【総務部管財課】山形県庁舎自動販売機の設置業者の募集（令和8年2月26日入札）

【総務部管財課】山形県庁舎自動販売機の設置業者の募集（令和8年2月26日入札） 一般競争入札の公告地方自治法(昭和22年法律第67号)第234条第１項の規定により、自動販売機の設置に係る行政財産の貸付けについて、一般競争入札を次のとおり行う。令和８年２月２日山形県知事 吉村 美栄子１ 入札の場所及び日時場所 日時 備考山形市松波二丁目８番１号山形県庁 中地下２会議室令和８年２月26日(木)午前11時00分２の(1)のイの行政財産令和８年２月26日(木)午前11時20分２の(1)のロの行政財産令和８年２月26日(木)午前11時40分２の(1)のハの行政財産令和８年２月26日(木)午後１時00分２の(1)のニの行政財産令和８年２月26日(木)午後１時20分２の(1)のホの行政財産令和８年２月26日(木)午後１時40分２の(1)のヘの行政財産令和８年２月26日(木)午後２時00分２の(1)のトの行政財産令和８年２月26日(木)午後２時20分２の(1)のチの行政財産令和８年２月26日(木)午後２時40分２の(1)のリの行政財産令和８年２月26日(木)午後３時00分２の(1)のヌの行政財産令和８年２月26日(木)午後３時20分２の(1)のルの行政財産２ 入札に付する事項(1) 貸し付ける行政財産及び貸付期間貸し付ける行政財産 貸付期間自動販売機の種類イ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟１階ロビー湯茶コーナー西側建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水ロ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟１階ロビー湯茶コーナー東側建物 2.16平方メートル(幅1.8メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水ハ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟１階食堂前廊下東側建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水ニ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟２階講堂前廊下建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水ホ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟４階課室前廊下建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水へ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟６階課室前廊下建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水ト 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟８階課室前廊下建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水チ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟15階課室前廊下建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水リ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎議会棟１階ロビー建物 1.35平方メートル※自動販売機、放熱余地分1.1平方メートル(幅1.1メートル、奥行1.0メートル)※回収ボックス分0.25平方メートル(幅0.5メートル、奥行0.5メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水ヌ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎車庫棟Ａ棟入口付近土地 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水ル 山形市松波二丁目８番１号知事局棟16階ミーティングスペース「そららぼ」前廊下土地 2.0平方メートル(幅２メートル、奥行1メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで飲料(紙コップ式)(2) 行政財産の貸付けに係る条件等 入札説明書及び仕様書による。(3) 入札方法 (1)の「イ」から「ル」ごとの総価により行う。落札決定に当たっては、入札書に記載された金額をもって落札価格とする。３ 入札参加者の資格次に掲げる要件を全て満たす者であること。(1) 地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の４第１項に規定する者に該当しないこと。(2) 山形県税(山形県税に附帯する税外収入を含む。)又は消費税を滞納していないこと。(3) 山形県競争入札参加資格者指名停止要綱に基づく指名停止措置を受けていないこと。(4) 山形県財務規則(昭和39年３月県規則第９号。以下「規則」という。)第125条第５項の競争入札参加資格者名簿(様式第104号によるものに限る。)に登載されていること。(5) 次のいずれにも該当しないこと。イ 役員等(入札参加者が個人である場合にはその者を、入札参加者が法人である場合にはその役員又はその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者をいう。以下同じ。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第 77 号)第２条第６号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(以下「暴力団員等」という。)であること。ロ 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員等が経営に実質的に関与していること。ハ 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用する等していること。ニ 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。ホ 役員等が暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有していること。(6) 山形県内に本店又は営業所等を有すること。(7) ２の(1)の行政財産に設置する自動販売機で販売する商品に関し、法令の規定により必要な許可、認可、登録等を受けていること。４ 契約条項を示す場所、入札説明書及び仕様書の交付場所等並びに契約に関する事務を担当する部局等(1) 契約条項を示す場所及び契約に関する事務を担当する部局等山形市松波二丁目８番１号 山形県総務部管財課施設管理係電話番号 ０２３－６３０－２０６３(2) 入札説明書及び仕様書の交付場所等 山形県総務部管財課施設管理係で交付するほか、山形県のホームページ(http://www.pref.yamagata.jp/)からもダウンロードできる。５ 入札保証金及び契約保証金(1) 入札保証金 免除する。(2) 契約保証金 契約金額の100分の10に相当する金額以上の額。ただし、規則第135条各号のいずれかに該当する場合は、契約保証金を免除する。６ 入札の無効入札に参加する者に必要な資格のない者のした入札、入札に関する条件に違反した入札その他規則第122条の２の規定に該当する入札は、無効とする。 ７ その他(1) この公告による入札に参加を希望する者は、一般競争入札参加資格確認申請書及び２の(1)の行政財産に設置する自動販売機の仕様に適合するものとして作成した自動販売機の仕様書(以下「自動販売機仕様書」という。)を令和８年２月16日(月)午後５時15分までに山形県総務部管財課施設管理係に提出すること。(2) (1)により提出された自動販売機仕様書については、２の(1)の行政財産に設置する自動販売機の仕様に適合しているかどうかを審査し、審査の結果適合しないと認められた場合は、当該自動販売機仕様書を提出した者は、この入札に参加することができない。(3) この契約においては、契約書の作成を必要とする。この場合において、当該契約書には、談合等に係る契約解除及び賠償に関する定めを設けるものとする。(4) この入札及び契約は、県の都合により貸付手続の停止等があり得る。(5) 詳細については入札説明書による。 別添１山形県庁舎自動販売機設置場所貸付に係る仕様書１ 貸付場所及び貸付面積貸し付ける行政財産 貸付期間自動販売機の種類位置図(別紙)イ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟１階ロビー湯茶コーナー西側建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水①ロ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟１階ロビー湯茶コーナー東側建物 2.16平方メートル(幅1.8メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水②ハ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟１階食堂前廊下東側建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水③ニ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟２階講堂前廊下建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水④ホ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟４階課室前廊下建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水⑤へ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟６階課室前廊下建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水⑥ト 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟８階課室前廊下建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水⑦チ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎知事局棟15階課室前廊下建物 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水⑧リ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎議会棟１階ロビー建物 1.35平方メートル※自動販売機、放熱余地分1.1平方メートル(幅1.1メートル、奥行1.0メートル)※回収ボックス分0.25平方メートル(幅0.5メートル、奥行0.5メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水⑨ヌ 山形市松波二丁目８番１号山形県庁舎車庫棟Ａ棟入口付近土地 2.4平方メートル(幅２メートル、奥行1.2メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで清涼飲料水⑩ル 山形市松波二丁目８番１号知事局棟16階ミーティングスペース「そららぼ」前廊下土地 2.0平方メートル(幅２メートル、奥行1メートル)令和８年４月１日から令和13年３月31日まで飲料(紙コップ式)⑪※１ 貸付面積には、放熱余地・回収ボックス設置部分を含む。※２ 自動販売機は、物件毎に１台設置するものとする。※３ 貸付期間の更新はしない。２ 設置する自動販売機の規格及び条件並びに設置場所を借り受ける者(以下｢設置者｣という。)の遵守事項(1) 大きさ及びデザイン① 大きさ上記１に記載されている面積以内とする。② デザイン(外観色を含む。)ア 周辺環境に配慮したデザインとする。イ 物件「ロ」、「ニ」及び「ル」に設置する自動販売機については、周辺環境・利用者に配慮したユニバーサルデザインとする。ウ 物件「ハ」に設置する自動販売機については、日本赤十字社山形県支部(以下「日本赤十字社」)と、赤十字支援マークの使用に関する覚書を締結したうえで、日本赤十字社が提供する赤十字支援マークを使用したデザインとする。エ 物件「ニ」に設置する自動販売機については、公益社団法人やまがた被害者支援センター(以下「やまがた被害者支援センター」)が提供する広報用ポスター及びシールを掲示する。オ 物件「ホ」に設置する自動販売機については、落札後に社会福祉法人山形県共同募金会(以下「山形県共同募金会」)に対し、赤い羽根共同募金のロゴマークの使用について承諾を得たうえで、山形県共同募金会が提供する赤い羽根共同募金のロゴマークを使用したデザインとする。オ 物件「ヘ」に設置する自動販売機については、広告掲出欄にやまがた社会貢献基金のロゴマークを掲出する。(2) 環境対策① 省エネ「照明の自動点滅・減光」、いわゆる「学習省エネ」及び「ピークカット」並びに「真空断熱材やヒートポンプ採用」など、消費電力量の低減に資する技術等を導入した機種とする。② フロンの使用冷媒に、オゾン層を破壊する物質及びハイドロフルオロカーボン(いわゆる代替フロン)を使用しない機種(低GWP冷媒機)とする。ただし、前記条件に該当する機種が現在製造されていないか、調達が極めて困難な場合については、協議によりフロンガス冷媒の機種を特に認めることができる。また、断熱材発泡剤にオゾン層を破壊する物質及びハイドロフルオロカーボン(いわゆる代替フロン)を使用しない機種とする。(3) 安全対策① 転倒防止「自動販売機の据付基準」(JIS規格)及び「自動販売機据付基準マニュアル」(日本自動販売機工業会作成)を遵守した措置を講じるものとする。② 食品衛生「食品、添加物等の規格基準」(食品衛生法： 昭和22年12月24日法律第233号 )及び「自動販売機の食品衛生に関する自主的取扱要領」(業界自主基準)等を遵守し、販売商品の衛生管理に万全を尽くすものとする。また、商品販売に必要な営業許可を受けなければならない。③ 防犯硬貨選別装置及び紙幣識別装置のプログラム改変により、偽造通貨又は偽造紙幣の使用による犯罪の防止に万全を尽くすものとする。また、屋内設置であっても「自販機堅牢化基準」(日本自動販売機工業会作成)を遵守し、犯罪防止に努めるものとする。