公告に示した競争に参加する者に必要な資格のない者の入札及び入札に関する条件に違反した入札は無効とする。 日本語及び日本国通貨詳細は、入札説明書による。 価格をもって有効な入札を行った入札者を落札者とする。 その他電子調達システムによる入札書類データ(証明書等)の提出期限及び紙入札方式による証明書等の提出期限する。)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約金額の１１０分の１００に相当する入札及び契約手続きにおいて使用する言語及び通貨 １．２．調達内容(1)(2)(3) から まで(4)(5)①願(様式７)を提出し、紙入札または紙契約に代えるものとする。 ②(6)入札保証金及び契約保証金 免 除３．(1)① ② ③次の者は、競争に参加する資格を有さない。 競争参加資格予算決算及び会計令第７０条の規定に該当する者契約の履行に当たり故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量公正な競争の執行を妨げた者又は公正な価格を害し若しくは不正の利益を得るために連に関して不正な行為をした者予算決算及び会計令第７１条の規定に該当する者(これを代理人、支配人その他の使用人として使用する者についてもまた同じ。)以下の各号のいずれかに該当し、かつその事実があった後２年を経過していない者落札者の決定は、最低価格落札方式をもって行うので、入札者は、納入請負に要する一切の諸経費を含め、年間予定数量の総額契約金額を見積もるものとする。 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の１０％に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数全額を切り捨てた金額とする。)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。 本件は、入札、契約及び書類の提出を電子調達システムで行う対象案件である。なお、電子調達システムにより難い場合は、紙入札方式参加願(様式２)または紙契約方式承諾なお、未成年者、被補佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同条中、特別の理由がある場合に該当する。 ア イ合した者入札説明書別添仕様書のとおり自動車重量税納付書他印刷契約別添仕様書のとおり「自動車重量税納付書他印刷契約」に係る入札公告(令和７年６月３０日付)に基づく入札等に履 行 場 所入 札 方 法ついては、会計法(昭和２２年法律第３５号)、予算決算及び会計令(昭和２２年勅令第１６５号(契約締結日))等に定めるもののほか、この入札説明書によるものとする。 令和7年9月30日契約担当官等契 約 件 名件名の特質等契 約 期 間支出負担行為担当官 北海道運輸局長 井上 健二④ 警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する者又はこれに準ずるものとして、国 土交通省公共事業等からの排除要請があり、当該状態が継続している者。 ⑤ 労働者派遣法(第３章第４節の規定を除く。)の規定又はこれらの規定に基づく命令に違反した日若しくは処分(指導を含む)を受けた日から５年を経過しない者。(これらの規定に違反して是正指導を受けた者のうち、入札参加関係書類提出時までに是正を完了している者を除く。)⑥ 労働保険・厚生年金保険・全国健康保険協会管掌健康保険又は船員保険の未適用及びこれらに係る保険料の未納がある者。(入札参加関係書類提出時において、直近２年間の保険料の未納がないこと。)(2)４．５．質問書の提出任意とする。)。 ① 期間② 場所③ 方法６．回答書の閲覧質問書に対する回答は、次のとおり閲覧に供する。 ① 期間② 場所③ その他当たり、代理人、支配人その他の使用人として使用した者落札者が契約を結ぶこと又は契約者が契約を履行することを妨げた者監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者正当な理由がなくて契約を履行しなかった者前各号のいずれかに該当する事実があった後２年を経過していない者を、契約の履行にウ エ オ カ北海道運輸局総務部会計課調度管財係ＴＥＬ ０１１－２９０－２７１３「物品の製造」において「Ｃ」又は「Ｄ」の等級に格付けされ、北海道地域の競争参加資格契約条項を示す場所及び問い合わせ先公告の日から入札参加申請書提出期限の前日(土曜、日曜及び祝日を除く)の午前８時３０分から午前１２時まで、午後１時から午後５時１５分まで北海道運輸局総務部会計課を有する者であること。 〒０６０－００４２ 札幌市中央区大通西１０丁目 札幌第２合同庁舎入札書の提出場所、契約条項を示す場所及び問い合わせ先持参又は書留郵便による郵送回答書ができあがった日から入札参加申請書提出期限の日まで北海道運輸局総務部会計課 公示板質問書を提出しなかった場合でも、他の入札参加者が質問書を提出している場合があるので閲覧すること。 入札公告等の内容に質問がある場合は、次に従い書面による質問書を提出すること(様式は令和０７．０８．０９年度国土交通省競争参加資格(全省庁統一資格)７．(1)①場所に発注者の承諾を得た上で、紙入札方式により本件入札への参加を認めることとする。 ② ③ ④ ⑤ ⑥(2)① ② 紙による入札の場合は、(3)①入札書の提出方法入札参加申請書又は紙入札方式参加願を提出した者は、開札日の前日までの間において必要な証明書等の内容に関する支出負担行為担当官からの照会があった場合には、説明電子調達システムによる入札の場合は、当該システムの所定の方法により締切りまでに提出すること。なお、併せて入札内訳書(様式６－２)を提出すること。 しなければならない。 ただし、電子調達システムによりがたい場合は、紙入札方式参加願(様式２)を４．の令和７年７月１０日(木)１０時００分までに提出すること。 ア イ ウ確認書(様式３)を提出すること。 為、注意すること。 なお、当該入札において、予め限定したＩＣカード以外を使用した場合は無効となる電子調達システムによる入札者にあって、電子入札の利用を代理人が行う場合は入札参入札参加申請書又は紙入札方式参加願には、下記の書類を添付すること。 競争参加資格格付けを証明する書類「資格審査結果通知書(全省庁統一資格)」電子調達システムによる入札の場合は、予め当該入札に使用するＩＣカードを限定し、入札参加申請入札及び開札入札に参加する者は、入札参加申請書(様式１)を電子調達システムを用いて、令和７年７月１０日(木)１０時００分までに提出し、加手続前までに、電子調達システムで委任の設定を行うこと。 また、紙入札方式による入札者にあって、代理人が入札する場合には期間委任状(様式４)又は都度委任状(様式５)を提出すること。 なお、いずれの場合においても復代理は認めないものとする。 