一般競争入札公告（2026年度（令和8年度） 拠出金の申告・納付に必要な書類の印刷、封入及び発送業務）

一般競争入札公告（2026年度（令和8年度） 拠出金の申告・納付に必要な書類の印刷、封入及び発送業務） 調達情報 一般競争入札公告（2026年度（令和8年度） 拠出金の申告・納付に必要な書類の印刷、封入及び発送業務） よく見るページに追加 本文のみ印刷する 次のとおり一般競争入札に付します。 2026年2月20日 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 契約担当役 平岩 勝 競争入札に付する事項 （1）件名 2026年度（令和8年度） 拠出金の申告・納付に必要な書類の印刷、封入及び発送業務 （2）履行期限 2026年6月22日 （契約期間は2026年4月1日から2026年7月31日） （2026年度予算の成立を本契約の条件とする。） （3）納品場所 独立行政法人医薬品医療機器総合機構が指定する場所 （4）入札方法 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の10％に相当する額を加算した金額（当該金額に1円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額とする。）をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約金額の110分の100に相当する金額を入札書に記載すること。 競争参加資格 予算決算及び会計令第70条の規定に該当しない者であること。なお、未成年者、被保佐人又は被補助者であっても、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同条中、特別な理由がある場合に該当する。 予算決算及び会計令第71条の規定に該当しない者であること。 全省庁統一資格の一般競争参加資格において、関東・甲信越地域で、「役務の提供等」で「A」、「B」、「C」又は「D」の等級に格付けされている者であること。 競争参加資格確認のための書類審査を通過した者であること。 入札説明会の日時及び場所 本調達は、本入札公告のHP掲載をもって入札説明会の開催に替えることとし、質問等がある場合は、随時受け付けることとする。 （詳細については、入札説明書「6 質問等の受付」を参照。） 入札書の提出期限及び場所 提出期限2026年3月25日（水曜日）17時00分 厳守 提出場所東京都千代田区霞が関3-3-2独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 財務管理部 契約課（新霞が関ビル19階 西側） 開札の日時及び場所 日時 2026年3月26日（木曜日）14時30分 場所 東京都千代田区霞が関3-3-2 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 第23会議室 （新霞が関ビル14階 西側） （注1） 開札への立ち会いについては任意とするが、立ち会いがない場合、入札説明書「12落札者の決定方法（3）」に定める再度の入札には参加は出来ないため留意すること。 （注2） 開札へ参加する場合、発熱、せき、倦怠感その他体調不良でない者（代表者、代理人問わず）が参加すること。 （注3） 会場に入る前に手指を洗うか、消毒液で消毒すること。 （注4） 会場では他者と距離をとるため席を指定する場合があり、特段の必要がない限り会場内で近距離での対面の会話をしないこと。 入札保証金及び契約保証金 全額免除する。 入札の無効 本公告に示した競争参加資格を有しない者のした入札及び入札に関する条件に違反した入札は無効とする。 契約書作成の要否 契約締結に当たっては契約書を作成するものとする。 独立行政法人の契約に係る情報の公開 別添PDFファイル[200.25KB]の内容を必ず熟読すること。 その他 入札説明書、契約書（案）及び仕様書はこちらからダウンロードすること。 入札説明書[319.54KB] 契約書（案）[242.67KB] 仕様書[2.1MB] 以上 入札説明書令和８年度 拠出金の申告・納付に必要な書類の印刷、封入及び発送業務２０２６年２月独立行政法人医薬品医療機器総合機構独立行政法人医薬品医療機器総合機構(以下「機構」という。)