（単価契約）令和８年度 雇入時健康診断について

（単価契約）令和８年度 雇入時健康診断について bgcolor="#FFFFFF" leftmargin="0" topmargin="0" marginwidth="0" marginheight="0"> 市長部局 入札公告 以下のとおり入札を行いますので公告します。 公告日：2025.10.21 年度 令和8年度 (2026) 入札番号 200008 入札方式 参加希望型指名競争入札 契約方式 単価契約 案件名称 （単価契約）令和８年度 雇入時健康診断について 履行期限 令和 8年 4月 1日から令和 9年 3月31日まで 履行場所 仕様書のとおり 予定価格（税抜き） 1,720,000円 入札期間開始日時 2025.10.24 09:00から 入札期間締切日時 2025.10.28 17:00まで 開札日 2025.10.29 開札時間 09:00以降 種目 その他（上記以外） 内容 その他（上記以外） 要求課 行財政局 人事部 人事課 入札参加資格 京都市契約事務規則第22条第2項に規定する指名競争入札有資格者名簿（物品）に登載されている者 入札参加資格(企業規模等) 市内中小企業 入札参加資格(履行実績) なし 入札参加資格(その他) 仕様書に定める各健康診断が実施できる健診施設が「京都市内の市バス停留所又は地下鉄の駅から移動距離１ｋｍ以内の場所にある業者」又は「京都市内にあり、京都御池創生館から健診施設まで送迎が可能な業者」【提出書類】仕様書にある「申立書」 その他 明細書 仕様書 本件入札は単価契約ですが、入札金額の入力及び落札の決定は総価によって行います。 落札決定にあたっては、入力された金額に当該金額の100分の10に相当する額を加算した金額（当該金額に0.01円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた金額）をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税（以下「消費税等」という。）に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、それぞれの明細において見積もった契約希望単価の110分の100に相当する金額（当該金額は、0.01円単位までとすること）にそれぞれの予定数量を乗じたもの（以下「小計」という。）の合計金額（以下「総価」という。）を入力してください。落札決定は、この総価の比較によって行います。ただし、品名ごとの小計の金額についても、別添単価契約依頼明細書の予定金額を上回らないこととします。 契約の締結は、それぞれの小計を予定数量で割り戻した単価(当該金額に0.01円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた金額)に当該金額の100分の10に相当する額を加算した金額(当該金額に0.01円未満の端数があるときは、その端数を切り上げた金額)により、明細ごとに単価契約を行います。 消費税法等の改正等によって消費税等の率に変動が生じた場合は、特段の変更手続を行うことなく、消費税等相当額を加減したものを契約金額とします。ただし、国が定める経過措置等が適用され、消費税等相当額に変動が生じない場合には、当該経過措置等の取扱いに従うものとします。 ○ 入札金額の留意事項及び契約期間中の物価等の変動に係る変更契約について（該当する項目を■とする。） ■ 本件調達の契約期間中に物価等の変動があっても原則として契約金額を含め契約変更は行わないため、入札金額は契約期間中の物価等の変動を加味したものとすること。 □ 本件調達の契約期間の２年目以降（契約日から１３箇月目以降に限る。）において、契約期間中に労務費の変動があった場合に限り、仕様書の記載の条件に従って契約変更を行うこととするため、入札金額は契約期間中の労務費の変動を除き物価等の変動を加味したものとすること。 本件入札については、開札後に最低価格入札者に対し入札参加資格の確認を行います。 開札の結果、最低価格入札者であった者に契約担当課から連絡しますので、必ず開札日の翌日から2025年11月04日(火)午後5時までに、入札参加資格があることを証する書類を契約担当課に提出してください。 なお、入札参加資格があることを証する書類の受付時間は、休日を除く日の午前9時から午後5時までです（ただし、正午から午後1時までを除く。）。 上記提出期限までに、入札参加資格があることを証する書類の提出がない場合は、入札参加資格がないものとし、その者の行った入札は無効とするとともに、その者について競争入札参加停止を行います。この場合、1.の最低価格入札者の次に最低の価格を示した者（以下「次順位者」という。）について資格確認を行い落札決定を行います。この資格確認は落札者を決定するまで繰り返し行います。 提出された書類により審査を行った結果、入札参加資格を満たしていないと認められた者が行った入札は無効とします。この場合、1.の次順位者について資格確認を行い落札決定を行います。この資格確認は落札者を決定するまで繰り返し行います。 入札保証金は免除します。 入札参加資格があると認められた者の中で、最低の価格をもって有効な入札を行った者を落札者とします。落札者は、品名ごとの明細を提出してください。（開札の結果については、落札者が決定するまで公表しません。） 入札後に辞退はできません。落札者となった者が、契約を締結しないときは、契約辞退に該当するため、3か月の競争入札参加停止を行い、さらに当該入札金額の100分の5に相当する額を違約金として徴収します。 本件入札に参加しようとする者（個人、法人の代表者又は個人若しくは法人の代表者の委任を受けた者（以下「代表者等」という。））が、本件入札に参加しようとする他の代表者等と同一人であるときは、そのうち１者のみが本件入札に参加できるものとします。 本件入札において、代表者等と同一人である者の双方が入札したことが判明したときは、当該代表者等及び同一人である者のした入札は、京都市契約事務規則第6条の2第14号に基づきそれぞれ無効とするとともに、競争入札参加停止を行います。 本件入札により落札者を決定した場合において、契約を締結するまでの間に、落札者となった代表者等が、本件入札において入札した他の代表者等と同一人であったことが判明したときは、契約を締結せず、それぞれについて競争入札参加停止を行います。 落札決定日は、2025年11月10日とします。インターネットを利用して入札データを送信した入札参加者に対しては、落札結果を電子入札システムで確認するよう、電子メールを送信しますので、各自で確認してください。落札者が入札端末機を使用して入札データを送信していた場合には、2025年11月10日(月)午前10時以降に契約担当課担当者から落札者に電話連絡します。 落札者以外の入札参加者には、落札決定日の翌日から5日（日数の計算に当たっては、休日を除く。）以内に請求があった場合に限り、落札結果を口頭により通知します。 なお、落札結果は、原則として落札決定日の翌日午後1時から、契約担当課ウェブページ又は契約担当課室内での入札執行結果表の閲覧により、確認できるようにします。 落札者とならなかった者は、落札決定日の翌日から5日（日数の計算に当たっては、休日を除く。）以内に、その理由について説明を求めることができます。回答は、口頭又は書面（請求が書面によるもので書面による通知を請求したものである場合に限る。）により行います。 本件入札において落札し、契約の相手方となった者（以下「契約者」という。）は、本件入札において互いに競争相手であった落札者以外の者（以下「非落札者」という。）から契約の履行に必要な物件（落札者の商標を付して製作された物件を除く。以下同じ。）又は役務を調達してはいけません。 また、非落札者は、契約者に対して、契約の履行に必要な物件又は役務を契約者に供給してはいけません。 ただし、それぞれについて契約者が、非落札者以外の者を経由して非落札者から契約の履行に必要な物件又は役務を調達したとき及び特許権その他の排他的権利に係る物件の調達その他のやむを得ない事由により、非落札者から契約の履行に必要な物件又は役務の一部を調達する必要があるため、あらかじめ文書による本市の承諾を得た場合を除きます。 契約日は、2026年4月1日となります。ただし、本件調達に係る予算が成立しない場合は、契約を締結いたしません。また、京都市の都合により、本件調達に係る予算を計上しない場合又は減額する場合があり、これらの場合においては、落札者と契約を締結しないこと又は契約締結前後において予定数量・金額等を大幅に削減することがあります。 なお、これらの契約不締結や減額等によって、落札者において損害が発生した場合であっても、落札者は、京都市に対し、その補償等を一切請求することはできません。 本件入札に係る公告、仕様書等に変更があった場合又は本件入札に関して補足事項がある場合は、入札期間初日の前日までに京都市入札情報館の参加希望型指名競争入札公告のページに、変更や補足等のお知らせを掲載することがあります。 入札前には、必ずお知らせの有無を確認すること。（お知らせの確認漏れ等を理由に、入札の変更や撤回等は認められません。） 本公告及び仕様書に定めのない事項については、京都市契約事務規則その他本市が定める条例、規則、要綱等のほか関係法令によるものとします。 京都市電子入札システム利用可能時間等 インターネットを利用した入札参加者 9:00〜17:00 （ただし休日を除く。）なお、使用するＩＣカードの名義は、本市に提出済み「使用印鑑届」の代表者氏名（受任者を届け出ている場合には、当該受任者の氏名）と同一人であり、かつ、落札決定の日時までの間において有効であるものに限ります。 契約担当課内設置入札端末機使用者 9:00〜12:00及び13:00〜17:00 （ただし休日を除く。）なお、端末機利用者が入札端末機利用者カードの発行を受けていないときは、入札期間終了の１時間前までに入札端末機利用者カードの発行を申請し、同カードの発行を受けていなければなりません。 仕様書等で同等品可能としたもの以外は同等品での応札はできません。 予定価格８千万円以上の物品等調達の受注者は、ＳＤＧｓをはじめとする持続可能な社会を構築する取組の重要性を理解し、取組に努める旨を宣言する文書（「京都市入札情報館」に掲載した様式）又は「きょうとＳＤＧｓネットワーク」を構成する制度（https://www.city.kyoto.lg.jp/sogo/page/0000295638.html）で認証、認定、表彰等を受けたことを証する認定書等の写しを京都府・市町村共同電子申請システムに添付し、又は契約課への持参により、契約締結後２か月以内に提出すること。（京都府・市町村共同電子申請システムの送信フォームのＵＲＬ）https://www.shinsei.elg-front.jp/kyoto2/uketsuke/form.do?id=1643853278957 質問は、契約担当課担当にお願いします。 ※休日とは、京都市の休日を定める条例第1条第1項に規定する本市の休日をいいます。 単価契約仕様書所属 行財政局人事部人事課(担当 洞庭、 余 222-3270)件 名 令和８年度雇入時健康診断形 状 ・ 寸 法予 定 数 量約３１０名(３００名)※( )内は、契約条件３⑵の充実項目該当人数＜内訳＞① 通常実施分 約２９０名(左記職員のうち、契約条件３⑵の充実項目については、京都市職員共済組合が同時実施する約１０名を含む。)② 随時実施分 約２０名※ 上記人数とは別に、約９０名の交通局及び上下水道局所属職員を同時に実施する。契 約 期 間 令和８年４月１日 ～ 令和９年３月３１日契 約 条 件１ 健診実施日程、実施場所及び対象者数⑴ 通常実施分実施日程令和８年４月６日(月)～４月７日(火)又は令和８年４月９日(木)～４月１０日(金)午前８時３０分～午後５時３０分(健診実施時間は午前９時～１２時、午後１時～５時)※ 日程については、上記候補日のうち本市の指定に従うこと(２日間実施する)。