生じた場合は、利用者情報更新または受任者情報更新によってＩＣカードの追加・削除を行う。また、ＩＣカードの有効期限の満了により開札までの間に使用することができなくなった場合には、電子証明書更新によって、ＩＣカードの更新を行う。 入札者又はその代理人は、本調達に係る入札について他の入札者の代理人を兼ねることができない。 カードについて、ＩＣカード発行機関のＩＣカードの利用に関する規約上の失効事由が電子調達システムによる入札参加者は、入札手続きの開始以降、使用していたＩＣ様式２、様式４、様式５について、押印を省略する場合は、「本件責任者及び担当者」の氏名・連絡先を記載すること。 入札書の提出期限電子調達システムによる入札の締切りは、令和７年７月１１日(金)１０時００分とする。 令和７年７月１１日(金)１０時００分までに持参又は書留郵便にて送付すること。 ② ③ ④ ⑤(4)(5)(6)① 開札日時② 開札場所 北海道運輸局総務部会計課事務室③ ④ ⑤ ⑥ ⑦び担当者」の氏名・連絡先を記載すること。なお、郵送による場合は、表封筒に押印省略の旨を朱書きすること。 紙による入札の場合は、入札書(様式６)及び入札内訳書(様式６－２)を作成し、封筒に入れ封緘し、かつ、その封皮に氏名(法人の場合はその名称及び商号)等を記入し、郵送による場合は、前述により作成した封筒を郵送用の封筒へ入れた二重封筒とし「７月１４日開札(件名)入札書在中」と表封筒に朱書し、他の書類と区分して支出負担行為担当官 北海道運輸局長あて(親展)に書留郵便にて送付すること。 電報、ファクシミリ、電話等による入札は認めない。 本入札説明書に示した競争参加資格のない者、入札条件に違反した者、入札者に求められる義務を履行しなかった者及び電子調達システムを利用するためのＩＣカードを不正に持参又は書留郵便にて送付すること(入札時に使用する封筒記載例を参照のこと)。 入札書の押印を省略する場合は、その旨を明示し、かつ、入札書の余白に「本件責任者及開札は、紙入札方式による入札者(代理人が入札した場合にあっては代理人。以下同じ。)を立ち会わせて行う。ただし、紙入札方式による入札者が立ち会わない場合は、紙入札方式による入札者は、開札時刻後においては、開札場に入場することはできない。 入札の延期等入札者が相連合し又は不穏の挙動をする等の場合であって、競争入札を公正に執行することができない状態にあると認められるときは、当該入札を延期し、又はこれを取り止める開札使用した者の提出した入札書並びに以下の各号により提出された入札書は無効とする。 ア 記名を欠く入札(押印を省略する場合、「本件責任者及び担当者」の氏名・連絡先の記載金額を訂正した入札誤字、脱字等により意思表示が不明瞭である入札がない入札)ことがある。 イ ウ エ その他入札に関する条件に違反した入札入札の無効紙入札方式による入札者は、開札場に入場しようとするときは、入札関係職員の求めに入札事務に関係のない職員を立ち会わせて行う。 応じて身分証明書又は入札権限に関する委任状を提示しなければならない。 紙入札方式による入札者は、契約担当官等が特にやむを得ない事情があると認めた場合のほか、開札場を退場することができない。 開札をした場合において、予定価格の制限に達した価格の入札がないときは、再度の入札行う。この場合においては、電子調達システムにより再度の入札の締切時刻を直ちに通知し、また、開札場において再度の入札の締切時刻を直ちに公表するので、当該時刻までに再度の入札を行い、また、紙入札方式による入札者は当該締切時刻までに再度の入札書を提出すること。 ただし、紙入札方式による入札者のうち開札に立ち会わなかった者は、再度の入札に令和７年７月１４日(月)１０時００分８．(1) 日本語及び日本国通貨(2) 最低価格落札方式とする① ②(3)(4)① ② 「電子調達システム」による電子契約を行う場合、電子調達システムで定める手続に従い、契約書を作成しなければならない。なお、電子調達システムにより難い場合は、紙契約方式承諾願(様式７)を提出し、紙契約方式に代えるものとする。 ③ ④落札者の決定方法参加することができない。 その他なお、入札執行回数は、２回以内とする。 契約手続に使用する言語及び通貨本入札説明書に従い、入札書を提出した入札者であって、本入札説明書の３．の競争参加資格及び仕様書の要求要件をすべて満たし、当該入札者の入札価格が予算決算及び会計令第７９条の規定に基づいて作成された予定価格の制限内であり、かつ、最低価格をもって有効な入札を行った者を落札者とする。 落札者となるべき同価の入札を行った者が二人以上あるときは、下記の要領で落札者を決定する。 電子調達システムにて入札書の内訳書を提出する場合においては、下記に示すアプリケーションを用いて作成すること。ただし、その容量が３ＭＢを超える場合にあっては、紙に７．(１)②に示す書類についても同様に、上記７．(１)①の入札参加申請書提出期限より作成し、入札の締切りまでに上記４．に示す場所まで郵送又は持参すること。(上記ア 同価格の入札をした者が電子入札事業者のみの場合ウ 同価格の入札をした者が紙入札事業者のみの場合その場で紙くじ(又は電子くじ)を実施のうえ落札者を決定するものとする。 電子入札事業者が入力した電子くじ番号を元に電子くじを実施のうえ、落札者を決定するものとする。 イ 同価格の入札をした者が電子入札事業者と紙入札事業者が混在する場合電子入札事業者が入力した電子くじ番号及び紙入札事業者が紙入札方式参加願に記載した電子くじ番号を元に電子くじを実施のうえ落札者を決定するものとする。 Microsoft Word(Word２０１３型式以下で保存したもの)Microsoft Excel(Excel２０１３型式以下で保存したもの)オ 画像ファイル(JPEG型式、GIF型式)契約書の作成までに郵送又は持参すること。)ア 一太郎(一太郎Government ８型式以下で保存したもの)イ ウ エ PDFファイル(Acrobat Reader DC以下で作成したもの)競争入札を執行し、契約の相手方を決定したときは、遅滞なく契約書を取り交わすものとする。 紙方式による契約書を作成する場合において、契約の相手方が遠隔地にあるときは、まず、その者が契約書の案３通に記名押印し、更に契約担当官等が当該契約書の案の送付を受けてこれに記名押印するものとする。 上記②の場合において契約担当官等が記名押印したときは、当該契約書の１通を契約の相手方に送付するものとする。 ⑤(5)(6)(7) 「責任あるサプライチェーン等における人権尊重のためのガイドライン」(令和４年９月１３日ビジネスと人権に関する行動計画の実施に係る関係府省庁施策推進・連絡会議決定)を踏まえて人権尊重に取り組むよう努めること。 ることはできない。 した日から３０日以内に銀行振込みにより代金を支払うものとする。 ないものとする。 