が行う令和８年度 拠出金の申告・納付に必要な書類の印刷、封入及び発送業務については、仕様書に定めるもののほか、この入札説明書によるものとする。 １ 契約担当者独立行政法人医薬品医療機器総合機構 契約担当役 平岩 勝２ 競争入札に関する事項(１)件名令和８年度 拠出金の申告・納付に必要な書類の印刷、封入及び発送業務(２)履行期限２０２６年６月２２日(契約期間は２０２６年４月１日から２０２６年７月３１日)(３)納品場所独立行政法人医薬品医療機器総合機構が指定する場所３ 競争参加資格(１)予算決算及び会計令第７０条及び第７１条に規定される次の事項に該当する者は、競争に参加する資格を有しない。 ① 当該契約を締結する能力を有しない者(未成年、被保佐人又は被補助人であっても、契約締結のために必要な同意を得ている者を除く)及び破産者で復権を得ない者② 以下の各号のいずれかに該当し、かつその事実があった後２年を経過していない者(これを代理人、支配人その他の使用人として使用する者についても同じ。)ア．契約の履行に当たり故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者イ．公正な競争の執行を妨げた者又は公正な価格を害し若しくは不正の利益を得るために連合した者ウ．落札者が契約を結ぶこと又は契約者が契約を履行することを妨げた者エ．監督又は検査の実施に当たり職員の執務の執行を妨げた者オ．正当な理由がなくて契約を履行しなかった者カ．前各号のいずれかに該当する事実があった後２年を経過しない者を、契約の履行に当たり、代理人、支配人その他の使用人として使用した者(２)次の事項に該当する者は競争に参加させないことがある｡① 資格審査申請書又は添付書類に虚偽の事実を記載した者② 経営の状況又は信用度が極度に悪化している者(３)全省庁統一資格の一般競争参加資格において、関東・甲信越地域で「役務の提供等」で「Ａ」、「Ｂ」、「Ｃ」又は「Ｄ」の等級に格付けされている者であること。 なお、競争参加資格を有しない者は、速やかに資格審査申請を行い、資格を取得する必要がある。 (４)競争参加資格確認のための書類審査を通過した者であること。 ４ 競争参加資格確認のための書類(１)この一般競争に参加を希望する者は、下記の時間までに次の書類を自己の負担において調製のうえ契約担当者に提出し、その確認を受けるものとする。 当該書類は契約担当者等において審査するものとし、採用しうると判断された者のみを競争参加の有資格者とする。 当該書類を審査した結果、採用不可と判断した者については契約担当者等より連絡する。 (採用しうると判断した者については連絡しない)なお、契約担当者等から当該書類について説明を求められた場合には、これに応じるものとする。 ① 行政関係機関から送付された資格審査決定通知書(全省庁統一資格)の写し② 別紙様式１による証明書(２)書類の提出期限及び場所① 期限 ２０２６年３月２５日(水)１２時００分② 場所 〒100-0013 東京都千代田区霞が関３－３－２ 新霞が関ビル１９階独立行政法人医薬品医療機器総合機構財務管理部契約課 契約第一係 TEL 03-3506-9428※１ 原則として競争参加資格確認のための書類の提出は郵便によるものとし、上記(２)の受領期限内に当機構へ到達した競争参加資格確認のための書類について有効な提出として認める。 なお、持参による提出も認めることとするが、持参する場合は、発熱、せき、倦怠感その他体調不良でない者(代表者、代理人問わず)が提出すること。 また、郵便による提出の場合の到達時刻については、記録の残る郵送方法の場合は機構に到着した時刻を追跡機能等により必要に応じて機構にて確認することとし、記録の残らない郵送方法の場合は到着時刻を提出者において証明できない場合は無効とする。 ※２ 電話、電信、電報による提出及び上記受領期限を過ぎた提出は認めない。 ５ 入札説明会の日時及び場所本調達は、入札説明会の開催に替え、質問等がある場合は随時受け付けることとする。 (詳細については、「６ 質問等の受付」を参照。)６ 質問等の受付(１)本入札にかかる仕様書についての質問については、以下の通りとする。 ① 受付期間：２０２６年２月２０日から２０２６年３月６日まで② 回 答 日：質問受付日から２０２６年３月１１日までのいずれかの日又は複数日受付期間以降に連絡があった者等に対しては、回答の共有のみ行う。 ③ 質問方法：仕様書１２の窓口連絡先宛まで、メールにて行うこと。 ④ 回答方法：対象者全員にBccにてメールで実施予定。 ⑤ 回答対象：質問者及びその他希望者等について行う。 その他希望者については、可能な限り上記①の期間内に上記③の連絡先に希望の旨を連絡すること。 なお、期間外の質問については回答しない。 ⑥ そ の 他：上記事項に記載のない点については、機構の判断により実施する。 (２)本入札にかかる業務実施体制及び納品物(納品物がある場合に限る。以下同じ。)(案)についての確認について下記１８(８)に定める業務実施体制(再委託先及び再々委託先等を含む。以下同じ。)及び納品物の案について確認を求める場合、仕様書１２の窓口連絡先宛まで、メールにて行うこと。 確認受付期間は特に設けないが、すぐに回答できない場合があることに留意すること。 なお、確認結果が落札決定後となる可能性があることに留意すること。 (３)本入札に関する仕様書以外の質問について下記１９の連絡先までメールまたは電話にて行うこと。 質問受付期間は特に設けないが、すぐに回答できない場合があることに留意すること。 なお、必要に応じて質問者以外に質問内容と回答を共有する場合がある。 ７ 入札書の提出期限及び場所(１)期限 ２０２６年３月２５日(水)１７時００分(必着)(２)場所 〒100-0013 東京都千代田区霞が関３－３－２ 新霞が関ビル１９階独立行政法人医薬品医療機器総合機構財務管理部契約課 契約第一係 TEL 03-3506-9428※１ 入札書の様式は、別紙様式２にて作成し、入札書のみを封筒に入れ封をし、かつその封皮に氏名 (法人の場合はその名称又は商号)、宛名(独立行政法人医薬品医療機器総合機構 契約担当役殿と記載)及び「○○月○○日開札[件名]の入札書在中」と朱書しなければならない。 なお、「４ 競争参加資格確認のための書類」と別紙様式３の委任状については、入札書を入れた封筒に同封しないよう十分注意すること。 ※２ 入札書には総額を記載すること。 ※３ 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の１０パーセントに相当する額を加算した金額(円未満の端数切捨て)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税等に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約金額の１１０分の１００に相当する金額を記載した入札書を提出しなければならない。 ※４ 入札書は、紙により提出するものとする。 なお、入札者はその提出した入札書を引き換え、変更又は取り消しをすることはできない。 ※５ 入札書の日付は提出日を記入のこと。 ※６ 原則として入札書の提出は郵便によるものとし、上記(１)の受領期限内に当機構へ到達した入札書について有効な提出として認める。 なお、持参による入札も認めることとするが、持参する場合は、発熱、せき、倦怠感その他体調不良でない者(代表者、代理人問わず)が提出すること。 また、郵便による提出の場合の到達時刻については、記録の残る郵送方法の場合は機構に到着した時刻を追跡機能等により必要に応じて機構にて確認することとし、記録の残らない郵送方法の場合は到着時刻を提出者において証明できない場合は無効とする。 ※７ 電話、電信、電報による提出及び上記受領期限を過ぎた提出は認めない。 ８ 開札の日時及び場所(１)日時 ２０２６年３月２６日(木)１４時３０分(２)場所 東京都千代田区霞が関３－３－２独立行政法人医薬品医療機器総合機構 第２３会議室(新霞が関ビル１４階 西側)(３)開札の実施① 開札は、入札者又はその代理人１名を立ち会わせて行う。 ただし、入札者又はその代理人が立ち会わない場合は、入札事務に関係のない職員を立ち会わせて行う。 ② 入札者又はその代理人は、開札時刻後においては、開札場所に入場することはできない。 ③ 入札者又はその代理人は、開札場所に入場しようとする時は、入札関係職員の求めに応じ、身分証又は入札権限に関する委任状を提示又は提出しなければならない。 ※１ 開札への立ち会いについては任意とするが、立ち会いがない場合、入札説明書「１２ 落札者の決定方法(３)」に定める再度の入札には参加は出来ないため留意すること。 ※２ 開札へ参加する場合、発熱、せき、倦怠感その他体調不良でない者(代表者、代理人問わず)が参加すること。 ※３ 会場に入る前に手指を洗うか、消毒液で消毒すること。 ※４ 会場では他者と距離をとるため席を指定する場合があり、特段の必要がない限り会場内で近距離での対面の会話をしないこと。 ９ 入札の無効(１)本入札説明書に示した競争参加資格のない者、入札条件に違反した者又は入札者に求められる義務を履行しなかった者の提出した入札書は無効とする。 (２)次の各号に該当する入札書は、無効とする。 ① 入札金額、入札件名、入札者の氏名(法人の場合は、その名称又は商号及び代表者氏名の記載)のない入札書。 (代理人が入札する場合は、代理人の氏名を併せて記入すること。)② 入札金額の記載が明確でない入札書③ 入札金額の記載を訂正した入札書④ 入札者の氏名(法人の場合は、その名称又は商号及び代表者の氏名)及び代理人の氏名が明確でない入札書(３)その他その意思表示が民法上無効とされる入札① 公序良俗に反する入札② 心裡留保による入札③ 虚偽表示による入札④ 錯誤による入札１０ 入札の延期等入札者が相連合し、又は不穏の挙動をする等の場合であって、競争入札を公正に執行することができない状態にあると認められるときは、当該入札を延期し、又はこれを取り止めることがある。 １１ 代理人による入札(１)代理人が入札する場合は、入札書に競争参加の氏名、名称又は商号、代理人であることの表示及び当該代理人の氏名を記入しておくとともに、入札書提出時に別紙様式３の１による委任状を提出すること。 復代理人が入札する場合は別紙様式３の２を提出すること。 なお、記載する代理人、復代理人の氏名は１名までとする。 (２)委任状の日付は、提出日を記入すること。 (３)入札者又はその代理人は、本件調達に係る入札について、他の入札者の代理人を兼ねることができない。 (４)本件調達に係る入札だけでなく、契約に関する一切の行為を委任する場合は、別紙様式３の委任状とは別に押印した委任状を提出すること。 １２ 落札者の決定方法(１)機構が作成した予定価格の制限の範囲内において最低価格をもって有効な入札を行った者を落札者とする。 なお、最低入札額が、機構が作成した予定価格と比較し著しく低い場合は入札額の根拠となるより詳細な積算を求めるなど調査を行い、契約の内容に適合した履行がなされないおそれや明らかなコスト割れがあると判断した際には契約しない場合がある。 (２)落札となるべき同価格の入札をした者が２人以上あるときは、直ちに当該入札者にくじを引かせ落札者を決定する。 この場合において、当該入札者のうちくじを引かない者があるときは、これに代わって入札事務に関係のない職員がくじを引き、落札者を決定する。 (３)予定価格の制限に達した価格の入札がないときは、直ちに再度の入札を行う。 なお、再度の入札の回数は最大３回とする。 １３ 契約金額入札書に記載された金額の１００分の１１０に相当する金額を契約金額とする。 ただし、当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた金額を契約金額とする。 １４ 入札保証金全額免除する。 １５ 契約保証金全額免除する。 １６ 支払条件別添契約書(案)参照１７ 契約書等(１)落札者を決定したときは、遅滞なく別紙(案)により契約書を取り交わすものとする。 (２)契約担当者が契約の相手方とともに契約書に記名押印しなければ、本契約は確定しないものとする。 (３)契約の相手方は契約締結後、遅滞なく別紙様式４「秘密保持等に関する誓約書」を事業担当部署に提出するものとする。 １８ 入札参加者の一般的心得(１)入札参加者は、入札公告、入札説明書、仕様書、契約書(案)等を熟覧のうえ、入札しなければならない。 これについて疑義があるときは、関係職員の説明を求めることができる。 入札後、これらの不明を理由として異議を申し立てることはできない。 (２)入札者又はその代理人が当該本人であることを確認するため、身分証明書又は名刺等の提示又は提出を求めることができる。 (３)入札指定時刻に遅刻した者は、入札場所に入場することはできない。 ただし、特別な理由により指定時刻までに参集できない場合で、客観情勢の許される範囲内で定刻までに参集した他の入札参加者の了解を求め、入札開始時刻を若干遅延させることがある。 (４)入札者又はその代理人は、契約担当者等の指示によるほかは入札場所から中途退場することができない。 (５)初度入札で無効となった者又は再度入札において辞退した者は、その後の入札に参加できない。 (６)初度入札に参加しなかった者は、再度入札に参加できない。 (７)入札参加者は、その提出した入札書を引換え、変更又は取消しをすることができない。 (８)入札参加者は、機構に対して入札書の提出前に業務実施体制及び納品物の案について機構に確認を求めることができる。 サプライチェーンリスク上の懸念が機構より示された場合は、入札参加者は業務実施体制及び納品物を変更すること。 確認受付期間は特に設けないが、すぐに回答できない場合があり、確認結果が落札決定後となる可能性があることに留意すること。 (９)落札決定後、落札者が契約担当者の指示に従わず、速やかに契約手続きに入らない場合は、落札の決定を取り消すことができる。 この場合において、機構に損害を与えたときは、落札金額の１００分の５に相当する金額を違約金として請求することができる。 (１０)落札決定後、落札者の業務実施体制及び納品物について、サプライチェーンリスク上の懸念が機構より示された場合は、落札者は速やかに業務実施体制及び納品物を変更すること。 この場合において、機構は契約金額等の変更を認めない。 １９ 入札説明書に関する照会先〒100-0013 東京都千代田区霞が関３－３－２ 新霞が関ビル１９階独立行政法人医薬品医療機器総合機構財務管理部契約課 川満 拓TEL 03-3506-9428 MAIL chotatsu-keiyaku●pmda.go.jp※迷惑メール防止対策のため、●を半角のアットマークにしてください。 別紙様式１証明書当社は、次の事項には該当しません。 １ 当該契約を締結する能力を有しない者(未成年、被保佐人又は被補助人であっても、契約締結のために必要な同意を得ている者を除く)及び破産者で復権を得ない者２ 次の各号の一に該当した事実があった後２年間を経過していない者(これを代理人、支配人その他の使用人として使用する者についても同じ。)(１) 契約の履行に当たり故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者(２) 公正な競争の執行を妨げた者又は公正な価格を害し若しくは不正の利益を得るために連合した者(３) 落札者が契約を結ぶこと又は契約者が契約を履行することを妨げた者(４) 監督又は検査の実施に当たり職員の執務の執行を妨げた者(５) 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者(６) 前各号の一に該当する事実があった後２年を経過しない者を、契約の履行に当たり、代理人、支配人その他の使用人として使用した者３ 経営の状況又は信用度が極度に悪化している者年 月 日住 所会社名代表者担当者連絡先(メールアドレス)＠独立行政法人医薬品医療機器総合機構契 約 担 当 役 殿別紙様式２入札書(第 回)１ 件 名 令和８年度 拠出金の申告・納付に必要な書類の印刷、封入及び発送業務２ 金 額 金 円(税抜)３ 契約条件契約書、仕様書その他一切貴殿の指示のとおりとする。 上記のとおり入札いたします。 年 月 日住 所会社名代表者代理人氏名独立行政法人医薬品医療機器総合機構契 約 担 当 役 殿別紙様式３の１委任状私は下記の者を代理人と定め、下記の行為を行う権限を委任します。 記１ 委任する行為「令和８年度 拠出金の申告・納付に必要な書類の印刷、封入及び発送業務」の入札に係る入札書の提出に関する一切の行為２ 委任する期日年 月 日 ～ 年 月 日年 月 日住 所会社名代表者代 理 人 住 所所属(役職名)代 理 人 氏 名独立行政法人医薬品医療機器総合機構契 約 担 当 役 殿別紙様式３の２委任状私は下記の者を復代理人と定め、下記の行為を行う権限を委任します。 記１ 委任する行為「令和８年度 拠出金の申告・納付に必要な書類の印刷、封入及び発送業務」の入札に係る入札書の提出に関する一切の行為２ 委任する期日年 月 日 ～ 年 月 日年 月 日住 所会社名代表者代 理 人 住 所所属(役職名)代 理 人 氏 名復 代 理人住所所属(役職名)復 代 理人氏名独立行政法人医薬品医療機器総合機構契 約 担 当 役 殿別紙様式４独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 御中秘密保持等に関する誓約書貴機構から委託された○○○○業務(以下「本件業務」という。)