複合型地域観光交流拠点施設新築工事（公募型指名競争入札）の公募内容説明書・入札参加申請書

複合型地域観光交流拠点施設新築工事（公募型指名競争入札）の公募内容説明書・入札参加申請書 複合型地域観光交流拠点施設新築工事公募内容説明書１．工事名複合型地域観光交流拠点施設新築工事(機械衛生設備工事)２．目的及び事業概要本工事は、弟子屈町における人口減少や年代構成の変化、地域経済の低迷と中心市街地の空洞化、公共施設や民間施設の老朽化等、町の課題の解決策の一つとして、中心市街地の交流人口拡大による地域と観光の交流拠点となる複合施設(図書館・プール・温浴施設・カフェ等)を整備するものである。 なお、本工事は令和５年度に策定した都市再生整備計画に基づき、国土交通省の「都市構造再編集中支援事業費等補助金」を活用して施工するものである。 ３．工事概要下記施設に係る機械衛生設備工事一式主要用途 :図書館・温浴施設・水泳場・事務所構造/基礎 ：鉄骨造地上１階地下１階建て(一部鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造)/柱状改良建築面積 ：4,046.19㎡延床面積 ：3,689.64㎡(屋内部分)４．工事実施における条件等本工事は別途発注する建築主体工事、電気設備工事、機械空調設備工事、外構工事、中央源泉に関わる工事と同一の敷地内で施工され、それぞれの工事に関連性があることから、受注者は弟子屈町まちづくり政策課地域振興担当・建設課・水道課及び別途施工される工事関係者と綿密に協議・調整を行うこと。 ５．契約に関する事項本工事の契約は、議会の議決に付すべき契約及び財産の取得又は処分に関する条例(昭和39年弟子屈町条例第３号)に該当するため、弟子屈町議会による契約を締結することの議決を得た後に契約を締結する。 ６．施工期間契約締結日の翌日から令和９年１０月５日まで(予定)７．事業者の公募及び選定公募により指名競争入札参加者を募集し、応募したものの中から参加者を選考して行う指名競争入札(以下「公募型指名競争入札」という。)を実施する。 参加を希望する事業者は、公募型指名競争入札参加申請書(以下「申請書」という。)及び添付書類を「13．担当部署」へ提出期限までに提出すること。 公募型指名競争入札は申請書を受理された者のうち、「９．応募資格」の要件を満たす者の中から、建設工事等請負業者指名選考員会により公募型指名競争入札参加者を選考し、別途入札に付する事項等を通知する。 ８．公募内容説明書等の配布期間(１)配布期間 令和７年１１月１４日(金)～令和７年１１月２１日(金)(２)配布方法 弟子屈町公式ウェブサイトからダウンロード、又は、「13．担当部署」記載部署で直接配布。 なお、直接配布は、開庁日の午前９時から午後５時まで。 ９．応募資格指名競争入札の指名を受けようとする者は単体企業又は特定建設工事共同企業体であって、 単体企業の要件は(１)、共同企業体の要件は(２)とする。 (１) 単体企業の要件ア 地方自治法施行令(昭和２２年政令第２６号。以下「令」という。)第１６７条の４の規定に該当しないものであること。 イ 弟子屈町工事等請負業者選定及び指名基準に関する要綱(昭和５４年弟子屈町訓令第９号)の規定に基づき格付名簿(令和７年度)に登載された請負業者中、管工事の工事種別に登録され、登録期間中の経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書における管工事の許可業種総合評定値が９００点以上である者。 ウ 入札執行日までの間、弟子屈町競争入札参加資格指名停止事務処理要領(平成１５年弟子屈町訓令第４８号。以下「要領」という。)第２条第１項及び第３条第１項の規定による指名の停止を受けていないこと。 また、指名停止を受けたが、既にその停止の期間を経過していること。 エ 本工事に対応する建設業法の許可業種につき、営業年数が４年以上あること。 オ 本工事と同種で、かつ、過去１５年間(平成２１年度以降)に元請として施工した次の実績を有すること。 (共同企業体として施工した実績は、当該共同体の構成員としての出資比率が２０％以上の場合に限るものとする。)①発注者 国、地方公共団体、建設業法施行令第４５条に規定する公共法人、建設業法施行規則第１８条に定める法人、国家公務員共済組合、地方職員共済組合、公立学校共済組合②構 造 非木造③面 積 2,000㎡以上④階 数 平屋建て以上⑤種 類 新築・改築・増築カ 本工事に対応する建設業法の許可業種に係る監理技術者又は主任技術者を工事に専任で配置できること。 