支払条件入札者は、入札後、この入札説明書、仕様書等について、不明を理由として異議を申し立て支払については、納入検査終了後、供給者の請求により支払うこととし、請求書を受理異議の申し立て契約担当官等が契約の相手方とともに契約書に記名押印しなければ、本契約は確定し7月 14日 開 札※押印を省略する場合は、代表者の氏名又は代理＊縦書き、横書きいずれでも可 人の氏名を記載し封緘すること入札時に使用する封筒記載例代表者印代表者印代表者印(表) (裏)支出負担行為担当官入札書在中北海道運輸局長 殿自動車重量税納付書他印刷契約 1 件 名 自動車重量税納付書他印刷契約2(1) 自動車重量税納付書 梱包方法：Ａ３箱に2,000枚ずつ入れ1箱4,000枚再生上質紙(Ａ判 35.0kg)・片面単色刷り・仕上がりA4(2) 手数料納付書 梱包方法：Ａ３箱に2,000枚ずつ入れ、１箱4,000枚再生上質紙(Ａ判 35.0kg)・片面単色刷り・仕上がりA4(3) 自動車臨時運行許可証 梱包方法：Ａ３箱に2,000枚ずつ入れ、１箱4,000枚色上質紙(白)厚口、両面印刷(表面単色刷り、裏面２色刷り)、仕上がりA6(4) 自動車検査票(ユーザー車検用) 梱包方法：Ａ３箱に500枚ずつ入れ１箱1,000枚上質紙(厚さ四六判135kg相当)、両面単色刷り、仕上がりA4、バーコード印字※各欄はボールペンで容易に記載できること(5) 自動車検査票(認証工場用) 梱包方法：Ａ３箱に500枚ずつ入れ１箱1,000枚上質紙(厚さ四六判135kg相当)、両面単色刷り、仕上がりA4、バーコード印字※各欄はボールペンで容易に記載できること※１ 自動車検査票(ユーザー車検用・認証工場用)についてはバーコードの刷り込み作業を含む。(仕様については、仕様書別紙１を参照)3200,000 枚 64,000 枚 40,000 枚 80,000 枚 70,000 枚 100,000 枚 8,000 枚 562,000 枚600,000 枚 48,000 枚 50,000 枚 80,000 枚 80,000 枚 60,000 枚 0 枚 918,000 枚200 枚 100 枚 400 枚 500 枚 500 枚 200 枚 1,000 枚 2,900 枚50,000 枚 6,000 枚 9,500 枚 10,500 枚 6,000 枚 9,000 枚 3,500 枚 94,500 枚101,000 枚 21,000 枚 28,500 枚 18,500 枚 12,500 枚 27,500 枚 17,500 枚 226,500 枚4 納 入 先5 納 期仕 様 書品 名 ・ 仕 様納品数量一覧札幌 函館 旭川 室蘭 釧路 帯広 北見自動車検査票(ユーザー車検用)自動車検査票(認証工場用)納品先 郵便番号合計重量税納付書手数料納付書自動車臨時運行許可証住所札幌運輸支局 065-0028 札幌市東区北28条東1丁目1番1号函館運輸支局 041-0824 函館市西桔梗町555番24旭川運輸支局 070-0902 旭川市春光町10番地1室蘭運輸支局 050-0081 室蘭市日の出町3丁目4番9号北見運輸支局 090-0836 北見市東三輪3丁目23番地2令和7年9月30日(火)釧路運輸支局 084-0906 釧路市鳥取大通6丁目2番13号帯広運輸支局 080-2459 帯広市西19条北1丁目8番4号第１号様式    年   月   日自家用・事業用の別 □自家用 □事業用 納付税額           円  □  □  □  □備考 代理人の氏名及び住所自 動 車 重 量 税 納 付 書( 検 査 自 動 車 )区分等自動車の □ お支払い情報登録サービスの支払受付番号取得済み(キャッシュレス利用)自 動 車 重 量 税 印 紙 貼 付 欄使用者(氏名又は名称)(住    所)□３年 □２年 □１年提 出 年 月 日自動車登録番号(車両番号)又は車台番号自動車検査証の有効期間乗 用 自 動 車 (車 両 重 量 kg)車 両 総 重 量 2.5 ト ン 以 下 の 貨 物 自 動 車 (車両総重量 kg)二 輪 の 小 型 自 動 車そ の 他 の 自 動 車 (車両総重量 kg)TEL ( ) ー①譲 渡 証 明 書 ① ① ① ① □ ①完 成 検 査 終 了 証 ① ② □( 電 子 情 報 ) ② ② ③ □② ④ □②印 鑑 証 明 書 ② ③ □② ③③委 任 状 ②② ④ ④④そ の 他 ② ①⑤ ⑤ ① ①⑤保 管 場 所 証 明 書 ③ ①( 適 用 地 域 の み ) ⑥ ②④ ③⑤① ①⑥ ※② ②③ ① ② ①② ③④委 任 状自動車登録番号(車両番号)又は車台番号委 任 状保 管 場 所 証 明 書( 適 用 地 域 の み )印 鑑 証 明 書新・旧所有者そ の 他□ 軽二輪※重量税還付を伴う場合輸出抹消仮登録証明書輸出予定届出証明書委 任 状自 動 車 検 査 証印 鑑 証 明 書委 任 状そ の 他還付申請の委任状 ⑸各欄に掲げる書面の他、必要に応じて書面を求める場合があります。 ※調査の結果、疑義あり又は調査保留の場合は調査結果通知書を添付する限定保安基準適合証調査結果通知書(事前確認)運輸支局長殿運輸監理部長殿自動車検査登録事務所長殿印 紙 貼 付 欄①①②受付印 登録番号標等返納確認印登録識別情報等通知書(一時抹消登録証明書)そ の 他委 任 状自動車損害賠償責任保険証明書自 動 車 検 査 証①備考⑴申請の種別に応じて当該箇所をマークしてください。 ⑵新規登録、新規検査及び予備検査の申請に使用する場合は、車台番号を記入してください。 自 動 車 検 査 証そ の 他原因 を 証 す る 書面自 動 車 検 査 証限定自動車検査証原因 を 証 す る 書面委 任 状そ の 他保 管 場 所 証 明 書委 任 状②③④還付申請の委任状②③ □ 予 備 検 査□ 検査標章再交付□ 予備検査証再交付□ 限定自動車検査証再交付保 安 基 準 適 合 証限 定 自 動 車 検 査 証その他( )合 計※重量税還付を伴う場合そ の 他委 任 状 在 留 カ ー ド特 別 永 住 者 証 明 書受領権限を委任する場合 両円④①※②受領権限の委任状手 数 料 納 付 書□ お支払い情報登録サービスの支払受付番号取得済み(キャッシュレス決済)調査結果確認印□ 提 示申請人又は申請代理人の署名又は押印※永久抹消登録、解体届出時に自動車重量税還付が不要である場合自 動 車 重 量 税 還 付 不 要□ 所有者変更記録 一時抹消登録後の届出 □ 解体の届出 □ 滅失・用途廃止 □ 輸出予定届出□ 番 号 変 更□輸出抹消仮登録証明 書又は輸出予定届出 証明書の返納届出印 鑑 証 明 書委 任 状証 紙 貼 付 欄審査手数料登録手数料調査依頼書(審査時)型 式 指 定 車□ 疑義なし□ 調査保留譲 渡 証 明 書型 式 指 定 車 以 外連絡先： － －自動車登録番号(車両番号)又 は 車 台 番 号申請人又は申請代理人 の 氏名□自動車検査証返納証明書譲 渡 証 明 書□ 新 規 登 録 ・ 新 