を受託者である○○○○株式会社(以下「弊社」という。)が実施するにあたり、次の事項を遵守することを誓約いたします。 記1. 弊社は、本件業務遂行のために必要な者(次頁に記載する者をいう。以下同じ。)以外は本件業務に従事させません。 ただし、本件業務遂行期間中に追加、変更する場合、貴機構に届け出、了承を受けるものとします。 2. 弊社は、媒体および手段を問わずに貴機構から開示もしくは提供された貴機構の秘密情報(以下「本件秘密情報」という。)を、本件業務遂行のために必要な者を除く第三者に対して開示いたしません。 ただし、以下のものについては秘密情報に含みません。 (1) 弊社が貴機構より開示を受けた時点で既に公知であったもの(2) 弊社が貴機構より開示を受けた時点で既に所有していたもの(3) 弊社が貴機構より開示を受けた後に弊社の責によらずに公知となったもの(4) 弊社が正当な権限を有する第三者から守秘義務を負わずに適法に入手したもの(5) 法令または裁判所の命令により開示を義務づけられたもの3. 弊社は、本件業務遂行のために必要な者がそれ以外の者に秘密情報を開示しないよう、厳正な措置を講じます。 4. 弊社は、本件秘密情報を本件業務のみを目的として使用するものとし、他の目的には一切使用いたしません。 5. 弊社は、貴機構の書面による事前の承諾なしに、本件業務遂行のため必要な最小限度の範囲を超えて本件秘密情報を複写または複製いたしません。 6. 弊社は、貴機構から要請がある場合または本件業務終了後は直ちに本件秘密情報を貴機構に返還し、または秘密保持上問題のない方法により処分いたします。 7. 弊社が本誓約書の内容に違反したことにより本件秘密情報が漏洩し、貴機構に損害が発生した場合には、貴機構に対しその損害を賠償いたします。 なお、賠償額については、貴機構と弊社にて別途協議して定めるものとします。 8. 本誓約書は、本件業務終了後も本件秘密情報が秘密性を失う日まで有効に存続する事を確認します。 以上○○○○年○○月○○日東京都○○区○○町○－○－○○○○○株式会社 代表取締役○○○○ ○○ ○○ 代表者印○本件業務遂行のために必要な者本件業務遂行のために必要な者は以下の者である。 記○○○○株式会社○○○○事業部 ○○ ○○○○○○事業部 △△ △△○○○○事業部 □□ □□ 令和８年度 拠出金の申告・納付に必要な書類の印刷、封入及び発送業務仕様書１ 履行期限令和８年６月22日まで(契約期間は令和８年４月１日から７月31日まで)２ 目的各年４月１日に医薬品等の製造販売業の許可を受けている製造販売業者は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づき各年度、独立行政法人医薬品医療機器総合機構(以下「機構」)に対し、副作用拠出金、感染拠出金及び安全対策等拠出金をそれぞれ申告及び納付することとされている。 本調達は、医薬品製造販売業者等が、拠出金の納付期限である令和８年７月31日までに適正かつ円滑に申告・納付を行えるよう、必要な書類を印刷し、送付するものである。 ３ 業務の内容(１) 印刷・ 別紙１のとおり印刷を行う。 なお部数について、「上限値」とあるものは、部数が確定次第連絡する。 別紙１の「機構からの原稿提供形式」で様式及び差込データについて記載のあるものは、様式と差込データのファイルを別々に提供するため、受託者にてデータを差し込み原稿を作成すること。 住所や業者・薬局名の文字数が多い場合は適宜改行するなど様式の枠内に収まるよう注意すること。 別紙３にて様式及び差込データの見本を提示する。 ・ 別紙１の校正の項が「有」となっている書類については、レイアウト校正を含む校正を行う。 校正のスケジュールについては契約締結後に協議の上決定するが、機構における確認等を行うのに余裕を持ったスケジュールとすること。 ・ 印刷に必要なデータは契約締結直後より順次提供するが、別紙１．4-9 副作用及び安全対策等拠出金の徴収について(日本薬剤師会)を除き、遅くとも令和８年５月末日までに全てのデータを提供する。 別紙１．4-9は６月３日を予定している。 ・ 「拠出金申告・納付の手引」(全４種)の印字に使用する色は手引きによって変えず、すべて統一すること。 ・ 送付先住所については、以下の例のように宛名として適切ではない文言があった場合等は機構へ連絡し、判断を仰ぐこと。 