(4) 使用済み容器の回収① 回収ボックスの設置ア 物件「イ」～「ヌ」に設置する自動販売機については、原則として、自動販売機１台につき空き缶用及びペットボトル用各１個の割合で自動販売機脇に設置する。ただし、貸付面積内に種類ごとの回収ボックスが納まらない場合は、空き缶・ペットボトル併用の回収ボックスを設置すること。イ 物件「ル」に設置する自動販売機については、紙コップ用及び蓋用各１個の割合若しくは併用した回収ボックスを自動販売機脇に設置する。ウ 同一フロア内において設置業者が複数ある場合は、関係者間で協議し、責任を明確にした上で、適切に回収、処理する。② 回収ボックスの規格ア 素材は、プラスチック製又は金属製とする。イ 容積回収頻度と回収量を考慮し、回収ボックスから空き缶等の使用済み容器が溢れたり、周囲に散乱したりしない十分な収容容積とする。 ウ その他収容済み容器以外の投入を禁止する旨の表示をするほか、使用済み容器投入口は紙等の一般ゴミが入りにくい形状を有するもの又はそのための仕掛けのあるものとし、使用済み容器と一般ゴミの混入防止を図る。エ 回収ボックスには、回収容器の種類を明示する。③ 使用済み容器の処理容器包装リサイクル法(平成７年法律第112号)など、関係法令に基づいて設置者が適切に回収し、処理する。(5) 自動販売機の設置及び管理運営① 設置者において、商品の補充及び変更、消費期限の確認、売上金の回収及び釣り銭の補充並びに自動販売機内部・外部及び設置場所周辺の清掃などを行う。② 設置者において、消費期限の確認など、安定した高品質の商品を提供するための品質保証活動を行う。③ 設置者において、専門技術サービス員による保守業務を随時行って維持に努めるほか、故障時には即時対応する。(6) 募金付き自動販売機について① 物件「ハ」に設置する自動販売機は、赤十字寄付金自動販売機とする。この場合、落札後に、別途日本赤十字社と赤十字への寄付に関する契約を締結し、それを証する書類の写しを山形県へ提出すること。募金の額は、1本当たり５円以上とする。② 物件「ニ」に設置する自動販売機は、犯罪被害者等支援寄付金自動販売機とする。この場合、落札後に、別途やまがた被害者支援センター及び山形県知事と犯罪被害者支援寄付金自動販売機に関する協定を締結し、それを証する書類の写しを山形県へ提出すること。募金の額は、1本当たり５円以上とする。③ 物件「ホ」に設置する自動販売機は、赤い羽根共同募金自動販売機とする。この場合、落札後に、別途山形県共同募金会と赤い羽根共同募金自動販売機に関する覚書を締結し、それを証する書類の写しを山形県へ提出すること。募金の額は、1本当たり２円以上とする。④ 物件「ヘ」に設置する自動販売機は、やまがた社会貢献自動販売機とする。この場合、落札後に、別途山形県知事とやまがた社会貢献基金への寄付及びロゴマークの使用に関する協定を締結し、それを証する書類の写しを山形県へ提出すること。募金の額は、1本当たり10円以上とする。⑤ 物件「ト」に設置する自動販売機は、緑の募金自動販売機とする。この場合、落札後に、別途財団法人山形県みどり推進機構と緑の募金自販機に関する契約を締結し、それを証する書類の写しを山形県へ提出すること。募金の額は、1本当たり２円以上とする。(7) 物件「ル」に設置する自動販売機について① 購入時、購入者の意向に関わらず、紙コップに蓋を自動装着できる機種とする。ただし、該当する機種の調達が困難な場合は、貸付面積の範囲内に蓋の保管ボックス等を設置し、購入者が蓋を装着できるようにすると共に、蓋の装着に係る表示を明示すること。② 給水方式は、タンク方式とする。③ 自動販売機の設置後、食品衛生法に基づく必要な営業届出等を行うこと。(8) 決済現金及びキャッシュレス決済に対応していること。３ 販売商品の種類等(1) 種類①物件「イ」～「ヌ」に関する自販機については、酒類を除く缶、ビン又はペットボトル容器入りの清涼飲料水とする。②物件「ル」に設置する自動販売機については、紙コップ容器入りの飲料とする。ただし、一杯ごとに豆を挽き抽出する方式のコーヒー飲料を７品以上、その他飲料を１品以上販売すること。③物件「ル」に設置する自動販売機については、コーヒー飲料についてアイス及びホットを選択できること。(2) 価格山形市及び周辺地区における標準的な小売価格(定価)以下とする。４ 貸付料落札金額とする。５ 光熱水費等光熱水費等は、計量器(計量法(平成４年法律第51号)に基づく検査に合格したものに限る。)により計測した使用量に基づき、山形県が定めた行政財産の使用許可に伴う光熱水費等の取扱いの規定を準用して計算した額及び計量器の設置に要した額とする。ただし、山形県が計量器を設置しないことを認める場合にあっては、自動販売機の定格消費電力に基づき、山形県が定めた行政財産の使用許可に伴う光熱水費等の取扱いの規定を準用して計算した額とする。６ 売上手数料徴収しない。７ 費用負担(1) 自動販売機の設置、維持管理及び撤去に係る費用は、設置者が負担する。(2) 光熱水費等を計測するための計量器を設置する場合の設置及び撤去費用は、設置者が負担する。なお、設置に当たっては山形県の指示に従うものとする。８ 貸付場所の返還契約の解除等により自動販売機を撤去する場合は、借受財産返還届を提出し、原状に回復して山形県の確認を受けなければならない。９ 自動販売機の設置に伴う事故山形県の責に帰することが明らかな場合を除き、設置者がその責を負う。10 商品等の盗難及び破損(1) 山形県の責に帰することが明らかな場合を除き、山形県はその責を負わない。(2) 設置者は、商品及び自動販売機が汚損又はき損したときは、自らの負担により速やかに復旧しなければならない。11 自然災害による破損山形県の責に帰することが明らかな場合を除き、山形県はその責を負わない。【知事局棟】１階２階山形県庁舎自動販売機設置場所位置図別紙①(イ) ②(ロ)③(ハ)④(ニ)４階６階８階⑤(ホ)⑥(ヘ)⑦(ト)１５階【議会棟】１階巡視室議会運営委員長室風除室議会サロン玄関ホール 局長室厨房更衣室議 長応接室議長室総務課男子ＷＣ 書 庫 倉庫 倉庫ＥＬＶ次長室図 書 室湯沸室湯沸室女子ＷＣ印刷室 試聴室ＷＣ副議長応接室副議長室 政策調査室 議事調査課⑧(チ)⑨(リ)【車庫棟】１６階自動二輪自転車搬入搬出専用議員駐車場 (1～2F)公用車駐車場知事局棟身障者用駐車場タクシー待機所 正面来庁者用駐車場正面来庁者用駐車場来客駐車場中央庭園(0.5ha)日本庭園(1.5ha)カスケード庭園(0.4ha)警察棟銀杏並木(0.1ha)駐輪場駐車場 報道者駐車場職員第４駐車場議会北棟議会南棟来庁者用駐車場車庫Ｂ棟職員第３駐車場車庫Ａ棟巡視室前来庁者用職員第５駐車場グラウンド(総務厚生課所管)職員第１駐車場 職員第２駐車場グラウンド脇軽自動車枠自動二輪自転車駐輪場車庫Ｂ棟車庫Ａ棟⑩(ヌ)⑪(ル) 別添２入札参加資格確認申請書年 月 日山形県知事 吉村 美栄子 殿(〒 － )住所又は所在地氏名又は名称及び代表者名電話番号担当者 氏名電話番号FAX番号ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ募集要項の各条項を承知の上，山形県庁舎自動販売機設置場所貸付に係る入札に参加したいので，次のとおり必要書類を添えて申請します。また，県のホームページ等に決定金額及び事業者名を掲載することに同意します。１ 参加を希望する入札 物件番号「 」２ 添付書類(提出する書類に○をつけること)○印欄 書類の名称① 令和７・８年度競争入札参加資格者名簿(物品及び役務の調達等)に登載されていない者は、次のいずれかを提出する。①-1競争入札参加資格審査申請書①-2 他の県機関に対して、競争入札参加資格審査申請書を提出している場合は、申請書の写し②県内事業所一覧表(別記様式第４号)の写し③設置する自動販売機の仕様書又はカタログ(最大電力，定格電力，寸法，付属品，計量器の仕様，回収ボックスの仕様・寸法等が明記されたもの)④食品衛生責任者の資格を示すもの(資格が必要な販売品を入れる場合)(注)②については、競争入札参加資格審査申請書の添付書類の写しとする。④については、食品衛生責任者の資格を要する場合のみ提出すること。受付番号別添３質 問 書年 月 日山形県知事 吉村 美栄子 殿住 所(所在地) 印氏 名(名称及び代表者名)山形県庁舎自動販売機設置場所貸付に係る入札について，下記のとおり質問します。記○質問事項(複数の質問事項がある場合は、適宜別紙を使用すること)別添６入 札 書年 月 日山形県知事 吉村 美栄子 殿入札者 住 所(所在地)氏 名 印(名称及び代表者名)(代理人)氏 名 印１ 入札金額２ 入 札 名 山形県庁舎自動販売機設置場所貸付に係る入札３ 入札物件 物件「 」上記のとおり、「山形県庁舎自動販売機設置場所貸付に係る事業者募集要項(兼入札説明書)」、「山形県庁舎自動販売機設置場所貸付に係る仕様書」の内容を承知の上、入札します。注１ 入札金額は、消費税相当額を含むものとし、貸付期間の総額としてください。注２ 使用する数字は、算用数字を使用してください。注３ 金額頭部に￥を１文字として枠内に記載願います。注４ 入札者は、法人の場合は代表者印を、個人の場合は実印を押印してください。注５ 代理人による入札の場合は、代理人は、委任状に押印した印鑑を使用してください。円別添７委 任 状年 月 日山形県知事 吉村 美栄子 殿入札者 住 所(所在地)氏 名 印(名称及び代表者名)私は、(氏名)を代理人と定め下記権限を委任します。記令和８年２月26日に山形県が行う山形県庁舎自動販売機設置場所貸付に係る入札(物件「 」)に関する一切の権限注１ 入札者は、法人の場合は代表者印を、個人の場合は実印を押印してください。注２ 代理人は、代理人が入札で使用する印を押印してください。(認印可)代理人使用印 令和８年度 物品等競争入札参加資格審査申請要領目 次* 要領編 ページ1 競争入札参加者の資格 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12 申請方法等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 23 受付期間 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 24 資格者名簿の有効期間 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 25 受付場所 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 36 提出書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3-57 営業種目区分一覧 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6-78 審査結果通知 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 79 申請内容の公表及び情報提供について ・・・・・・ 710 名簿登載後の注意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 711 共同企業体として申請する場合 ・・・・・・・・・・・・・ 812 随時登載について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8-913 変更及び事業の廃止手続きについて ・・・・・・・・ 9-1014 お知らせ(物品電子調達システムの登録など) ・・・・ 11【参考】 山形県税の納税証明書の請求手続きについて ・・ 12-17* 様式編 記入例 様 式第1号 競争入札参加資格審査申請書・・ 18 ・・ 19第2号 委任状(名簿登載者届) ・・・・・・・ 20 ・・ 21第3号 使用印鑑届 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22 ・・ 23第4号 県内事業所一覧表 ・・・・・・・・・・・ 24 ・・ 25第5号 印刷機材等設備明細書 ・・・・・・・ 26 ・・ 27第6号 契約履行実績一覧表 ・・・・・・・・・ 28 ・・ 29第7号 暴力団排除に関する誓約書 ・・・ 30 ・・ 31第8号 社会保険・労働保険加入状況一覧表 32 ・・ 33第9号 変更届 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 34 ・・ 35第10号 事業の廃止届 ・・・・・・・・・・・・・・・ 36 ・・ 37債権者登録(変更)申出書 ・・・・・ 38-39 ・・ 40-41【参考】 提出書類チェックリスト ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 42-43※ この要領及び様式は、山形県のホームページからダウンロードすることができます。山 形 県 会 計 局 会 計 課TEL：０２３－６３０－２７２３ FAX：０２３－６３０－２７１５URL：https://www.pref.yamagata.jp県ホームページ > 事業者 > 目的から探す 入札情報・資格審査等 > 入札参加資格等(物品・役務) > 競争入札参加資格審査申請(物品及び役務)の定期受付●競争入札参加資格者名簿に登載された後、申請内容(商号、代表者名、住所等)に変更が生じた場合は、速やかに変更届を提出してください●・申請内容に変更が生じたにもかかわらず、変更届を提出しないまま入札に参加した場合、名簿登載内容と相違が生じるため、当該入札参加者の入札は無効となる場合があります。また、変更届を提出せず、変更前の名簿登載内容で入札に参加したことが落札決定後に判明した場合、指名停止措置を受ける場合があります。・「13 変更及び事業の廃止手続きについて(８～10 頁)」を御覧の上、速やかに変更手続きをお願いします。1山形県が行う物品及び役務(建設工事に係る設計・測量・調査・コンサルタント及び工事材料を除く。)の調達並びに印刷物その他の製造請負等(以下「物品等の調達」という。)に係る競争入札参加資格審査申請について、次のとおり受付を行います。※電子申請を希望される方は、「令和８年度物品等競争入札参加資格審査申請要領(電子申請用)」を御覧ください。１ 競争入札参加者の資格(1) 下記の①から③のいずれにも該当する方が、競争入札参加資格者となります。① １年以上引き続き業として当該競争入札に付する契約に係る業務を営んでいること② 山形県税又は消費税を滞納していないこと③ 雇用保険、健康保険、厚生年金保険等の社会保険に加入していること(加入する義務のない者を除く。)ただし、営業年数が１年未満であっても、次のいずれかに該当する方で、営業の同一性を失うことなく引き続き営業を行おうとする場合は、資格を有するものとします。ア 競争入札参加資格者名簿(以下「資格者名簿」という。)