規 検 査 □ 変 更 登 録 □ 自動車検査証記入 (構造等変更検査)□ 移 転 登 録 □ 一時抹消登録 □ 永久抹消登録□ 登録事項等証明書□ 検査記録事項等証明書□ 自動車検査証再交付印 鑑 証 明 書自 動 車 検 査 証 自 動 車 検 査 証印 鑑 証 明 書個 人 番 号 カ ー ド運 転 免 許 証ふ り が な所有者又は使用者の 氏名 又は 名称①登録識別情報等通知書(一時抹消登録証明書)保 安 基 準 適 合 証限定自動 車検 査証限定保安基準適合証自 動 車 検 査 票自動車予 備検 査証(一時抹消登録証明書)□ 輸出抹消仮登録□ 更 正 登 録そ の 他保 管 場 所 証 明 書( 適 用 地 域 の み )委 任 状登録識別情報等通知書自 動 車 検 査 証そ の 他手数料原 因 を 証 す る 書面委 任 状独立行政法人自動車技術総合機構検査部長殿事務所長殿調査結果通知書( 適 用 地 域 の み )自 動 車 検 査 証□ 疑義なし□ 疑義あり □ 調査保留 ⑶各欄に掲げる書面のうち同一の数字で示されたものについては、いずれか1つ又はその内の組み合わせが提出・提示書類として必要であることを示します。 ⑷登録(検査記録)事項等証明書の交付を請求する場合において、請求に係る自動車が2両以上の場合、その自動車登録番号(車両番号)又は車台番号を登録(検査記録)事項等証明書欄下部の余白に記載してください。 運輸支局長殿運輸監理部長殿自動車検査登録事務所長殿検査手数料円円 円□ 疑義あり受領権限を委任する場合受領権限の委任状国土交通省 独立行政法人自動車技術総合機構××OBD音量(dB)予約内容多仕様車5.ＡＳＶ0 0km ， mile住所 車台番号受検者名(フリガナ)・連絡先 本人・代行 ℡ ( )-( )-( )登録番号又は車両番号(新規・予備は記入不要) 原動機型式確 認 印 外観検査 通 知 欄適合画像確認点検の勧告検査の種類に〇 → 継続検査 新規検査 予備検査 構造等変更検査 記録事項の変更 審査結果通知書北海道運輸局 運輸支局 殿 前検査旧 登 録 ( 車 両 ) 番 号 類別区分番号前面ガラス ( 有 ・ 無 )諸 元 変 更 の 有 ・ 無受付印 経由印抹 消 登 録 新 規 車 完成検査終 了証 切新 規車 確 認 印自 家 用貸 渡 用事 業 用初度登録年月(製作年月) 年 月型式指定番号その他4.新規検査届出03.腐食 06.回転部分の突出 13.速度表示装置 燃料噴射装置 不具合(燃料漏れ)Ｐ 02.変形 05.突起物 12.補助方向指示器 、視認要件、配光特性) 99.キャブレタ01.亀裂 04.傾き (前面、側面、後面) 点灯操作状態表示装置 04,燃料ポンプ 車室との気密/隔壁)CNG燃料装置下回り検査1.完検証04. 車 わ く ・ 車 体 11.方向指示器 点滅回数、光度、向き、 03.継手 (ガス容器、Ｐ 2.排検/出検測定 ① ② 審査中断※ 3.ランク証明再入場回数速 度 抑 制 装 置 ( 有 )不適合Ｐ 09.側方灯 不具合(不点灯、個数、 01.燃料タンク ＬＰＧ燃料装置10.非常点滅表示灯 取付位置、灯器損傷、 02.配管・導管08.後退灯 作業灯、その他 12. 燃 料 装 置07.制動灯/補助制動灯 制限灯火、禁止灯火06.駐車灯 後部上側端灯 08.ホイールナット 15.タイヤ空気圧09.アクスル 99.その他12.タイヤ亀裂その他 04.番号灯 黄色回転灯 06.ハブボルト 14.タイヤ摩耗03.車幅灯 不適切な補修、保安 ① ②後部霧灯 05.スピンドルナット 13.タイヤ損傷 OBD検査対象車スピｌドメｌタ07.ホイールボルト タイヤ溝の深さＳＳ 05.尾灯 前部上側端灯03備 考 欄Ｓ 寸法不足、 02.前部霧灯 99.側方照射灯 02.ホイールベアリング11.タイヤサイズ1505.自重計適合証Ｈ ガス・エア漏、 07. 灯 火 類 01.ホイールディスク 10.車輪の振れ 0211.形状液量、0210.用途 ヘッドライトＨ 油漏れ、水漏、 11.ウォッシャ 99.その他 11. 走 行 装 置01.前照灯(Hi・Low) 98.灯火の色 (ホイールマーク) 貸渡、ダンプ番号)突起物、変形、 10.ワイパー 20.着色フィルム 06.シャックル その他(ロアアーム) 0206.番号標板汚損 0410.自重計0204.番号標板取付 (自家用/事業用、取付不良、05 接触、接続、 09.サンバイザ 19.サイレン 05.ブラケット バンプストッパー、 0205.番号標板損傷Ｈ 機能不良、 (規定外標識) 18.警光灯 04.クリップバンド 99.スタビライザ03.センタボルト 10.エアサスペンション 08.窓ガラス ｼｰﾄﾍﾞﾙﾄ装着)0411.後輪巻込防止装置0407.車体表示 合図用ブザー、放送設備脱落、亀裂、 07.非常信号用具 液漏、エア圧力低下、 02.Ｕボルト 09.ショックアブソーバ そ の 他 の 審 査 項 目 室内ミラー、確認装置、ブレｌキＢ 緩み、遊び、 06.消火器(種類、取付) 17.警報装置(ﾌﾞﾚｰｷの 01.シャシばね0203.封印08.ラジアスロッド09.ドラックリンク 99.その他 (数、位置、表示) ｱｸｾﾙｲﾝﾀｰﾛｯｸＢ 歪み、がた、 05.運行記録計 16.計器類 10. 緩 衝 装 置 0503.座席(間隙)08.ピットマンアーム 14.キングピン 0501.乗降口 0699.非常用開放コック黒煙02 劣化、摩耗、 04.警音器(音色､大きさ) (写映、視界、衝撃緩和)13.後写鏡06Ｂ 破損、折損、 03.側方反射器 15.ｻｲﾄﾞｱﾝﾀﾞｰﾐﾗｰ05.証明書類99.その他汚損、損傷、 大型車用反射器 14.アンダーミラー 07.セクターシャフト 13.アイドラアーム 旅客運送事業用 ・ ワ ン マ ン バス類02.後部反射器サイドロット06.ﾊﾟﾜｰｽﾃｱﾘﾝｸﾞ 12.ナックルアーム (移動タンク設置許可証、道路維持作業車の［不具合状況］ 01.前部反射器 12.デフロスタ 05.ギヤボックス ｱｼﾞｬｽﾃｨﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ03.ハンドル(操作具合)申請に関する書類)タイロッド 02.附属装置 緊急自動車の指定、Ｘ トランスファ(油漏れ) ステッカー、確認ランプ等) 06. 保 安 装 置 04.かじ取りホーク02.施錠装置 (ブーツの損傷) 01.内圧容器 タンク証明書、03.コーションラベルＸ 10.ﾄﾗﾝｽﾐｯｼｮﾝ 99.その他(ＮＲ、ＳＬＤ、 06.保護仕切棒 99.難燃性、その他二次空気供給装置、 99.その他(近接排気騒音)排気ガス08.チェーン(緩み) 15.ボルト(脱落) 04.通路 10.シートベルト (警音器、変速装置) 11.ステアリングラック 15. そ の 他01.識別表示03.原動機排気の色 12.プロペラシャフト 09.