ただし、本市都合により上記日程以外(４月中の２日間)での実施を指示する場合がある。※ 必ず時間内に健診を終了すること※ 交通局及び上下水道局の約９０名の実施日時は別途協議する実施場所本庁舎第１、第２、第３会議室(レントゲン車の駐車場所については別途報告する)※ 聴力検査の実施場所は別途報告する※ 実施場所については、変更することがある予定対象者数 約２９０名⑵ 随時実施分実施日程 随時協議実施場所 京都市内で健康診断を実施する。予定対象者数 約２０名※ 通常実施、随時実施とも予定対象者数については、過去の実績又は予測によるものであり、本市の都合により変動する。大幅な増減があっても、本市は何ら補償しない。※ 車椅子を使用する健診対象者がいる場合は、リフト付レントゲン車を用意すること。２ 健診対象者令和８年度新規採用職員通常実施分の対象者の所属、氏名コード、氏名(カナ)、生年月日及び性別については、健診受診予定日ごとに本市から３月下旬に健診実施機関に通知する。(随時実施分については、都度協議とする。)３ 実施項目⑴ 雇入時健康診断検 査 名 検 査 内 容①問診②内科診察③身体計測④視力検査⑤聴力検査⑥胸部Ｘ線撮影⑦血圧測定⑧血液検査⑨心電図検査⑩尿検査別表第３「雇入時健診レコードレイアウト」における項番号９６～１２４について、受診者本人に受診票に記載させる方法又は内科診察時に受診者から聴取する方法により行う。身長、体重、腹囲オージオメータ(1,000Hz、4,000Hz)直接撮影赤血球数、ヘモグロビン、ヘマトクリット、白血球数、ＧＯＴ、ＧＰＴ、γ－ＧＴＰ、中性脂肪、ＨＤＬコレステロール、ＬＤＬコレステロール、血糖、ヘモグロビンＡ１Ｃ、クレアチニン、ｅＧＦＲ１２誘導蛋白、糖、ウロビリノーゲン⑵ 雇入時健康診断充実項目検 査 名 検 査 内 容①質問票②結果報告(別表第１参照)３⑴雇入時健康診断の①問診と併せて記載してもよい。健診機関の定める様式を用いて、メタボリックシンドローム予防の観点からの結果を報告すること。３⑴雇入時健康診断の結果通知と併せて記載してもよい。４ 特定健康診査を実施できる健診機関であること。５ 健診の準備通常実施分については、健診対象者の「所属、氏名コード、氏名(カナ)、生年月日及び性別」を記載した受診票、その他健康診断に必要な用紙及び採尿容器を４月１日(水)の午前１０時までに本市に納品すること。(随時実施分については、都度協議とする。)※ 通常実施分の実施前に、健診対象者に配付する受診票等の一式を本市確認用サンプルとして納品すること。６ 健診に必要な器具等健診に要するもの一式については、健診実施機関が用意すること。延長コード(10メートル)も必要となる。ただし、健診実施場所にある長机及び椅子は使用することができる。７ 健診実施内容⑴ 令和８年４月６日(月)～４月７日(火)又は令和８年４月９日(木)～４月１０日(金)実施分※本市都合により、４月中の別の２日間を指示する場合がある。・上記３に掲げる健康診断の実施・健診実施場所の設営本庁舎第１、第２、第３会議室等を健診場所として使用するための会場設営(レントゲン車の駐車場所については別途報告する)※ 会場設営に当たり、会場内にあるにある机、椅子を使用することができる。※ 健診終了後は会場を元通りに復旧させること。・待機場所から健診実施場所への受診者の誘導・異なる会場で実施する検査への受診者の誘導(聴力検査、胸部Ｘ線撮影等)⑵ 随時実施分⑴の健診実施以降に採用される職員(約２０名程度)について、健診実施機関が有する「市バス停留所又は地下鉄の駅から移動距離１ｋｍ以内の健診施設」又は「京都御池創生館から送迎可能な健診施設」で上記３に掲げる健診を実施(実施日程については、都度協議とする。)８８ 健診結果健診結果の判定基準については、原則として健診実施機関の有する基準を用いることとするが、事前に本市に対し、健診機関の有する基準を提示すること。健康診断終了後、検査数値、所見及び総合判定等を以下のとおり本市に提出する。⑴ 個人宛通知・新規採用職員の所属が確定後(４月末頃)に提供する「受診者の所属を追記した名簿」に基づいて作成すること。個人ごとに、下記のア～シを記載した通知を作成し、所属、氏名コード及び氏名欄の見える窓開き封筒に封入すること。ア 所属 イ 氏名コード ウ 氏名 エ 生年月日 オ 性別 カ 受診日 キ 検査数値(検査結果) ク 基準値 ケ 結果判定 コ 総合判定 サ 胸部Ｘ線撮影区分(直接撮影) シ 胸部Ｘ線フィルム番号・本市の指定する通知文を同封すること。・「３ 実施項目 ⑵ 雇入時健康診断充実項目②結果報告」を実施すること。⑵ 各所属長宛通知(所属ごとに１部ずつ)以下の書類を所属ごとに作成のうえ封入、封緘し宛て名を「(所属名)所属長様 親展」とし、５月中旬までに本市に納品すること。・本市指定の所属長宛通知文・本市指定の所属ごとの受診者一覧(別紙１の内容を盛り込んだもの)・当該所属職員の⑴個人宛通知⑶ 各局区等庶務担当課長宛通知(局区等ごとに１部ずつ)以下の書類を局区等庶務担当ごとに作成のうえ封入、封緘し宛て名を「(局区等名) 庶務担当課長様 親展」とし、５月中旬までに本市に納品すること。・本市指定の所属長宛通知文・本市指定の局区等ごとの受診者一覧(別紙１の内容を盛り込んだもの)⑷ 本市保管分(紙媒体)受診者全員の健診結果一覧表(上記⑴ア～キ及びケ～シを記載。３～４人分を１枚に印字してもよい。氏名コード順)を所属ごとに作成し、６月末までに本市に納品すること。 ⑸ 本市保管分(電子データ)受診者の健診結果について、別表第２の仕様のとおり電子データを作成し、６月末までに本市に納品すること。また、「結果情報レコードレイアウト」は別表第３のとおりとする。９ 委託料委託事項の完了後、委託料の請求があったときは、これを審査し、適正であると認めたときは、３０日以内にこれを支払うものとする。10 その他⑴ 通常実施分約２９０名のうち、契約条件３⑵の充実項目については、京都市職員共済組合が同時実施の約１０名を含む。詳細は京都市職員共済組合、本市、健診機関との間で協議すること。⑵ 本契約とは別に、交通局及び上下水道局職員約９０名について、同時に、契約条件３⑴雇入時健康診断、⑵雇入時健康診断充実項目を実施予定。契約等の詳細は、交通局職員課福利厚生担当及び上下水道局職員課厚生担当と協議すること。別表第１標準的な質問票質 問 項 目選 択 肢1-3 現在、aからcの薬の使用の有無(※)1 a. 血圧を下げる薬 ①はい ②いいえ2 b. 血糖を下げる薬又はインスリン注射 ①はい ②いいえ3 c. コレステロールや中性脂肪を下げる薬 ①はい ②いいえ4医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受けたりしたことがありますか。①はい ②いいえ5医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等) にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。①はい ②いいえ6医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療(人工透析など)を受けていますか。①はい ②いいえ7 医師から、貧血といわれたことがありますか。①はい ②いいえ8現在、たばこを習慣的に吸っていますか。(※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「これまで合計100本以上、又は6ヶ月以上吸っている者」であり、最近１ヶ月間も吸っている者)①はい ②いいえ9 20歳の時の体重から10kg以上増加していますか。①はい ②いいえ101回30分以上軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか。①はい ②いいえ11日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施していますか。①はい ②いいえ12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。①はい ②いいえ13 食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。① 何でもかんで食べることができる② 歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある③ ほとんどかめない14 人と比較して食べる速度が速いですか。① 速い ②ふつう ③遅い15 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか。①はい ②いいえ16朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。① 毎日 ②時々③ほとんど摂取しない17 朝食を抜くことが週に3回以上ありますか。①はい ②いいえ18お酒(日本酒、焼酎、ビール、洋酒など)をどの位の頻度で飲みますか。① 毎日 ②時々③ほとんど飲まない(飲めない)19飲酒日の1日当たりの飲酒量はどの位ですか。日本酒1合(180㎖)の目安：ビール(500㎖)、焼酎25度(110㎖)、ウィスキーダブル1杯(60㎖)、ワイン2杯(240㎖)①1合未満 ②1～2合未満③2～3合未満 ④3合以上20 睡眠で休養が十分とれていますか。①はい ②いいえ21 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思っていますか。①改善するつもりはない②改善するつもりである(概ね6か月以内)③近いうちに(概ね1か月以内)改善するつもりであり、少しずつ始めている④すでに改善に取り組んでいる(6ヶ月未満)⑤すでに改善に取り組んでいる(6ヶ月以上)※ 医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。 フィールドの前後スペースは可。(前後スペースは切り取って取込む)電子データに瑕疵がある場合には、直ちに修正し、速やかに再提出すること。 データ形式コード体系ファイルその他個人情報取扱事務の委託契約に係る共通仕様書(個人情報の取扱いに関する安全管理措置状況申出書の提出)第１条 受注者(複数の事業者で構成する連合体が委託業務を履行する場合にあっては、当該連合体の全ての構成員をいう。以下「受注者」という。)は、委託業務を開始する前に、京都市(以下「発注者」という。)が定める「個人情報の取扱いに係る安全管理措置状況申出書」を提出し、発注者による個人情報の取扱いに関する安全管理措置状況の確認を受けなければならない。(秘密の保持)第２条 受注者は、委託業務の処理をするうえで知り得た個人情報及び秘密をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならない。また、委託業務が完了した後又はこの契約が解除された後においても、同様とする。(個人情報総括管理者)第３条 受注者は、個人情報の漏えい、滅失、毀損等(以下「漏えい等」という。)の防止その他の個人情報の適正な管理のために必要な措置を講じるとともに、個人情報を適正に管理させるために、個人情報総括管理者及び個人情報管理責任者を置かなければならない。(従業者の監督)第４条 受注者は、従業者に個人情報を取り扱わせるに当たっては、従業者に対し、委託業務の処理をするうえで知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用しないよう必要かつ適切な監督を行わなければならない。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。(個人情報の適正な管理)第５条 受注者は、委託業務に係る個人情報の漏えい等の防止その他個人情報の適正な管理のため、次の各号に掲げる措置のほか必要な措置を講じなければならない。⑴ 個人情報を取り扱う委託業務を行う区域を設定し、その区域内に限って個人情報を取り扱うこと。