（7.8.4公告）令和7年度 千曲市立治田小学校耐力度調査業務委託

（7.8.4公告）令和7年度 千曲市立治田小学校耐力度調査業務委託(PDFファイル:258.4KB) 管契第5-56号( )を行う。 １．対象業務の概要等２．入札参加者の資格要件次に掲げる条件をすべて満たしている者であること。 ３．入札、開札の日時及び場所４．入札参加希望届の提出 必要(6)建築士法による建築士事務所の登録を受けていること。 そ の 他(5)資本関係・人的関係にある会社等が本入札に参加しないこと。 新事後審査型一般競争入札業 務 完 成 期 限令和７・８・９年度の千曲市建設コンサルタント等業務入札参加資格者名簿に登載されていること。 令和 年 月 日 ( １５０ 日間)業 種建築コンサルタント令和7年8月4日入札公告 千曲市長 小川 修一業 務 名令和7年度 千曲市立治田小学校耐力度調査業務委託次のとおり、入札千曲市役所 ３階 ３０２中会議室開 札 場 所同上(入札終了後、直ちに行う。)午前１０時１５分 令和７年 ８月 ２６日業 務 場 所千曲市 大字 稲荷山業 務 概 要耐力度調査業務 一式入札参加資格者の登録地 域 要 件長野県東北信地域に入札参加資格者名簿に登載された主たる営業所(本社、本店等)を有している者であること。 営 業 実 績 に基づく入札参加停止の措置を受けている者(入札公告日から落札決定日までの間に同 種 業 務 実 績 等不要配置技術者等の要件管理技術者・担当技術者として、下記の者を配置すること(なお、管理技術者及び特記仕様書で定める部門の主任担当技術者は、入札日以前3か月以上の雇用関係にある社員に限る)。 別紙特記仕様書記載の通り。 管理技術者の要件 一級建築士の免許を有する者(管理技術者と担当技術者の兼務を可とする)。 担当技術者の要件(1)地方自治法施行令第167条の4の規定に該当しない者であること。 (2)千曲市建設工事等入札参加資格者に係る入札参加停止要綱(平成15年千曲市告示7号) 同要綱別表に規定する措置基準に該当することとなった者を含む。 )でないこと。 (3)会社更生法又は民事再生法に基づく更正手続又は再生手続開始の申し立てがなされ ている場合には、申請日において更正手続又は再生手続開始の決定がなされている 者であること。 (4)関係法令等による営業停止処分を受けていない者であること。 事前に入札参加者数を把握するため、令和７年 ８月 ２０日 午後５時 までに、入札参加希望届(代表者印を押印したもの)をＦＡＸで送信すること。 また、送信後に電話でＦＡＸ到達の確認をとること。 (様式は、市ホームページ(入札・調達情報→建設工事等入札情報→様式集(工事・委託))※期日までの提出が無くても入札に参加することは可能ですが、 期日までに提出が一者も無い場合、入札を中止する場合があります。 入 札 日 時入 札 場 所５．設計図書等の掲載 及び 質問回答６．入札事項等免除部 分 払 の 適 用積算内訳書の提出設定有り(事後公表)最低制限価格の算定方法については「７．最低制限価格の算定方法について」を参照すること。 入札と見積の回数事後公表令和７年 ８月 ２１日 午後５時までに市ホームページ(公告文と同様の場所)に掲載する。 設計図書等に関する質 問 受 付専用の様式を使用すること。 様式は市ホームページよりダウンロードすること。 (市ホームページ：入札・調達情報→建設工事等入札情報→様式集(工事・委託))令和７年 ８月 １９日 午前１１時(2)入札開始時に入札会場にいない者は、入札に参加できない。 