さし枠10.リレーロッド09.ｽﾌﾟﾛｹｯﾄ(取付､摩耗) 16.ナット(脱落) 05.非常口 11.ヘッドレスト02.車室 08.室内灯 09. 操 縦 装 置 触媒装置、 EGR装置、 警報装置、処置ラベル)04 07.クラッチ 14.ジョイント部 03.座席(取付装置) 09.ｲﾝｽﾄﾙﾒﾝﾄﾊﾟﾈﾙＸ 05.冷却装置(漏れ等) (連結部の緩み、ダスト 01.乗降口 07.隔壁 ホイールシリンダＡ 04.潤滑装置(油漏れ) 13.ドライブシャフト 05. 乗 車 装 置02.消音器(加速騒音規制) ﾌﾞﾛｰﾊﾞｲｶﾞｽ還元装置 ７．点検整備記録簿(提示)その他ﾘｻﾞｰﾊﾞﾀﾝｸ液量、 03.排気管 05.熱害対策装置08.マスタシリンダ(緩み、がた、損傷)６．自動車損害賠償責任保険証明書07.ケーブル検 査 手 数 料 納 付 書 (接続部、取付ブラケット) (遮熱板取付の緩み、 99.ＡＢＳ装置、 01 02.原動機始動性 (油漏れ) 08.荷台 ＦＵＰ、ＲＯＨ)Ａサイドスリップ06.ﾌｧﾝﾍﾞﾙﾄ(損傷､緩み) ブーツの亀裂・損傷)５．納税証明書01.原動機異音 11.ディファレンシャル 基準緩和制限表示) 99.その他(最低地上高、 06.ロッド エア充填装置) (機能不良) キャニスター、 Ａ 03. 原 動 機 ・ 動 力 伝 達 装 置 ２０トン超ステッカー、 ﾋﾟﾝﾄﾙﾌｯｸ、ﾙﾈｯﾄｱｲ) 05.パイプ14.高さ 99.その他 スクールバス、 (ｶﾌﾟﾗ､ｷﾝｸﾞﾋﾟﾝ、 04.ホース 11.エアブレーキ１．自動車検査票02.バッテリ 高圧コード ２．自動車検査証(継続検査)添付書類順序点火装置３．自動車重量税14. 騒 音 ･ 排 出 ガ ス 対 策 装 置 ４．検査申請書(OCRシート)O2ｾﾝｻｰ、15.車両重量 12.長さ 積載物品名、車載専用車、 (取付、位置、損傷) 02.ブレーキレバー 09.倍力装置13.幅 16.定員＝ 受付及び窓口提出時 ＝４ＷＳ申告02. 同 一 性 等 (最大積載量、タンク容量、 12.突入防止装置 01.ブレーキペダル ディスクキャリパ 01.配線4 保安基準に適合しない部分 07.車体表示 11.巻込防止装置 08. 制 動 装 置13.連結装置 03.ラチェット 10.センターブレーキ 幼児専用、ユーザー 印字記号例注：検査を受けた支局で当日のみ有効○合 格×不合格 審査依頼書再確認印欄(審査保留項目)二重線枠内は、ボールペン等容易に消すことが出来ないもので、記入してください。 不適合箇所があり、２回の再入場でも合格しないときは、限定自動車検査証の交付又は不合格となりますので、この自動車検査票を受付窓口へ提出してください。 独立行政法人 自動車技術総合機構 事務所 殿北海道検査部 殿(チャンバー、 01.騒音防止装置99.発電/充電装置 端子、その他13. 電 気 装 置□キャッシュレス □無料審査時車両状態(テルテール・荷物積載)検査時間予約番号検査年月日年 月 日04.排出ガス発散防止装置 損傷、温度ｾﾝｻｰ、0204自動車検査票××××××手数料貼付欄機構 国普通車 1,800円 ＋ 500円小型車(二輪除く) 1,700円 ＋ 500円大特 1,400円 ＋ 500円小型二輪 1,300円 ＋ 500円普通車 2,100円 ＋ 500円小型車(二輪除く) 2,000円 ＋ 500円大特 1,700円 ＋ 500円小型二輪 1,600円 ＋ 500円普通車 1,300円 ＋ 500円小型車(二輪除く) 1,300円 ＋ 500円大特 900円 ＋ 500円小型二輪 900円 ＋ 500円継続新規構造変更予備検限定検査手数料は、自動車機構の証紙と国の印紙を並べて貼付してください。 支払い受付番号(17桁)××OBD画像確認11.タイヤサイズＳ 寸法不足、北海道検査部 殿 事務所 殿印字記号例注：検査を受けた支局で当日のみ有効○合 格×不合格 審査依頼書 独立行政法人 自動車技術総合機構4 保安基準に適合しない部分 07.車体表示 11.巻込防止装置 08. 制 動 装 置13.連結装置 03.ラチェット 10.センターブレーキ 幼児専用、13. 電 気 装 置13.幅 16.定員＝ 受付及び窓口提出時 ＝４ＷＳ申告02. 同 一 性 等 (最大積載量、タンク容量、 12.突入防止装置 01.ブレーキペダル ディスクキャリパ 01.配線 点火装置12.長さ 15.車両重量 積載物品名、車載専用車、 (取付、位置、損傷) 02.ブレーキレバー 09.倍力装置99.発電/充電装置 端子、その他１．自動車検査票02.バッテリ 高圧コード ２．自動車検査証(継続検査)添付書類順序３．自動車重量税14. 騒 音 ･ 排 出 ガ ス 対 策 装 置 ４．検査申請書(OCRシート) 14.高さ 99.その他 スクールバス、 (ｶﾌﾟﾗ､ｷﾝｸﾞﾋﾟﾝ、 04.ホース 11.エアブレーキＡ 03. 原 動 機 ・ 動 力 伝 達 装 置 ２０トン超ステッカー、 ﾋﾟﾝﾄﾙﾌｯｸ、ﾙﾈｯﾄｱｲ) 05.パイプ (チャンバー、 01.騒音防止装置 O2ｾﾝｻｰ、 ５．納税証明書01.原動機異音 11.ディファレンシャル 基準緩和制限表示) 99.その他(最低地上高、 06.ロッド エア充填装置) (機能不良) キャニスター、 ６．自動車損害賠償責任保険証明書01 02.原動機始動性 (油漏れ) 08.荷台 ＦＵＰ、ＲＯＨ) 07.ケーブルＡサイドスリップ03.原動機排気の色 12.プロペラシャフト 09.さし枠［不具合状況］ 01.前部反射器02.後部反射器03.排気管 05.熱害対策装置 検 査 手 数 料 納 付 書 (接続部、取付ブラケット) (遮熱板取付の緩み、 99.ＡＢＳ装置、 02.消音器(加速騒音規制) ﾌﾞﾛｰﾊﾞｲｶﾞｽ還元装置 ７．点検整備記録簿(提示)08.マスタシリンダ その他(緩み、がた、損傷) ﾘｻﾞｰﾊﾞﾀﾝｸ液量、Ｘ 05.冷却装置(漏れ等) (連結部の緩み、ダスト 01.乗降口 07.隔壁 ホイールシリンダＡ 04.潤滑装置(油漏れ) 13.ドライブシャフト 05. 乗 車 装 置04.排出ガス発散防止装置 損傷、温度ｾﾝｻｰ、06.ﾌｧﾝﾍﾞﾙﾄ(損傷､緩み) ブーツの亀裂・損傷) 02.車室 08.室内灯 09. 操 縦 装 置 触媒装置、 EGR装置、 警報装置、処置ラベル)04 07.クラッチ 14.ジョイント部 03.座席(取付装置) 09.ｲﾝｽﾄﾙﾒﾝﾄﾊﾟﾈﾙ 01.識別表示 10.リレーロッド 二次空気供給装置、 99.その他(近接排気騒音)排気ガス08.チェーン(緩み) 15.ボルト(脱落) 04.通路 10.シートベルト (警音器、変速装置) 11.ステアリングラック 15. そ の 他09.ｽﾌﾟﾛｹｯﾄ(取付､摩耗) 16.ナット(脱落) 05.非常口 11.ヘッドレスト 02.施錠装置 (ブーツの損傷) 01.内圧容器 タンク証明書、Ｘ 10.ﾄﾗﾝｽﾐｯｼｮﾝ 99.