⑵ 個人情報を取り扱う機器、個人情報が記録された電子媒体、個人情報が記載された書類等に関し、金庫、施錠が可能な保管庫、セキュリティワイヤー等での施錠又は入退室管理の可能な保管室等による保管すること。⑶ 個人情報が記録された電子媒体、個人情報が記載された書類等を外部に運搬するとき、電子データに対し暗号化処理を施した上で記録する等、適切な安全管理措置を講じること。⑷ 個人情報の保護、情報セキュリティに対する意識の向上、その他この契約による事務の適切な実施に必要な教育及び研修を、委託業務の従事者全員に対して実施すること。⑸ 個人情報を取り扱う作業を行う電子計算機に、セキュリティ対策のソフトウェアを導入し、そのソフトウェアを常に最新の状態に保つこと。(再委託の制限)第６条 受注者は、委託業務の履行を第三者に再委託し、又は請け負わせてはならない。ただし、あらかじめ書面により発注者の承諾を得た場合は、この限りでない。２ 受注者は、発注者の承諾を得て委託業務を再委託し、又は請け負わせたときは、その者の商号又は名称その他必要な事項を発注者に通知しなければならない。３ 第１項の場合、受注者は、再委託の相手方にこの契約に基づく一切の義務を遵守させるとともに、受注者と再委託の相手方との契約内容にかかわらず、発注者に対して再委託の相手方による個人情報の取扱いに関する責任を負うものとする。(個人情報の目的外利用の禁止)第７条 受注者は、委託業務の処理において取り扱う個人情報を委託業務における利用の目的を超えて利用してはならない。(個人情報の第三者提供の禁止)第８条 受注者は、委託業務の処理において取り扱う個人情報を第三者に提供してはならない。 ただし、第６条第１項のただし書に基づき、委託業務の履行を第三者に再委託し、又は請け負わせるときは、この限りでない。(個人情報の不正な複製等の禁止)第９条 受注者は、委託業務の処理において取り扱う個人情報を当該処理の用以外の用に供する目的で複写又は複製をしてはならない。(遵守状況の報告)第１０条 発注者は、必要があると認めるときは、この契約が求める個人情報の取扱いに係る遵守状況の報告を受注者に求めること及び当該取扱いについて受注者に適切な措置をとるよう指示することができる。２ 受注者は、前項の報告の求め又は指示があった場合は、速やかに応じなければならない。(立入調査等)第１１条 発注者は、受注者及び再委託先が委託業務を行うに当たり取り扱っている個人情報の状況について、随時、受注者(委託業務の一部を再委託している場合は、当該再委託先を含む。 以下この条において同じ。)の事業所に立ち入り、帳簿、書類その他の物件を検査し、又は説明若しくは資料の提出を求めることができる。２ 発注者は、この共通仕様書に係る受注者の個人情報の取扱いが不適当と認めるときは、必要な指示を行うものとする。３ 受注者は、前２項の検査等を拒むことができないものとする。(提供した資料の返還)第１２条 受注者は、委託業務を処理するために委託者から貸与され、又は受注者が収集し、複製し、若しくは作成した個人情報が記録された資料等を、委託業務の遂行上使用しないこととなったとき又はこの契約が終了したとき若しくは解除されたときは、発注者の指示に従い、直ちに委託者に返還し、若しくは引き渡し、若しくは消去し、又はその他の方法により処理するものとする。(事故の発生の報告義務)第１３条 受注者は、委託業務の処理において取り扱う個人情報の漏えい等の事故が発生したときは、直ちに発注者に報告し、発注者の指示に従わなければならない。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。(契約の解除及び損害の賠償)第１４条 発注者は、次のいずれかに該当するときは、この契約を解除し、又は受注者に対して損害賠償の請求をすることができる。⑴ 委託業務を処理するために受注者が取り扱う個人情報について、受注者の責に帰すべき事由による個人情報の漏えい等があったとき。⑵ 前号に掲げる場合のほか、この共通仕様書に違反し、委託業務の目的を達成することができないと認められるとき。２ 前項第１号の個人情報の漏えい等に伴う損害賠償その他の一切の責任は、個人情報の漏えい等が、受注者が再委託等をし、当該再委託等先において発生した場合であっても、受注者が負うものとする。令和５年４月１日改正電子計算機による事務処理等(入力等)の委託契約に係る共通仕様書(総則)第１条 この電子計算機による事務処理等(入力等)の委託契約に係る共通仕様書(以下「共通仕様書」という。)は、電子計算機による事務処理等(入力等)の業務委託において、情報セキュリティの確保など委託業務の適正な履行を確保するために共通して必要となる事項を定めるものである。２ 共通仕様書に定める内容と個別仕様書に定める内容との間に相違がある場合は、個別仕様書に定める内容が優先する。(履行計画)第２条 受注者(複数の事業者で構成する連合体が委託業務を履行する場合にあっては、当該連合体の全ての構成員をいう。以下「乙」という。)は、京都市(以下「甲」という。)が委託業務の内容を変更した場合に、履行日程又は履行方法を変更するときは、あらかじめ甲の承諾を得なければならない。乙の事情により、履行日程又は履行方法を変更するときも、同様とする。(秘密の保持)第３条 乙は、委託業務の履行により直接又は間接に知り得た個人情報及び秘密を第三者に漏らしてはならない。契約期間終了後又は契約解除後も、同様とする。(目的外使用の禁止)第４条 乙は、次に掲げるものを委託業務の履行以外の目的に使用してはならない。⑴ 契約目的物⑵ 甲が乙に支給する物品(以下「支給品」という。)及び貸与する物品(以下「貸与品」という。)⑶ 委託業務の履行に関し作成された入出力帳票、フロッピーディスク、磁気テープ、磁気ディスク、光磁気ディスク、光ディスク、半導体メモリその他の記録媒体に記録された情報(甲が提供した情報を含む。以下「データ」という。)(複写、複製及び第三者提供の禁止)第５条 乙は、契約目的物、支給品、貸与品及びデータについて、複写し、複製し、又は第三者に提供してはならない。ただし、甲の書面による承諾を得た場合は、この限りでない。(作業責任者等の届出)第６条 乙は、委託業務に係る作業責任者及び作業従事者を定め、書面によりあらかじめ甲に報告しなければならない。これを変更するときも、同様とする。２ 作業責任者は、共通仕様書に定める事項を適切に実施するよう作業従事者を監督しなければならない。３ 作業従事者は、作業責任者の指示に従い、共通仕様書に定める事項を遵守しなければならない。４ 乙は、全ての作業責任者及び全ての作業従事者から共通仕様書に定める事項を遵守する旨の誓約書を徴し、甲から求めがあった場合は、これを甲に提出しなければならない。(教育の実施)第７条 乙は、全ての作業責任者及び全ての作業従事者に対して、情報セキュリティに対する意識の向上、共通仕様書において遵守すべき事項その他委託業務の適切な履行に必要な事項について、教育及び研修を実施しなければならない。２ 乙は、個人情報を取り扱うに当たっては、個人情報を取り扱う全ての作業責任者及び全ての作業従事者に対し、個人情報の保護に関する法律及び京都市個人情報保護条例の罰則規定を周知するとともに、個人情報保護のための教育及び研修を実施しなければならない。３ 乙は、前２項の教育及び研修を実施するに当たり、実施計画を策定し、及び実施体制を整備しなければならない。(派遣労働者等の利用時の措置)第８条 乙は、委託業務を派遣労働者、契約社員その他の正社員以外の労働者に行わせる場合は、正社員以外の労働者に契約に基づく一切の義務を遵守させなければならない。２ 乙は、甲に対して、正社員以外の労働者の全ての行為及びその結果について責任を負うものとする。(再委託の禁止)第９条 乙は、委託業務の全部又は一部を第三者へ委託(以下「再委託」という。)してはならない。ただし、甲の書面による承諾を得た場合は、この限りでない。２ 乙は、再委託する場合は、再委託の内容、再委託の相手方、再委託の理由等を付して書面によりあらかじめ甲に申請し、その承諾を得なければならない。３ 乙は、再委託する場合は、再委託の相手方にこの契約に基づく一切の義務を遵守させるとともに、甲に対して、再委託の相手方の全ての行為及びその結果について責任を負うものとする。４ 乙は、再委託する場合は、再委託の相手方との契約において、再委託の相手方を監督するための手続及び方法について具体的に規定しなければならない。５ 乙は、再委託する場合は、再委託先における履行状況を管理するとともに、甲の求めに応じて、その状況を甲に報告しなければならない。(データ等の適正な管理)第 10 条 乙は、個別仕様書その他の委託業務の履行に必要な書類(以下「ドキュメント」という。 )、プログラム及びデータの授受、処理、保管その他の管理に当たっては、内部における責任体制を整備し、漏えい、滅失、き損、紛失、改ざん、盗難等を防止するなどその適正な運営に努めなければならない。２ 乙は、委託業務の履行に当たって使用する電子計算機室、入力機器室、データ保管室その他の作業場所(以下「電子計算機室等」という。)を定め、書面によりあらかじめ甲に報告しなければならない。これを変更するときも、同様とする。３ 乙は、前項で定める乙の電子計算機室等について、外部からの侵入が容易でない場所に配置するとともに、地震、水害、落雷、火災、漏水等の災害及び盗難等の人的災害に備えて、必要な保安措置を講じなければならない。４ 乙は、第２項で定める乙の電子計算機室等について、次に掲げる入退室管理を行わなければならない。⑴ 電子計算機室等に入室できる者を、乙が許可した者のみとすること。⑵ 入室を許可されていない者が電子計算機室等に入室することを防止するための必要な措置を講じること。⑶ 入室を許可された者が電子計算機室等に入室し、又は退室するときは、日時、氏名等を入退室管理簿に記録すること。５ 乙は、甲から委託業務において利用するデータ等の引渡しを受けたときは、甲に受領書を提出しなければならない。６ 乙は、個人情報を取り扱うに当たっては、個人情報を適正に管理させるために、個人情報管理責任者を置かなければならない。７ 乙は、委託業務の履行のために入力機器、電子計算機及び記録媒体を使用するに当たっては、次に掲げる事項を遵守しなければならない。⑴ 乙が許可した者以外の者が入力機器、電子計算機及び記録媒体を使用すること及びこれに記録されているデータを閲覧することがないよう必要な措置を講じること。⑵ 入力機器、電子計算機及び記録媒体に、情報漏えいにつながると考えられる業務に関係のないアプリケーションをインストールしないこと。⑶ 個人の所有する入力機器、電子計算機及び記録媒体を使用しないこと。８ 乙は、乙の電子計算機室等からドキュメント、プログラム及びデータを持ち出してはならない。ただし、甲の承諾を得た場合は、この限りでない。９ 乙は、乙の電子計算機室等からプログラム、データ等を電子データで持ち出す場合は、電子データの暗号化処理又はこれと同等以上の保護措置を施さなければならない。10 乙は、ドキュメント、プログラム及びデータの輸送、搬入出を自ら行わなければならない。ただし、甲の書面による同意を得た場合は、この限りでない。11 甲は、ドキュメント、プログラム及びデータの全部又は一部の漏えい、滅失、き損、紛失、改ざん、盗難等による被害が生じた場合は、契約書第８条第１項第１号に該当するとして契約を解除することができる。12 乙は、ドキュメント、プログラム及びデータの全部又は一部の漏えい、滅失、き損、紛失、改ざん、盗難等があったときは、甲の指定するところにより、代品を納め、原状に復し、損害(第三者に及ぼした損害を含む。以下同じ。)を賠償し、又は代品を納め、若しくは原状に復するとともに損害を賠償しなければならない。(データ等の廃棄)第11条 乙は、委託業務が完了したとき、委託業務の内容が変更されたとき又は契約が解除されたときは、甲の指示に従い、ドキュメント、プログラム及びデータを廃棄し、消去し、又は甲に返還し、若しくは引き渡さなければならない。