に登載されていた方から営業用資産を継承した場合イ 資格者名簿に登載されていた個人が、名簿に登載される際に有していた営業用資産をもって設立した法人ウ 資格者名簿に登載されていた法人が、他の法人と合併して設立した法人(2) 下記に該当する方は、競争入札の参加資格を有しません。① 地方自治法施行令(昭和22年政令第16号。以下「令」という。)第167条の４第１項第１号に定める契約を締結する能力を有しない者② 令第167条の４第１項第２号に定める、破産手続開始の決定を受けて復権を得ていない者③ 令第167条の４第１項第３号及び山形県暴力団排除条例に基づき、次のいずれかに該当する者イ 役員等(入札参加者が個人である場合にはその者を、入札参加者が法人である場合にはその役員又はその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者をいう。以下同じ。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第６号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(以下「暴力団員等」という。)ロ 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員等が経営に実質的に関与している者ハ 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用する等している者二 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的あるいは積極的に暴力団の維持及び運営に協力し、又は関与している者ホ 役員等が暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者へ 個人である場合は、指定暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第９条に規定する指定暴力団員をいう。) と生計を一にする配偶者(婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。)④ その他競争入札参加者として不適当と認められる者2２ 申請方法等(1) １事業者１申請とします。(１事業者による複数申請はできません。)(2) 申請書類は原則として郵送(簡易書留又はレターパック)してください。提出先は「５ 受付場所(３頁)」のとおりです。受付場所に直接持参いただいた場合であっても書類の受付のみとします。封筒には「競争入札参加資格審査申請書(物品等)在中」と記入してください。 (3) 以下の６役務に関する登載を希望する場合の手続きは、建設工事及び建設工事に係る設計・測量・調査・コンサルタント及び工事材料の入札参加資格審査申請の手続きにより行ってください。「除排雪」 「道路・河川等に係る維持修繕」 「土木施設に係る設備･機器保守点検」「植栽等管理」 「支障木伐採」 「森林整備」建設工事等の入札参加資格審査申請は受付期間、受付場所、手続き方法等が異なりますので、詳しくは 県土整備部建設企画課ホームページ等で御確認ください。３ 受付期間【定期受付】 令和７年１１月１日(土)から令和８年１月３１日(土)まで(ただし、閉庁日を除く。郵送の場合は当日消印有効)※消印が確認できない後納郵便等により郵送する場合は、受付期間内に「５ 受付場所(３頁)」のいずれかの担当部署に到着するようにしてください。※営業種目ごとに申請期間(基準申請期間)を設定しています。(詳細は「７ 営業種目区分一覧(６～７頁)」の最右欄を御参照ください。)受付期間内であれば、基準申請期間外でも申請を受け付けますが、できるだけ該当する基準申請期間中に申請してくださるようお願いします。※提出書類に不備がある場合は、受付期間内に再度御提出いただく場合がありますので、余裕をもって申請してください。【随時受付】 要件に該当する場合のみ、定期受付期間外でも随時申請可能※要件等詳細は「12 随時登載について(８～９頁)」を御覧ください。４ 資格者名簿の有効期間【定期受付】 令和８年４月１日から令和９年３月３１日まで(１年間)【随時受付】 名簿登載日から令和９年３月３１日まで県土整備部 建設企画課 ＴＥＬ：０２３－６３０－２４０２県ホームページ > 事業者 > 目的から探す 入札情報・資格審査等 > 入札参加資格等(工事・コンサルタント業務)○建設工事に関する審査申請受付期間令和７年11月１日(土)～令和７年11月15日(土)(ただし、閉庁日を除く。)○設計・測量・調査・コンサルタント及び工事材料に関する審査申請受付期間令和７年11月16日(日)～令和７年11月30日(日)(ただし、閉庁日を除く。)※電子申請が可能です。是非活用願います。(設計・測量・調査・コンサルタントの県内業者除く)3５ 受付場所６ 提出書類県ホームページに手書き用(ＰＤＦ形式)及び入力用(Excel形式)様式を掲載しています。必ず最新の様式を使用してください。様式のダウンロードURLhttps://www.pref.yamagata.jp/480001/kensei/nyuusatsujouhou/nyuusatsujouhou/teiki.html(1) 使用言語は日本語とします。(2) 手書きの場合は、黒又は青のボールペンを使用し、楷書で丁寧に記入してください。(3) 記入内容は各種証明書等の内容と必ず一致するようにしてください。(様式内で記入の指示があるものを除く。)(4) ＪＩＳ第一水準・第二水準に規定されていない漢字については、類似漢字若しくは仮名に書き換えてください。(5) 数字は全て算用数字を使用してください。(6) 記入例を参照し、間違いのないよう記入してください。(記載誤りがあった場合は、二重線を記入の上、余白にご記入ください。訂正印は不要です。)(7) 全ての様式に商号又は名称を記入する箇所がありますので、忘れずに記入してください。(8) ４～５頁の【提出書類一覧】の順番どおりに整理し、ファイル等にはとじずに提出してください。(9) 必要により追加で書類の提出を求めることがあります。 申請者本社所在地担当部署 所 在 地 電話番号県外、山形市山 形 県 庁会計局会計課調達担当〒990-8570山形市松波2-8-1023-630-2723･2724山形市、上山市、天童市、山辺町、中山町村山総合支庁総務課出納室〒990-2492山形市鉄砲町2-19-68023-621-8321寒河江市、河北町、西川町、朝日町、大江町村山総合支庁【西村山地域振興局】西村山総務課審査出納担当〒991-8501寒河江市大字西根字石川西3550237-84-1870村山市、東根市、尾花沢市、大石田町村山総合支庁【北村山地域振興局】北村山総務課審査出納担当〒995-0024村山市楯岡笛田4-5-10237-47-8616・8617新庄市、金山町、最上町、舟形町、真室川町、大蔵村、鮭川村、戸沢村最上総合支庁総務課出納室〒996-0002新庄市金沢字大道上20340233-29-1223・1224米沢市、南陽市、高畠町、川西町置賜総合支庁総務課出納室〒992-0012米沢市金池7-1-500238-26-6011・6010長井市、小国町、白鷹町、飯豊町置賜総合支庁【西置賜地域振興局】西置賜総務課審査出納担当〒993-8501長井市高野町2-3-10238-88-8208鶴岡市、酒田市、三川町、庄内町、遊佐町庄内総合支庁総務課出納室〒997-1392三川町大字横山字袖東19-10235-66-54684【提出書類一覧】 ○：必要な書類 △：備考欄の内容に該当する場合のみ提出する書類提 出 書 類部数法人個人備 考ｺﾋﾟｰ提出の可否発行機関①競争入札参加資格審査申請書(別記様式第１号)２部 ○登記上の住所と主たる住所が違う場合、申出書(任意様式)を提出②委任状(名簿登載者届)(別記様式第２号)２部 △申請者(本社)が委任を行う(支店、営業所等に権限を委任する)場合に提出(「③使用印鑑届」との重複提出は不可)１部 原本１部白黒ｺﾋﾟｰ可(※１)③使用印鑑届(別記様式第３号)２部 △申請者(本社)が実印以外の使用印を設定する場合に提出(「②委任状」との重複提出は不可)１部 原本１部白黒ｺﾋﾟｰ可(※１)④返信用封筒(長３)[110円切手貼付]１枚 ○審査結果通知の送付用として、長形３号封筒に１１０円切手を貼付し、送付希望先の宛先を記入して提出⑤県内事業所一覧表(別記様式第４号)１部 △県内に本店以外の事業所等を有する場合に提出(県内事業所が本店の１店舗のみの場合は提出不要)⑥印刷機材等設備明細書(別記様式第５号)１部 △ 印刷業を営む者は提出⑦契約履行実績一覧表(別記様式第６号)任意様式可１部 △国又は地方公共団体に対し、１００万円以上の契約で、申請日より２か年以内に納入又は業務完了したものがあれば提出⑧許可・認可証等 １部 △申請者が行う事業で許可又は認可等が必要な場合は、許可証又は認可証等の写しを提出白黒ｺﾋﾟｰ可⑨財務諸表 １部 ○法人申請時に最も近い時期に行った決算の損益計算書及び貸借対照表(１年分)又はこれに準ずる書類白黒ｺﾋﾟｰ可個人申請時に最も近い時期に行った決算の損益計算書と貸借対照表(１年分)又はこれに準じる書類(所得税の確定申告書や所得税青色申告決算書の写し等)白黒ｺﾋﾟｰ可⑩登記事項証明書 １部 ○ ※申請日から３か月以内に発行されたもの 白黒ｺﾋﾟｰ可 法務局⑪身分証明書 １部 ○ ※申請日から３か月以内に発行されたもの 白黒ｺﾋﾟｰ可 市町村⑫印鑑証明書 １部 ○法人※申請日から３か月以内に発行されたもの原本 法務局個人※申請日から３か月以内に発行されたもの原本 市町村⑬山形県税の納税証明書※山形県内に事業所等がなく、納付すべき税額がない場合も、全ての法人及び個人事業主が提出すること１部 ○「全ての県税の滞納がない証明書」※申請日から３か月以内に発行されたもの※申請者(本社)名で取得すること具体的な請求手続き等については、「山形県税の納税証明書の請求手続きについて(12～17 頁)」を参照様式は県ホームページからもダウンロード可白黒ｺﾋﾟｰ可山形県の各総合支庁税務担当課5提 出 書 類部数法人個人備 考ｺﾋﾟｰ提出の可否発行機関⑭個人県民税の納税証明書※山形県内に事業所等を有する個人事業主は必ず提出すること１部 △「個人県民税(住民税)の滞納がない証明書」【未納があり納税の猶予を受けている場合】・「徴収猶予許可通知書」(猶予を受けている期間以外で未納がない旨を手書き等で記載すること)※申請日から３か月以内に発行されたもの(納付すべき税額がない場合も必要)白黒ｺﾋﾟｰ可山形県内の各市町村税務担当課⑮消費税及び地方消費税の納税証明書※(その３)、(その３の２)又は(その３の３)１部 ○「消費税及び地方消費税の未納がない証明書」【未納があり納税の猶予を受けている場合】・「納税の猶予許可通知書」 又は・「納税証明書(その１)」(猶予を受けている期間以外で未納がない旨を手書き等で記載すること)※申請日から３か月以内に発行されたもの(納付すべき税額がない場合も必要)白黒ｺﾋﾟｰ可本店所在地管轄の税務署⑯暴力団排除に関する誓約書(別記様式第７号)１部 ○申請者(役員等を含む)が暴力団員等でないこと等の誓約⑰社会保険・労働保険加入状況一覧表(別記様式第８号)１部 ○ 本店の加入状況について記載⑱社会保険(健康保険・厚生年金保険)の本店の加入状況が確認できる書類１部 △社会保険に加入している場合に提出【例】・日本年金機構からの納入告知書 納付書・領収証書・健康保険組合からの納入告知書・領収証書・納付の猶予許可通知書※最新のもの又は申請時に最も近い時期のもの※健康保険及び厚生年金保険の両方に加入している場合は、それぞれ加入していることが分かること白黒ｺﾋﾟｰ可本店所在地管轄の年金事務所、健康保険組合等⑲労働保険(雇用保険・労働者災害補償保険)の本店の加入状況が確認できる書類１部 △労働保険に加入している場合に提出【例】・概算・増加概算・確定保険料申告書(事業主控)・労働保険事務組合からの労働保険料等納入通知書・納付の猶予許可通知書※最新のもの又は申請時に最も近い時期のもの※雇用保険及び労働者災害補償保険の両方に加入している場合は、それぞれ加入していることが分かること白黒ｺﾋﾟｰ可本店所在地管轄の労働局、労働保険事務組合等債権者登録(変更)申出書(※２)(既に登録済みの場合は不要)１部 △県から支払いを受ける口座の登録を行う場合に提出様式は県ホームページからダウンロード可能(債権者登録(変更)のみの電子申請可)※申出書内の「金融機関確認欄」に金融機関の押印を受けるか、通帳の表紙及び見開き(カナ名義記載ページ)の写しを添付(※１)…②・③(様式第２号・第３号)の白黒コピーについては、印影部分も白黒コピー可。(※２)…債権者登録の登録状況等について、詳しくは会計局会計課公金管理・電子収納推進担当又は各総合支庁総務課(出納室)へお問い合わせください。 (会計局会計課公金管理・電子収納推進担当 TEL:０２３－６３０－２７１３)(※３)…共同企業体の提出書類は「11 共同企業体として申請する場合(８頁)」を御覧ください。6７ 営業種目区分一覧※基準申請期間は、競争入札参加資格審査申請書(別記様式第１号)で選択された営業種目第１順位の番号で御確認の上、できるだけ各期間内に申請ください。(窓口持参の場合、閉庁日を除く。)種目番号営 業 種 目 営 業 品 目 例基準申請期間物品販売等1 貴金属･時計類 金、銀、宝石、時計、眼鏡等⑥令和８年１月20日～１月31日2 工芸品類 カップ、メダル、記章、鋳造品、記念品、贈答品等3 看板･旗類 看板、旗、プレート、スクリーン印刷等4 写真類 カメラ、現像、焼付、フィルム、写真材料、マイクロ写真等5 印章類 印鑑、ゴム印等6 楽器･書籍類 楽器、レコード、書籍、出版物等7 スポーツ用品類 運動器具、レジャー用品、娯楽用品等8 木工品･家具類 木工品、一般家具、室内装飾品(じゅうたん、畳、カーテン)等9 繊維･皮革製品類 制服、寝具、靴、カバン、テント、シート、暗幕、合成樹脂製品等10 文具･事務調度品類 文房具、用紙類、コンピュータ関連用品、事務机、金庫、ロッカー等11 事務機器類 複写機、タイプライター、ワープロ、電卓、シュレッダー等12 情報機器類 コンピュータ、コンピュータソフト(既製品)、サーバー等13 通信機器類 無線機、レーダー、放送機器等 ⑤令和８年１月１日～１月19日14 電機･音響機器類 家電製品、照明機器、視聴覚機器等15 薬品･塗料類 医薬品、試薬品、農薬品、工業薬品、塗料等16 医療機器類 医療機械、生体検査機器、医療器具類17 計測･理化学機器類 各種計測機器、理化学分析装置、光学機械等18 産業機器類 工作機械、発電機、モーター、配電盤、ボイラー、ポンプ等19 農業･土木建設機械類 耕運機、トラクター、ドーザ、グレーダ等20 消防防災機器類 消防自動車、消防ポンプ、火災報知器、防護マスク、消防用品等 ④令和７年12月16日～12月31日21 厨房･環境衛生機器類 厨房機器、空調機器、汚水処理機器、焼却炉、浴槽等22 雑貨･日用品類 清掃用品、荒物、硝子機器、陶磁器、造園用品等23 自動車類 自動車、オートバイ、スノーモービル等24 自動車付属品・自転車類 タイヤ、自動車用品、自転車等25 印刷類 活版、写植、タイプ、フォーム、特殊ラベル、カーボン等26 地図･青写真･複写類 地図、青写真、複写、航空写真等27 燃料類 石油製品、高圧ガス、酸素、LPガス等 ③令和７年12月１日～12月15日28 百貨店29 道路標識･安全保安用品類 道路標識、交通安全用品、信号機器、保安用品、警察装備品等30 船舶・航空機類 船舶、船舶用品、航空機部品等31 その他 上記のいずれにも属さない物品の販売物品買受け40 古物･不用品買受類 鉄屑、故紙、廃液、古物、古自動車等の買受け7種目番号営 業 種 目 営 業 品 目 例基準申請期間役務50 映像製作・広告・宣伝類 ビデオ・スライド制作、広告サービス、催事関係、宣伝等 ②令和７年11月18日～11月30日51 調査・研究類 市場調査、環境調査、検査測定(構築物以外)、研究等52 情報処理類情報処理サービス、システム開発、ソフトウェア開発、ネットワーク整備、インターネット関連サービス等53 賃貸借類 レンタル、リース54 構築物管理類 建築物清掃、環境衛生管理、各種設備機器運転・保守点検等55 警備・受付類 施設警備、機械警備、受付、電話交換等 ①令和７年11月１日～11月17日56 施設(構築物以外)管理類 交通安全施設保守点検、道路・公園の清掃、上下水道施設管理等57 廃棄物処理類 一般廃棄・産業廃棄・再生資源に係る収集、運搬、処理、処分等58 運送類 運送サービス(陸上、海上、航空含む)、宅配サービス等59 車両・船舶等整備類 自動車、船舶、航空機等の整備60 その他のサービス類 上記のいずれにも該当しないサービスの提供８ 審査結果通知審査結果は、有効期間の開始までに郵送により通知します。