委託 第13号【町道373号線（稲穂橋）橋梁補修設計業務委託】

委託 第13号【町道373号線（稲穂橋）橋梁補修設計業務委託】 様式第２号(第８条関係)参加資格有無受付番号 番令和５年 ７月 日中 泊 町 長濱 舘 豊 光 殿住所申請者 商号又は名称代表者氏名担当者氏名連絡先電話FAX番号条件付き一般競争入札参加資格審査申請書 令和５年 ７月 ６日付けで入札公告のありました下記業務に係る入札に参加する資格について、公告に定められた書類を添えて申請いたします。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記１ 委託番号 第 １３ 号 ２ 委託名 町道３７３号線(稲穂橋)橋梁補修設計業務委託 注)申請書は、ＦＡＸで受付いたします。 注)申請書の右上の参加資格及び受付番号の欄は記入しないでください。 注)添付書類について、公告で定める提出書類を必ず確認し、提出してください。 様式第３号(第８条関係)配 置 予 定 技 術 者 調 書【監理技術者・主任技術者】商号又は名称技術者氏名(生年月日) ( 年 月 日生)法令による資格・免許(取得年月日及び登録番号)()工事・委託経歴工事・委託名発注者名工事・委託場所 地内請負代金額 円(消費税及び地方消費税の額を含む)※共同企業体受注の場合、出資比率であん分した額 円工期・委託期間 年 月 日 ～ 年 月 日従事職務名従事期間 年 月 日 ～ 年 月 日工事・委託概要注) １． 資格を証明する書類の写し及び雇用を確認できる書類の写しを添付してください。 ２． 工事・業務経歴の欄には、最近の代表的な類似工事・委託の経歴について、類似のもの が無い場合はその他主要なものについて記入してください。 ３． 記載した工事・委託経歴を確認するため、次のいずれかの書類を添付してください。 ただし、中泊町から元請として受注した工事・委託である場合は、添付不要です。 ①発注者が工事・委託実績を証明する書類又は写し ②ＣＯＲＩＮＳの竣工時工事カルテの写し(工事の場合) ③契約書の写し等、工事・委託経歴を確認することができる書類 様式第５号(第８条関係)業 務 実 績 調 書商号又は名称業務名発注者名業務場所請負代金額円(消費税及び地方消費税の額を含む)業務期間 年 月 日 ～ 年 月 日業務概要注) １． 業務実績は、過去10年間のなかで類似業務１件について記入してください。 ２． 記載した業務実績を確認するため、次のいずれかの書類を添付してください。 ただし、中泊町から元請として受注した業務である場合は、添付不要です。 ①発注者が業務実績を証明する書類又は写し②委託契約書の写し等、業務実績を確認することができる書類