最 低 制 限 価 格送 付 先千曲市役所 管財契約課 宛 FAX番号 ：026-273-8787 メール ：kankei@city.chikuma.lg.jp入札回数は２回までとし、２回の入札で最低制限価格以上予定価格以下の入札がない場合は２回目の最低価格者と見積を２回まで行う。 積算疑義申立の可否必要質 問 へ の 回 答質 問 期 限予 定 価 格入 札 保 証 金設計図書等の掲載設計図書等は市ホームページに掲載するので、必要部分をダウンロードすること。 提 出 方 法ＦＡＸ又はメールの方法により提出をする。 質 問 様 式契 約 の 保 証金銭的保証(千曲市財務規則124条第3項の規定による場合は免除する。)前 払 の 適 用契約金額100万円以上の場合には有り積算内訳書の内容１回目の入札の金額に対応した積算内訳書(該当する箇所は以下のとおり) 金抜設計書の -１-、-２- に対応する部分有り 手続に関する取扱要領、入札心得等の規定により行う。 入札参加者は、入札公告、入札心得 及び現場等を熟覧し、入札しなければならない。 そ の 他 できない。 (1)入札は関係法規ほか千曲市新事後審査型一般競争入札実施要領、千曲市建設工事等の積算疑義可能(詳細は「１１．積算疑義申立について」を参照。)(4)最低制限価格未満で失格となった者や無効の入札をした者は、２回目以降の入札及び見積に参加(5)入札参加者が１者の場合でも入札を行う。 (3)代理人が入札に参加する場合は、必ず委任状を提出すること。 ※委任状及び委任状提出時の入札書の作成方法については、 入札・調達情報→建設工事等入札情報 →様式集(工事・委託)→委任状作成方法を参照すること。 ７．最低制限価格の算定方法について８．落札者の決定方法９．入札参加資格確認書類(1) 新事後審査型一般競争入札参加資格確認申請書(2) 配置技術者調書 ・配置技術者として必要な資格の有無が確認できる書類(資格証等の写し)を添付すること。 ・技術者の雇用関係が確認できるものを添付すること。 監理技術者資格者証、所属会社の雇用証明書又はこれらに準ずる書類(いずれも写し可)(3) 施工(業務委託)実績調書(入札参加者の資格要件として同種工事施工実績が必要な場合のみ提出)(4) 登録証明書等の写し10．公表用積算内訳書の公表について 確認できるまで順次行う。 『建設工事等の入札における「最低制限価格」の算定方法について』(千曲市ホームページ：入札・調達情報→ 建設工事等入札情報→入札制度の要領等)に記載の「建築関係の建設コンサルタント業務」により、 最低制限価格を算出する。 なお、設計書における「耐力度調査費」は直接人件費として、「経費(直接及び間接経費)」は諸経費として取り扱います。 を落札者として決定する。 実施要領記載の期日までに提出しなければならない。 (1)予定価格以下で、最低の価格で入札した者(最低制限価格未満での入札者を除く)を、落札候補者として決定する。 (3)落札候補者から提出された入札参加資格確認書類を審査し、入札参加資格要件を満たしているときは、当該落札候補者(2)落札候補者は、入札参加資格確認申請書類(「9.入札参加資格確認書類」参照。)を千曲市新事後審査型一般競争入札(5)落札候補者が入札参加資格要件を満たしていないときは、予定価格以下で応札した次の順位者(最低制限価格未満での 入札者を除く)に入札参加資格確認書類の提出を求めたうえ、審査を行い、入札参加資格要件を満たしている者１者が落札候補者が決定した場合には、入札実施日の午後１時から管財契約課窓口で公表用積算内訳書を公表する。 上記(1)～(3)の様式は市ホームページからダウンロードし、専用の様式を使用すること。 (市ホームページ：入札・調達情報→建設工事等入札情報→様式集(工事・委託)) ※建築士法による建築士事務所の登録を受けていることが分かる書類 例)健康保険被保険者証、市区町村が作成する住民税特別徴収税額通知書、健康保険・厚生年金被保険者標準報酬決定通知書(4)落札者の決定は、入札参加資格確認書類の提出があった日の翌日(休日を除く。)までに行う。 11．積算疑義申立について12．その他 問い合わせ先 管財契約課 契約係 TEL 026-273-1111(内線4124) FAX 026-273-8787申 立 方 法申 立 方 法提 出 先千曲市役所 管財契約課 窓口 専用の様式(積算疑義申立書)に必要事項を記入し、持参提出する方法により行うものとする。 様式及び記入例は市ホームページからダウンロードすること。 (市ホームページ：入札・調達情報→建設工事等入札情報→様式集(工事・委託))入札日当日の午後１時 ～ 翌日の午後５時まで(1)積算疑義申立書は記入例を参考に具体的に記載すること。 (2)申立時に、申立の根拠となる積算資料等を持参すること。 (3)公表用積算内訳書に基づき申立をすること。 申 立 と し て取り扱わないもの(1)当該入札の応札者以外から提出されたもの(2)当該入札の落札候補者から提出されたもの(3)持参以外の方法で提出されたもの(4)申立期間終了後に提出されたもの(5)申立の対象となる建設工事等が特定できないもの(6)申立の内容が具体的でないもの、その他内容が特定できないもの(7)設計図書等で確認できるもの(8)入札公告における質問期間中に質問を行い確認すべきもの (設計書の数量と数量計算書等の数量の差異等)(9)前各号に掲げるもののほか、当該入札に直接関係がないもの申立に対する回答及び精査結果については、市ホームページに掲載する。 (市ホームページ：入札・調達情報→建設工事等入札情報→積算疑義申立精査結果・回答)申 立 期 間落札候補者決定後、以下のとおり積算疑義申立を受け付ける。 申 立 が で き る 者応札者のみ(ただし、1回目の入札を辞退した者と落札候補者を除く。)注 意 事 項 契約後に「2.入札参加者の資格要件」の資格要件を満たさない者であること等、入札参加資格確認書類に虚偽の記載等があったこと等、入札条件の違反等が判明した場合には、当該契約は解除する。 精査結果等の公表 耐力度調査業務委託仕様書Ⅰ 業務概要１ 業務名称 令和７年度 千曲市立治田小学校耐力度調査業務委託２ 調査施設概要本業務の対象となる施設(以下「対象施設」という。)の概要は、次のとおりとする。 (１)対象施設名称 千曲市立治田小学校(２)敷地の場所 千曲市大字稲荷山(３)施設用途 小学校３ 適用本特記仕様書(以下「特記仕様書」という。)に記載された特記事項については、「・」印が付いたものを適用する。 なお、受注者は、仕様書に明示のない場合若しくは疑義を生じた場合には、監督員と協議するものとする。 ４ 対象工事の概要(１)敷地の条件ａ．敷地の面積 29,984 ㎡ｂ．用途地域及び地区の指定1) 用途地域 無指定2) 防火地域 指定無し3) その他地区等 指定無し(２)施設の条件ａ．延べ面積 6,930 ㎡ｂ．主要構造 RC、屋内運動場 S造ｃ．耐震安全性の分類官庁施設の総合耐震・対津波計画基準(平成25年3月29日付け国営計第126号、国営整第198号、国営設第135号)による耐震安全性の分類は次のとおりとする。 1) 構造体 Ⅱ 類2) 構造非構造部材 Ａ 類3) 建築設備 乙 類(３)調査与条件の資料調査与条件については、次の資料による。 千曲市立治田小学校 概要※JWCADデータあり。 (一部は既存図をスキャン貼付したもの)名称 構造 階数建築年月保有面積(㎡)設計図耐震診断及び改修(二次)高学年棟 Ｒ 3 Ｓ48.3 2,930耐震改修時の物有※済管理棟 Ｒ 2 Ｓ49.3 1,052昇降口棟 Ｒ 3 Ｓ49.3 1,071低学年棟 Ｒ 1 Ｓ49.3 981屋内運動場 Ｓ 2 Ｓ49.5 782Ⅱ 業務仕様建築士法第24条の７に基づく重要事項の説明については、別記様式第１に記載のうえ、発注者に説明を行うこと。 １ 管理技術者等の資格要件(１)管理技術者管理技術者の資格要件は次による。 なお、受注者が個人の場合にあってはその者、会社その他の法人である場合にあっては当該法人に所属する者を配置しなければならない。 ・ 建築士法第２条第２項に規定する一級建築士(以下「一級建築士」という。)・ 一級建築士または建築士法第２条第２項に規定する二級建築士(以下「二級建築士」という。)(ただし、二級建築士にあっては、建築士法第20条第５項に規定する建築設備に関する知識及び技能につき国土交通大臣が定める資格を有する者とする)(２)担当技術者担当技術者は、・ 建築(意匠)、・ 建築(構造)、・ 建築(積算)、・ 電気設備、・ 機械設備の部門について配置する。 なお、各部門の兼務は良いこととする。 また、それぞれの部門の責任者として、主任担当技術者を１名ずつ選定し配置する。 ただし、建築(意匠)、建築(構造)、建築(積算)の主任担当技術者は、受注者が個人である場合にあってはその者、会社その他の法人である場合にあっては当該法人に所属する者を配置しなければならない。 なお、主任担当技術者は、担当設計業務の分野について専門的な知識と経験を有する者とし、資格要件は次による。 a. 建築(意匠)、建築(積算)主任担当技術者については、次の資格を有する者とする。 １) 一級建築士の資格を有する者施設配置図b. 建築(構造)主任担当技術者については、次のいずれかの資格を有する者とする。 １) 一級建築士の資格を有し、建築構造設計の業務に５年以上の経験を有する者２) 建築士法第10条の２の２第４項に規定する構造設計一級建築士の資格を有する者３) 建築基準法第77条の35の７に規定する構造計算適合性判定員の資格を有する者c. 電気設備主任担当技術者については、次のいずれかの資格を有する者とする。 １) 建築士法第２条第５項に規定する建築設備士(以下、「建築設備士」という。)の資格を有し、電気設備工事の設計業務に５年以上の経験を有する者２) 建築士法第10条の３第２項に規定する設備設計一級建築士(以下、「設備設計一級建築士」という。)の資格を有する者３) 電気設備工事の設計業務に10年以上の経験を有する者d. 機械設備主任担当技術者については、次のいずれかの資格を有する者とする。 １) 建築設備士の資格を有し、機械設備工事の設計業務に５年以上の経験を有する者２) 設備設計一級建築士の資格を有する者３) 機械設備工事の設計業務に10年以上の経験を有する者e. 「既存鉄筋コンクリート造・鉄骨造学校建物の耐力度測定方法実務講習会＜改定版＞」を受講している者を技術者として配置する事。 ｆ. 主任担当技術者については、次の部門に限り兼務してよいこととする。 ・ 建築(意匠)と建築(構造)と建築(積算)・ 電気設備と機械設備２ 業務計画書業務計画書(様式第８号)には、次の内容を記載するものとする。 (ａ)業務概要(ｂ)業務方針(ｃ)業務工程表(様式第９号)(ｄ)管理体制及び連絡体制(様式第10号)(ｅ)その他３ 調査業務の内容及び範囲(１)一般業務の範囲a. 一般業務１) 対象建物の構造耐力、経年による耐力低下、立地条件による影響の3点の項目を総合的に調査し、建物の老朽化を評価する。 ２) 調査単位は次による。 ① 建築年が異なるごとに行う。 ② 棟単位で行い、エキスパンションジョイントで区分されている場合は別棟で取り扱う。 