キ 現場代理人を工事現場に専任で配置できること。 ク 本工事に係る設計業務等の受託者又は当該受託者と資本若しくは人事面において関連がある建設業者でないこと。 (設計業務受託者：株式会社フィルド)ケ 暴力団による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団関係事業者(暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。)に該当する者でないこと。 (２) 特定建設工事共同企業体の要件ア 構成員の数及び組み合わせ等① 「２ないし３社」による自主結成とする。 ② 全ての構成員が、弟子屈町工事等請負業者選定及び指名基準に関する要綱(昭和５４年弟子屈町訓令第９号)の規定に基づき格付名簿(令和７年度)に登載された請負業者中、管工事の工事種別に登録され、登録期間中の経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書における管工事の許可業種総合評定値が９００点以上である者。 イ 出資比率① ２社以上の場合 ３０％以上であること。 ② ３社以上の場合 ２０％以上であること。 ウ 全ての構成員が、地方自治法施行令(昭和２２年政令第２６号。以下「令」という。)第１６７条の４の規定に該当しないものであること。 エ 全ての構成員が、入札執行日までの間、弟子屈町競争入札参加資格指名停止事務処理要領(平成１５年弟子屈町訓令第４８号。以下「要領」という。)第２条第１項及び第３条第１項の規定による指名の停止を受けていないこと。 また、指名停止を受けたが、既にその停止の期間を経過していること。 オ 全ての構成員が、発注工事に対応する建設業法の許可業種につき、営業年数が４年以上あること。 カ 構成員のうち代表者は、(１)のオの要件を満たすこと。 キ 構成員のうち代表者は、本工事に対応する建設業法の許可業種に係る監理技術者又は主任技術者を工事に専任で配置できること。 ク 構成員のうち代表者は、現場代理人を工事現場に専任で配置できること。 ケ 全ての構成員が、発注工事に係る設計業務等の受託者又は当該受託者と資本若しくは人事面において関連がある建設業者でないこと。 (設計業務受託者：株式会社フィルド)コ 全ての構成員が、暴力団による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団関係事業者(暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。)に該当する者でないこと。 サ 全ての構成員が、当該発注工事における単体企業及び他の共同企業体の構成員でないこと。 10．スケジュール(１)募集開始 令和７年１１月１４日(金)(２)質問受付期限 令和７年１１月２１日(金)午後５時(３)参加申込書受付期限 令和７年１１月２６日(水)午後５時(４)入札参加者指名通知 令和７年１１月２８日(金)予定(５)入札 令和７年１２月２４日(水)予定11．入札参加資格申請書の提出(１)提出期間 令和７年１１月１４日(金)から令和７年１１月２６日(水)までただし、土曜日、日曜日、祝日を除く８時４５分から１７時３０分まで(２)提出場所 〒０８８－３２９２ 北海道川上郡弟子屈町中央２丁目３番１号弟子屈町役場 総務課 総務係電 話 ０１５－４８２－２９１２ＦＡＸ ０１５－４８２－２６９６(３)提出書類等①公募型指名競争入札参加資格申請書(別記様式第1号)②特定建設工事共同企業体協定書(北海道様式に準ずる)※共同企業体のみ③委任状 ※共同企業体のみ【添付書類】・工事施工実績調書(別記様式第２号)(※実績は、９(１)のオ又は９(２)のカに記述した工事について記載すること)。 ・工事施工実績を証明する書面工事実績証明書(別記様式第３号)又はこれに代わる書面(契約書等の写し)。 (共同企業体として実績のある場合は、当該共同企業体の協定書及び付属協定書のそれぞれの写し。)・配置予定技術者調書(別記様式第４号)・設計業務受託者との関連を示す書面(別記様式第５号)・誓約書(別記様式第６号)構成員ごとに記載すること。 ・その他町長が必要と認める書類。 12．手続き及び事業内容に関する質問(１)質問の内容 本公告の内容に限るものとし、公募型指名競争入札参加者の選考に係る質問は受け付けない。 (２)質問書 任意様式(３)質問書の提出先 「13．担当部署」に同じ(４)質問書の提出方法 電子ファイルにて作成し、電子メールで提出すること。 ただし、必ず事前に電話連絡すること。 (５)質問書の提出期限 令和７年１１月２１日(金)午後５時まで(６)質問に関する回答方法 質問を町が受理した日から２日以内(期限までの閉庁日は除く)にメールで回答する。 また、弟子屈町公式ウェブサイトにて公表する。 ただし、質問者の氏名等は公表しない。 13．担当部署弟子屈町総務課総務係〒088-3292 北海道川上郡弟子屈町中央２丁目３番１号TEL：015-482-2912(課直通)FAX：015-482-2696(代表)E-mail：soumu@town.teshikaga.hokkaido.jp14．失格事由(選定対象除外事由)本公募型指名競争入札申請者は、契約の締結までの間に、次のいずれかに該当した場合は、失格とする。 ① 「９．応募資格」の要件を満たさなくなったとき。 ②申請書及び添付書類に虚偽の記載があることが判明したとき。 他人の代理を兼ね、又 は２人以上の代理をしたとき。 ③必要な書類が所定の日時までに所定の場所に到着しないとき。 ④本公募型指名競争入札関係者と不正な接触等を行ったとき。 ⑤前各号に掲げるもののほか、公募内容説明書で指定した事項に違反したとき。 15．契約の締結(１)公募型指名競争入札で有効な入札を行った入札者のうち、予定価格及び最低制限価格の範囲内で、最低の価格をもって入札をした者を落札者とする。 (２)本入札の落札者を決定し契約を締結したときは、弟子屈町公式ウェブサイトへの掲載により公表する。 (３)「５．契約に関する事項」を町が満たすことができず契約を締結できない場合における、受託候補者に生ずる一切の損害の賠償はできないものとする。 16．その他書類提出にあたっての留意事項①提出書類の作成及び提出に係る費用など、公募型指名競争入札の参加申請に要する一切の費用は申請者の負担とする。 ②書類等の追加、修正は原則として行わない。 ③提出された書類の返却は行わない。 図面の一部公表工事概要の分かる図面(一部抜粋したもの)を公表するので、希望者は13.担当部署のE-mail：soumu@town.teshikaga.hokkaido.jpに希望の旨、メールを送信すること。 (※希望者については、指名競争入札の指名を受けようとする者で弟子屈町工事等請負業者選定及び指名基準に関する要綱(昭和５４年弟子屈町訓令第９号)の規定に基づき格付名簿(令和７年度)に登載された請負業者中、発注工事と同種の工事種別に登録されている者に限る。 ) 複合型地域観光交流拠点施設新築工事公募内容説明書１．工事名複合型地域観光交流拠点施設新築工事(機械空調設備工事)２．目的及び事業概要本工事は、弟子屈町における人口減少や年代構成の変化、地域経済の低迷と中心市街地の空洞化、公共施設や民間施設の老朽化等、町の課題の解決策の一つとして、中心市街地の交流人口拡大による地域と観光の交流拠点となる複合施設(図書館・プール・温浴施設・カフェ等)を整備するものである。 なお、本工事は令和５年度に策定した都市再生整備計画に基づき、国土交通省の「都市構造再編集中支援事業費等補助金」を活用して施工するものである。 ３．工事概要下記施設に係る機械衛生設備工事一式主要用途 :図書館・温浴施設・水泳場・事務所構造/基礎 ：鉄骨造地上１階地下１階建て(一部鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造)/柱状改良建築面積 ：4,046.19㎡延床面積 ：3,689.64㎡(屋内部分)４．工事実施における条件等本工事は別途発注する建築主体工事、電気設備工事、機械衛生設備工事、外構工事、中央源泉に関わる工事と同一の敷地内で施工され、それぞれの工事に関連性があることから、受注者は弟子屈町まちづくり政策課地域振興担当・建設課・水道課及び別途施工される工事関係者と綿密に協議・調整を行うこと。 ５．契約に関する事項本工事の契約は、議会の議決に付すべき契約及び財産の取得又は処分に関する条例(昭和39年弟子屈町条例第３号)に該当するため、弟子屈町議会による契約を締結することの議決を得た後に契約を締結する。 ６．施工期間契約締結日の翌日から令和９年１０月５日まで(予定)７．事業者の公募及び選定公募により指名競争入札参加者を募集し、応募したものの中から参加者を選考して行う指名競争入札(以下「公募型指名競争入札」という。)を実施する。 参加を希望する事業者は、公募型指名競争入札参加申請書(以下「申請書」という。)及び添付書類を「13．担当部署」へ提出期限までに提出すること。 公募型指名競争入札は申請書を受理された者のうち、「９．