(令和８年３月下旬頃を予定)承認された場合は、令和８年度の資格者名簿に登載されます。通知書は、資格者名簿の有効期間中は必ず保管してください。なお、同封の申請書控え等は、各関係機関との契約締結の際、届出印の照合のため写しの提供を依頼される場合があります。９ 申請内容の公表及び情報提供について(1) 申請内容の公表資格審査終了後、資格者名簿に登載された場合、次の項目については県ホームページで公表しますので、あらかじめ御了承の上、申請してください。公表項目：登録番号、営業種目、住所、名称、代表者、電話番号、ＦＡＸ番号、受任者(住所、名称、代表者、電話番号、FAX番号)、取扱品目(2) 申請内容の情報提供について山形県暴力団排除条例に基づき、申請内容を山形県警察本部へ情報提供する場合がありますので、あらかじめ御了承の上、申請してください。10 名簿登載後の注意事項(1) 資格者名簿に登載後、自動的に又は直ちに入札の指名等があるという制度ではありません。本県では平成19年度より条件付一般競争入札の導入・拡大を進めており、物品等の調達並びに役務の調達のうち建物等の保守、管理、運営に伴う業務及び廃棄物の処理に伴う業務などについては、原則として条件付一般競争入札により調達しています。入札の公告については、県ホームページ等に掲載しますので、随時御覧ください。(2) 次の場合は、資格が消滅します。・ 申請内容に重大な虚偽があったことが判明した場合・ 申請後に「１ 競争入札参加者の資格」(１頁)の(2)に該当することとなった場合・ 申請後に資格者たる法人が事業活動を行うことが困難と認められた場合81１ 共同企業体として申請する場合(1) 共同企業体の資格要件について① 申請できる営業種目は役務の調達に限ること。② 全ての構成員が山形県内に本店を有していること。③ 構成員の数は、２者以上５者以内であること。④ 構成員に、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律第２条第１項の規定による中小企業者が含まれていること。⑤ 出資額がある場合、各構成員の出資比率は、均等割の10分の６以上であること。⑥ 当該共同企業体により実施する業務が法令の規定による許可、認可、登録等が必要な場合は、全ての構成員がその許可等を受けていること。⑦ 構成員が「１ 競争入札参加者の資格」(１頁)の(1)に記載する山形県の競争入札参加資格者の資格要件を満たし、(2)に記載する参加資格を有しないものに該当しないこと。⑧ 構成員は当該名簿に申請及び登載している他の共同企業体へ参加していないこと。 (2) 申請時の提出書類共同企業体で申請する場合、４～５頁に掲げる提出書類は、次のとおりです。① 共同企業体(代表構成員)が提出するもの競争入札参加資格審査申請書、使用印鑑届、契約履行実績一覧表、共同企業体に関し構成員間で締結した協定書の写し、共同企業体に係る各構成員の出資額又は出資比率を証する書類(出資額がある場合)、債権者登録(変更)申出書、返信用封筒。② 全ての構成員が提出するもの(代表構成員を含む)許可・認可証等、財務諸表、登記事項証明書(個人の場合は、身分証明書)、印鑑証明書、各納税証明書、社会保険・労働保険加入状況一覧表、社会保険及び労働保険の加入状況が確認できる書類、暴力団排除に関する誓約書。1２ 随時登載について(1) 随時登載手続きについて次の①から④のいずれかの要件に該当する場合は、定期受付期間外でも随時申請が可能です。①及び④を理由とした随時申請は、紙申請のみの受け付けとなりますので御注意ください。① 「政府調達に関する協定の適用を受ける契約」の入札に参加される場合② 次のいずれかに該当する方で、営業の同一性を失うことなく引き続き営業を行おうとする場合(ⅰ) 競争入札参加資格者名簿(以下「資格者名簿」という。)に登載されていた方から営業用資産を継承した場合(ⅱ) 資格者名簿に登載されていた個人が、名簿に登載される際に有していた営業用資産をもって設立した法人(ⅲ) 資格者名簿に登載されていた法人が、他の法人と合併して設立した法人③ 定期の受付期間(毎年11月１日から翌年１月31日まで)以降に、引き続き業として競争入札に付する契約に係る業務を営む期間が１年に達した場合④ 入札公告後、その入札に参加希望される場合(企業局及び病院事業局が行う入札を除く)(注)指名競争入札及び「公募型プロポーザル方式」における企画提案に参加する場合は随時登載の要件に該当しません。9【要件ごとの手続きについて】要件 申請方法 申請期限 提出書類 提出先① 紙申請のみ参加を希望される入札公告等を御確認ください「６ 提出書類」(３～５頁)参照＋入札参加に必要な書類(公告等記載)入札担当課②電子申請又は紙申請なし「６ 提出書類」(３～５頁)参照＋合併契約書・営業譲渡契約書等の証明書類＋廃止届(吸収合併等により消滅する場合)会計局会計課③電子申請又は紙申請なし 「６ 提出書類」(３～５頁)参照 会計局会計課④ 紙申請のみ参加を希望される入札公告等を御確認ください「６ 提出書類」(３～５頁)参照＋入札参加に必要な書類(公告等記載)入札担当課※随時登載による審査結果通知について、紙申請の場合は郵送により通知しますが、電子申請の場合は電子申請システム(やまがたｅ申請)よりメール通知します。通知の時期は要件ごとに異なりますので、詳細は会計局会計課(023-630-2723)までお問い合わせください。(2) 法人の合併等の手続きについて① 法人の合併法人の合併等に伴う手続きについては、合併後の法人が、有資格者(資格者名簿に登載されていた法人)と登記簿上(ⅰ)異なる場合と、(ⅱ)同一である場合で異なりますので御注意ください。(ⅰ) 異なる場合有資格者の参加資格を合併後の法人に継承することはできませんので、合併後の法人が名簿に登載されていない場合で、登載を希望される方は、「12(1) 随時登載手続きについて」(８～９頁)に従い手続きを行ってください。(定期受付期間外の申請も可能です。)(ⅱ) 同一である場合手続きは不要です。ただし、登載事項に変更が生じた場合、「13(1) 変更手続き(申請内容の変更)」(９～10頁)に従い、 変更内容を届け出てください。② 個人事業からの法人化有資格者の参加資格を新設法人に継承することは出来ませんので、新設法人の名簿登載を希望される場合は、「12(1) 随時登載手続きについて」(８頁)に従い手続きを行ってください。1３ 変更及び事業の廃止手続きについて(1) 変更手続き(申請内容の変更)資格者名簿に登載後、申請内容に変更が生じたときは、速やかに届け出てください。ただし、登記簿上別法人となった場合は、手続きが異なりますので、「12(2) 法人の合併等の手続きについて」(９頁)を御覧ください。提出書類は以下のとおりです。変更事項に応じて、添付が必要となる書類がありますので、詳細については別記様式第９号(変更届)の添付書類の欄を御確認ください。10【提出書類一覧(変更手続き用)】 ○：必要な書類 △：備考欄の内容に該当する場合のみ提出する書類提出書類 部 数 ○／△ 備 考(１)変更届(別記様式第９号)２部 ○２部のうち１部は、変更手続き後、変更通知と併せて会計課より返却(２)返信用封筒(長３)[110円切手貼付]１枚 ○変更通知等の送付用として、長形３号封筒に110円切手を貼付し、送付希望先の宛先を記入して提出(３)債権者登録(変更)申出書 １部 △債権者登録内容に変更がある場合に提出【添付書類】振込先口座欄に変更がある場合は、申出書内の「金融機関確認欄」に金融機関の押印を受けるか、通帳の表紙及び見開き(カナ名義記載ページ)の写しを添付(４)添付書類①登記事項証明書(履歴事項全部証明書)(※)１部(白黒コピー可) △変更事項に応じて添付書類は異なります。詳細は別記様式第９号(変更届)の添付書類の欄を参照その他の注意事項は「６ 提出書類(３～５頁)」中、【提出書類一覧】のとおり②委任状 ２部(１部白黒コピー可) △③使用印鑑届 ２部(１部白黒コピー可) △④印鑑証明書 １部(原本) △⑤県内事業所一覧表 １部 △⑥山形県税の納税証明書(県税の滞納がない証明書)１部(白黒コピー可) △⑦個人県民税の納税証明書(個人住民税の滞納がない証明書)１部(白黒コピー可) △(※)…代表者・商号・本店住所に変更が生じた場合であって、登記簿の作成が完了する前に参加を希望する入札案件がある場合は、登記簿の作成が未了の状態であっても入札前に変更内容を名簿担当部署に届け出てください。なお、その際、変更事項を証する株主総会の議事録又は取締役会の議事録等(署名及び押印のあるもの)を添付して提出してください。その上で、登記完了次第、速やかに登記事項証明書を提出してください。届出がないまま入札に参加した場合、当該入札は無効になるほか、指名停止措置を受ける場合があります。参加を希望する入札案件がない場合は、登記簿作成完了後に届け出てください。(2) 事業の廃止手続き(名簿からの削除)営業譲渡やその他の事由により事業をしないこととなったときは、速やかに別記様式第10号の事業の廃止届を提出してください。 ※変更及び事業の廃止手続きも電子申請が可能ですので、「令和８年度物品等競争入札参加資格審査申請要領(電子申請用)」を御覧ください。1114 お知らせ(1) 山形県物品電子調達システムについて会計局会計課並びに各総合支庁の本庁舎及び分庁舎の各所属で調達する１件の予定価格が300万円以下の物品及び400万円以下の印刷物については、山形県物品電子調達システムにより納入者を決定しています。このシステムは、県内に事業所等を有する方が、インターネットを利用して見積合せに参加するシステムです。【新たに利用希望する方へ】この度の競争入札参加資格審査申請とは別に、事前の利用者登録が必要となります。詳しくは会計局会計課調達担当までお問合せください。(2) 障がい者就労施設等について障がい者就労施設等については、物品調達優遇制度があります。障がい者の法定雇用義務を果たしている県内の中小企業の方又は授産施設等の方は、登録することによって、物品調達における優遇措置を受けることができます。詳しくは、産業労働部 雇用・産業人材育成課(TEL:023-630-2711)までお問合せください。会計局会計課調達担当 ＴＥＬ：０２３－６３０－２７１８山形県物品電子調達システム https://eps.pref.yamagata.jp/12山形県税の納税証明書の請求手続きについて１ 請求方法最寄りの総合支庁税務担当窓口にて請求してください。山形県内に事務所若しくは事業所を有しない県外事業者の場合は、郵送により請求することができます。２ 窓口での請求手続き以下の書類等を持参の上、最寄りの総合支庁税務担当窓口へ請求してください。○ 納税証明請求書 ‥‥ 各総合支庁税務担当窓口に備え付けられています。○ 請求者の印鑑 ‥‥ 法人の場合は代表者印(実印)押印、個人の場合は押印省略可○ 委任状 ‥‥ 法人の代表者以外(支店長、営業所長など)が請求する場合及び行政書士等の代理人が請求する場合には、委任状の提出が必要です。なお、委任状については、押印を省略することはできません。※法人の代表者又は従業員が、代表者印(実印)を使用して請求書を提出する場合は作成不要です。○ 交付手数料 ‥‥ 証明書１枚につき400円の県証紙(山形県収入証紙)が必要です。山形県内の販売所は以下のURLから御覧いただけます。https://www.pref.yamagata.jp/480001/kensei/zaisei/2nd_kenshoshi/urisabakisho.html○ 公的身分証明書 ‥‥ 委任状による請求の場合及び個人事業税の本人請求の場合は、マイナンバーカードや運転免許証等顔写真の貼付してある身分を証明するものにより、窓口に来られる方の本人確認を実施しています。３ 郵送による請求手続き山形県内に事務所若しくは事業所を有しない県外事業者の場合は、郵送による納税証明書の交付請求をすることができます。各総合支庁税務担当窓口へ以下の書類を郵送してください。○ 納税証明請求書 ‥‥ 山形県ホームページからダウンロードしてください。○ 委任状 ‥‥ 法人の代表者以外(支店長、営業所長など)が請求する場合及び行政書士等の代理人が請求する場合には、委任状の提出が必要です。※法人の代表者又は従業員が、代表者印(実印)を使用して請求書を提出する場合は作成不要です。○ 返信用封筒 ‥‥ 110 円切手を貼付してください。書留、速達等を希望される場合は所要の切手を貼付してください。○ 交付手数料 ‥‥ 証明書１枚につき400円の交付手数料が必要です。郵便小為替若しくは現金書留を御利用ください。○ 公的身分証明書 ‥‥ 個人の場合のみ。マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード等の官公署が発行した身分証明書の写しを同封してください。13４ 様式のダウンロードURL(山形県)○ 納税証明請求書・委任状https://www.pref.yamagata.jp/020007/youshiki/nouzei/nouzeishoumei.html※総務省及び地方税共同機構のウェブサイトに掲載されている様式(全国統一様式)も使用することができます。