ただし、建築年が同一で、月が異なる構造体に一体として建てられている建物は1棟として取り扱う３) エキスパンションジョイントの有無による増築の調査単位については、「耐力度測定方法本」により求める。 ４) 現地での調査は、調査時期、調査部位を係員及び調査建物管理者と協議の上実施すること。 また、調査・検査により躯体及び仕上げに損傷を与えるため、原則として原形復旧を行うこと。 b. 設計図書等の確認１) 設計図書等がない場合には現地調査し、軸組図等の耐力度調査に必要な図面を作成する。 ２) 設計図等がある場合にあっても当該設計図書と建物の状況を照合し、所要の修正を加えた軸組図等の耐力度調査に必要な図面を作成する。 ３) 設計時の構造計算書を用いる場合には固定荷重や積載荷重が実情に即したものとなるようにする。 c. 過去の災害及び補修の記録被災暦や壁の増設等の補修暦があるか、資料照合及び聞き取り調査により行う。 d. 調査票の作成１) 調査票は、公立学校施設費国庫負担金等に関する関係法令等の運用細目の別表第1及び2の様式とする。 ２) 添付資料及び写真については、「耐力度測定方法本」の調査票の作成及び添付資料による。 e. 耐力度調査チェックリストの作成耐力度調査チェックリストは、平成30年4月文部科学省(別紙1)公立学校建物の耐力度調査説明書で示された、耐力度調査チェックリストとする。 f. 審査機関による審査、確認での指示事項(再測定等含む)があった場合の調査及び調査表の修正市は、調査票等について、建設事務所等へ依頼し審査・確認を受けるが、適性と認められない場合、査所見(再測定の指示)付で市へ返送される。 この場合、業務受託者がその調査及び調査表の修正処理を行うものとする。 (２)追加業務の内容及び範囲a. 関係法令等に基づく各種申請手続業務b. 概略工事工程表の作成c. 住民説明等に必要な資料の作成(法令等に基づくものを除く)d. 総合的な環境保全性に関する検討・評価資料４ 業務の実施(１)一般事項a. 設計図書の現地照合b. 現地での調査は、係員及び調査建物管理者と協議の上実施すること。 尚、児童や施設職員等との第三者災害に十分注意する。 c. 調査・検査により躯体及び仕上げに損傷を与える場合、原則として原形復旧を行うものとする。 d. 本業務に伴い作成提出する成果品の図面は、全て共通でＪＷＷまたはＤＸＦとする。 e. その他、発注者及び監督員との協議による。 (２)提出書類・ 受注者は、契約時に次の書類を各１部提出する。 管理技術者通知書(様式第２号)(健康保険被保険者証及び保有する資格を証する書類の写しを含む)管理技術者に係る技術者経歴書 (様式第３号)主任担当技術者の経歴等 (様式第４号)担当技術者の経歴等 (様式第５号)設計計画表 (様式第６号)業務委託承諾願 (様式第７号)(業務の一部を再委託する場合に限る)・ 受注者は、業務の一部を再委託した場合は、再委託に係る契約書の写しを監督員に提出する。 ・ 業務実績情報の登録について・ 要受注者は、公共建築設計者情報システム(PUBDIS)に「業務カルテ」を登録する。 なお、登録に先立ち、登録の内容について監督員の承諾を受ける。 また、業務完了検査時には登録の完了が確認できる資料として「業務カルテ仮登録」(監督員の押印済みのもの)を検査員に提出し、確認を受け、業務完了後に速やかに登録を行う。 ・ 不要(３)打合せ及び記録打合せは次の時期に行い、速やかに記録を作成し、監督員に提出する。 (ａ)業務着手時(ｂ)監督員又は管理技術者が必要と認めた時(ｃ)その他( )(４)適用基準等本業務に以下に掲げる技術基準を適用する。 受注者は業務の対象である施設の調査内容及び業務の実施内容が適用基準等に適合するよう業務を実施しなければならない。 a. 