その他(ＮＲ、ＳＬＤ、 06.保護仕切棒 99.難燃性、その他 03.ハンドル(操作具合) タイロッド 02.附属装置 緊急自動車の指定、Ｘ トランスファ(油漏れ) ステッカー、確認ランプ等) 06. 保 安 装 置 04.かじ取りホーク サイドロット 03.コーションラベル05.証明書類07.セクターシャフト 13.アイドラアーム 旅客運送事業用 ・ ワ ン マ ン バス類13.後写鏡 06.ﾊﾟﾜｰｽﾃｱﾘﾝｸﾞ 12.ナックルアーム申請に関する書類)99.その他汚損、損傷、 大型車用反射器 14.アンダーミラー12.デフロスタ 05.ギヤボックス ｱｼﾞｬｽﾃｨﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ16.計器類 (移動タンク設置許可証、08.ピットマンアーム 14.キングピン 06Ｂ 破損、折損、 03.側方反射器 15.ｻｲﾄﾞｱﾝﾀﾞｰﾐﾗｰ(自家用/事業用、09.ドラックリンク 99.その他 黒煙02 劣化、摩耗、 04.警音器(音色､大きさ) (写映、視界、衝撃緩和)Ｂ0204.番号標板取付ブレｌキＢ 緩み、遊び、 06.消火器(種類、取付) 17.警報装置(ﾌﾞﾚｰｷの脱落、亀裂、歪み、がた、 05.運行記録計 貸渡、ダンプ番号)道路維持作業車のＨ 機能不良、 (規定外標識) 18.警光灯 04.クリップバンド02.Ｕボルト(数、位置、表示)0407.車体表示 室内ミラー、確認装置、 0503.座席(間隙)0203.封印08.ラジアスロッド 0411.後輪巻込防止装置10. 緩 衝 装 置01.シャシばね 合図用ブザー、放送設備突起物、変形、99.スタビライザ03.センタボルト 10.エアサスペンション 08.窓ガラス09.ショックアブソーバ 07.非常信号用具 液漏、エア圧力低下、バンプストッパー、 ｼｰﾄﾍﾞﾙﾄ装着)ｱｸｾﾙｲﾝﾀｰﾛｯｸ0501.乗降口 0699.非常用開放コックそ の 他 の 審 査 項 目取付不良、05 接触、接続、 09.サンバイザ 19.サイレン 05.ブラケット06.シャックル 10.ワイパー 20.着色フィルム0211.形状その他(ロアアーム) 0206.番号標板汚損0210.用途 11. 走 行 装 置0410.自重計0205.番号標板損傷ヘッドライトＨ 油漏れ、水漏、 11.ウォッシャ 99.その他12.タイヤ亀裂98.灯火の色 (ホイールマーク)1505.自重計適合証Ｈ ガス・エア漏、 07. 灯 火 類 01.ホイールディスク 10.車輪の振れ01.前照灯(Hi・Low) 液量、 備 考 欄02.前部霧灯 99.側方照射灯 02.ホイールベアリング03 黄色回転灯 06.ハブボルト保安 ① ② スピｌドメｌタ07.ホイールボルト タイヤ溝の深さＳその他 04.番号灯 14.タイヤ摩耗03.車幅灯 不適切な補修、 後部霧灯 05.スピンドルナット 13.タイヤ損傷Ｓ 06.駐車灯 後部上側端灯 08.ホイールナット 15.タイヤ空気圧05.尾灯 前部上側端灯09.アクスル 99.その他08.後退灯 作業灯、その他 12. 燃 料 装 置07.制動灯/補助制動灯 制限灯火、禁止灯火Ｐ 09.側方灯 不具合(不点灯、個数、 01.燃料タンク ＬＰＧ燃料装置10.非常点滅表示灯 取付位置、灯器損傷、 02.配管・導管測定 ① ② 審査中断※ 3.ランク証明再入場回数不適合CNG燃料装置下回り検査1.完検証04. 車 わ く ・ 車 体 11.方向指示器 点滅回数、光度、向き、 03.継手 (ガス容器、Ｐ 2.排検/出検01.亀裂 04.傾き (前面、側面、後面) 点灯操作状態表示装置 04,燃料ポンプ 車室との気密/隔壁)Ｐ 02.変形 05.突起物 12.補助方向指示器 、視認要件、配光特性) 99.キャブレタ その他4.新規検査届出03.腐食 06.回転部分の突出 13.速度表示装置 燃料噴射装置 不具合(燃料漏れ)5.ＡＳＶ 受付印 経由印抹 消 登 録 新 規 車 完成検査終 了証 切新 規車 確 認 印自 家 用貸 渡 用事 業 用初度登録年月(製作年月) 年 月旧 登 録 ( 車 両 ) 番 号 型式指定番号類別区分番号 多仕様車音量(dB)審査結果通知書北海道運輸局 運輸支局 殿 前検査受検者名(フリガナ)・連絡先 ℡ ( )-( )-( )登録番号又は車両番号(新規・予備は記入不要)点検の勧告前面ガラス ( 有 ・ 無 )諸 元 変 更 の 有 ・ 無予約番号検査時間原動機型式確 認 印 外観検査 通 知 欄二重線枠内は、ボールペン等容易に消すことが出来ないもので、記入してください。 不適合箇所があり、２回の再入場でも合格しないときは、限定自動車検査証の交付又は不合格となりますので、この自動車検査票を受付窓口へ提出してください。 再確認印欄(審査保留項目)認証番号住所 車台番号 適合検査の種類に〇 → 継続検査 新規検査 予備検査 構造等変更検査 記録事項の変更0 0km ， mileOBD検査対象車□キャッシュレス □無料審査時車両状態(テルテール・荷物積載)速 度 抑 制 装 置 ( 有 )予約内容検査年月日年 月 日02 04自動車検査票××××××手数料貼付欄機構 国普通車 1,800円＋ 500円小型車(二輪除く) 1,700円＋ 500円大特 1,400円＋ 500円小型二輪 1,300円＋ 500円普通車 2,100円＋ 500円小型車(二輪除く) 2,000円＋ 500円大特 1,700円＋ 500円小型二輪 1,600円＋ 500円普通車 1,300円＋ 500円小型車(二輪除く) 1,300円＋ 500円大特 900円 ＋ 500円小型二輪 900円 ＋ 500円継続新規構造変更予備検限定検査手数料は、自動車機構の証紙と国の印紙を並べて貼付してください。 支払い受付番号(17桁)画像取得 [その他指示事項]⑩［987］騒音カテゴリ/騒音値 dB/測定回転数rpm/旧基準 rpm② 年 月 日 自 第 号改造内容(枠.体.原.動.走.操.制.緩.連.燃.電)・事前審査管理番号：【 技審 － 】・算定燃費取得済証(有・無・無効)原動機の型式 燃 料 の 種 類 総排気量又は定格出力キャブオーバ、箱型、バン、ダンプステーションワゴン、オートバイ［］KWｶﾞｿﾘﾝ 軽油 LPGCNG 電気 その他( )L％最大安定傾斜角度右≧1.5t/m≧1.3t/m(証・揚)左3かじ取車輪負荷率(20,18%)測定理由実測 積％ダンプ荷台計算空 度DL×W×H⑩品名 、容積 、比重＝3・排ガスランクアップ証明(有・不要・無) カプラ移動量( 段× mm＝ mm)車両寸法⑩［921］車軸下降時 後前軸重 kg、後中軸重 kg、後後軸重 kgL(ａ) W ㎝ H ㎝ Nox・PM〔各様式の⑲に 1.適合車、2.不適合車、3.対応変更、4.優良低減、 5.乗用ベース、6.