(総務省URL)https://www.soumu.go.jp/main_sosiki/jichi_zeisei/czaisei/000148148.html(地方税共同機構URL)https://www.lta.go.jp/news/03410５ 納税証明書の請求先本店所在地 請 求 先東南村山地域村山総合支庁 納税課 管理担当〒990-2492 山形市鉄砲町２丁目１９－６８℡ 023-621-8135(直通)西村山地域村山総合支庁 西村山税務室 納税管理担当〒991-8501 寒河江市西根字石川西３５５℡ 0237-86-7280(直通)北村山地域村山総合支庁 北村山税務室 納税管理担当〒995-0024 村山市楯岡笛田４丁目５－１℡ 0237-47-8625(直通)最上地域最上総合支庁 税務課 納税管理担当〒996-0002 新庄市金沢字大道上２０３４℡ 0233-29-1233(直通)東南置賜地域置賜総合支庁 税務課 納税管理担当〒992-0012 米沢市金池７丁目１－５０℡ 0238-26-6101(直通)西置賜地域置賜総合支庁 西置賜税務室 納税管理担当〒993-8501 長井市高野町２丁目３－１℡ 0238-88-1046(直通)庄内地域庄内総合支庁 税務課 管理担当〒997-1392 東田川郡三川町横山字袖東１９－１℡ 0235-66-5437(直通)県 外山形県内に事務所若しくは事業所を有しない事業者の場合は、上記のいずれかの窓口へ郵送で請求してください。 䠆ኴᯟḍ䛾䜏グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹ୗグ䛾䛸䛚䜚⣡⛯ド᫂᭩䛾஺௜䜢ㄳồ䛧䜎䛩䚹䠅䕺 䕺 䕺 䕺 䕺 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＊ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ・ｶﾀｶﾅ等にもﾌﾘｶﾞﾅが必要です。株式会社の(ｶﾌﾞ)、有限会社の(ﾕｳ)等は記入しないでください。 ⑵ －＊山形県外の場合は、都道府県名から記入してください。県内の場合は、市町村名から記入してください。(郡の記載は不要)⑷＊姓と名の間は１文字空けてください。 ⑺ 無２ 会社概要 ⑷ 有⑴ 3 年 月 ⑸ 1⑵ 千円 ⑹ 1⑶ 人 1３ 営業種目等 国名⑵*要領６～７頁の種目番号から優先順位の高い順に最大五つまで選んでください。(五つ以下の場合、残りは空欄)４ その他参考事項(ISO認証取得・障がい者雇用推進事業主等)本受名代住 T F 印資委止本受名代住 T F 印資委止本受名代住 T F 印資委止本受名代住 T F 印資委止2＊外資系日本法人とは外国法人からの出資割合が50%を超える法人4.サービス業 5.その他の業 ・古物商許可証・高度管理医療機器等販売業許可証 1従業員数⑺※1・2該当の場合業 種＊許可・認可番号等ではなく許認可の名称を記入してください。 営業種目2 3 4 5文房具・複写機・ファクシミリ・パソコン・OA関係消耗品・パソコン関係附属品10 11 12アメリカ合衆国152 外国業者の別1.外国法人2.外資系日本法人3.非該当＊申請日時点の常時雇用者(期間を定めず又は１か月を超える期間を定め雇用している者)を記入してください。 変 更名 簿登 載 日確認者印 評 価担当者(お問合せ先)鉄砲町営業所総務課 課長 紅 花子TEL : 023-630-2211 MAIL : yamagatadou@beni.co.jp県内 ・ 県外 大 ・ 中小⑴営業に必要な許認可⑷取扱品目 ⑶1.卸売業 2.小売業 3.製造業資 本 金*千円未満切捨*資本金がない場合記載不要社会・労働保険加 入 状 況＊市外局番等の間には必ず、"－"(ハイフン) を入れてください。 県内の事業所(本店含む)電話番号 使用印鑑届の有無 023-630-2723023-630-2715yamagatadou@yama.co.jp＊委任状(別記様式第２号)を提出する場合「無」、 使用印鑑届(別記様式第３号)を提出する場合「有」、 どちらも提出しない場合「無」1.全て完納2.未納有有・無FAX番号4有・無設立又は事業開始1.明治 2.大正 3.昭和4.平成 5.令和納税の状況 39メールアドレス1.全て加入2.未加入有3.加入義務無4,321ﾌﾘｶﾞﾅ代表者職 名990 8570山形市松波２－８－１郵便番号＊番地の表記は、「丁目」「番地」等を省略し、「２－１９－６８」等のように記入してください。ﾋﾞﾙ名・ﾏﾝｼｮﾝ名等は記入しないでください。 ⑹ ⑶所 在 地又は住所代表取締役ヤマガタ タロウ山形 太郎⑸氏 名＊商号の「株式会社」及び「有限会社」の表記は、(株)、(有)と記入してください。その他は省略しないでください。 商号又は名 称 (株)山形堂○ 新 規ﾌﾘｶﾞﾅ(実際の提出日→) 山形県知事 殿 令和記 入 例 競争入札参加資格審査申請書(物品等の調達)ヤマガタドウ更 新 令和８年度に山形県が行う物品及び役務(建設工事に係る設計・測量・調査・コンサルタント等を除く。)の調達並びに印刷物その他の製造請負等に係る競争入札に参加したいので、関係書類を添えて参加資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 7 11 1登録番号 記入しないでください。 ⑴県が受理日の日付印を押すので、空欄にしてください。 18別記様式第１号 (２部提出)＊太枠内のみ記入してください。 年 月 日１ 申請者名及び住所 ＊商号、所在地、代表者名、ﾌﾘｶﾞﾅ等、全て左詰で記入してください。 ＊ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ・ｶﾀｶﾅ等にもﾌﾘｶﾞﾅが必要です。株式会社の(ｶﾌﾞ)、有限会社の(ﾕｳ)等は記入しないでください。 ⑵ -＊山形県外の場合は、都道府県名から記入してください。県内の場合は、市町村名から記入してください。(郡の記載は不要)⑷＊姓と名の間は１文字空けてください。 ⑺２ 会社概要 ⑷⑴ 年 月 ⑸⑵ 千円 ⑹⑶ 人３ 営業種目等 国名⑵*要領６～７頁の種目番号から優先順位の高い順に最大五つまで選んでください。(五つ以下の場合、残りは空欄)４ その他参考事項(ISO認証取得・障がい者雇用推進事業主等)本受名代住 T F 印資委止本受名代住 T F 印資委止本受名代住 T F 印資委止本受名代住 T F 印資委止*千円未満切捨*資本金がない場合記載不要⑶ 取扱品目⑷営業に必要な許認可⑴ ⑶所 在 地又は住所⑸ ⑹4 5 2 3⑴ 業 種4.サービス業 5.その他の業FAX番号＊申請日時点の常時雇用者(期間を定めず又は１か月を超える期間を定め雇用している者)を記入してください。 1.卸売業 2.小売業 3.製造業名 簿登 載 日確認者印 評 価担当者(お問合せ先)＊許可・認可番号等ではなく許認可の名称を記入してください。 ＊外資系日本法人とは外国法人からの出資割合が50%を超える法人従業員数変 更県内 ・ 県外 大 ・ 中小⑺※1・2該当の場合氏 名1営業種目外国業者の別1.外国法人2.外資系日本法人3.非該当社会・労働保険加 入 状 況1.全て加入2.未加入有3.加入義務無有・無1.全て完納2.未納有1.明治 2.大正 3.昭和4.平成 5.令和ﾌﾘｶﾞﾅ資 本 金電話番号更 新 令和８年度に山形県が行う物品及び役務(建設工事に係る設計・測量・調査・コンサルタント等を除く。)の調達並びに印刷物その他の製造請負等に係る競争入札に参加したいので、関係書類を添えて参加資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 郵便番号＊商号の「株式会社」及び「有限会社」の表記は、(株)、(有)と記入してください。その他は省略しないでください。 商号又は名 称登録番号 0新 規0競争入札参加資格審査申請書(物品等の調達)令和 山形県知事 殿設立又は事業開始代表者職 名＊番地の表記は、「丁目」「番地」等を省略し、「２－１９－６８」等のように記入してください。ﾋﾞﾙ名・ﾏﾝｼｮﾝ名等は記入しないでください。 メールアドレス納税の状況＊市外局番等の間には必ず、"－"(ハイフン) を入れてください。 ﾌﾘｶﾞﾅ＊委任状(別記様式第２号)を提出する場合「無」、 使用印鑑届(別記様式第３号)を提出する場合「有」、 どちらも提出しない場合「無」有・無県内の事業所(本店含む)県受付印使用印鑑届の有無19別記様式第２号 (２部提出)＊使用印鑑届(別記様式第３号)と重複提出不可山形県知事 殿 年 月 日１ 申請者(委任者)私は、下記の者を代理人(名簿登載者)と定め次の権限を委任します。 ２ 委任事項及び委任期間⑴＊権限の一部を委任しない場合は、該当字句に二重線を引いてください。 (例：入札及び契約は受任者(支社)が行うが、代金請求は申請者(本社)が行う場合、代金請求の字句に二重線を引く)⑵ 令和 年 月 日～令和 年 月 日まで【変更時】 ＊委任開始の日は、受任者に変更がなければ名簿登載日を記入してください。受任者に変更があった場合は、実際の変更日を記入してください。 ３ 名簿登載者(受任者)＊ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ・ｶﾀｶﾅ等にもﾌﾘｶﾞﾅが必要です。 ＊法人の商号(名称)のほか、受任者の所属(事業所名、部署名等)を記入してください。 ＊商号の「株式会社」及び「有限会社」の表記は、(株)、(有)と記入してください。その他は省略しないでください。 ＊商号と事業所名の間に１文字分の空欄を入れてください。 ＊ﾌﾘｶﾞﾅ欄には株式会社の(ｶﾌﾞ)、有限会社の(ﾕｳ)等は記入しないでください。⑵ －＊山形県外の場合は、都道府県名から記入してください。県内の場合は、県名を書かないでください。(郡の記載は不要)＊番地の表記は、「丁目」「番地」等を省略し、「２－１９－６８」等のように記入してください。 ＊ﾋﾞﾙ名・ﾏﾝｼｮﾝ名等は記入しないでください。 ＊姓と名の間は１文字空けてください。 記 入 例登録番号山形市鉄砲町２－１９－６８990 24923山形市松波２－８－１(株)山形堂7 11 1 (実際の提出日→) 令和山形県の物品及び役務の調達等に係る見積、入札、契約、代理人の選任、代金請求及び代金受領に商号又は名称 ⑵委 任 状 ( 名 簿 登 載 者 届 )記入しないでください。 ⑹電話番号FAX番号ﾌﾘｶﾞﾅ023-621-8288023-624-3056ﾌﾘｶﾞﾅ氏 名代表取締役 山形 太郎8 4 1⑴ ⑶ムラヤマ イチロウ村山 一郎受 任 者職 名⑴ ⑷ 所長⑸委任事項⑶所 在 地又は住所【申請時】【変更時】関する一切の権限⑺ 受任者使用印＊市外局番等の間には必ず、"－"(ハイフン)を入れてください。 所在地又は住所9商号又は名 称郵便番号(株)山形堂 鉄砲町営業所＊入札・契約等に関する権限を支店・営業所等に委任する場合は、この様式を提出してください。 ＊委任者情報、受任者情報又は委任事項のいずれかに変更があった場合は、この様式を改めて作成し提出してください。(申請者(本社)の商号又は名称、代表者、実印に変更があったときは、委任事項及び受任者情報に変更がない場合でも提出が必要です。)31ヤマガタドウ テッポウマチエイギョウショ委任期間代表者職氏名⑷ 代表者印(実印)＊「会社名のみの印鑑」は登録できません。 ＊支社長印や受任者個人の認印など、契約書等に押印する印鑑を登録してください。 県が受理日の日付印を押すので、空欄にしてください。 実印を押印「会社名のみの印鑑」不可20別記様式第２号 (２部提出)＊使用印鑑届(別記様式第３号)と重複提出不可山形県知事 殿 年 月 日１ 申請者(委任者)私は、下記の者を代理人(名簿登載者)と定め次の権限を委任します。 ２ 委任事項及び委任期間⑴＊権限の一部を委任しない場合は、該当字句に二重線を引いてください。 (例：入札及び契約は受任者(支社)が行うが、代金請求は申請者(本社)が行う場合、代金請求の字句に二重線を引く)⑵ 令和 年 月 日～令和 年 月 日まで【変更時】 ＊委任開始の日は、受任者に変更がなければ名簿登載日を記入してください。受任者に変更があった場合は、実際の変更日を記入してください。 ３ 名簿登載者(受任者)＊ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ・ｶﾀｶﾅ等にもﾌﾘｶﾞﾅが必要です。 ＊法人の商号(名称)のほか、受任者の所属(事業所名、部署名等)を記入してください。 ＊商号の「株式会社」及び「有限会社」の表記は、(株)、(有)と記入してください。その他は省略しないでください。 ＊商号と事業所名の間に１文字分の空欄を入れてください。 ＊ﾌﾘｶﾞﾅ欄には株式会社の(ｶﾌﾞ)、有限会社の(ﾕｳ)等は記入しないでください。⑵ －＊山形県外の場合は、都道府県名から記入してください。県内の場合は、県名を書かないでください。(郡の記載は不要)＊番地の表記は、「丁目」「番地」等を省略し、「２－１９－６８」等のように記入してください。 ＊ﾋﾞﾙ名・ﾏﾝｼｮﾝ名等は記入しないでください。 ＊姓と名の間は１文字空けてください。 FAX番号＊「会社名のみの印鑑」は登録できません。 ＊支社長印や受任者個人の認印など、契約書等に押印する印鑑を登録してください。 0 0県受付印⑷ 代表者印(実印)郵便番号⑶所 在 地又は住所⑷受 任 者職 名⑺ 受任者使用印⑸ﾌﾘｶﾞﾅ氏 名⑹電話番号31⑴ﾌﾘｶﾞﾅ商号又は名 称⑶ 代表者職氏名【申請時】 ＊入札・契約等に関する権限を支店・営業所等に委任する場合は、この様式を提出してください。 【変更時】 ＊委任者情報、受任者情報又は委任事項のいずれかに変更があった場合は、この様式を改めて作成し提出してください。(申請者(本社)の商号又は名称、代表者、実印に変更があったときは、委任事項及び受任者情報に変更がない場合でも提出が必要です。)⑴ 所在地又は住所⑵ 商号又は名称＊市外局番等の間には必ず、"－"(ハイフン)を入れてください。 登録番号委 任 状 ( 名 簿 登 載 者 届 )令和委任事項山形県の物品及び役務の調達等に係る見積、入札、契約、代理人の選任、代金請求及び代金受領に関する一切の権限委任期間 9 321別記様式第３号 (２部提出)＊委任状(別記様式第２号)と重複提出不可山形県知事 殿 年 月 日１ 申請者 私は、山形県の物品及び役務の調達等に係る見積、入札、契約、代理人の選任、代金請求及び代金受領のために下記の印鑑を使用したいので届出ます。 ２ 使用印鑑(実印と異なる印鑑)使 用 印＊「会社名のみの印鑑」は登録できません。 ＊入札及び契約等の全ての手続きにおいて、申請者(本社)が実印のみ使用する場合は提出不要です。 ＊支社に権限を委任し、受任者使用印を設定する場合は、この様式ではなく、別記様式第2号の委任状を提出してください。 商号又は名称⑶ 代表者職氏名(株)山形堂代表取締役 山形 太郎登録番号 記入しないでください令和使 用 印 鑑 届11 1記 入 例(実際の提出日→) 7＊委任を行わない方で、申請者(本社)が契約等にあたり実印とは異なる印鑑を使用する場合は、この様式を提出してください。 ⑴ 所在地又は住所⑵山形市松波２－８－１⑷ 代表者印(実印)県が受理日の日付印を押すので、空欄にしてください。 