耐力度調査業務は、本仕様書及び適用基準・実施要領等によって行う。 b. 公立学校建物の耐力度調査実施要領c.(別紙1)公立学校建物の耐力度調査説明書d. 耐力度調査表及びチェックリストe. 公立学校建物の耐力度調査説明書(平成30年4月)正誤表(平成30年4月2日付29文科施第422号文教施設企画部長通知)f. 既存鉄筋コンクリート造・鉄骨造学校建物の耐力度測定《第二次改訂版》(以下耐力度測定方法本という)(既存鉄筋コンクリート造・鉄骨造学校建物の耐力度測定方法編集委員会編)g. そのた監督員の指示による。 (５)貸与資料等(ａ)既存設計図書等・ 既存建築物耐震改修時の設計図一式。 JWCADデータあり。 (一部は既存図をスキャン貼付したもの)(ｂ)既存資料・ 耐震診断結果報告書一式(ｃ)資料の貸与及び返却貸与資料 適 用◆既存建築物耐震改修時の設計図一式。 JWCADデータあり。 (一部は既存図をスキャン貼付)◆耐震診断結果報告書一式貸与場所( 教育総務課 ) 貸与時期( 業務着手時 )返却場所( 教育総務課 ) 返却時期( 業務完了時 )(６)その他、業務履行に係る条件等(ａ)部分引渡しの指定部分 ( )・ 当該指定部分の履行期限( )(ｂ)成果物の提出場所 ( 建設部建築課 )(ｃ)成果物の取り扱いについて提出されたＣＡＤデータについては、当該施設に係る工事の請負業者に貸与し、当該工事における施工図の作成、当該施設の完成図の作成及び完成後の維持管理に使用することがある。 (ｄ)写真の著作権の権利等について受注者は写真の撮影を再委託する場合は、次の事項を条件とすること。 ① 写真は、市が行う事務並びに市が認めた公的機関の広報に無償で使用することができる。 この場合において、著作者名を表示しないことができる。 ② 次に掲げる行為をしてはならない。 (ただし、あらかじめ発注者の承諾を受けた場合は、この限りではない。)1) 写真を公表すること。 2) 写真を他人に閲覧させ、複写させ、又は譲渡すること。 (ｅ)設計に係る著作権について当該設計に係る著作権は、千曲市に帰属する。 ５ 成果物、提出部数(１)調査結果報告書成 果 物 等原本製本形態摘要(左記以外は特記)a．耐力度調査書類・ チェックリスト・ 調査表・ 各種試験、測定結果書・ 各種調査、測定等の資料及び写真・ 現地調査結果・ その他調査業務の資料等(打合せ記録等)・ 各技術資料等・ 作成図面b. 資料・各記録書・ ＣＡＤデータ(本業務に伴い作成したもの)・その他監督員から指示があった物各１部各１部各１部各１部各１部各１部各１部各１部各１部各1部指示数Ａ４ﾌｧｲﾙＡ４ﾌｧｲﾙＡ４ﾌｧｲﾙＡ４ﾌｧｲﾙＡ４ﾌｧｲﾙＡ４ﾌｧｲﾙＡ４ﾌｧｲﾙ図面Ａ３Ａ４ﾌｧｲﾙ図面Ａ３棟ごと各資料ごとインデックスを利用し整理する事。 CD-R等a.に綴った図面は全てデータで提出すること。 形式はJWW。 (注)：ＣＡＤデータの保存形式等については、JWWまたはDXF及びPDFとし、変換時に文字等が識別可能な状態に整えること。 ：図面には、表題欄に受注者名、工事名称、図面名称、縮尺、図面番号及び発注者名表示の欄を設ける。 ：製本は、年度、工事名称及び受注者名を表紙及び背表紙に印刷すること。 ：工事費内訳書等を作成する場合は、単価に関する資料(見積書、見積比較表、複合単価作成資料等)を含むものとする。 ：データはウイルス対策を講じること。 