２ 乙は、前項の規定により、ドキュメント、プログラム及びデータの廃棄又は消去を行うに当たっては、次に掲げる事項を遵守しなければならない。⑴ 復元又は判読が不可能な方法により廃棄又は消去を行うこと。⑵ 廃棄又は消去の際に、甲から立会いを求められたときはこれに応じること。⑶ 廃棄又は消去を行った後速やかに、廃棄又は消去を行った日時、担当者名及び処理内容を記録した証明書等により甲に報告すること。なお、甲から当該証明書等の提出期限の指定及び処理の証拠写真の提出を求められた場合には、これらに応じること。(監督)第12条 乙は、ドキュメント、プログラム及びデータの管理状況並びに委託業務の履行状況について、甲の指示に従い、定期的に甲に報告しなければならない。２ 甲は、必要があると認める場合は、契約内容の遵守状況及び委託業務の履行状況について、いつでも乙に対して報告を求め、乙の電子計算機室等に立ち入って検査し、又は必要な指示等を行うことができるものとする。(事故の発生の通知)第 13 条 乙は、当該契約目的物、ドキュメント、プログラム、データ等の漏えい、滅失、き損、紛失、改ざん、盗難等の事故が生じたときは、直ちに甲に通知し、その指示に従い、遅滞なく書面で報告しなければならない。契約期間終了後又は契約解除後も、同様とする。２ 乙は、契約目的物、ドキュメント、プログラム、データ等の漏えい、滅失、き損、紛失、改ざん、盗難等の事故が生じた場合に備え、甲その他の関係者との連絡、証拠保全、被害拡大の防止、復旧、再発防止の措置等を迅速かつ適切に実施するために、緊急時対応計画を定めなければならない。３ 甲は、契約目的物、ドキュメント、プログラム、データ等の漏えい、滅失、き損、紛失、改ざん、盗難等の事故が発生した場合は、必要に応じて当該事故に関する情報を公表することができる。(支給品及び貸与品)第14条 支給品及び貸与品の品名、数量、引渡時期及び引渡場所は、個別仕様書に定めるところによる。２ 乙は、前項に定めるところにより、支給品又は貸与品の引渡しを受けたときは、遅滞なく甲に受領書又は借用書を提出しなければならない。３ 乙は、支給品及び貸与品を善良な管理者の注意をもって保管しなければならない。４ 乙は、委託業務が完了したとき、委託業務の内容が変更されたとき又は契約が解除されたときは、個別仕様書に定めるところにより、不用となった支給品及び貸与品を、使用明細書を添えて甲に返還しなければならない。５ 乙は、故意又は過失により、支給品又は貸与品の全部又は一部を滅失し、又はき損したときは、甲の指定するところにより、代品を納め、原状に復し、損害を賠償し、又は代品を納め、若しくは原状に復するとともに損害を賠償しなければならない。(検査の立会い及び引渡し)第15条 甲は、契約書第４条第１項の検査に当たり、必要があると認めるときは、乙を検査に立ち会わせることができる。この場合において、乙が検査に立ち会わなかったときは、乙は、検査の結果について異議を申し立てることができない。 ２ 甲は、契約書第４条第１項の検査に当たり、必要があると認めるときは、契約目的物を電子計算機による試行、試験等により検査することができる。この場合において、当該検査に直接要する費用は、乙の負担とする。３ 甲は、個別仕様書において検孔が指示されている業務において、検査の結果、契約書第４条第１項の検査に係る試行、試験等のための納入データに０．５％以上の誤りがあるときは、契約書第８条第１項第１号に該当するとして契約を解除することができる。４ 乙は、契約書第４条第１項の規定による検査に合格したときは、直ちに、納品書を添えて、契約目的物を甲の指定する場所に納入するものとし、納入が完了したときをもって契約目的物の引渡しが完了したものとする。(契約の解除)第16条 甲は、乙が個別仕様書又は共通仕様書の内容に違反していると認めたときは、契約書第８条第１項第１号に該当するとして契約を解除することができる。２ 甲は、個別仕様書により検孔が指示されている業務において、納入データに０．５％以上の誤りがあるときは、契約書第８条第１項第１号又は第２号に該当するとして契約を解除することができる。３ 甲は、個別仕様書により検孔が指示されている業務のうち、契約目的物の引渡しを複数回行うよう指示されている業務において、いずれかの回の納入データに０．５％以上の誤りがあるときは、契約書第８条第１項第１号又は第２号に該当するとして契約を解除することができる。４ 甲は、前３項の規定により契約を解除したときは、乙に損害賠償の請求を行うことがある。５ 乙は、第１項から第３項までの規定により契約の解除があったときは、甲にその損失の補償を求めることはできない。(損害賠償)第17条 乙の故意又は過失を問わず、乙が個別仕様書又は共通仕様書の内容に違反し、又は怠ったことにより、甲に損害を与えた場合は、乙は、甲にその損害を賠償しなければならない。(契約不適合責任)第18条 甲は、引渡しを受けた契約目的物が種類、品質又は数量に関して契約の目的に適合しないものであるとき(その引渡しを要しない場合にあっては、委託業務が終了した時に当該業務の目的物が種類又は品質に関して契約の内容に適合しないとき)は、乙に対してその不適合(以下本条において「契約不適合」という。)の修正等の履行の追完(以下本条において「追完」という。)を請求することができ、乙は、当該追完を行うものとする。ただし、甲に不相当な負担を課するものではないときは、乙は甲が請求した方法と異なる方法による追完を行うことができる。２ 甲は、契約不適合により損害を被った場合、乙に対して損害賠償を請求することができる。３ 甲は、契約不適合について、追完の請求にもかかわらず相当期間内に追完がなされない場合又は追完の見込みがない場合で、契約不適合により契約の目的を達することができないときは、契約書第８条第１項第１号又は第２号に該当するとして契約の全部又は一部を解除することができる。４ 乙が本条に定める責任その他の契約不適合責任を負うのは、第１５条第４項の規定による引渡しを受けた日から２年以内に甲から契約不適合を通知された場合に限るものとする。ただし、第１５条第４項の規定による引渡しを受けた時点において乙が契約不適合を知り若しくは重過失により知らなかった場合、又は契約不適合が乙の故意若しくは重過失に起因する場合にはこの限りでない。５ 第１項から第３項までの規定は、契約不適合が甲の提供した資料等又は甲の与えた指示によって生じたときは適用しない。ただし、乙がその資料等又は指示が不適当であることを知りながら告げなかったときは、この限りでない。(作業実施場所における機器)第 19 条 委託業務の履行に必要となる機器、ソフトウェア及びネットワークについては、乙が準備するものとする。ただし、甲がこれを貸与する場合は、この限りでない。申 立 書年 月 日(あて先)京 都 市 長住所又は所在地商号又は名称代 表 者 氏 名 印令和８年度雇入時健康診断ほかの入札に当たり、入札参加資格条件 仕様書に定める各健康診断が実施できる健診施設が「京都市内の市バス停留所又は地下鉄の駅から移動距離１ｋｍ以内の場所にある業者」又は「京都市内にあり、京都御池創生館から健診施設まで送迎が可能な業者」に該当することを申し立てます。１ 健康診断実施場所への移動□「京都市内の市バス停留所又は地下鉄の駅から移動距離１ｋｍ以内の場所にある業者」□「京都市内にあり、京都御池創生館から健診施設まで送迎が可能な業者」２ 健康診断実施場所の住所３ 健康診断実施場所の地図(別紙に地図を添付しても可。)別紙1令和○年○月○○日○○局○○部○○課所属長 様健 診 機 関 名 氏名コード 氏名(漢字) 氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)受診年月日受診コース精密検査対象者○○○○○○ 京都 太郎 ｷｮｳﾄ ﾀﾛｳ令和○年○月○○日雇入時健康診断○○○○○○○ 御池 次郎 ｵｲｹ ｼﾞﾛｳ令和○年○月○○日雇入時健康診断○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○健 康 診 断 受 診 者 一 覧自 令和○年○月○○日至 令和○年○月○○日 に実施しました健康診断の受診者等について、下記のとおり御報告いたします。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・帳票作成年月日上記期間に受診した該当所属職員氏名をすべて記載事業所ごとに打ち出し・・・・・・・・・・・別表第３ 別紙コード一覧No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中No 項目名称 コード 名称1001 未受検1002 異常なし1003 老視1004 第１色覚異常第１度1005 第１色覚異常第２度1006 第１色覚異常第３度1007 第２色覚異常第１度1008 第２色覚異常第２度1009 第２色覚異常第３度1010 第３色覚異常1011 全色盲No 項目名称 コード 名称1001 未受検1002 異常なし1003 老視1004 第１色覚異常第１度1005 第１色覚異常第２度1006 第１色覚異常第３度1007 第２色覚異常第１度1008 第２色覚異常第２度1009 第２色覚異常第３度1010 第３色覚異常1011 全色盲No 項目名称 コード 名称13 無所見14 有所見No 項目名称 コード 名称13 無所見14 有所見21 色覚判定22 色覚所見１23 色覚所見２24 聴力1KHz(右)25 聴力1KHz(左)1別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称13 無所見14 有所見No 項目名称 コード 名称13 無所見14 有所見No 項目名称 コード 名称1 －2 ±3 ＋4 ＋＋5 ＋＋＋6 ＋＋＋＋No 項目名称 コード 名称1 －2 ±3 ＋4 ＋＋5 ＋＋＋6 ＋＋＋＋No 項目名称 コード 名称1 －2 ±3 ＋4 ＋＋5 ＋＋＋6 ＋＋＋＋No 項目名称 コード 名称1 －2 ±3 ＋4 ＋＋5 ＋＋＋6 ＋＋＋＋27 聴力4KHz(左)32 尿蛋白33 尿糖26 聴力4KHz(右)34 尿ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ35 尿潜血2別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称0 －1 食前2 食後No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中No 項目名称 コード 名称1 間接撮影2 直接撮影No 項目名称 コード 名称2001 未受検2002 異常を認めない2003 読影不能2004 胸膜肥厚2005 術後肺2006 ＣＯＰＤ2007 胸水2008 肺気腫2009 横隔膜挙上2010 要医療病変2011 肺病変の疑い2012 要観察病変2013 安定している病変2014 心臓血管陰影異常2015 その他の所見2016 胸膜病変62 胸部判定64 胸部Ｘ線撮影区分65 胸部Ｘ線所見１36 食前･食後3別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称2001 未受検2002 異常を認めない2003 読影不能2004 胸膜肥厚2005 術後肺2006 ＣＯＰＤ2007 胸水2008 肺気腫2009 横隔膜挙上2010 要医療病変2011 肺病変の疑い2012 要観察病変2013 安定している病変2014 心臓血管陰影異常2015 その他の所見2016 胸膜病変No 項目名称 コード 名称2001 未受検2002 異常を認めない2003 読影不能2004 胸膜肥厚2005 術後肺2006 ＣＯＰＤ2007 胸水2008 肺気腫2009 横隔膜挙上2010 要医療病変2011 肺病変の疑い2012 要観察病変2013 安定している病変2014 心臓血管陰影異常2015 その他の所見2016 胸膜病変No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中66 