白黒複写サービス提供業務（Ｂグループ）（単価契約）

白黒複写サービス提供業務（Ｂグループ）（単価契約） 入 札 書 (単価契約用) (第 回)令和 年 月 日広 島 市 長 入札者住所氏名 業者番号 FAX 番号㊞広島市契約規則及び仕様書その他契約条件を承知のうえ、次のとおり入札します。 業 務 名白黒複写サービス提供業務(Ｂグループ)(単価契約)入札金額(単価)千百十万千百十円十銭(注)入札金額は、消費税法第９条第１項の規定による課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を記載すること。 消費税法第９条第１項の適用について(該当する方を○で囲んでください。)課長１ 課 税 事 業 者２ 免 税 事 業 者 委任状令和 年 月 日 広 島 市 長(委任者)住所(所在地)商号又は名称代表者職氏名 ㊞ 私は、を代理人と定め、下記業務の入札に関する一切の権限を委任します。 記１ 開札日令和 年 月 日２ 業務名白黒複写サービス提供業務(Ｂグループ)(単価契約) ３ 代理人使用印鑑使用印「委任状」は代表者及び届出代理人(代表者から継続して委任を受けている旨の届出がされている者)でない者が、当該入札において代理人(届出代理人から委任を受けている復代理人を含む。)として入札する場合に提出してください。 令和 年 月 日 広 島 市 長住所(所在地)商号又は名称代表者職氏名(業者番号 ) 一般競争入札参加資格確認申請書(入札後資格確認型一般競争入札用)令和８年１月２２日付けで入札公告のありました「白黒複写サービス提供業務(Ｂグループ)(単価契約)」に係る一般競争入札の参加資格について確認を受けるため、下記の書類を添えて申請します。 なお、地方自治法施行令第１６７条の４及び広島市契約規則第２条の規定に該当しない者であること、この案件に係る入札公告に定める競争入札参加資格を満たしていること及び下記の添付書類の内容については、いずれも事実と相違ないことを誓約します。 記⑴ 広島市税の納税証明書⑵ 消費税及び地方消費税の納税証明書⑶ 設置予定の複合機について、仕様を満たしていることの確認ができる書類 (カタログ等(設置予定複合機に係る仕様確認提出書類チェック票に必要事項を記載の上併せて提出すること)、又は設置を予定している複合機のメーカーにおいて作成する、仕様を満たすことの証明書)(問合せ先及び一般競争入札参加資格確認結果の連絡先)担当者：部 署： 部課 電 話：() －(代)(内線)ＦＡＸ：() － ※広島市使用欄 提出者本人確認等済(提出者：上記担当者又は 、広島市確認者：) 令和 年 月 日仕様を満たすことの証明書(あて先)広 島 市 長住所(所在地)商号又は名称代表者職氏名 印広島市財政局契約部物品契約課において、令和８年２月５日に開札に付される「白黒複写サービス提供業務(Ｂグループ)(単価契約)」の入札により、当社が契約した場合は、当社の(取扱い)製品である下記の複合機を設置する予定ですが、当該複合機が仕様書に示された仕様を満たしていることを証明します。 記機種名：(応札者がメーカーである場合に使用)令和 年 月 日仕様を満たすことの証明書(あて先)広 島 市 長住所(所在地)商号又は名称代表者職氏名 印当社 は、 様(以下「受注者」が、広島市財政局契約部物品契約課において、令和８年２月５日に開札に付される「白黒複写サービス提供業務(Ｂグループ)(単価契約)」の入札により、受注者が契約した場合、当社の(取扱い)製品である下記の複合機を設置する予定ですが、当該複合機が仕様書に示された仕様を満たしていることを証明します。 記機種名：(応札者がメーカーでない場合に使用：メーカーにおいて作成すること。) 委託業務低入札価格報告書令和 年 月 日作成広 島 市 長 あて令和８年２月５日開札の「白黒複写サービス提供業務(Ｂグループ)(単価契約)」に関して、当社が入札書に記載した入札金額に対応した積算内容について、以下のとおり報告します。 所 在 地商号又は名称代表者職氏名 【内容】１ 当該入札価格で入札した理由 項目別調査票(1)-(1)２ その積算の内容等 項目別調査票(1)-(2) ア 従事者支払賃金計画書(様式１)３ 人員配置等の実施計画項目別調査票(2)-(3) ア 従事者配置計画(様式２)４ 従事者の調達見通し 項目別調査票(2)-(4)５ 手持機器資材等の状況項目別調査票(2)-(5)６ 手持業務の状況 項目別調査票(3)-(6)７ 過去に受託した業務の実施状況項目別調査票(3)-(7)８ その他 項目別調査票(3)-(8)(注意事項)① 上記の項目別調査票は、該当の有無にかかわらず全て提出してください。 該当のないものは当該記載欄に「該当なし」と明記してください。 ② この報告書(項目別調査票を含む。)は、当該契約の内容に適合した履行の可能性を判断する資料であることから、虚偽記載があったときは、指名停止措置等を行うことがあります。 項目別調査票(１)(１)当該入札価格で入札した理由(２)その積算の内容等項目別調査票(２)(３)人員配置等の実施計画(４)従事者の調達見通し(５)手持機器資材等の状況項目別調査票(３)(６)手持業務の状況(７)過去に受託した業務の実施状況(８)その他