耐力度調査業務委託に係る提出書類一覧□契約締結時提出書類 様 式 備 考管理技術者通知書 様式第２号技術者経歴書 様式第３号主任担当技術者の経歴等 様式第４号担当技術者の経歴等 様式第５号設計計画表 様式第６号業務委託承諾願 様式第７号重要事項説明書 別記様式第1□業務中提出書類 様 式 備 考業務計画書 様式第８号業務工程表 様式第９号管理体制及び連絡体制 様式第10号貸与品等借用願 様式第11号打合記録簿 様式第12号□業務完了時提出書類 様 式 備 考業務完了届 様式第13号(様式第２号)管 理 技 術 者 通 知 書令和 年 月 日千曲市長 様受注者 住 所商号又は名称代表者氏名 印下記のとおり管理技術者を定めたので、別添経歴書を添えて通知します。 記委 託 業 務 名履行期間令和 年 月 日から令和 年 月 日まで委託金額管 理 技 術 者(注)経歴書及び資格を証する書類の写しを添付すること。 (様式第３号)技 術 者 経 歴 書１ 氏 名フリガナ２ 生年月日３ 所属・役職４ 最終学歴 ( 年 月 日 卒業)５ 保有資格等( ) (登録番号： ) (取得年月日： 年 月 日)( ) (登録番号： ) (取得年月日： 年 月 日)( ) (登録番号： ) (取得年月日： 年 月 日)６ 職歴期間 勤務先 主な業務内容 経験年数７ 主な業務実績工 事 名 構造延べ面積(㎡)工事金額(百万円)工 期 分担業務分野及び立場(記入例)○○建設工事 RC-3 5,000 2,500 H20.4～21.7(16ｹ月) 建築分野主任担当技術者８ 手持業務の状況(令和 年 月 日現在の手持の業務)業 務 名 発 注 者 業 務 概 要 履行期間(記入例)○○設計業務 長野県○○庁舎、RC-3、○○㎡(○○○○○○○として従事)H20.4～21.7上記のとおり相違ありません。 令和 年 月 日氏 名 印(様式第４号)各主任担当技術者の経歴等担当分野：①氏名 ②生年月日 年 月 日 ( 才)③所属・役職④保有資格等 実務経験年数( )年・ ( ) (登録番号： ) (取得年月日： 年 月 日)・ ( ) (登録番号： ) (取得年月日： 年 月 日)・ ( ) (登録番号： ) (取得年月日： 年 月 日)⑤業務実績業務名 発注者 業務概要 完成年月日○○○○設計業務 ○○○○ ○○庁舎、RC-3、○○㎡(○○○○○として従事)⑥現に従事している主要な設計又は監理業務合計( )件業務名 発注者 受注形態 業務概要 履行期間○○○○設計業務 ・単独 ・協力事務所○庁舎、RC-3、○㎡(○○○○として従事)・単独 ・協力事務所・単独 ・協力事務所・単独 ・協力事務所(様式第５号)担当技術者の経歴等①分担業務分野 ②所属 ○○○○設計事務所③氏名④年齢 才⑤保有資格等 実務経験年数( )年・ ( )(登録番号： )(取得年月日： 年 月 日)⑥業務実績業務名 発注者 業務概要 施設完成年月○○○○設計業務○○庁舎、RC-3、○○㎡(○○○○ として従事)①分担業務分野 ②所属 ○○○○設計事務所③氏名④年齢 才⑤保有資格等 実務経験年数( )年・ ( )(登録番号： )(取得年月日： 年 月 日)⑥業務実績業務名 発注者 業務概要 施設完成年月①分担業務分野 ②所属 ○○○○設計事務所③氏名④年齢 才⑤保有資格等 実務経験年数( )年・ ( )(登録番号： )(取得年月日： 年 月 日)⑥業務実績業務名 発注者 業務概要 施設完成年月(様式第６号)設 計 計 画 表１ 委託業務名２ 委託業務箇所３ 履 行 期 間 自 令 和 年 月 日至 令 和 年 月 日受注者 住 所商号又は名称代表者氏名 印月別種別月 月 月 月 月 月備 考10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20(様式第７号)業 務 委 託 承 諾 願令和 年 月 日千曲市長 様受注者 住 所商号又は名称代表者氏名 印下記のとおり受注業務を再委託したいので、承諾願います。 