胸部Ｘ線所見２67 胸部Ｘ線所見３68 心電図判定4別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称3001 未受検3002 異常を認めない3003 安静時に比べ変化なし3004 徐脈3005 頻脈3006 洞性徐脈3007 洞性頻脈3008 右房負荷3009 左房負荷3010 右軸偏位3011 左軸偏位3012 低電位差3013 不定軸3014 移動調律3015 移動調律の疑い3016 右胸心3017 完全房室ブロック疑い3018 左房負荷の疑い3019 上室性異所性調律3020 上室性期外収縮3021 上室性期外収縮の疑い3022 上室性頻拍3023 心室固有調律3024 心室性期外収縮3025 心室性期外収縮の疑い3026 心室性頻拍3027 心房細動3028 心房粗・細動3029 心房粗動3030 完全房室ブロック3031 不完全右脚ブロック3032 完全右脚ブロック3033 完全左脚ブロック3034 第Ⅰ度房室ブロック3035 第Ⅱ度房室ブロック3036 第Ⅱ度房室ブロック疑い3037 洞機能不全症候群3038 洞性不整脈3039 洞性不整脈の疑い3040 洞停止3041 洞停止の疑い3042 洞房ブロック3043 洞房ブロックの疑い3044 補充収縮3045 房室解離3046 房室接合部調律3047 心室内伝道遅延3048 ＱＴ延長3049 ＰＱ短縮3050 ＷＰＷ症候群3051 ＷＰＷ症候群の疑い69 心電図所見１5別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称3052 左室肥大3053 左室肥大の疑い3054 右室肥大3055 右室肥大の疑い3056 ＳＴ結合部低下3057 ＳＴ低下3058 Ｔ平低3059 陰性Ｔ3060 ＳＴ上昇3061 Ｔ波増高3062 心筋障害(Ｑ型)3063 心筋障害(ＱＳ型)3064 肥大型心筋症の疑い3065 陳旧性心筋梗塞3066 陳旧性心筋梗塞の疑い3067 心筋虚血3068 心筋虚血の疑い3069 心筋虚血の傾向3070 ブルガーダ症候群の疑い3071 ペースメーカーリズム3072 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ作動不良の疑い3073 その他の不整脈3074 その他3075 洞性除脈 50＞HR≧403076 洞性除脈 HR＜403077 洞性除脈 120＞HR≧1003078 洞性除脈 HR≧1203079 左脚後枝ブロック3080 左脚前枝ブロック3081 冠状静脈洞調律3082 左房調律の疑い3083 上室性期外収縮(頻発)3084 ブロックされた上室性期外収縮3085 ＰＡＣショートラン3086 房室接合部性期外収縮3087 ＰＶＣショートラン3088 心室性期外収縮１回3089 心室性期外収縮多源性3090 上室性期外収縮１回3091 房室ブロック２度(ヴェンケバッハ型)3092 房室ブロック２度(モビッツ２型)3093 間歇性右脚ブロック3094 間歇性左脚ブロック3095 ＳＴ低下 軽度3096 ＳＴ低下 0.05ｍＶ以上3097 Ｒ派増高不良3098 ＲＶ１上行脚のノッチ69 心電図所見１6別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称3001 未受検3002 異常を認めない3003 安静時に比べ変化なし3004 徐脈3005 頻脈3006 洞性徐脈3007 洞性頻脈3008 右房負荷3009 左房負荷3010 右軸偏位3011 左軸偏位3012 低電位差3013 不定軸3014 移動調律3015 移動調律の疑い3016 右胸心3017 完全房室ブロック疑い3018 左房負荷の疑い3019 上室性異所性調律3020 上室性期外収縮3021 上室性期外収縮の疑い3022 上室性頻拍3023 心室固有調律3024 心室性期外収縮3025 心室性期外収縮の疑い3026 心室性頻拍3027 心房細動3028 心房粗・細動3029 心房粗動3030 完全房室ブロック3031 不完全右脚ブロック3032 完全右脚ブロック3033 完全左脚ブロック3034 第Ⅰ度房室ブロック3035 第Ⅱ度房室ブロック3036 第Ⅱ度房室ブロック疑い3037 洞機能不全症候群3038 洞性不整脈3039 洞性不整脈の疑い3040 洞停止3041 洞停止の疑い3042 洞房ブロック3043 洞房ブロックの疑い3044 補充収縮3045 房室解離3046 房室接合部調律3047 心室内伝道遅延3048 ＱＴ延長3049 ＰＱ短縮3050 ＷＰＷ症候群3051 ＷＰＷ症候群の疑い70 心電図所見２7別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称3052 左室肥大3053 左室肥大の疑い3054 右室肥大3055 右室肥大の疑い3056 ＳＴ結合部低下3057 ＳＴ低下3058 Ｔ平低3059 陰性Ｔ3060 ＳＴ上昇3061 Ｔ波増高3062 心筋障害(Ｑ型)3063 心筋障害 (ＱＳ型)3064 肥大型心筋症の疑い3065 陳旧性心筋梗塞3066 陳旧性心筋梗塞の疑い3067 心筋虚血3068 心筋虚血の疑い3069 心筋虚血の傾向3070 ブルガーダ症候群の疑い3071 ペースメーカーリズム3072 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ作動不良の疑い3073 その他の不整脈3074 その他3075 洞性除脈 50＞HR≧403076 洞性除脈 HR＜403077 洞性除脈 120＞HR≧1003078 洞性除脈 HR≧1203079 左脚後枝ブロック3080 左脚前枝ブロック3081 冠状静脈洞調律3082 左房調律の疑い3083 上室性期外収縮(頻発)3084 ブロックされた上室性期外収縮3085 ＰＡＣショートラン3086 房室接合部性期外収縮3087 ＰＶＣショートラン3088 心室性期外収縮１回3089 心室性期外収縮多源性3090 上室性期外収縮１回3091 房室ブロック２度(ヴェンケバッハ型)3092 房室ブロック２度(モビッツ２型)3093 間歇性右脚ブロック3094 間歇性左脚ブロック3095 ＳＴ低下 軽度3096 ＳＴ低下 0.05ｍＶ以上3097 Ｒ派増高不良3098 ＲＶ１上行脚のノッチ70 心電図所見２8別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称3001 未受検3002 異常を認めない3003 安静時に比べ変化なし3004 徐脈3005 頻脈3006 洞性徐脈3007 洞性頻脈3008 右房負荷3009 左房負荷3010 右軸偏位3011 左軸偏位3012 低電位差3013 不定軸3014 移動調律3015 移動調律の疑い3016 右胸心3017 完全房室ブロック疑い3018 左房負荷の疑い3019 上室性異所性調律3020 上室性期外収縮3021 上室性期外収縮の疑い3022 上室性頻拍3023 心室固有調律3024 心室性期外収縮3025 心室性期外収縮の疑い3026 心室性頻拍3027 心房細動3028 心房粗・細動3029 心房粗動3030 完全房室ブロック3031 不完全右脚ブロック3032 完全右脚ブロック3033 完全左脚ブロック3034 第Ⅰ度房室ブロック3035 第Ⅱ度房室ブロック3036 第Ⅱ度房室ブロック疑い3037 洞機能不全症候群3038 洞性不整脈3039 洞性不整脈の疑い3040 洞停止3041 洞停止の疑い3042 洞房ブロック3043 洞房ブロックの疑い3044 補充収縮3045 房室解離3046 房室接合部調律3047 心室内伝道遅延3048 ＱＴ延長3049 ＰＱ短縮3050 ＷＰＷ症候群3051 ＷＰＷ症候群の疑い71 心電図所見３9別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称3052 左室肥大3053 左室肥大の疑い3054 右室肥大3055 右室肥大の疑い3056 ＳＴ結合部低下3057 ＳＴ低下3058 Ｔ平低3059 陰性Ｔ3060 ＳＴ上昇3061 Ｔ波増高3062 心筋障害(Ｑ型)3063 心筋障害(ＱＳ型)3064 肥大型心筋症の疑い3065 陳旧性心筋梗塞3066 陳旧性心筋梗塞の疑い3067 心筋虚血3068 心筋虚血の疑い3069 心筋虚血の傾向3070 ブルガーダ症候群の疑い3071 ペースメーカーリズム3072 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ作動不良の疑い3073 その他の不整脈3074 その他3075 洞性除脈 50＞HR≧403076 洞性除脈 HR＜403077 洞性除脈 120＞HR≧1003078 洞性除脈 HR≧1203079 左脚後枝ブロック3080 左脚前枝ブロック3081 冠状静脈洞調律3082 左房調律の疑い3083 上室性期外収縮(頻発)3084 ブロックされた上室性期外収縮3085 ＰＡＣショートラン3086 房室接合部性期外収縮3087 ＰＶＣショートラン3088 心室性期外収縮１回3089 心室性期外収縮多源性3090 上室性期外収縮１回3091 房室ブロック２度(ヴェンケバッハ型)3092 房室ブロック２度(モビッツ２型)3093 間歇性右脚ブロック3094 間歇性左脚ブロック3095 ＳＴ低下 軽度3096 ＳＴ低下 0.05ｍＶ以上3097 Ｒ派増高不良3098 ＲＶ１上行脚のノッチ71 心電図所見３10別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中72 眼底判定11別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称眼底所見１ 0 未受検1 要再検2 要再撮3 検査不能4 読影不能5 抽出不能6 抽出不良7 材料不適8 診断に不適9 撮影のみ実施10 異常を認めない11 著変を認めない20 正常範囲0100 異常なし0110 近視0120 変性近視0300 老眼0500 瞳孔不同症1010 要再検1020 要再撮1030 要眼底検査1110 検査不能1120 読影不能1210 描出不能1220 描出不良1230 材料不適1240 診断に不適2100 白内障2200 緑内障2201 緑内障の疑い2300 浸出物2301 浸出物の疑い2400 網膜白斑2401 網膜白斑の疑い2500 眼底出血2501 眼底出血の疑い2520 眼底出血(軽度)2580 眼底血管異常2581 眼底血管異常の疑い2600 高血圧性眼底2601 高血圧性眼底の疑い2700 網膜動脈硬化症2701 網膜動脈硬化症の疑い2800 糖尿病性網膜症2801 糖尿病性網膜症の疑い2900 網膜剥離2901 網膜剥離の疑い2950 網膜剥離術後3100 黄斑部変化3101 黄斑部変化の疑い3110 黄斑変性3111 黄斑変性の疑い7312別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称眼底所見１ 3120 黄斑前膜形成3121 黄斑前膜形成の疑い3130 黄斑円孔3131 黄斑円孔の疑い3160 陳旧性変化3165 陳旧性(治療後の)変化3200 乳頭形成不全3300 乳頭陥凹3301 乳頭陥凹の疑い3400 乳頭出血3401 乳頭出血の疑い3500 乳頭発赤3520 乳頭腫脹3521 乳頭腫脹の疑い3600 中心静脈閉塞症3601 中心静脈閉塞症の疑い3620 中心静脈閉塞症(陳旧性)3640 中心静脈閉塞症(治療後)3700 分枝静脈閉塞症3701 分枝静脈閉塞症の疑い3720 分枝静脈閉塞症(陳旧性)3740 分枝静脈閉塞症(治療後)3800 増殖性網膜症3900 網膜変性症3901 網膜変性症の疑い4000 網膜色素変性症4001 網膜色素変性症の疑い4100 網脈絡膜萎縮4200 網脈絡膜欠損4300 白点状網膜炎4350 