応募資格」の要件を満たす者の中から、建設工事等請負業者指名選考員会により公募型指名競争入札参加者を選考し、別途入札に付する事項等を通知する。 ８．公募内容説明書等の配布期間(１)配布期間 令和７年１１月１４日(金)～令和７年１１月２１日(金)(２)配布方法 弟子屈町公式ウェブサイトからダウンロード、又は、「13．担当部署」記載部署で直接配布。 なお、直接配布は、開庁日の午前９時から午後５時まで。 ９．応募資格指名競争入札の指名を受けようとする者は単体企業又は特定建設工事共同企業体であって、 単体企業の要件は(１)、共同企業体の要件は(２)とする。 (１) 単体企業の要件ア 地方自治法施行令(昭和２２年政令第２６号。以下「令」という。)第１６７条の４の規定に該当しないものであること。 イ 弟子屈町工事等請負業者選定及び指名基準に関する要綱(昭和５４年弟子屈町訓令第９号)の規定に基づき格付名簿(令和７年度)に登載された請負業者中、管工事の工事種別に登録され、登録期間中の経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書における管工事の許可業種総合評定値が９００点以上である者。 ウ 入札執行日までの間、弟子屈町競争入札参加資格指名停止事務処理要領(平成１５年弟子屈町訓令第４８号。以下「要領」という。)第２条第１項及び第３条第１項の規定による指名の停止を受けていないこと。 また、指名停止を受けたが、既にその停止の期間を経過していること。 エ 本工事に対応する建設業法の許可業種につき、営業年数が４年以上あること。 オ 本工事と同種で、かつ、過去１５年間(平成２１年度以降)に元請として施工した次の実績を有すること。 (共同企業体として施工した実績は、当該共同体の構成員としての出資比率が２０％以上の場合に限るものとする。)①発注者 国、地方公共団体、建設業法施行令第４５条に規定する公共法人、建設業法施行規則第１８条に定める法人、国家公務員共済組合、地方職員共済組合、公立学校共済組合②構 造 非木造③面 積 2,000㎡以上④階 数 平屋建て以上⑤種 類 新築・改築・増築カ 本工事に対応する建設業法の許可業種に係る監理技術者又は主任技術者を工事に専任で配置できること。 キ 現場代理人を工事現場に専任で配置できること。 ク 本工事に係る設計業務等の受託者又は当該受託者と資本若しくは人事面において関連がある建設業者でないこと。 (設計業務受託者：株式会社フィルド)ケ 暴力団による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団関係事業者(暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。)に該当する者でないこと。 (２) 特定建設工事共同企業体の要件ア 構成員の数及び組み合わせ等① 「２ないし３社」による自主結成とする。 ② 全ての構成員が、弟子屈町工事等請負業者選定及び指名基準に関する要綱(昭和５４年弟子屈町訓令第９号)の規定に基づき格付名簿(令和７年度)に登載された請負業者中、管工事の工事種別に登録され、登録期間中の経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書における管工事の許可業種総合評定値が９００点以上である者。 イ 出資比率① ２社以上の場合 ３０％以上であること。 ② ３社以上の場合 ２０％以上であること。 ウ 全ての構成員が、地方自治法施行令(昭和２２年政令第２６号。以下「令」という。)第１６７条の４の規定に該当しないものであること。 エ 全ての構成員が、入札執行日までの間、弟子屈町競争入札参加資格指名停止事務処理要領(平成１５年弟子屈町訓令第４８号。以下「要領」という。)第２条第１項及び第３条第１項の規定による指名の停止を受けていないこと。 また、指名停止を受けたが、既にその停止の期間を経過していること。 オ 全ての構成員が、発注工事に対応する建設業法の許可業種につき、営業年数が４年以上あること。 カ 構成員のうち代表者は、(１)のオの要件を満たすこと。 キ 構成員のうち代表者は、本工事に対応する建設業法の許可業種に係る監理技術者又は主任技術者を工事に専任で配置できること。 ク 構成員のうち代表者は、現場代理人を工事現場に専任で配置できること。 ケ 全ての構成員が、発注工事に係る設計業務等の受託者又は当該受託者と資本若しくは人事面において関連がある建設業者でないこと。 (設計業務受託者：株式会社フィルド)コ 全ての構成員が、暴力団による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団関係事業者(暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。)に該当する者でないこと。 サ 全ての構成員が、当該発注工事における単体企業及び他の共同企業体の構成員でないこと。 10．スケジュール(１)募集開始 令和７年１１月１４日(金)(２)質問受付期限 令和７年１１月２１日(金)午後５時(３)参加申込書受付期限 令和７年１１月２６日(水)午後５時(４)入札参加者指名通知 令和７年１１月２８日(金)予定(５)入札 令和７年１２月２４日(水)予定11．入札参加資格申請書の提出(１)提出期間 令和７年１１月１４日(金)から令和７年１１月２６日(水)までただし、土曜日、日曜日、祝日を除く８時４５分から１７時３０分まで(２)提出場所 〒０８８－３２９２ 北海道川上郡弟子屈町中央２丁目３番１号弟子屈町役場 総務課 総務係電 話 ０１５－４８２－２９１２ＦＡＸ ０１５－４８２－２６９６(３)提出書類等①公募型指名競争入札参加資格申請書(別記様式第1号)②特定建設工事共同企業体協定書(北海道様式に準ずる)※共同企業体のみ③委任状 ※共同企業体のみ【添付書類】・工事施工実績調書(別記様式第２号)(※実績は、９(１)のオ又は９(２)のカに記述した工事について記載すること)。 ・工事施工実績を証明する書面工事実績証明書(別記様式第３号)又はこれに代わる書面(契約書等の写し)。 (共同企業体として実績のある場合は、当該共同企業体の協定書及び付属協定書のそれぞれの写し。)・配置予定技術者調書(別記様式第４号)・設計業務受託者との関連を示す書面(別記様式第５号)・誓約書(別記様式第６号)構成員ごとに記載すること。 ・その他町長が必要と認める書類。 12．手続き及び事業内容に関する質問(１)質問の内容 本公告の内容に限るものとし、公募型指名競争入札参加者の選考に係る質問は受け付けない。 (２)質問書 任意様式(３)質問書の提出先 「13．担当部署」に同じ(４)質問書の提出方法 電子ファイルにて作成し、電子メールで提出すること。 ただし、必ず事前に電話連絡すること。 (５)質問書の提出期限 令和７年１１月２１日(金)午後５時まで(６)質問に関する回答方法 質問を町が受理した日から２日以内(期限までの閉庁日は除く)にメールで回答する。 また、弟子屈町公式ウェブサイトにて公表する。 ただし、質問者の氏名等は公表しない。 13．担当部署弟子屈町総務課総務係〒088-3292 北海道川上郡弟子屈町中央２丁目３番１号TEL：015-482-2912(課直通)FAX：015-482-2696(代表)E-mail：soumu@town.teshikaga.hokkaido.jp14．失格事由(選定対象除外事由)本公募型指名競争入札申請者は、契約の締結までの間に、次のいずれかに該当した場合は、失格とする。 ① 「９．応募資格」の要件を満たさなくなったとき。 ②申請書及び添付書類に虚偽の記載があることが判明したとき。 他人の代理を兼ね、又 は２人以上の代理をしたとき。 ③必要な書類が所定の日時までに所定の場所に到着しないとき。 ④本公募型指名競争入札関係者と不正な接触等を行ったとき。 ⑤前各号に掲げるもののほか、公募内容説明書で指定した事項に違反したとき。 15．契約の締結(１)公募型指名競争入札で有効な入札を行った入札者のうち、予定価格及び最低制限価格の範囲内で、最低の価格をもって入札をした者を落札者とする。 (２)本入札の落札者を決定し契約を締結したときは、弟子屈町公式ウェブサイトへの掲載により公表する。 (３)「５．契約に関する事項」を町が満たすことができず契約を締結できない場合における、受託候補者に生ずる一切の損害の賠償はできないものとする。 16．その他書類提出にあたっての留意事項①提出書類の作成及び提出に係る費用など、公募型指名競争入札の参加申請に要する一切の費用は申請者の負担とする。 ②書類等の追加、修正は原則として行わない。 ③提出された書類の返却は行わない。 図面の一部公表工事概要の分かる図面(一部抜粋したもの)を公表するので、希望者は13.担当部署のE-mail：soumu@town.teshikaga.hokkaido.jpに希望の旨、メールを送信すること。 (※希望者については、指名競争入札の指名を受けようとする者で弟子屈町工事等請負業者選定及び指名基準に関する要綱(昭和５４年弟子屈町訓令第９号)の規定に基づき格付名簿(令和７年度)に登載された請負業者中、発注工事と同種の工事種別に登録されている者に限る。 ) 別記様式第２号公募型指名競争入札参加申請書年 月 日 弟子屈町長 様申請者 住 所 商号又は名称代表者氏名 印 年 月 日付けで入札広告のありました次の工事に係る公募型指名競争入札に参加したいので関係書類を添えて申請します。 なお、本申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約いたします。 記１ 工事名２ 添付書類 (１) 類似工事施工実績調書 (２) 工事施工実績を証明する書面 (３) 配置予定技術者調書 (４) その他町長が必要と認めた書類 注 「印」は、法人にあっては代表取締役の印、個人にあっては代表者の印を押すこと。 類似工事施工実績調書申請者名(共同企業体の場合は構成員名) 受注者名工 事 名 称 等工事名発注機関名施工場所(市町村名)契約金額工期 年 月 日～ 年 月 日受注形態単体／共同企業体(出資比率％)工 事 概 要 注 １ 公告において明示した発注工事と類似する元請として施工実績(工事が完成し、引渡済みのものに限る。)について記載すること。 ２ この様式は、申請者が共同企業体の場合は、実績のある構成員ごとに作成すること。 ３ 「受注者名」欄は、受注実績が共同企業体の構成員としてのものである場合は、当該共同企業体の名称を記載すること。 ４ 類似工事施工実績を証明するものとして、工事実績証明書(別記第３号様式)又はこれに代わる書面(契約書の写し)を添付すること。 ５ 共同企業体としての実績がある場合は、当該共同企業体の協定書及び附属協定書のそれぞれの写しを添付すること。 eq \o\ad(類似工事施工実績調書, )別記様式第２号 工事実績証明書受注者 住 所 商号又は名称 代表者氏名印 次の工事を履行したことを証明願います。 事業年度工事名工事概要施工場所契約金額工期契約年月日完成年月日履行状況 上記工事を履行したことを証明します。 年 月 日発注者(証明者)印 注 １ この様式は、類似工事施工実績を証明するために使用すること。 ２ この様式は、申請者が共同企業体の場合は、実績のある構成員ごとに作成すること。 ３ 「契約金額」欄は、受注実績が共同企業体の構成員としてのものである場合は、当該共同企業体としての請負額のほか構成員としての出資割合を記載すること。 eq \o\ad(工事実績証明書, )別記様式第３号 配置予定技術者調書申請者名(共同企業体の場合は構成員名) 現場代理人監理技術者主任技術者氏名最終学歴法令による免許工 事 経 験工事名発注機関名施行場所契約金額工期従事役職工事内容工事名発注機関名施行場所契約金額工期従事役職工事内容工事名発注機関名施行場所契約金額工期従事役職工事内容 注 この様式は、申請者が共同企業体の場合は各構成員ごとに作成すること。 eq \o\ad(配置予定技術者調書, )別記様式第４号 (別記様式第５号)設計業務受託者との関連を示す書面商号又は名称：印●設計業務受託者 株式会社フィルド 代表取締役 齋藤 貴之 (住所 北海道札幌市中央区南２条西１丁目７－８) １ この工事の入札に係る設計業務の受託者と資本又は人事面における関連について(１)当該設計業務の受託者の発行済株式の保有率又は出資総額に占める出資率％ (２)代表権を有する役員が当該設計業務の受託者の代表権を有する役員を兼ねている場 合における役員の氏名 役員の氏名 上記のとおり当該設計業務の受託者と資本又は人事面において ・関連があります。 ・関連がありません※(１)及び(２)に記入し(該当がない場合にもその旨を記入)、関連の有無についてどちらかに〇を付けてください。 別記様式第６号誓 約 書 弟 子 屈 町 長 様 私は、 弟子屈町が実施する競争入札参加資格審査に当たり、暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第６号に規定する暴力団員(以下同じ。))又は暴力団関係事業者(暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。)に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓約します。 上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されても異存ありません。 また、上記の誓約の内容を確認するため、 弟子屈町 が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。 令和年月日 住 所 〒 商号又は名称 代 表 者 ㊞