対象外〕荷 台 内側寸 法(計量証明)⑧第五輪 kg以上 ⑩［920］燃料タンク 個 ＬＬ②その他検査事項等コード：(コード： ． ． ． )②近接排気騒音規制値：平成年規制dB ②マフラー加速騒音規制適用車[965]全 長⑩平成28年騒音規制：［985・986・995・993］ ・ 全 幅 全 高［備考欄記載事項］※丸数字は申請書様式番号を示す。 ①製作・⑩保安基準適用[988]・年月日 ： Ｓ・Ｈ・Ｒ 年月日㎝ ㎝ ㎝寸法 重量(変更点：長さ、幅、高さ、重量、定員、用途、形状)〔特記事項〕計人 ㎏Ｄ ㎏ ㎏ ㎏総重量後 軸本標準最大積載量 kg【乗用】 標準 ＋(-)10％車両重量第五輪荷重 ｔ後前軸本ボルボ・その他( )型 式前後軸本車名いすゞ・日デ・ＵＤ・三菱・日野前 軸本車 両 重 量 車 両 総 重 量 許容限度 タイヤ限度 タイヤ数 タ イ ヤ サ イ ズ車体の塗色最終確認印( 赤 橙 茶 黄 緑 )( 青 紫 白 灰 黒 ) オーバーハング cm (1/2･11/20･2/3･F)cmcm(ROH) 限度(e=a/2-c) RR cmcm(c=ROH－煽り厚さ)用 途審査結果通知書試作・組立等 第 号 年 月日cm 計算上種 別＝ cm ホイールベース＋ ＋車 体 の 形 状 車 名 型式計算上オフセット自 家 用事 業 用検 査 時 け ん 引 車荷重分布乗 車 定 員 最大積載量注１．構造変更又は記録事項の変更など諸元 事項に変更がある場合は、検査票裏面 の太線枠内を記入してください。 ２．抹消登録新規車は、検査票表面の旧登 録番号の欄を記入してください。 ３．太線枠内の該当事項を○で囲んでくだ さい。車体の形状欄については、該普通、小型大型特殊貨物、乗合、乗用、特種 建設機械、幼児、貸渡cm※××mile予約内容検査年月日年 月 日完成検査終 了証 切新 規車4.新規検査届出99.キャブレタ その他04,燃料ポンプ1505.自重計適合証※1.完検証2.排検/出検3.ランク証明画像確認予約番号諸 元 変 更 の 有 ・ 無点検の勧告受付印 経由印審査結果通知書北海道運輸局 運輸支局 殿，登録番号又は車両番号(新規・予備は記入不要) 原動機型式前検査審査中断速 度 抑 制 装 置 ( 有 )(ｍ－１) (％)住所 車台番号再入場回数受検者名(フリガナ)・連絡先 本人・代行 通 知 欄適合確 認 印確 認 印外観検査km検査の種類に○ → 継続検査 新規検査 予備検査 構造等変更検査 記録事項の変更検査時間黒煙値旧 登 録 ( 車 両 ) 番 号 型式指定番号類別区分番号走 行 距 離 計 表 示 値0 0音 量(ﾃﾞｼﾍﾞﾙ)抹 消 登 録 新 規 車共通不具合(燃料漏れ)自 家 用貸 渡 用事 業 用初度登録年月(製作年月) 年 月前面ガラス ( 有 ・ 無 )03.腐食 06.回転部分の突出 13.速度表示装置 燃料噴射装置 ×02.変形 05.突起物 12.補助方向指示器10.非常点滅表示灯 取付位置、灯器損傷、、視認要件)01.亀裂 04.傾き 点灯操作状態表示装置02.配管・導管 CNG燃料装置11.方向指示器 点滅回数、光度、向き、(前面、側面、後面)下回り検査04. 車 わ く ・ 車 体 03.継手 (ガス容器、Ｐ 車室との気密/隔壁)12. 燃 料 装 置Ｐ 09.側方灯 不具合(不点灯、個数、01.燃料タンク ＬＰＧ燃料装置スピｌドメｌタ08.ホイールナット 15.タイヤ空気圧× 07.制動灯/補助制動灯 制限灯火、禁止灯火 09.アクスル 99.その他08.後退灯 作業等灯、その他不適合04.番号灯 黄色回転灯 06.ハブボルト 14.タイヤ摩耗前部上側端灯 07.ホイールボルト タイヤ溝の深さ06.駐車灯保安 ① ②測定 ① ②99.側方照射灯 02.ﾎｲｰﾙﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 12.タイヤ亀裂03.車幅灯 後部霧灯 05.スピンドルナット 13.タイヤ損傷05.尾灯後部上側端灯99.その他 11. 走 行 装 置 0210.用途× 07. 灯 火 類 01.ﾎｲｰﾙﾃﾞｨｽｸ 10.車輪の振れ98.灯火の色 (ホイールマーク) 11.タイヤサイズ 01.前照灯(Hi・Low)ヘッドライトＨ 11.ウォッシャＳ 02.前部霧灯03Ｓﾊﾞﾝﾌﾟｽﾄｯﾊﾟｰ、 0205.番号標板損傷 ダンプ番号)注１． 受検する検査の種類を、○で囲んでください。 ２． 二重線枠内は、ボールペン等容易に消すことが出来ないもので、記入してください。 ３． 受検の際は、検査票、自動車検査証、点検整備記録簿を バインダーにはさんでください。なお、その他の書類は紛失 しないよう所持願います。 その他 0206.番号標板汚損 0410.自重計0211.形状備 考 欄 ｼｰﾄﾍﾞﾙﾄ装着) 03.センタボルト05 09.サンバイザ 19.サイレン 05.ブラケット10.ワイパー 20.着色フィルム 06.シャックル接触、接続、0411.後輪巻込防止装置 合図用ブザー、放送設備0407.車体表示Ｈ 08.窓ガラス(規定外標識) 18.警光灯 04.クリップバンド 99.スタビライザ 0204.番号標板取付 (自家用/事業用、貸渡、自動車機構証紙貼付欄 × 06.消火器(種類、取付) 液漏、エア圧力低下、02.Ｕボルト 09.ｼｮｯｸｱﾌﾞｿｰﾊﾞ そ の 他 の 審 査 項 目07.非常信号用具 10.ｴｱｻｽﾍﾟﾝｼｮﾝ 0203.封印 室内ミラー、確認装置、 無料国の印紙貼付欄４００円ブレｌキＢ 05.運行記録計 17.警報装置(ﾌﾞﾚｰｷの 01.シャシばね 08.ラジアスロッド(音色、大きさ) 16.計器類 10. 緩 衝 装 置 0503.座席(間隙)0699.非常用開放コック黒煙02 04.警音器 (写映、視界、衝撃緩和) 09.ドラックリンク 99.その他 (数、位置、表示) ｱｸｾﾙｲﾝﾀｰﾛｯｸ15.ｻｲﾄﾞｱﾝﾀﾞﾐﾗｰ 08.ピットマンアーム 14.キングピン 0501.乗降口旅客運送事業用 ・ ワンマンバス類タイロッド 03.コーションラベル99.その他 (移動タンク設置許可証、05.証明書類14.アンダミラー 06.ﾊﾟﾜｰｽﾃｱﾘﾝｸﾞ 13.アイドラアーム(ブーツの損傷) 02.附属装置 緊急自動車の指定、申請に関する書類05.ギアボックス 12.ナックルアーム12.デフロスタ × (取付、摩耗) 99.その他 06. 保 安 装 置 03.ハンドル(操作具合) 道路維持作業車の01.前部反射器 04.かじ取りホーク ｱｼﾞｬｽﾃｨﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ10.リレーロッド 15. そ の 他08.ﾁｪｰﾝ(緩み) 15.ボルト(脱落) 06.保護仕切棒 99.難燃性、その他 (警音器、変速装置) 11.ｽﾃｱﾘﾝｸﾞﾗｯｸ 01.内圧容器 タンク証明書、01.識別表示Ｘ 09.スプロケット 16.ナット(脱落) 02.