中心性網膜炎4400 視神経萎縮4401 視神経萎縮の疑い4410 星状硝子体症4420 硝子体混濁4430 ドルーゼン4500 他の眼底所見4800 Ｓ分類の高血圧０度4810 Ｓ分類の高血圧１度4820 Ｓ分類の高血圧２度4830 Ｓ分類の高血圧３度4840 Ｓ分類の高血圧４度4900 Ｓ分類動脈硬化０度4910 Ｓ分類動脈硬化１度4920 Ｓ分類動脈硬化２度4930 Ｓ分類動脈硬化３度4940 Ｓ分類動脈硬化４度7313別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称眼底所見２ 0 未受検1 要再検2 要再撮3 検査不能4 読影不能5 抽出不能6 抽出不良7 材料不適8 診断に不適9 撮影のみ実施10 異常を認めない11 著変を認めない20 正常範囲0100 異常なし0110 近視0120 変性近視0300 老眼0500 瞳孔不同症1010 要再検1020 要再撮1030 要眼底検査1110 検査不能1120 読影不能1210 描出不能1220 描出不良1230 材料不適1240 診断に不適2100 白内障2200 緑内障2201 緑内障の疑い2300 浸出物2301 浸出物の疑い2400 網膜白斑2401 網膜白斑の疑い2500 眼底出血2501 眼底出血の疑い2520 眼底出血(軽度)2580 眼底血管異常2581 眼底血管異常の疑い2600 高血圧性眼底2601 高血圧性眼底の疑い2700 網膜動脈硬化症2701 網膜動脈硬化症の疑い2800 糖尿病性網膜症2801 糖尿病性網膜症の疑い2900 網膜剥離2901 網膜剥離の疑い2950 網膜剥離術後3100 黄斑部変化3101 黄斑部変化の疑い3110 黄斑変性3111 黄斑変性の疑い7414別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称眼底所見２ 3120 黄斑前膜形成3121 黄斑前膜形成の疑い3130 黄斑円孔3131 黄斑円孔の疑い3160 陳旧性変化3165 陳旧性(治療後の)変化3200 乳頭形成不全3300 乳頭陥凹3301 乳頭陥凹の疑い3400 乳頭出血3401 乳頭出血の疑い3500 乳頭発赤3520 乳頭腫脹3521 乳頭腫脹の疑い3600 中心静脈閉塞症3601 中心静脈閉塞症の疑い3620 中心静脈閉塞症 (陳旧性)3640 中心静脈閉塞症(治療後)3700 分枝静脈閉塞症3701 分枝静脈閉塞症の疑い3720 分枝静脈閉塞症(陳旧性)3740 分枝静脈閉塞症(治療後)3800 増殖性網膜症3900 網膜変性症3901 網膜変性症の疑い4000 網膜色素変性症4001 網膜色素変性症の疑い4100 網脈絡膜萎縮4200 網脈絡膜欠損4300 白点状網膜炎4350 中心性網膜炎4400 視神経萎縮4401 視神経萎縮の疑い4410 星状硝子体症4420 硝子体混濁4430 ドルーゼン4500 他の眼底所見4800 Ｓ分類の高血圧０度4810 Ｓ分類の高血圧１度4820 Ｓ分類の高血圧２度4830 Ｓ分類の高血圧３度4840 Ｓ分類の高血圧４度4900 Ｓ分類動脈硬化０度4910 Ｓ分類動脈硬化１度4920 Ｓ分類動脈硬化２度4930 Ｓ分類動脈硬化３度4940 Ｓ分類動脈硬化４度7415別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称眼底所見３ 0 未受検1 要再検2 要再撮3 検査不能4 読影不能5 抽出不能6 抽出不良7 材料不適8 診断に不適9 撮影のみ実施10 異常を認めない11 著変を認めない20 正常範囲0100 異常なし0110 近視0120 変性近視0300 老眼0500 瞳孔不同症1010 要再検1020 要再撮1030 要眼底検査1110 検査不能1120 読影不能1210 描出不能1220 描出不良1230 材料不適1240 診断に不適2100 白内障2200 緑内障2201 緑内障の疑い2300 浸出物2301 浸出物の疑い2400 網膜白斑2401 網膜白斑の疑い2500 眼底出血2501 眼底出血の疑い2520 眼底出血(軽度)2580 眼底血管異常2581 眼底血管異常の疑い2600 高血圧性眼底2601 高血圧性眼底の疑い2700 網膜動脈硬化症2701 網膜動脈硬化症の疑い2800 糖尿病性網膜症2801 糖尿病性網膜症の疑い2900 網膜剥離2901 網膜剥離の疑い2950 網膜剥離術後3100 黄斑部変化3101 黄斑部変化の疑い3110 黄斑変性3111 黄斑変性の疑い7516別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称眼底所見３ 3120 黄斑前膜形成3121 黄斑前膜形成の疑い3130 黄斑円孔3131 黄斑円孔の疑い3160 陳旧性変化3165 陳旧性(治療後の)変化3200 乳頭形成不全3300 乳頭陥凹3301 乳頭陥凹の疑い3400 乳頭出血3401 乳頭出血の疑い3500 乳頭発赤3520 乳頭腫脹3521 乳頭腫脹の疑い3600 中心静脈閉塞症3601 中心静脈閉塞症の疑い3620 中心静脈閉塞症(陳旧性)3640 中心静脈閉塞症(治療後)3700 分枝静脈閉塞症3701 分枝静脈閉塞症の疑い3720 分枝静脈閉塞症(陳旧性)3740 分枝静脈閉塞症(治療後)3800 増殖性網膜症3900 網膜変性症3901 網膜変性症の疑い4000 網膜色素変性症4001 網膜色素変性症の疑い4100 網脈絡膜萎縮4200 網脈絡膜欠損4300 白点状網膜炎4350 中心性網膜炎4400 視神経萎縮4401 視神経萎縮の疑い4410 星状硝子体症4420 硝子体混濁4430 ドルーゼン4500 他の眼底所見4800 Ｓ分類の高血圧０度4810 Ｓ分類の高血圧１度4820 Ｓ分類の高血圧２度4830 Ｓ分類の高血圧３度4840 Ｓ分類の高血圧４度4900 Ｓ分類動脈硬化０度4910 Ｓ分類動脈硬化１度4920 Ｓ分類動脈硬化２度4930 Ｓ分類動脈硬化３度4940 Ｓ分類動脈硬化４度7517別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称眼底所見４ 0 未受検1 要再検2 要再撮3 検査不能4 読影不能5 抽出不能6 抽出不良7 材料不適8 診断に不適9 撮影のみ実施10 異常を認めない11 著変を認めない20 正常範囲0100 異常なし0110 近視0120 変性近視0300 老眼0500 瞳孔不同症1010 要再検1020 要再撮1030 要眼底検査1110 検査不能1120 読影不能1210 描出不能1220 描出不良1230 材料不適1240 診断に不適2100 白内障2200 緑内障2201 緑内障の疑い2300 浸出物2301 浸出物の疑い2400 網膜白斑2401 網膜白斑の疑い2500 眼底出血2501 眼底出血の疑い2520 眼底出血(軽度)2580 眼底血管異常2581 眼底血管異常の疑い2600 高血圧性眼底2601 高血圧性眼底の疑い2700 網膜動脈硬化症2701 網膜動脈硬化症の疑い2800 糖尿病性網膜症2801 糖尿病性網膜症の疑い2900 網膜剥離2901 網膜剥離の疑い2950 網膜剥離術後3100 黄斑部変化3101 黄斑部変化の疑い3110 黄斑変性3111 黄斑変性の疑い7618別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称眼底所見４ 3120 黄斑前膜形成3121 黄斑前膜形成の疑い3130 黄斑円孔3131 黄斑円孔の疑い3160 陳旧性変化3165 陳旧性(治療後の)変化3200 乳頭形成不全3300 乳頭陥凹3301 乳頭陥凹の疑い3400 乳頭出血3401 乳頭出血の疑い3500 乳頭発赤3520 乳頭腫脹3521 乳頭腫脹の疑い3600 中心静脈閉塞症3601 中心静脈閉塞症の疑い3620 中心静脈閉塞症(陳旧性)3640 中心静脈閉塞症(治療後)3700 分枝静脈閉塞症3701 分枝静脈閉塞症の疑い3720 分枝静脈閉塞症(陳旧性)3740 分枝静脈閉塞症(治療後)3800 増殖性網膜症3900 網膜変性症3901 網膜変性症の疑い4000 網膜色素変性症4001 網膜色素変性症の疑い4100 網脈絡膜萎縮4200 網脈絡膜欠損4300 白点状網膜炎4350 中心性網膜炎4400 視神経萎縮4401 視神経萎縮の疑い4410 星状硝子体症4420 硝子体混濁4430 ドルーゼン4500 他の眼底所見4800 Ｓ分類の高血圧０度4810 Ｓ分類の高血圧１度4820 Ｓ分類の高血圧２度4830 Ｓ分類の高血圧３度4840 Ｓ分類の高血圧４度4900 Ｓ分類動脈硬化０度4910 Ｓ分類動脈硬化１度4920 Ｓ分類動脈硬化２度4930 Ｓ分類動脈硬化３度4940 Ｓ分類動脈硬化４度7619別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称眼底所見５ 0 未受検1 要再検2 要再撮3 検査不能4 読影不能5 抽出不能6 抽出不良7 材料不適8 診断に不適9 撮影のみ実施10 異常を認めない11 著変を認めない20 正常範囲0100 異常なし0110 近視0120 変性近視0300 老眼0500 瞳孔不同症1010 要再検1020 要再撮1030 要眼底検査1110 検査不能1120 読影不能1210 描出不能1220 描出不良1230 材料不適1240 診断に不適2100 白内障2200 緑内障2201 緑内障の疑い2300 浸出物2301 浸出物の疑い2400 網膜白斑2401 網膜白斑の疑い2500 眼底出血2501 眼底出血の疑い2520 眼底出血(軽度)2580 眼底血管異常2581 眼底血管異常の疑い2600 高血圧性眼底2601 高血圧性眼底の疑い2700 網膜動脈硬化症2701 網膜動脈硬化症の疑い2800 糖尿病性網膜症2801 糖尿病性網膜症の疑い2900 網膜剥離2901 網膜剥離の疑い2950 網膜剥離術後3100 黄斑部変化3101 黄斑部変化の疑い3110 黄斑変性3111 黄斑変性の疑い7720別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称眼底所見５ 3120 黄斑前膜形成3121 黄斑前膜形成の疑い3130 黄斑円孔3131 黄斑円孔の疑い3160 陳旧性変化3165 陳旧性(治療後の)変化3200 乳頭形成不全3300 乳頭陥凹3301 乳頭陥凹の疑い3400 乳頭出血3401 乳頭出血の疑い3500 乳頭発赤3520 乳頭腫脹3521 乳頭腫脹の疑い3600 中心静脈閉塞症3601 中心静脈閉塞症の疑い3620 中心静脈閉塞症(陳旧性)3640 中心静脈閉塞症(治療後)3700 分枝静脈閉塞症3701 分枝静脈閉塞症の疑い3720 分枝静脈閉塞症(陳旧性)3740 分枝静脈閉塞症 (治療後)3800 増殖性網膜症3900 網膜変性症3901 網膜変性症の疑い4000 網膜色素変性症4001 網膜色素変性症の疑い4100 網脈絡膜萎縮4200 網脈絡膜欠損4300 白点状網膜炎4350 中心性網膜炎4400 視神経萎縮4401 視神経萎縮の疑い4410 星状硝子体症4420 硝子体混濁4430 ドルーゼン4500 他の眼底所見4800 Ｓ分類の高血圧０度4810 Ｓ分類の高血圧１度4820 Ｓ分類の高血圧２度4830 Ｓ分類の高血圧３度4840 Ｓ分類の高血圧４度4900 Ｓ分類動脈硬化０度4910 Ｓ分類動脈硬化１度4920 Ｓ分類動脈硬化２度4930 Ｓ分類動脈硬化３度4940 Ｓ分類動脈硬化４度7721別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中No 項目名称 コード 名称4001 異常を認めない4002 心雑音4003 心音異常4004 徐脈4005 頻脈4006 不整脈4007 不整脈の疑い4008 口内炎4009 口腔内所見4010 肝腫大4011 肝腫大の疑い4012 