記１ 委託業務名２ 一部委託を予定する業務の内容及び協力事務所の名称等分担業務分野協力を受ける理由及び具体的内容事務所名 代表者名所在地分担業務分野協力を受ける理由及び具体的内容事務所名 代表者名所在地分担業務分野協力を受ける理由及び具体的内容事務所名 代表者名所在地(別記様式第１)重 要 事 項 説 明 書令和 年 月 日千曲市長 様本重要事項説明は、建築士法第 24条の７に基づき、設計受託契約又は工事監理受託契約に先立って、あらかじめ契約の内容及びその履行に関する事項を説明するものです。 受託業務名：建築士事務所の名称 ：建築士事務所の所在地 ：開設者氏名 ：(法人の場合は開設者の名称及び代表者指名)１．対象となる建築物の概要建設予定地(又は所在地) ：主要用途 ：工事種別 ：規模等 ：(構造、階数、延べ面積等)２．作成する設計図書の種類 (設計契約受託の場合)３．工事と設計図書との照合の方法及び工事監理の実施状況に関する報告の方法 (工事監理契約受託の場合)４．設計又は工事監理の一部を委託する場合の計画５．設計又は工事監理に従事することとなる建築士・建築設備士６．報酬の額及び支払いの時期７．契約の解除に関する事項説明建築士氏 名 ㊞資格等(様式第８号)令和 年 月 日千曲市長 様受注者 住 所商号又は名称代表者氏名 印業務計画書の提出について委託業務名上記業務について、下記のとおり業務計画書を提出します。 記１ 業務概要２ 業務方針３ 業務工程４ 業務実施体制５ 連絡体制６ その他監督員が指定する事項(様式第９号)業務工程表委託業務名月業務区分月 月 月 月10 20 30 10 20 30 10 20 30 10 20 30注)1. 業務区分はできるだけ詳細に区分する。 (様式第10号)管理体制及び連絡体制受 注 者 管理技術者事務所名 氏 名ＴＥＬ ＴＥＬＦＡＸ ＦＡＸE－mail Ｅ－mail主任担当技術者 担当技術者意匠担当 ○○○○(○○○○設計事務所)氏 名ＴＥＬＦＡＸＥ－mail構造担当 (○○○○設計事務所 )氏 名ＴＥＬＦＡＸＥ－mail積算担当 ( )氏 名ＴＥＬＦＡＸＥ－mail電気設備担当 ( )氏 名ＴＥＬＦＡＸＥ－mail機械設備担当 ( )氏 名ＴＥＬＦＡＸＥ－mail(注)主任担当技術者が協力事務所の場合は、( )内に事務所名を記入する。 担当技術者が協力事務所の場合は、氏名の次に事務所名を( )書きすること。 (様式第11号)貸 与 品 等 借 用 書令和 年 月 日千曲市長 様受注者 住 所商号又は名称代表者氏名 印委託業務名下記貸与品について借用します。 貸 与 品 名 形 状 数 量 備 考なお、借用した貸与品は受注業務に使用するもので、その他の目的に使用しないことを誓約します。 また、借用した貸与品等を滅失若しくはき損し、又はその返還が不可能となったときは、指定された期間内に代品を納め、若しくは原状に復して返還し、又は返還に代えて損害を賠償します。 貸与品管理者 氏 名(様式第12号)打合記録簿( ／ )施設所管課 建築監理係監督員受注者課長 係長 係 係長 係 管理技術者 担当者発注者 千曲市 受注者工事名業務名出 席 者発注者打合日時令和 年 月 日時 分～打合場所受注者打合せ方式会議・面談・ファックス電話・Ｅメールその他( )記録者第 回№ 質疑打合せ事項 発言者 検討結果 発言者(様式第13号)業 務 完 了 届令和 年 月 日千曲市長 様受注者 住 所商号又は名称代表者氏名 印下記のとおり、業務が完了しましたから検査してください。 記１ 委託業務名２ 委託業務箇所３ 委託料 金 円４ 履行期 間 自 令 和 年 月 日至 令 和 年 月 日５ 完了した時期 令 和 年 月 日国土地理院地図 GSI Maps業務箇所