公募型指名競争入札参加申請書(単体)(31KB)

公募型指名競争入札参加申請書(単体)(31KB) 別記第１号様式公募型指名競争入札参加申請書令和 年 月 日 余市町長 齊 藤 啓 輔 様 申請者 住 所商号又は名称 代表者氏名 印 令和 年 月 日付けで入札掲示のありました次の工事に係る公募型指名競争入札に参加したいので関係書類を添えて申請します。 なお、本申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ない事を誓約致します。 記１ ２ 添付書類 (１) 類似工事施工実績調書(類似工事施工実績を証する書面・契約書の写し等添付) (２) 特定関係調書 (３) 経営規模等評価結果通知書(総合評定値通知書)写し (４) 配置予定技術者調書(技術検定合格証明書の写し、資格者証の写し等添付)後日提出可別記第２号様式類似工事施工実績調書申請者名 受注者名工事名称等工事名発注機関名施工場所(都道府県名・市町村名)契約金額工期年 月 日から年 月 日まで受注形態単体／共同企業体(出資比率)工事概要注１ 掲示において明示した当該工事と類似する施工実績例について記載すること。 ２ 「受注者名」欄は、受注実績が共同企業体の構成員としてのものである場合に当共同企業 体の名称を記載すること。 ３ 共同企業体としての実績がある場合は、当該共同企業体の協定書及び経常建設共同企業体附属協定書のそれぞれの写しを添付すること。 ４ この様式は、発注者が余市町の場合に係る実績のみとせず、他の公共団体等でも良い。 (用紙寸法 日本工業規格Ａ４)別記第３号様式配置予定技術者調書 申請者名 氏名最終学歴法令による免許工事名発注機関名施工場所(都道府県名・市町村名)契約金額工期 年 月 日から 年 月 日まで従事役職工事名発注機関名施工場所(都道府県名・市町村名)契約金額工期 年 月 日から 年 月 日まで従事役職工事名発注機関名施工場所(都道府県名・市町村名)契約金額工期 年 月 日から 年 月 日まで従事役職注 この様式は、申請者が共同企業体の場合は、代表者が作成すること。 (用紙寸法日本工業規格A4)特 定 関 係 調 書令和 年 月 日 余市町長 齊 藤 啓 輔 様 申請者名 印 特定関係(資本関係又は人的関係)については、次のとおりです。 記１ 発注工事に係る設計業務等の受託者との特定関係 〔 〕２ 他の「余市町建設工事競争入札参加資格者」との間における特定関係 〔 あり ・ なし 〕(１)資本関係がある他の資格者 ア 親会社の関係にある他の資格者商号又は名称所在地(市町村名)備考 イ 子会社の関係にある他の資格者商号又は名称所在地(市町村名)備考(２)人的関係がある他の資格者商号又は名称所在地(市町村名)備考別記第５号様式注１ １については、「発注工事に係る設計業務等の受託者と特定関係がない」ことが参加資格の要件となるため、特定関係がないことを確認の上、〔 〕に「なし」と記載し申告すること。 ２ ２はどちらかを○印で囲み、「なし」の場合には(１)及び(２)の欄に記載の必要はありません。 ３ 「所在地(市町村名)」について、道内の資格者は「主たる営業所が存する市町村名」を、道外の資格者は、「主たる営業所が存する都府県名」を記載すること。 ４ 当該調書提出後、入札執行までの間において、新たな資本関係又は人的関係が生じた場合には、その都度提出すること。 eq \o\ad(工事名,)eq \o\ad(工事経験,)