腹部大動脈瘤4013 腹部大動脈瘤の疑い4014 腹部腫瘤4015 腹部腫瘤の疑い4016 リンパ節腫大4017 リンパ節腫大の疑い4018 唾液腺腫脹4019 唾液腺腫脹の疑い4020 腹水4021 腹水の疑い4022 浮腫4023 ロート胸4024 ばち指4025 静脈瘤4026 静脈瘤の疑い4027 脂肪腫4028 脂肪腫の疑い4029 神経・筋肉系異常4030 呼吸音異常4031 運動障害4032 貧血4033 黄疸4034 甲状腺腫4035 甲状腺腫の疑い4036 脊椎異常4037 自覚症状より4038 胸郭異常4039 自覚症状(飛蚊症)4040 頸部腫瘤4041 頸部腫瘤の疑い4042 頚動脈血管雑音78 内科判定79 内科所見１22別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称4043 内科診察より4044 自覚症状(胸痛)4045 自覚症状(血痰)4046 自覚症状(体重減少)4047 自覚症状(腹痛)4048 皮膚所見4049 自覚症状(消化器)4050 自覚症状(婦人科)4051 自覚症状(問診より)4052 自覚症状(背部痛)4053 自覚症状(不整脈)4054 自覚症状(眼科)4055 自覚症状(呼吸器)4056 自覚症状(整形外科)4057 自覚症状(耳鼻科)4058 関節所見4059 側彎4060 肋骨骨折4061 肋骨骨折(治癒形)4062 変形性脊椎症4063 リウマチ様関節炎4064 リウマチ様関節炎の疑い4065 生理的前彎の消失4066 角状形成4067 塊椎4068 黄色腫4069 眼科的所見4070 眼球突出4071 結膜炎4072 診察所見(外科)4073 呼吸音異常(水泡音)4074 呼吸音異常(笛声音)4075 呼吸音異常(摩擦音)4076 アトピー性皮膚炎4077 湿疹4078 他の診察所見4079 胸骨部膨隆4080 サルコイドーシス4081 洞性頻脈79 内科所見１23別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称4001 異常を認めない4002 心雑音4003 心音異常4004 徐脈4005 頻脈4006 不整脈4007 不整脈の疑い4008 口内炎4009 口腔内所見4010 肝腫大4011 肝腫大の疑い4012 腹部大動脈瘤4013 腹部大動脈瘤の疑い4014 腹部腫瘤4015 腹部腫瘤の疑い4016 リンパ節腫大4017 リンパ節腫大の疑い4018 唾液腺腫脹4019 唾液腺腫脹の疑い4020 腹水4021 腹水の疑い4022 浮腫4023 ロート胸4024 ばち指4025 静脈瘤4026 静脈瘤の疑い4027 脂肪腫4028 脂肪腫の疑い4029 神経・筋肉系異常4030 呼吸音異常4031 運動障害4032 貧血4033 黄疸4034 甲状腺腫4035 甲状腺腫の疑い4036 脊椎異常4037 自覚症状より4038 胸郭異常4039 自覚症状(飛蚊症)4040 頸部腫瘤4041 頸部腫瘤の疑い4042 頚動脈血管雑音4043 内科診察より4044 自覚症状(胸痛)4045 自覚症状(血痰)4046 自覚症状(体重減少)4047 自覚症状(腹痛)4048 皮膚所見4049 自覚症状(消化器)4050 自覚症状(婦人科)4051 自覚症状(問診より)80 内科所見２24別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称4052 自覚症状(背部痛)4053 自覚症状(不整脈)4054 自覚症状(眼科)4055 自覚症状(呼吸器)4056 自覚症状(整形外科)4057 自覚症状(耳鼻科)4058 関節所見4059 側彎4060 肋骨骨折4061 肋骨骨折(治癒形)4062 変形性脊椎症4063 リウマチ様関節炎4064 リウマチ様関節炎の疑い4065 生理的前彎の消失4066 角状形成4067 塊椎4068 黄色腫4069 眼科的所見4070 眼球突出4071 結膜炎4072 診察所見(外科)4073 呼吸音異常(水泡音)4074 呼吸音異常(笛声音)4075 呼吸音異常(摩擦音)4076 アトピー性皮膚炎4077 湿疹4078 他の診察所見4079 胸骨部膨隆4080 サルコイドーシス4081 洞性頻脈80 内科所見２25別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称4001 異常を認めない4002 心雑音4003 心音異常4004 徐脈4005 頻脈4006 不整脈4007 不整脈の疑い4008 口内炎4009 口腔内所見4010 肝腫大4011 肝腫大の疑い4012 腹部大動脈瘤4013 腹部大動脈瘤の疑い4014 腹部腫瘤4015 腹部腫瘤の疑い4016 リンパ節腫大4017 リンパ節腫大の疑い4018 唾液腺腫脹4019 唾液腺腫脹の疑い4020 腹水4021 腹水の疑い4022 浮腫4023 ロート胸4024 ばち指4025 静脈瘤4026 静脈瘤の疑い4027 脂肪腫4028 脂肪腫の疑い4029 神経・筋肉系異常4030 呼吸音異常4031 運動障害4032 貧血4033 黄疸4034 甲状腺腫4035 甲状腺腫の疑い4036 脊椎異常4037 自覚症状より4038 胸郭異常4039 自覚症状(飛蚊症)4040 頸部腫瘤4041 頸部腫瘤の疑い4042 頚動脈血管雑音4043 内科診察より4044 自覚症状(胸痛)4045 自覚症状(血痰)4046 自覚症状(体重減少)4047 自覚症状(腹痛)4048 皮膚所見4049 自覚症状(消化器)4050 自覚症状(婦人科)4051 自覚症状(問診より)81 内科所見３26別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称4052 自覚症状(背部痛)4053 自覚症状(不整脈)4054 自覚症状(眼科)4055 自覚症状(呼吸器)4056 自覚症状(整形外科)4057 自覚症状(耳鼻科)4058 関節所見4059 側彎4060 肋骨骨折4061 肋骨骨折(治癒形)4062 変形性脊椎症4063 リウマチ様関節炎4064 リウマチ様関節炎の疑い4065 生理的前彎の消失4066 角状形成4067 塊椎4068 黄色腫4069 眼科的所見4070 眼球突出4071 結膜炎4072 診察所見(外科)4073 呼吸音異常(水泡音)4074 呼吸音異常(笛声音)4075 呼吸音異常(摩擦音)4076 アトピー性皮膚炎4077 湿疹4078 他の診察所見4079 胸骨部膨隆4080 サルコイドーシス4081 洞性頻脈81 内科所見３27別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称4001 異常を認めない4002 心雑音4003 心音異常4004 徐脈4005 頻脈4006 不整脈4007 不整脈の疑い4008 口内炎4009 口腔内所見4010 肝腫大4011 肝腫大の疑い4012 腹部大動脈瘤4013 腹部大動脈瘤の疑い4014 腹部腫瘤4015 腹部腫瘤の疑い4016 リンパ節腫大4017 リンパ節腫大の疑い4018 唾液腺腫脹4019 唾液腺腫脹の疑い4020 腹水4021 腹水の疑い4022 浮腫4023 ロート胸4024 ばち指4025 静脈瘤4026 静脈瘤の疑い4027 脂肪腫4028 脂肪腫の疑い4029 神経・筋肉系異常4030 呼吸音異常4031 運動障害4032 貧血4033 黄疸4034 甲状腺腫4035 甲状腺腫の疑い4036 脊椎異常4037 自覚症状より4038 胸郭異常4039 自覚症状(飛蚊症)4040 頸部腫瘤4041 頸部腫瘤の疑い4042 頚動脈血管雑音4043 内科診察より4044 自覚症状(胸痛)4045 自覚症状(血痰)4046 自覚症状(体重減少)4047 自覚症状(腹痛)4048 皮膚所見4049 自覚症状(消化器)4050 自覚症状(婦人科)4051 自覚症状(問診より)82 内科所見４28別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称4052 自覚症状(背部痛)4053 自覚症状(不整脈)4054 自覚症状(眼科)4055 自覚症状(呼吸器)4056 自覚症状(整形外科)4057 自覚症状(耳鼻科)4058 関節所見4059 側彎4060 肋骨骨折4061 肋骨骨折 (治癒形)4062 変形性脊椎症4063 リウマチ様関節炎4064 リウマチ様関節炎の疑い4065 生理的前彎の消失4066 角状形成4067 塊椎4068 黄色腫4069 眼科的所見4070 眼球突出4071 結膜炎4072 診察所見(外科)4073 呼吸音異常(水泡音)4074 呼吸音異常(笛声音)4075 呼吸音異常(摩擦音)4076 アトピー性皮膚炎4077 湿疹4078 他の診察所見4079 胸骨部膨隆4080 サルコイドーシス4081 洞性頻脈82 内科所見４29別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称4001 異常を認めない4002 心雑音4003 心音異常4004 徐脈4005 頻脈4006 不整脈4007 不整脈の疑い4008 口内炎4009 口腔内所見4010 肝腫大4011 肝腫大の疑い4012 腹部大動脈瘤4013 腹部大動脈瘤の疑い4014 腹部腫瘤4015 腹部腫瘤の疑い4016 リンパ節腫大4017 リンパ節腫大の疑い4018 唾液腺腫脹4019 唾液腺腫脹の疑い4020 腹水4021 腹水の疑い4022 浮腫4023 ロート胸4024 ばち指4025 静脈瘤4026 静脈瘤の疑い4027 脂肪腫4028 脂肪腫の疑い4029 神経・筋肉系異常4030 呼吸音異常4031 運動障害4032 貧血4033 黄疸4034 甲状腺腫4035 甲状腺腫の疑い4036 脊椎異常4037 自覚症状より4038 胸郭異常4039 自覚症状(飛蚊症)4040 頸部腫瘤4041 頸部腫瘤の疑い4042 頚動脈血管雑音4043 内科診察より4044 自覚症状(胸痛)4045 自覚症状(血痰)4046 自覚症状(体重減少)4047 自覚症状(腹痛)4048 皮膚所見4049 自覚症状(消化器)4050 自覚症状(婦人科)4051 自覚症状(問診より)83 内科所見５30別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称4052 自覚症状(背部痛)4053 自覚症状(不整脈)4054 自覚症状(眼科)4055 自覚症状(呼吸器)4056 自覚症状(整形外科)4057 自覚症状(耳鼻科)4058 関節所見4059 側彎4060 肋骨骨折4061 肋骨骨折(治癒形)4062 変形性脊椎症4063 リウマチ様関節炎4064 リウマチ様関節炎の疑い4065 生理的前彎の消失4066 角状形成4067 塊椎4068 黄色腫4069 眼科的所見4070 眼球突出4071 結膜炎4072 診察所見(外科)4073 呼吸音異常(水泡音)4074 呼吸音異常(笛声音)4075 呼吸音異常(摩擦音)4076 アトピー性皮膚炎4077 湿疹4078 他の診察所見4079 胸骨部膨隆4080 サルコイドーシス4081 洞性頻脈No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中85 血圧判定83 内科所見５84 身体判定31別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中86 尿判定87 貧血判定88 肝機能判定89 脂質判定90 腎機能判定32別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中No 項目名称 コード 名称1 未検査2 異常なし3 経過観察4 要治療5 要精密検査6 治療中No 項目名称 コード 名称95 特になし(現在の病気) 1 病気：特になしNo 項目名称 コード 名称1 