実印を押印実印と異なる使用印を押印22別記様式第３号 (２部提出)＊委任状(別記様式第２号)と重複提出不可山形県知事 殿 年 月 日１ 申請者 私は、山形県の物品及び役務の調達等に係る見積、入札、契約、代理人の選任、代金請求及び代金受領のために下記の印鑑を使用したいので届出ます。 ２ 使用印鑑(実印と異なる印鑑)0使 用 印＊「会社名のみの印鑑」は登録できません。 ＊入札及び契約等の全ての手続きにおいて、申請者(本社)が実印のみ使用する場合は提出不要です。 ＊支社に権限を委任し、受任者使用印を設定する場合は、この様式ではなく、別記様式第2号の委任状を提出してください。 0＊委任を行わない方で、申請者(本社)が契約等にあたり実印とは異なる印鑑を使用する場合は、この様式を提出してください。 ⑴ 所在地又は住所⑷ 代表者印(実印)⑵ 商号又は名称⑶ 代表者職氏名県受付印登録番号使 用 印 鑑 届令和23別記様式第４号(１部提出)＊本店以外の全ての事業所について記入してください。 ＊山形県内の事業所が本店のみの場合、この様式は提出不要です。 長井営業所 長井市高野町２－３－１庄内支店 東田川郡三川町大字横山字袖東１９－１寒河江営業所山形市鉄砲町２－１９－６８0233-29-13000238-26-60000235-66-21110237-86-87000238-88-8200記入しないでください商号又は名称 (株)山形堂記 入 例寒河江市大字西根字石川西３５５県 内 事 業 所 一 覧 表県内の事業所名 事業所の所在地登録番号電話番号023-621-8288最上支店 新庄市金沢字大道上２０３４置賜支店 米沢市金池７－１－５０鉄砲町営業所24別記様式第４号(１部提出)＊本店以外の全ての事業所について記入してください。 ＊山形県内の事業所が本店のみの場合、この様式は提出不要です。 県 内 事 業 所 一 覧 表県内の事業所名 事業所の所在地 電話番号0 登録番号 0商号又は名称25別記様式第５号(１部提出)＊印刷業者のみご提出ください。 台 判 4 × 4 色 台台 判 × 色 台台 フォーム輪転凸版 台台 フォーム輪転平版 台判 台 台判 台 活版印刷機 台判 台 台判 台 判 2 色 台判 台 判 2 色 台判 台 判 4 色 台判 台 判 4 色 台判 台 判 色 台判 色 台台 台台 台台 モノクロ Ａ３ 判 台判 台台 カ ラ ー Ａ３ 判 台台 判 台台 記憶装置付 台台 自 動 台台 帳票用 台台 頁物用 台台 判 台台 判 台台 判 台台 糸 台台 針 金 台台 中綴じ 台台 無線機 台台 マーブル・背貼機 台台 台台 台台 台*編集ソフト欄には、フォトショップ、イラストレータ、インデザイン等を記入してください。 101 6 1 2 2画像出力Ａ３印 刷 機 材 等 設 備 明 細 書商号又は名称コンピュータオ ペ レ ー シ ョ ンシ ス テ ム 編 集 ソ フ ト *Win NTMac OS 8 クォークエキスプレス 5印刷機メーカー 機 種イ メ ー ジセ ッ タ×××× ＡＢＺ５□□□画像入力ト ー タ ルシ ス テ ムデジタル版下読取機 Ｂ２ 1 1 11,200 dpi 1機 種 解像度平 版印刷機△△△△ Ｊ１２Ｌ 1ドラム式平 面 式 Ｂ２ダイレクトスクリーンカメラ作 成 機 ( Ｃ Ａ Ｄ )UNIX コンポデックス 2エディカラー 51○○○モ ノ ク ロス キ ャ ナオフセット輪 転菊全菊半Ａ３カ ラ ース キ ャ ナ(1,200dpi 以 上 )ドラム式平 面 式1 1 1 Ａ２機能 台数1活版印刷機裏カーボン用Ｂ３自動紙折機フォーム印 刷凸 版印刷機1 1メーカー○○○×××△△△綴 機2暗室フィルムプリンタ2裁 断 機自動丁合機ＡＣＬ 400プ リ ン タ1Ｐ3000Ｍ 2,400 dpi 1Ｍ8000PC加工・製本オンデマンド印 刷 機dpi 1dpi校 正平版校正機自 動 1手 動デジタル色校正機アナログ色校正機製 版製版カメラＡ２以上デジタルプレートセッタ(ＣＴＰ)ダ イ レ ク ト 製 版 機Ｂ３以下登録番号 記入しないでください(株)山形堂記 入 例フ ィルム自動現像機明室フィルムプリンタその他殖 版 機自 動 1手 動1 126別記様式第５号(１部提出)＊印刷業者のみご提出ください。 台 判 × 色 台台 判 × 色 台台 フォーム輪転凸版 台台 フォーム輪転平版 台判 台 台判 台 活版印刷機 台判 台 台判 台 判 色 台判 台 判 色 台判 台 判 色 台判 台 判 色 台判 台 判 色 台判 色 台台 台台 台台 モノクロ 判 台判 台台 カ ラ ー 判 台台 判 台台 記憶装置付 台台 自 動 台台 帳票用 台台 頁物用 台台 判 台台 判 台台 判 台台 台台 針 金 台台 中綴じ 台台 無線機 台台 マーブル・背貼機 台台 台台 台台 台*編集ソフト欄には、フォトショップ、イラストレータ、インデザイン等を記入してください。 コンピュータオ ペ レ ー シ ョ ンシ ス テ ム 編 集 ソ フ ト * メーカーフォーム印 刷画像入力カ ラ ース キ ャ ナ(1,200dpi 以 上 )ドラム式平 面 式活版印刷機裏カーボン用印刷機オフセット輪 転凸 版印刷機機 種平 面 式ドラム式平 版印刷機ダイレクトスクリーンカメラ作 成 機 ( Ｃ Ａ Ｄ )メーカーデジタル版下読取機dpidpi加工・製本裁 断 機フ ィルム自動現像機ダ イ レ ク ト 製 版 機プ リ ン タ殖 版 機自 動オンデマンド印 刷 機dpi手 動Ｂ３以下暗室フィルムプリンタ明室フィルムプリンタ 自動紙折機製 版製版カメラＡ２以上自動丁合機校 正アナログ色校正機糸画像出力機 種 解像度イ メ ー ジセ ッ タdpi0デジタルプレートセッタ(ＣＴＰ)平版校正機自 動手 動 その他デジタル色校正機綴 機機能 台数印 刷 機 材 等 設 備 明 細 書商号又は名称モ ノ ク ロス キ ャ ナト ー タ ルシ ス テ ム登録番号 027別記様式第６号(１部提出)＊任意様式可(ただし、下記の内容が記載されていること。)記入上の注意事項契 約 履 行 実 績 一 覧 表商号又は名称 (株)山形堂契約金額 納入又は業務完了年月日 物件名又は業務名 契約相手(官公庁名)記 入 例登録番号 記入しないでください山形県15,750 千円 令 和 5 年 2 月 28 日データ処理業務 山形市31,500 千円 令 和 5 年 11 月 30 日防災無線一式東京都5,775 千円 令 和 6 年 7 月 31 日パソコン一式国土交通省山形河川国道事務所10,000 千円 令 和 5 年 4 月 30 日ワイヤレスマイクロホンシステム山形県 1,050 千円 令 和 6 年 10 月 31 日非常放送設備一式１件100万円以上のものを、契約金額(税込)の大きい順に記入してください。 申請日を基準日とし、過去２か年以内に納入又は業務完了したものを記載してください。 役務の提供に係る契約については、契約が完了した日を業務完了日とします。 長期継続契約の中間報告は記載不要です。 契約の相手方が国又は地方公共団体のものが対象です。(独立行政法人や学校法人との契約は対象外です。)28別記様式第６号(１部提出)＊任意様式可(ただし、下記の内容が記載されていること。)*１件１００万円以上のものを契約金額(税込)の大きい順に記入してください。 0 登録番号契約相手(官公庁名)商号又は名称千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円*申請日を基準日とし、国又は地方公共団体に対し、過去２か年以内に納入又は業務完了したもの(長期継続契約の中間報告を除く)を記入してください。 千円千円千円千円千円契 約 履 行 実 績 一 覧 表0千円千円千円契約金額 納入又は業務完了年月日 物件名又は業務名千円29別記様式第７号(１部提出)＊押印不要１２ ３ ４ ５○ ○ ○ ○ ○○令和 年 月 日 (← 実際の提出日)山形市松波２－８－１(株)山形堂代表取締役 山形 太郎 下記のいずれにも該当しません。将来においても該当することのないことを誓約します。 山形県との契約事案について、下記に該当する者であることを知りながら下請契約又は関連する契約(資材、原材料及び物品の購入契約並びにその他の契約)を締結することはしません。 下記の該当の有無を確認するために、山形県から役員名簿等の提出を求められたときは速やかに提出します。また、当該役員名簿並びに競争入札参加資格申請書及びその添付書類に記載された情報等が山形県警察本部に提供されることについて同意します。 暴力団の不当な要求には応じません。また、山形県との契約事案について不当な要求を受けたときは、ただちに警察署へ通報(「110番通報等」)するとともに、山形県に報告します。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が入札参加資格の制限等の不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 役員等(個人である場合にはその者を、法人である場合には役員又は支店若しくは契約を締結する事務所の代表者をいう。以下同じ。)が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第６号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(以下「暴力団員等」という。)であること。 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員等が経営に実質的に関与していること。 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用する等していること。 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的あるいは積極的に暴力団の維持及び運営に協力し、又は関与していること。 役員等が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有していること。 個人である場合は、指定暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第９条に規定する指定暴力団員をいう。)と生計を一にする配偶者(婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。)であること。 住所又は所在地商号又は名称代表者職氏名登録番号 記入しないでください私 当社 は、暴 力 団 排 除 に 関 す る 誓 約 書 記入例記7 11 1山形県知事 殿申請者が個人の場合、「私」にチェック申請者が法人の場合、「当社」にチェック30別記様式第７号(１部提出)＊押印不要１２ ３ ４ ５○ ○ ○ ○ ○○令和 年 月 日 役員等が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有していること。 山形県との契約事案について、下記に該当する者であることを知りながら下請契約又は関連する契約(資材、原材料及び物品の購入契約並びにその他の契約)を締結することはしません。 下記の該当の有無を確認するために、山形県から役員名簿等の提出を求められたときは速やかに提出します。また、当該役員名簿並びに競争入札参加資格申請書及びその添付書類に記載された情報等が山形県警察本部に提供されることについて同意します。 暴力団の不当な要求には応じません。また、山形県との契約事案について不当な要求を受けたときは、ただちに警察署へ通報(「110番通報等」)するとともに、山形県に報告します。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が入札参加資格の制限等の不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 役員等(個人である場合にはその者を、法人である場合には役員又は支店若しくは契約を締結する事務所の代表者をいう。以下同じ。)が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第６号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(以下「暴力団員等」という。)であること。 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員等が経営に実質的に関与していること。 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用する等していること。 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的あるいは積極的に暴力団の維持及び運営に協力し、又は関与していること。 記商号又は名称代表者職氏名 個人である場合は、指定暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第９条に規定する指定暴力団員をいう。)と生計を一にする配偶者(婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。)であること。 山形県知事 殿住所又は所在地登録番号暴 力 団 排 除 に 関 す る 誓 約 書私 当社 は、 下記のいずれにも該当しません。将来においても該当することのないことを誓約します。 0 031別記様式第８号(１部提出)＊「１ 加入」を選択した場合は下記※2のとおり添付書類が必要です。 個人事業主で、労働者５人未満であり、加入義務がない業種のため 個人事業主で、労働者５人未満であり、加入義務がない業種のため その他 (具体的に記入)：厚生年金保険 １ 加入 ２ 未加入(競争入札の参加資格を有しません。) 法定保険の種類 加入状況及び加入義務なしの該当理由社会保険・労働保険加入状況一覧表 記入例個人事業主で、加入義務がない業種のため 業種： 登録番号 記入しないでください商号又は名称 (株)山形堂社会保険健康保険 １ 加入 ２ 未加入(競争入札の参加資格を有しません。) ３ 加入義務無し→該当理由 個人事業主で、労働者５人未満のため業種： ３ 加入義務無し→該当理由 個人事業主で、労働者５人未満のため個人事業主で、加入義務がない業種のため 業種： (具体的に記入)：業種： その他 労働保険雇用保険 １ 加入 ２ 未加入(競争入札の参加資格を有しません。) ３ 加入義務無し→該当理由 被保険者となる従業員がいないため(代表及び役員のみ、同居する親族のみでの経営等)その他 (具体的に記入)：その他 (具体的に記入)：労働者災害補償保険 １ 加入 ２ 未加入(競争入札の参加資格を有しません。) ３ 加入義務無し→該当理由 被保険者となる従業員がいないため(代表及び役員のみ、同居する親族のみでの経営等)それぞれの保険の加入状況について、「１ 加入」、「２ 未加入」、「３ 加入義務無し」のいずれかに を付してください。 (加入形態には、「強制適用」と「任意適用」とがあり、「任意適用」のために加入していない場合には「３加入義務無し」に を付してください。)「３ 加入義務無し」に を付した場合、加入義務が無い理由についていずれか該当するものに を付してください。 なお、必要に応じて、業種やその他の理由について具体的に明記してください。 32別記様式第８号(１部提出)＊「１ 加入」を選択した場合は下記※2のとおり添付書類が必要です。 業種： その他(具体的に記入) ： 業種： その他(具体的に記入) ： 業種： その他(具体的に記入) ： 業種： その他(具体的に記入) ： 個人事業主で、労働者５人未満であり、加入義務がない業種のため個人事業主で、労働者５人未満であり、加入義務がない業種のため ・社会保険料納入確認書それぞれ申請時の最も近い時期に納付したもの※１ 「３ 加入義務無し」に✔を付した場合は、該当理由について、いずれか該当するものに✔を付し、必要に応じて業種や 理由を明記すること※２ (１)社会保険(健康保険・厚生年金保険)の加入状況が確認できる書類の写しを添付すること (※健康保険と厚生年金保険の加入状況が異なる場合は、各々における添付書類を提出すること) 【例】 ・納入告知書(納付書・領収証書) ・保険料納入告知額・領収済額通知書0 0社会保険・労働保険加入状況一覧表登録番号法定保険の種類 加入状況及び加入義務なしの該当理由社会保険健康保険 １ 加入 ２ 未加入(競争入札の参加資格を有しません。) ３ 加入義務無し→該当理由 個人事業主で、労働者５人未満のため個人事業主で、加入義務がない業種のため厚生年金保険 １ 加入 ２ 未加入(競争入札の参加資格を有しません。) ３ 加入義務無し ・納付の猶予許可通知書商号又は名称 ・納入告知書・領収証書(健康保険組合発行) ・納付の猶予許可通知書 (２)労働保険(雇用保険・労働者災害補償保険)の加入状況が確認できる書類の写しを添付すること 【例】労働者災害補償保険 １ 加入 ２ 未加入(競争入札の参加資格を有しません。) 労働保険 ・概算・増加概算・確定保険料申告書(事業主控) ・労働保険料等納入通知書(労働保険事務組合発行) それぞれ申請時の最も近い時期に納付したもの雇用保険 １ 加入 ２ 未加入(競争入札の参加資格を有しません。) ３ 加入義務無し→該当理由 被保険者となる従業員がいないため(代表及び役員のみ、同居する親族のみでの経営等)３ 加入義務無し→該当理由 被保険者となる従業員がいないため(代表及び役員のみ、同居する親族のみでの経営等)→該当理由 個人事業主で、労働者５人未満のため個人事業主で、加入義務がない業種のため33別記様式第９号(２部提出)＊押印不要山形県知事 殿 年 月 日【個人の場合】(注１)：不要です。 (注２)：戸籍抄本と読み替えてください。 (注３)：住民票又は戸籍附表と読み替えてください。 所在地又は住所返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部許可・認可証等の写し(注７)1部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部千円委任状 又は 使用印鑑届(注4)2部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部Ｆ Ａ Ｘ 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部代表取締役 山形 次郎営業種目等業 種営業種目取扱品目許 認 可(延長除く)返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部使 用 印 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部電 話 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部(注４)：申請時に委任状を提出した場合は「委任状」(様式第２号)を、使用印鑑を届け出ている場合は「使用印鑑届」(様式第３号)を 提出してください。 受 任 者Ｆ Ａ Ｘ委任状(注4)2部又は住所 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部受 任 者添付書類のとおり 令和7年7月1日委任状(注4)2部所 在 地〒 〒委任状(注4)2部名 称 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部職フ リ ガ ナ・ 氏名委任状(注4)2部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部商号フ リ ガ ナ又は(株)山形ヤマガタ堂ドウ 鉄砲町テッポウマチ営業所エイギョウショ(株)山形ヤマガタ堂ドウ 鉄砲町テッポウマチ支店シテン 令和7年7月1日入札 契約 委任状(注4)2部代金請求 代金受領 代金請求 代金受領 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部委 任 事 項見積 入札 契約 見積県内事業所県内事業所一覧表(様式第４号)1部山形県税の納税証明書(注５)1部個人県民税の納税証明書(注６)1部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部使 用 印 鑑 添付書類のとおり使用印鑑届(注4)2部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部所 在 地〒 〒 履歴事項全部証明書の写し(注３)1部(現在事項証明書は不可)又 は 住 所委任状 又は 使用印鑑届(注4)2部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部登録番号(申請書控え参照)登録番号を右詰めで記入してください。 記 入 例 変 更 届(実際の提出日→) 令和 7 7 6商号又は名称フ リ ガ ナ履歴事項全部証明書の写し(注1)1部(現在事項証明書は不可)委任状 又は 使用印鑑届(注4)2部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部物品及び役務の調達等に係る競争入札参加資格審査申請の内容に、下記のとおり変更がありましたので届け出ます。 ＊提出日を記入してください。 山形市松波２－８－１商号又は名称 (株)山形堂代表者職氏名電 話 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部変 更 事 項変 更 前 変 更 後 変更年月日添 付 書 類＊□にチェックしてください。＊□にチェックしてください。 代 表 者代表取締役ダイヒョウトリシマリヤク 山形ヤマガタ 太郎タロウ代表取締役ダイヒョウトリシマリヤク 山形ヤマガタ 次郎ジロウ 令和7年7月1日履歴事項全部証明書の写し(注２)1部(現在事項証明書は不可)職フ リ ガ ナ・ 氏 名(注７)：申請時に提出した許可・認可証等の有効期間が満了し延長された場合は、延長後の許可・認可証等の写しのみ提出してください。(変更届は提出不要。)(注６)：個人の方が山形県内に初めて事業所を新設したときは提出してください。 (注５)：山形県内に初めて事業所を新設した場合は提出してください。 提出部数は２部(１部白黒コピー可)です。(申請時に委任状又は使用印鑑届を提出していない場合は、提出不要。)メールアドレス 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部履歴事項全部証明書の写し 1部(現在事項証明書は不可)返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部実 印 添付書類のとおり印鑑証明書(原本) 1部委任状 又は 使用印鑑届(注4)2部資 本 金 千円県が受理日の日付印を押すので、空欄にしてください。 設立 廃止 一部廃止34別記様式第９号(２部提出)＊押印不要山形県知事 殿 年 月 日所在地又は住所【個人の場合】(注１)：不要です。 (注２)：戸籍抄本と読み替えてください。 (注３)：住民票又は戸籍附表と読み替えてください。 ＊提出日を記入してください。 商号又は名称代表者職氏名登録番号(申請書控え参照)変 更 届令和0 0受付印商号又は名称フ リ ガ ナ履歴事項全部証明書の写し(注1)1部(現在事項証明書は不可)委任状 又は 使用印鑑届(注4)2部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部物品及び役務の調達等に係る競争入札参加資格審査申請の内容に、下記のとおり変更がありましたので届け出ます。 変 更 事 項変 更 前 変 更 後 変更年月日添 付 書 類＊□にチェックしてください。＊□にチェックしてください。 代 表 者 履歴事項全部証明書の写し(注２)1部(現在事項証明書は不可)職フ リ ガ ナ・ 氏 名委任状 又は 使用印鑑届(注4)2部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部Ｆ Ａ Ｘ 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部所 在 地〒 〒 履歴事項全部証明書の写し(注３)1部(現在事項証明書は不可)又 は 住 所委任状 又は 使用印鑑届(注4)2部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部資 本 金 千円 千円電 話県内事業所県内事業所一覧表(様式第４号)1部山形県税の納税証明書(注５)1部個人県民税の納税証明書(注６)1部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部使 用 印 鑑 添付書類のとおり使用印鑑届(注4)2部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部実 印 添付書類のとおり印鑑証明書(原本) 1部委任状 又は 使用印鑑届(注4)2部営業種目等業 種 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部営業種目許 認 可 許可・認可証等の写し(注７)1部(延長除く) 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部取扱品目委 任 事 項委任状(注4)2部 見積 入札 契約 見積 入札 契約代金請求 代金受領 代金請求 代金受領 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部職フ リ ガ ナ・ 氏名委任状(注4)2部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部メールアドレス 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部履歴事項全部証明書の写し 1部(現在事項証明書は不可)返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部委任状(注4)2部名 称 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部受 任 者添付書類のとおり委任状(注4)2部所 在 地 提出部数は２部(１部白黒コピー可)です。(申請時に委任状又は使用印鑑届を提出していない場合は、提出不要。)(注５)：山形県内に初めて事業所を新設した場合は提出してください。 (注６)：個人の方が山形県内に初めて事業所を新設したときは提出してください。 (注７)：申請時に提出した許可・認可証等の有効期間が満了し延長された場合は、延長後の許可・認可証等の写しのみ提出してください。(変更届は提出不要。)(注４)：申請時に委任状を提出した場合は「委任状」(様式第２号)を、使用印鑑を届け出ている場合は「使用印鑑届」(様式第３号)を 提出してください。 使 用 印 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部電 話 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部 Ｆ Ａ Ｘ受 任 者商号フ リ ガ ナ又は委任状(注4)2部又は住所 返信用封筒(長3、110円切手貼付)1部設立 廃止 一部廃止35別記様式第10号(１部提出)＊押印不要山形県知事 殿 年 月 日年 月 日5登録番号を右詰めで記入してください。 ＊提出日を記入してください。 所在地又は住所商号又は名称登録番号(申請書控え参照)事 業 の 廃 止 届令和 7 11山形市松波２－８－１(株)山形堂合 併 先 の 法 人又 は合併による新設法人米沢市金池７－１－５０(株)置賜堂代表者職氏名 山形県の物品及び役務の調達等に係る競争入札参加資格者名簿に登載されていますが、 次のとおり事業を廃止しますので届け出ます。 事業の廃止年月日 令和 7 10 1代表取締役 山形 太郎記 入 例事業の廃止届と登載希望者の競争入札参加資格審査申請書類一式に、合併契約書や営業譲渡契約書等を添付して提出することにより、新規での名簿登載を行います。(変更届による手続きはできません。)そ の 他*個人の法人化又は法人の合併等により既名簿登載者から登記簿上別の法人に営業譲渡を行う場合は、既登載者の解 散 清 算 人営 業 譲 渡 被 譲 渡 人事 業の 廃 止 事 由 所 在 地 又 は 住 所 、 商 号 又 は 名 称合 併36別記様式第10号(１部提出)＊押印不要山形県知事 殿 年 月 日年 月 日合 併合 併 先 の 法 人又 は合併による新設法人事 業 の 廃 止 事 由 所 在 地 又 は 住 所 、 商 号 又 は 名 称営 業 譲 渡 被 譲 渡 人所在地又は住所解 散 清 算 人代表者職氏名 山形県の物品及び役務の調達等に係る競争入札参加資格者名簿に登載されていますが、 次のとおり事業を廃止しますので届け出ます。 事業の廃止年月日 令和事業の廃止届と登載希望者の競争入札参加資格審査申請書類一式に、合併契約書や営業譲渡契約書等を添付して提出することにより、新規での名簿登載を行います。(変更届による手続きはできません。)そ の 他*個人の法人化又は法人の合併等により既名簿登載者から登記簿上別の法人に営業譲渡を行う場合は、既登載者の0商号又は名称登録番号(申請書控え参照)事 業 の 廃 止 届令和＊提出日を記入してください。 037提出日を記入してください。 「1」登録にしてください。 フリガナは半角カタカナで入力してください。 職名、名字、名前の間は、１字空けてください。 カナ口座名義人は、通帳の表紙を１枚めくったページに記載されています。通帳記載のとおりに転記してください。 振込先口座の確認方法について、いずれかを選択してください。 