施錠装置大型車用反射器06Ｂ 03.側方反射器11.ヘッドレスト［不具合状況］02.後部反射器 13.後写鏡04 (損傷、緩み) (連結部、ダストブーツ) 04.通路サイドスリップ排気ガス07.クラッチ 14.ｼﾞｮｲﾝﾄ部 05.非常口手数料貼付欄 手数料は、検査法人の証紙と国の印紙を並 べて貼付してください。 手数料 自動車機構 ＋ 国継続 普通車 1,400円 ＋ 400円小型車 1,300円 ＋ 400円新規・構造変更・予備検査普通車 1,700円 ＋ 400円小型車 1,600円 ＋ 400円限定検査証提示 900円 ＋ 400円06.ファンベルト 13.ﾄﾞﾗｲﾌﾞｼｬﾌﾄ 03.座席(取付装置) 09.ｲﾝｽﾄﾙﾒﾝﾄﾊﾟﾈﾙ10.シートベルト 09. 操 縦 装 置 二次空気供給装置、04.排出ガス発散防止装置 触媒装置、 EGR装置、 99.その他08.室内灯 ホイールシリンダ 処置ラベル) Ｘ 05.冷却装置(漏れ等) 12.プロペラシャフト 02.車室４ＷＳ申告 03.原動機排気の色 11.ディファレンシャル×04.潤滑装置(油漏れ) 検 査 手 数 料 納 付 書 温度ｾﾝｻｰ、警報装置、 (接続部、取付ブラケット) (油漏れ) 01.乗降口 その他 07.隔壁 08.マスタシリンダ(緩み、がた、損傷) ﾘｻﾞｰﾊﾞﾀﾝｸ液量、 ﾌﾞﾛｰﾊﾞｲｶﾞｽ還元装置、 ６．自動車損害賠償責任保険証明書07.ケーブル 99.ＡＢＳ装置、 02.消音器 05.熱害対策装置 ７．点検整備記録簿(提示)03.排気管 (遮熱板取付の緩み、損傷01 02.原動機始動性 トランスファ(油漏れ) 09.さし枠 ＦＵＰ)Ａ 05. 乗 車 装 置01.騒音防止装置 O2ｾﾝｻｰ、キャニスター ５．納税証明書01.原動機異音 10.ﾄﾗﾝｽﾐｯｼｮﾝ 08.荷台 99.その他(最低地上高、06.ロッド エア充填装置) (機能不良)Ａ 03. 原 動 機 ・ 動 力 伝 達 装 置 基準緩和制限表示) 幼児専用、スクールバス、 ﾋﾟﾝﾄﾙﾌｯｸ、ﾙﾈｯﾄｱｲ)14.高さ 99.その他 SLDｽﾃｯｶｰ、20トン超ｽﾃｯｶｰ、 (ｶﾌﾟﾗ､ｷﾝｸﾞﾋﾟﾝ、99.発電/充電装置 13.連結装置１．自動車検査票02.バッテリ 高圧コード ２．自動車重量税(継続検査)添付書類順序05.パイプ (チャンバー、11.エアブレーキ 14. 騒 音 ･ 排 出 ガ ス 対 策 装 置 ４．自動車検査証03.ラチェット 10.センターブレーキ04.ホース点火装置 01.配線02.ブレーキレバー 09.倍力装置端子、その他4 ＝ 受付及び窓口提出時 ＝(取付、位置、損傷)３．検査申請書(OCRシート) 13.幅 16.定員12.長さ 15.車両重量 (最大積載量、タンク容量、 積載物品名、車載専用車、印字記号例 注：検査を受けた支局で当日のみ有効08. 制 動 装 置 07.車体表示 11.巻込防止装置○合 格×不合格保安基準に適合しない部分不適合箇所があり、２回の再入場でも合格しないときは、限定自動車検査証の交付又は不合格となりますので、この自動車検査票を受付窓口へ提出してください。 再確認印欄(審査保留項目)12.突入防止装置 01.ブレーキペダル ディスクキャリパ13. 電 気 装 置審査依頼書 独立行政法人 自動車技術総合機構 北海道検査部 殿 事務所 殿不適切な補修、その他ユーザー破損、折損、劣化、摩耗、歪み、がた、緩み、遊び、脱落、亀裂、取付不良、機能不良、突起物、変形、02. 同 一 性 等油漏れ、水漏、ガス・エア漏、汚損、損傷、液量、寸法不足、040506 08 ・制動装置自動車検査票ＡＢ ＨＳ35㎜70㎜50㎜70 ㎜70 ㎜10㎜10㎜10㎜10㎜「車台番号欄」右に、３桁記入スペース。 ※幅２５ミリ「綴り穴」を開ける。 ※裏面の記載項目に注意。 ①検査票差込前端から３５ミリ②検査票上部端から「４」上端まで２０ミリ③検査票上部端から「Ａ」上端まで３５ミリ④「４」上端から「Ｘ」上端まで３５ミリ⑤～⑧「Ｘ～Ｈ～Ｐ、Ａ～Ｂ～Ｓ」上端から上端まで各々４０ミリ※「４・Ａ・Ｘ・Ｂ・Ｈ・Ｓ・Ｐ」の枠の大きさは、３ミリとする。 ①②③⑤④⑥⑦⑧別紙１自動車検査票バーコード刷り込み作業件名：自動車検査票バーコード刷り込み作業数量：３２１，０００枚【内訳】ユーザー車検用 ９４，５００枚 認証工場用 ２２６，５００枚紙質：上質紙 厚さ 四六判１３５ｋｇ相当規格：Ａ４(ＪＩＳ規格)印刷：オフセット印刷 １Ｃ／１Ｃ(印刷済み)台紙内訳数：ユーザー車検用および認証工場用の２種類印刷：デジタルプリント １Ｃ／０ 可変印刷(バーコード部分)バーコード部分は１枚ずつの可変印刷になります。印刷開始番号は別表のとおり梱包：梱包し数量を表記すること納品：別表、北海道運輸局各運輸支局へ納品することバーコード仕様①基本仕様バーコードの基本仕様は下表のとおりとする。バーコード種別 NW－7枠線 無しヒューマンリーダブルキャラクタ印字 無しバー高さ 15mmナロー幅 0.26mmナロー線：ワイド線 1：2.3クワイエットゾーン(左右余白) ナロー幅の２１倍上下余白 ナロー幅の1０倍②格納データ仕様格納するデータの仕様は以下のとおりとする。桁数：１５桁(=スタートキャラクタ+１２桁数値+チェックデジット+ストップキャラクタ)内容：a△△△□□□□□□□□□★a※ ９桁連番の開始番号及び部署コードは別表のとおり(９桁連番をバーコードの下部に印刷すること)スタート・ストップキャラクタ(固定)チェックデジット(モジュラス16)9桁連番(000000001～999999999)部署コードバーコード印刷枚数及び納品 内訳 (別表)ユーザー車検証 認証工場用 開始番号 終了番号 開始番号 終了番号札幌 50,000 101,000 151,000 111 001961001 002011000 002011001 002112000函館 6,000 21,000 27,000 121 000338401 000344400 000344401 000365400旭川 9,500 28,500 38,000 171 000485301 000494800 000494801 000523300室蘭 10,500 18,500 29,000 131 000328101 000338600 000338601 000357100釧路 6,000 12,500 18,500 151 000268201 000274200 000274201 000286700帯広 9,000 27,500 36,500 141 000383801 000392800 000392801 000420300北見 3,500 17,500 21,000 161 000247301 000250800 000250801 000268300計 94,500 226,500 321,000 - - - - -認証工場用9桁連番印刷枚数印刷枚数計部署コードユーザー車検用9桁連番