高血圧：現在治療中2 高血圧：経過観察中3 高血圧：治癒4 高血圧：放置91 尿酸判定92 糖代謝判定93 白血球判定94 総合判定96 高血圧(現在の病気)33別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称1 心筋梗塞：現在治療中2 心筋梗塞：経過観察中3 心筋梗塞：治癒4 心筋梗塞：放置No 項目名称 コード 名称1 他の心臓病：現在治療中2 他の心臓病：経過観察中3 他の心臓病：治癒4 他の心臓病：放置No 項目名称 コード 名称1 腎臓病：現在治療中2 腎臓病：経過観察中3 腎臓病：治癒4 腎臓病：放置No 項目名称 コード 名称1 腎結石：現在治療中2 腎結石：経過観察中3 腎結石：治癒4 腎結石：放置No 項目名称 コード 名称1 腎のう胞症：現在治療中2 腎のう胞症：経過観察中3 腎のう胞症：治癒4 腎のう胞症：放置No 項目名称 コード 名称1 糖尿病：現在治療中2 糖尿病：経過観察中3 糖尿病：治癒4 糖尿病：放置No 項目名称 コード 名称1 高脂血症：現在治療中2 高脂血症：経過観察中3 高脂血症：治癒4 高脂血症：放置98 その他の心臓病(現在の病気)99 腎臓病(現在の病気)100 腎結石(現在の病気)97 心筋梗塞(現在の病気)101 腎のう胞症(現在の病気)102 糖尿病(現在の病気)103 高脂血症(現在の病気)34別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称1 通風：現在治療中2 通風：経過観察中3 通風：治癒4 通風：放置No 項目名称 コード 名称1 貧血：現在治療中2 貧血：経過観察中3 貧血：治癒4 貧血：放置No 項目名称 コード 名称1 胃・腸潰瘍：現在治療中2 胃・腸潰瘍：経過観察中3 胃・腸潰瘍：治癒4 胃・腸潰瘍：放置No 項目名称 コード 名称1 肝臓病：現在治療中2 肝臓病：経過観察中3 肝臓病：治癒4 肝臓病：放置No 項目名称 コード 名称1 胆石症：現在治療中2 胆石症：経過観察中3 胆石症：治癒4 胆石症：放置No 項目名称 コード 名称1 肺結核：現在治療中2 肺結核：経過観察中3 肺結核：治癒4 肺結核：放置No 項目名称 コード 名称1 呼吸器疾患：現在治療中2 呼吸器疾患：経過観察中3 呼吸器疾患：治癒4 呼吸器疾患：放置104 痛風・高尿酸血症(現在の病気)105 貧血(現在の病気)106 胃・十二指腸潰瘍(現在の病気)110 他の呼吸器疾患(現在の病気)107 肝臓病(現在の病気)108 胆石症(現在の病気)109 肺結核(現在の病気)35別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称1 耳の病気：現在治療中2 耳の病気：経過観察中3 耳の病気：治癒4 耳の病気：放置No 項目名称 コード 名称1 その他疾患：現在治療中2 その他疾患：経過観察中3 その他疾患：治癒4 その他疾患：放置No 項目名称 コード 名称113特に症状なし(最近２年間の自覚症状)1 自覚症状：特になしNo 項目名称 コード 名称114胸がしめつけられる(最近２年間の自覚症状)1 自覚症状：胸が苦しいNo 項目名称 コード 名称115たんに血が混じる(最近２年間の自覚症状)1 自覚症状：血たん有りNo 項目名称 コード 名称1 たばこ：吸わない2 過去に吸っていた3 吸うNo 項目名称 コード 名称1 ｱﾙｺｰﾙ:飲まない2 ｱﾙｺｰﾙ:時々飲む3 ｱﾙｺｰﾙ:毎日1合未満4 ｱﾙｺｰﾙ:毎日1合以上2合未満5 ｱﾙｺｰﾙ:毎日2合以上3合未満6 ｱﾙｺｰﾙ:毎日3合以上No 項目名称 コード 名称1 服薬・血圧：はい2 服薬・血圧：いいえ111 耳の病気(現在の病気)112 その他の疾患(現在の病気)116 たばこ(生活習慣)117 アルコール(生活習慣)118 服薬１血圧 (問診)36別表第３ 別紙No 項目名称 コード 名称1 服薬・血糖：はい2 服薬・血糖：いいえNo 項目名称 コード 名称1 服薬・脂質：はい2 服薬・血糖：いいえNo 項目名称 コード 名称1 喫煙：はい2 喫煙：いいえNo 項目名称 コード 名称1 情報提供レベル2 動機付け支援レベル3 積極的支援レベル4 判定不能No 項目名称 コード 名称1 脳卒中(脳出血・脳梗塞)：現在治療中2 脳卒中(脳出血・脳梗塞)：経過観察中3 脳卒中(脳出血・脳梗塞)：治癒4 脳卒中(脳出血・脳梗塞)：放置No 項目名称 コード 名称1 がん：現在治療中2 がん：経過観察中3 がん：治癒4 がん：放置No 項目名称 コード 名称0 正常1 やや難2 難聴No 項目名称 コード 名称0 正常1 やや難2 難聴119 服薬２血糖(問診)120 服薬３脂質(問診)121 喫煙(問診)125 会話式聴力(右)126 会話式聴力(左)122 階層区分123 脳卒中(脳出血・脳梗塞)(現在の病気)124 がん(現在の病気)371／5個人情報の取扱いに係る安全管理措置状況申出書(提出日) 年 月 日(申出者)個人情報保護法に基づく安全管理措置について、下記のとおり申し出ます。記《個人情報の取扱い状況及び確認事項》１ 個人情報の取扱いに関する基本方針、規程及び取扱手順の策定 必須貴社の策定した個人情報の取扱いに関する基本方針、規程及び取扱手順等を御記入ください。併せて、当該規程を御提出ください。２ 組織的安全管理措置(1) 個人情報の取扱いに関する総括管理者及び管理責任者の設置 必須個人情報の取扱いに関する総括管理者及び管理責任者を記載した書類を御提出ください。上記１により提出した基本方針等に記載がある場合は提出不要です。なお、付箋等で該当箇所を御教示願います。(2) 事件・事故における報告連絡体制 必須事件・事故における貴社の報告連絡体制が以下の項目の内容に合致しているか、のチェックで示してください。□ 漏えい等事案の発生時に備え、従業員から責任ある立場の者に対する報告連絡体制等を決め、従業員に周知している。３ 人的安全管理措置 必須貴社の従業員教育が以下の項目の内容に合致しているか、 のチェックで示してください。□ 個人情報の適正な取扱いに関し、朝礼の際に定期的な注意喚起を行う、定期的な研修を行うといった、従業員への啓発を実施している。別紙２2／5４ 物理的安全管理措置(1) 管理区域の設定及び安全管理措置の実施 必須設定している管理区域について御記入ください。□欄は管理区域に当該装置を設置している場合、 のチェックで示してください。【管理区域の例】・サーバ等の重要な情報システムを管理する区域 ・個人情報を保管する区域・その他個人情報を取り扱う事務を実施する区域・管理区域の名称(1)管理区域に設置している装置□ 施錠装置 □ 警報装置 □ 監視装置 □ その他( )持込可能な電子媒体及び機器・管理区域の名称(2)管理区域に設置している装置□ 施錠装置 □ 警報装置 □ 監視装置 □ その他( )持込可能な電子媒体及び機器・管理区域の名称(3)管理区域に設置している装置□ 施錠装置 □ 警報装置 □ 監視装置 □ その他( )持込可能な電子媒体及び機器(2) 機器の盗難を防止するための措置の実施 必須貴社の措置が以下の項目の内容に合致しているか、 のチェックで示してください。□ 個人情報を取り扱う機器、個人情報が記録された電子媒体又は個人情報が記載された書類等を、施錠できるキャビネット・書庫等に保管している。□ 個人情報を取り扱う機器及び個人情報が記録された電子媒体にパスワードを設定している。3／5(3) 搬送時の漏えい等を防止するための措置の実施 必須貴社の措置が以下の項目の内容に合致しているか、 のチェックで示してください。□ 個人情報を搬送する場合は、管理責任者が個人情報の所在、搬送方法を把握している。□ 個人情報が記録された電子媒体を持ち運ぶ場合、盗難、置き忘れ等に対応する措置として、暗号化又はパスワードを設定している。□ 個人情報が記録された書類等を持ち運ぶ場合、盗難、置き忘れ等に対応する措置として、施錠した鞄に入れている。(4) 個人情報を破棄するための措置の実施 必須貴社の措置が以下の項目の内容に合致しているか、 のチェックで示してください。□ 個人情報を破棄する場合は、個人情報が記録された電子媒体の物理的破壊、個人情報が記録された書類の裁断等、復元不可能な方法で破棄している。□ 個人情報の破棄に当たっては、管理責任者が破棄の対象となる個人情報、破棄の方法を事前に確認し、事後に復元不可能な方法で破棄されたことを確認している。５ 技術的安全管理措置 必須パソコン等の機器を使用して個人情報を取り扱う際に、貴社のセキュリティが各項目の内容に合致しているか、 のチェックで示してください。□ 個人情報を取り扱うことのできる機器及び当該機器を取り扱う従業員を明確化している。□ 個人情報を取り扱う情報システムを使用する従業員が正当なアクセス権を有する者であることを、識別したうえで、ユーザーアカウントの認証している。□ 情報システム及び機器にセキュリティ対策ソフトウェアを導入する等、外部からの不正アクセスを防止する措置を講じている。□ メール等により個人情報を含むファイルを送信する場合、当該ファイルにパスワードを設定している。4／5６ 外的環境の把握(1) 外国で設置されているサーバ等の利用 必須外国に設置されているサーバの利用や外国のクラウドサービスの利用を行っているか、 のチェックで示してください。□ 外国で設置されているサーバ等の利用を行っていない。□ 外国で設置されているサーバ等の利用を行っている。(行っている場合)貴社の当該国についての法令理解が以下の内容に合致しているか、 のチェックで示してください。□ 当該国の個人情報保護に関する制度等を把握した上で、個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じている。当該国名(複数ある場合はすべて)(2) 外国での個人情報の取扱い 必須外国での個人情報の取扱い(個人情報の入力、編集、分析、出力等の処理)を行っているか、 のチェックで示してください。□ 外国での個人情報の取扱いを行っていない。□ 外国での個人情報の取扱いを行っている。(行っている場合)当該国について、個人の権利利益を保護する上で我が国と同等の水準にあると認められる個人情報の保護に関する制度を有している外国として個人情報保護委員会が定めるものであるか、 のチェックで示してください。□ 個人情報保護委員会が定めるものである。□ 個人情報保護委員会が定めるものではない。 (行っている場合)貴社の当該国についての法令理解が以下の内容に合致しているか、 のチェックで示してください。□ 当該国の個人情報保護に関する制度等を把握した上で、個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じている。当該国名(複数ある場合はすべて)5／5７ 委託先の監督 必須個人情報を取り扱う事務の一部について、貴社から更に委託(再委託)を行う場合、貴社の監督が以下の項目の内容に合致しているか、 のチェックで示してください。□ 委託先に対し、以下の例示のような形で、必要かつ適切な監督を行っている。(例示)・ この申出書で定めている措置と同水準の措置が、委託先において確実に実施されるか確認している。・ 委託契約書に、個人情報を安全に管理するために必要な対応として両社同意した内容及び委託先での取り扱い状況を委託元が把握できる規定がある。・ 定期的に監査を行う等により、委託契約書に盛り込んだ内容が適切に実施されているかを調査し、必要に応じ委託内容を見直している。８ セキュリティ関連の認証 任意情報セキュリティマネジメントシステム(以下「ＩＳＭＳ」という。)、プライバシーマーク等の認証等、貴社が取得しているセキュリティ関連の認証について御記入ください。また、認証を受けたことが分かる書類の写しを御提出願います。取得しているセキュリティ関連の認証(ＩＳＭＳ・プライバシーマーク等)名称認証年月日 最終更新年月日名称認証年月日 最終更新年月日名称認証年月日 最終更新年月日