「金融機関による確認」を選択した場合は、金融機関に申出書を持参し、押印を受けてください。 口座情報の資料を添付する場合は、通帳の表紙及び見開きの写し、またはその代わりとなる書類を添付してください。 ≪裏面≫裏面は、公共工事の前払い金を受ける方のみ記入してください。 記入例≪登録申出の場合≫「変更前」欄は空欄にしてください。 団体・法人の場合は、この申出書を作成された方の氏名などを記入してください。 記入例≪変更申出の場合≫ ※代表者名の変更例(山形 太郎→ 山形 次郎)提出日を記入してください。 「3」変更にしてください。 変更する項目の「変更前」の欄に、変更前の内容を記入してください。 住所、電話番号、法人名・氏名については、変更がない場合も記入してください。 振込先口座に変更がない場合は、振込先口座の記入は不要です。 ≪裏面≫職名、名字、名前の間は、１字空けてください。 所属 点検者(印又は記名)山形県の債権者として下記のとおり登録されるよう申し出ます。 あわせて、当方への支払いは下記の方法でされるよう申し出ます。連絡先処理区分 １．新規 ３．変更 ５．取消【記入内容】 新規・取消 ： ①～④(前金の口座がある場合は①～⑤) 変 更 ： ①②(必須)、③～⑤(該当箇所)郵便番号 電話番号都道府県 市郡名 区町村名 大字(町)名 (字)・丁目 都道 市 区府県 郡 町村番地 方書(ビル・アパート名等)団体・法人名 ※略語については「記入上の注意」をご参照ください。 個人名 (法人の場合は代表者の職・氏名)③受領方法 該当する番号を右から選択し記入ください。 １．現金払 ２．隔地払 ３．口座振替金融機関コード 店番号 金融機関名 本支店名預金種別 該当する番号を下記から選択し記入ください。 １．普通 ２．当座 ３．別段(金融機関の方のみ選択可)カナ口座名義人(半角ｶﾀｶﾅ) 通帳記載のカナ名義を転記ください。 振込先口座の確認方法 (次のいずれかを選択してください。) 金融機関による確認 ⇒ 右の金融機関確認印欄に、金融機関から押印を受けてください。 通帳の［表紙］及び［見開き］の写しを添付 必要な口座情報(裏面「記入上の注意」 ９ 参照)が表示されている資料を添付この申出書を作成された方 (団体・法人の場合ご記入ください)◎公共工事の前払い金を受ける方は、裏面に預託金融機関について記入してください。 債権者登録(変更)申出書 (一般用)受付課・公所記入欄 受付課・公所の担当者は色のついている項目に次のコードを記入してください。 ・住所コード ・金融機関コード ・債権者コード(変更・取消の場合)山形県知事 殿 提出日債権者コード※「変更前」欄は記入不要です。 ※変更がある項目の「変更前」欄もご記入ください。 【必須】①住所変更前住所コード【必須】②法人名・氏名変更前ﾌﾘｶﾞﾅ(半角)漢字ﾌﾘｶﾞﾅ(半角)漢字④振込先口座変更前 金融機関押印欄口座番号(半角数字７桁)担当者(所属・氏名) 電話番号※金融機関の方へ口座情報に誤りがない場合、確認印を押印願います。 ◎前払金の別口口座(以下、公共工事にかかる前払金の預託金融機関について記入してください。) ただし、変更申出の場合で、振込先口座に変更がない場合は、記入不要です。 金融機関コード 店番号 金融機関名 本支店名預金種別 該当する番号を下記から選択し記入ください。 1 １．普通 カナ口座名義人(半角ｶﾀｶﾅ) 通帳記載のカナ名義を転記ください。 振込先口座の確認方法 (次のいずれかを選択してください。) 金融機関による確認 ⇒ 右の金融機関確認印欄に、金融機関から押印を受けてください。 通帳の［表紙］及び［見開き］の写しを添付 必要な口座情報(「記入上の注意」 ９ 参照)が表示されている資料を添付１． 申出書の各項目に入力、またはペンで記入してください。色のついている項目については、記入不要です。 ２． 半角カタカナで記入する欄に濁点「゛」、半濁点「゜」がある場合は、一字分として記入してください。 ３． 申出書は主たる取引のある山形県の各課・各出先機関へ提出してください(２ヵ所以上に提出しないでください)。 ４． 同一の法人であっても、本社・支社・営業所等がそれぞれ別に契約する場合は、申出書はそれぞれ提出してください。 ５． ［振込先口座］は原則として申出者１者につき１口座に制限させていただきます。 ６． 団体・法人名については、別紙一覧に従って略語で記入してください。 ７． 口座名義人は申出者と一致するのが原則ですが、次の場合は相違しても構いません。 ① 同一の団体で、申出者と口座名義人の役職が異なる場合。ただし、受領委任の届出が必要です。 例) 申出者 ： 〇〇協会会長△△口座名義人 ： 〇〇協会事務局長□□② 申出者が個人で口座名義人に屋号などを付した場合。また、その逆の場合。 例) 申出者 ： 〇〇 口座名義人 ： △△屋〇〇なお、同一の法人で、申出者と口座名義人の役職が異なる場合については、受領委任の届出は不要です。 例) 申出者 ： (株)〇〇 山形支店長△△ 口座名義人 ： (株)〇〇 代表取締役□□８． 公共工事の前金払いを受けようとする場合は、［前払金の別口口座］欄に前払金の預託金融機関について記入してください。この場合、上記［振込先口座］欄と同様の点に注意してください。 ９． ［振込先口座の確認方法］については、次のいずれかからお選びください。 ・振込先口座のある金融機関において、確認印の押印を受ける・通帳の表紙及び見開きのページの写しを添付する・(上記の方法による確認ができない場合)インターネット通帳など、口座情報が表示された部分を印刷したもの必要な口座情報 ： 金融機関・支店名、預金種別、口座番号、口座名義人(漢字・カナ)10．既に登録されている内容を変更する場合は、変更前の内容を各項目の［変更前］欄に記入してください。 住所、電話番号、団体・法人名(団体法人の場合)、個人名については、変更の有無にかかわらず必ず記入してください。 ※ お問い合わせ先 ： 山形県会計局会計課(℡023-630-2713)または各総合支庁総務課(出納室)金融機関押印欄※金融機関の方へ口座情報に誤りがない場合、確認印を押印願います。 記 入 上 の 注 意口座番号(半角数字７桁)⑤振込先口座変更前※提出前に下記項目についてご確認ください。 法人 個人□ □ ① 競争入札参加資格審査申請書 別記様式第１号 ２(□) － ② 委任状 別記様式第２号 ２ うち１部白黒コピー可、委任する場合のみ提出(□)(□) ③ 使用印鑑届 別記様式第３号 ２ うち１部白黒コピー可、使用印を設定する場合のみ提出□ □ ④ 返信用封筒 １ 長形３号封筒(110円切手貼付・宛名記載済み)(□)(□) ⑤ 県内事業所一覧表 別記様式第４号 １ 県内に本店以外の事業所等を有する場合のみ提出(□)(□) ⑥ 印刷機材等設備明細書 別記様式第５号 １ 印刷業を営む場合のみ提出(□)(□) ⑦ 契約履行実績一覧表 別記様式第６号 １ 要件に該当する履行実績がある場合(下記の確認事項参照)(□)(□) ⑧ 許可・認可証等 １ 白黒コピー可、事業で許可又は認可等が必要な場合のみ提出□ □ ⑨ 財務諸表(貸借対照表、損益計算書) １ 個人の場合、確定申告書等の写しも可□ － ⑩ 登記事項証明書 １ 白黒コピー可－ □ ⑪ 身分証明書 １ 白黒コピー可□ □ ⑫ 印鑑証明書 １ 原本□ □ ⑬ 山形県税の納税証明書 １ 白黒コピー可－ □ ⑭ 個人県民税の納税証明書 １ 白黒コピー可□ □ ⑮ 消費税及び地方消費税の納税証明書 １ 白黒コピー可□ □ ⑯ 暴力団排除に関する誓約書 別記様式第７号 １ 押印不要□ □ ⑰ 社会保険・労働保険加入状況一覧表 別記様式第８号 １(□)(□) ⑱ 社会保険に加入していることが確認できる書類 １ 健康保険・厚生年金保険に加入している場合のみ提出(□)(□) ⑲ 労働保険に加入していることが確認できる書類 １ 雇用保険・労働者災害補償保険に加入している場合のみ提出２ 各書類の確認①競争入札参加資格審査申請書 【別記様式第１号】法人 個人□ □ ①□ □ ②□ □ ③□ － ④□ － ⑤□ － ⑥□ □ ⑦□ □ ⑧□ □ ⑨□ － ⑩□ □ ⑪□ － ⑫□ □ ⑬□ □ ⑭□ □ ⑮□ □ ⑯□ □ ⑰□ □ ⑱□ □ ⑲□ □ ⑳□ □ ㉑□ □ ㉒② 委任状 【別記様式第２号】法人 個人□ － ①□ － ②□ － ③□ － ④□ － ⑤□ － ⑥□ － ⑦□ － ⑧□ － ⑨□ － ⑩□ － ⑪□ － ⑫③ 使用印鑑届 【別記様式第３号】法人 個人□ □ ①□ □ ②□ － ③□ □ ④⑤ 県内事業所一覧表 【別記様式第４号】法人 個人□ □ ①代表者氏名が登記事項証明書と一致している所在地又は住所に、ビル名・マンション名等を記入していない所在地又は住所の番地の表記は、「丁目」「番地」等を省略し、「○－△－×」等と記入している所在地又は住所に、県内の場合は市町村名から(県外の場合は都道府県名から)記入している商号又は名称のフリガナ欄には、(カブ)、(ユウ)、カブシキガイシャ、ユウゲンガイシャ等を記入していない｢社団法人」、「財団法人」、「組合」、「連合会」等の表示を、省略せずに記入している商号の｢株式会社」「有限会社」の表示は(株)、(有)となっている社会保険・労働保険の加入状況に応じ内容を記入している納税状況の内容が、納税証明書と一致している従業員数は、申請日時点の常時雇用者(期間を定めず又は１か月を超える期間を定めて雇用している者)を記入している県内の事業所等の有無については、県内に事業所等(本店のみの場合も含む)があれば「有」なければ「無」となっている資本金額が法人の場合は登記事項証明書と一致している、個人の場合は営業用資産と一致している(資本金がない場合は空欄可)１年以上引き続き当該事業を営んでいる設立年月が登記事項証明書と一致している電話番号・FAX番号に"－"(ハイフン)を記入している県内に所在する全ての事業所等(本店を除く)を記入しているチェック欄番号 確認事項申請者欄の記入内容と競争入札参加資格審査申請書の記入内容が一致している実印の印影が印鑑証明書と一致している(印影のカラーコピーは不可)使用印鑑には、役職名・個人名がない会社名のみの印鑑を使用していない委任状と重複して提出していないチェック欄番号 確認事項提出書類チェックリスト(提出不要)１ 提出書類の確認チェック欄番号 備考所在地又は住所の番地の表記は、「丁目」「番地」等を省略し、「○－△－×」等と記入している所在地又は住所には、ビル名・マンション名等を記入していない所在地又は住所に、県内の場合は市町村名から(県外の場合は都道府県名から)記入している商号又は名称のアルファベット、カタカナ等にもフリガナがある商号又は名称、所在地又は住所が、法人の場合は登記事項証明書、個人の場合は身分証明書又は納税証明書等と一致している提出書類 様式番号 部数チェック欄番号チェック欄番号 確認事項新規又は更新に○印がある(更新の場合は右詰めで４～５桁の登録番号を記入している)確認事項営業に必要な許認可欄に記入してある内容と、添付してある許可・認可証等の写しの内容が一致している取扱品目を具体的に記入し、営業種目と整合している営業種目の番号は、優先順位の高い順に最大５つまで記入している外国業者の別について、１、２、３のいずれかを選択しており、１又は２の場合は国名を記入している実印の印影が印鑑証明書と一致している(印影のカラーコピーは不可)委任事項を削除している場合は、二重線等で訂正している委任期間が、「令和８年４月１日～令和９年３月31日」となっている商号又は名称のアルファベット、カタカナ等にもフリガナがある商号の｢株式会社」「有限会社」の表示は(株)、(有)となっている商号又は名称のフリガナ欄には、(カブ)、(ユウ)、カブシキガイシャ、ユウゲンガイシャ等を記入していない商号と事業所名の間には、１文字分の空欄がある電話番号・FAX番号に"－"(ハイフン)を記入している受任者使用印には、役職名・個人名がない会社名のみの印鑑を使用していない42⑦ 契約履行実績一覧表 【別記様式第６号】法人 個人□ □ ①□ □ ②□ □ ③□ □ ④□ □ ⑤⑧ 許可・認可証等法人 個人□ □ ①□ □ ②⑨ 財務諸表(貸借対照表、損益計算書)法人 個人□ — ①－ □ ②□ － ③⑩ 登記事項証明書法人 個人□ － ①□ － ②⑪ 身分証明書法人 個人－ □ ①－ □ ②⑫ 印鑑証明書法人 個人□ □ ①□ □ ②□ － ③⑬ 山形県税の納税証明書法人 個人□ □ ①□ □ ②□ □ ③⑭ 個人県民税の納税証明書法人 個人－ □ ①－ □ ②⑮ 消費税及び地方消費税の納税証明書法人 個人□ □ ①□ □ ②⑯ 暴力団排除に関する誓約書 【別記様式第７号】法人 個人□ □ ①□ □ ②⑰ 社会保険・労働保険加入状況一覧表 【別記様式第８号】法人 個人□ □ ①□ □ ②⑱・⑲ 社会保険・労働保険の本店の加入が確認できる書類法人 個人□ □ ①□ □ ②原本であること確認事項チェック欄番号 確認事項任意様式の場合は、 当該様式の内容を全て具備している(コピー可)契約の相手方が国又は地方公共団体である契約金額(税込)は１件100万円以上、千円単位で、金額の大きい順に記入してある申請日より２か年以内に納入又は業務完了したものを記入している工事等に係る実績ではないチェック欄番号 確認事項申請者(本社)の名前で取得していること申請日から３か月以内に発行されている「全ての県税の滞納がない証明書」であること申請日から３か月以内に発行されている確認事項確認事項チェック欄番号 確認事項申請書に記入しているものを添付している有効期間が名簿登載期間内に満了する場合は、有効期間満了時に、再度許可・認可証等を提出するチェック欄番号 確認事項申請時に最も近い時期に行った決算の損益計算書と貸借対照表(１年分)申請時に最も近い時期に行った決算の損益計算書と貸借対照表(１年分)又はこれに準じる書類の写し等を添付している申請者の商号又は名称が表示されていることチェック欄番号 確認事項申請日から３か月以内に発行されているチェック欄番号チェック欄番号確認事項破産の登記をしていない申請日から３か月以内に発行されている「個人住民税の滞納がない証明書」であることチェック欄番号 確認事項健康保険、厚生年金保険、雇用保険、労働者災害補償保険のそれぞれの保険の本店の加入が確認できる書類であるそれぞれ申請時の最も近い時期に納付したものである契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ていない者でない 代表者が申請者と一致している３にチェックが入っている場合、該当理由のいずれかにもチェックが入っている、必要に応じて業種や理由を記入しているチェック欄番号 確認事項保険の加入状況について、「１加入」「２未加入」「３加入義務無し」のいずれかにチェックが入っているチェック欄番号確認事項「未納の税額がないことの証明」であること(その３、その３の２又はその３の３)申請日から３か月以内に発行されている申請日から３か月以内に発行されている申請者が法人の場合は「当社」、個人の場合は「私」にチェックが入っている申請者の記載内容と申請書の記載内容が一致しているチェック欄番号チェック欄番号43