1【例】① 宛名に送付先として適切ではない文言があった場合② 敬称が不適切である場合(２) 封入・発送本業務は、大きく分けて、医薬品製造販売業者等(以下「製販業者」)を対象にするものと、薬局製造販売医薬品製造販売業者(以下「薬局」)を対象にするものの２種類がある。 ① 製販業者用拠出金は「副作用」「感染」「安全対策等」の３種類があり、業者により申告・納付する拠出金の種類は異なる。 ・ 別紙２、１～３を参照し、各拠出金の書類を封入する。 複数の拠出金で申告・納付義務となっている製販業者については、拠出金の種類ごとにクリアファイルに入れ、レターパックライトに封入、封緘し、別紙１の1-8「送付用ラベル」を貼付し、発送すること。 その際、安全対策等拠出金のクリアファイルを一番上にすること。 なお、発送に必要なレターパックライト及びクリアファイルは受託業者が用意すること。 ・ 安全対策等拠出金のみ申告・納付義務となっている製販業者は、別紙１．3-10「角２封筒(窓付き、送付用、納付期限あり)」に、封筒の窓から申告書の住所・業者名が見える向きで封入し、封緘の上、普通郵便にて発送すること。 なお、副作用拠出金のみ、感染拠出金のみの製販業者は存在しない。 ・ 機構が指定する日(令和８年６月 15 日頃を予定)必着で発送し、発送の事実を証明する報告書を作成し機構へ納品すること。 なお、レターパックライト発送分の追跡番号と送付先の対応一覧を添付すること。 2(参考)令和７年度の郵送料金別発送実績○安全対策等拠出金のみの業者320円(普通・定形外郵便、250g以下)…2,832通○上記以外の業者レターパックライト 430円…859通(内訳 拠出金が２種類の業者755社、３種類の業者104社)なお、発送数については確定次第、受託者に連絡するが、前年度と同程度になると考えられる。 ② 薬局用各薬局用の書類を印刷の上で封入し都道府県ごとにまとめ、各都道府県薬剤師会あてに発送すること。 ・ 別紙２の４－１を参照し、薬局ごとに、機構が提供する角２封筒に、封筒の窓から申告書の住所が見える向きで封入すること。 封緘はしない。 ・ 別紙２の４－２を参照し、薬局ごとの封筒に加え、各支部用と予備の書類を各都道府県別に梱包すること。 なお、梱包に用いる箱のサイズと数は規定しない。 ・ 別途機構が指定する各都道府県薬剤師会の宛先に、機構が指定する日(令和８年６月１０日頃を予定)必着で発送する。 なお配達状況が確認可能な方法(荷物追跡サービス等)で発送すること。 追跡番号と送付先の対応一覧を添付した、発送の事実を証明する報告書を作成し機構に納品すること。 ① ②共通の注意事項・ 発送にあたっては、別紙２の「１．副作用拠出金」、「２．感染拠出金」、「３．安全対策拠出金」、「４－１薬局」のセット版２部を機構に提出し、確認を受けてから発送すること。 なおこの部数は別紙１の印刷部数には含まない。 ・ 業者名・薬局名・都道府県名の記載がある書類(別紙１「業者名の記載」「薬局名の記載」の項参照)は、各書類と送付先の業者名・業者番号が一致していることを受託者の責任において確認し、異なる業者等の書類が送付されないよう万全の注意を払うこと。 ・ 封入作業のための照合用コードなどを各書類に付番することは差し支えないが、書類の端など目立たない場所とすること。 ・ 発送にあたっては信書便事業者を使用すること。 ・ 封入及び発送の際は内容物に破損がないようにすること。 ・ 片面印刷の書類は印字面、冊子は表紙を表とし、全ての書類で上下の向きを揃3えること。 ４ 納品物及び納品時期等(１) 発送前に納品する書類別紙１．1-9「納付書(副作用拠出金)(印字なし・機構納品用)」全部3-9「納付書(安全対策等拠出金)(印字なし)機構納品用」全部4-6 「拠出金申告・納付の手引(薬局用)」100部4-11「申告書(薬局用・印字なし)各都道府県予備及び機構納品用」100部別紙１の印刷部数は上記を含めた部数となっている。 ＜納品時期＞令和８年５月中旬(後日指定)(２) 仕様書３．(２)①②の発送の事実を証明する報告書発送先住所、発送日、伝票番号、発送を委託した業者名等を明記すること。 電子媒体をメールで提出することでもよい。 ＜納品時期＞発送後５営業日以内(３) 受託者がデータ差込にて作成した原稿別紙１．1-1、2-1、3-1、4-1「申告書(業者・薬局名印字あり)」1-5、2-4、3-5「納付書(業者名印字あり)」電子媒体をメールで提出することでもよい。 ＜納品時期＞令和８年６月22日(４) 発送後の余りの書類別紙１．「余りの納品」が「要」の書類＜納品時期＞令和８年６月22日(５) 全ての納品物の納品先東京都千代田区霞が関３－３－２ 新霞が関ビル独立行政法人医薬品医療機器総合機構健康被害救済部 拠出金課５ 印刷物の留意事項別紙１の 1-5、2-4、3-5 の各拠出金の納付書は、本刷り前に機構の指定する金融4機関(みずほ銀行、三井住友銀行、三菱 UFJ 銀行、りそな銀行及び郵便局(ゆうちょ銀行))にて払込み処理が可能であるかの確認を受託者の責任において行うこと。 この確認に伴う作業も本委託業務の範囲に含める。 なお、確認作業に必要な費用は受託者が負担することとし、確認に必要な納付書は別紙１の印刷部数に含めないこと。 確認方法について指定はないが、郵便局(ゆうちょ銀行)については、以下の手順で振込み処理可能かを確認できる。 ① ゆうちょ銀行作成の「振替データ通知サービス専用振替払込書作成基準」に則り、ゆうちょ銀行から納付書枠組見本(10号)を入手する。 ② 入手した見本と作成した納付書を照合し、契約不適合がないかを確認した上で、ゆうちょ銀行東京貯金事務センターへ払込み処理可能かの確認を行う。 なお前例では1回の確認に当たり納付書各200部を同センターへ提出している。 複数回の確認が必要となることもある。 ６ 再委託受託者は、本受託業務の全部又は主要部分を第三者に再委託することはできない。 再委託する場合は、事前に再委託する業務、再委託先等を担当職員に申請し、機構の承認を受けること。 申請にあたっては、「再委託に関する承認申請書」の書面を作成の上、担当職員に提出すること。 受託者は、本仕様書が定める受託者の責務を再委託先業者も負うよう、必要な処置を実施すること。 なお、第三者に再委託する場合は、その最終的な責任を受託者が負うこと。 ７ 検収条件履行期限までに業務を完了し、納品物が納品されたことを機構担当者が確認したことをもって検収終了とする。 ただし、検収後契約不適合が認められた場合は、受託者の責任において直ちに修正、改善の対応を行うものとする。 また、その場合の経費負担等は受託者が行うものとする。 ８ 著作権等本業務における成果物の著作権及び所有権等は、著作権法第２１条から第２８条に規定される権利を含めて機構に帰属する。 ９ その他(１) 機構への納品物等の搬入に当たってエレベーターを使用する際は、荷物用エレベーターを使用すること。 (２) 新霞が関ビル駐車場を利用する場合は以下の条件を順守すること。 ① 大型自動車で搬入出する場合新霞が関ビル１階(高速側(六本木通り側))の大型駐車スペースに停めることが可能。 その際には新霞が関ビル管理事務所の許可が必要となるので、事前(数日前)に行先部署名、日時、車両番号、車高、使用業者名等をメールまたはFAXにて連絡すること。 ② それ以外の自動車で納品する場合・車の高さの制限 2.0mを超えない高さの自動車に限る。 ・駐車料金 30分単位で300円ずつ加算。 ・荷下ろし 地下1階駐車場の荷捌場に車を止め、荷下ろし。 5・荷物搬入 荷物用エレベーターを利用。 (３) 輸送費その他一切の費用は、受託者が負担すること。 (４) 印刷物の作成に当たっては、「国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律(通称：グリーン購入法)」の判断基準を満たすこと。 (ただし、別紙１に掲げる印刷物で、再生上質紙と上質紙を選択できる場合において、上質紙を使用する場合は、当該上質紙以外において要件を満たすこと。)(５) 本仕様書に記載のない事項及び疑義が生じた場合には、受託者は機構担当者と十分協議の上その指示に従うこととする。 １０ 仕様書 別紙別紙１ 印刷別紙２ 封入・発送別紙３ 差込印刷の見本１１ 印刷物の確認参考資料として過年度に使用した印刷物の確認が可能である。 希望する場合は、仕様書１２．窓口連絡先まで連絡すること。 １２ 窓口連絡先独立行政法人医薬品医療機器総合機構健康被害救済部 拠出金課 中西電話番号 03-3506-9412メールアドレス kyoshutsukinka［at］pmda.go.jp(迷惑メール防止のため［at］を半角のアットマークに置き換えること。)6別紙１．印刷・仕様に「ページ数」の項がないものは１～２ページ(片面あるいは両面印刷で仕上がりは１枚)・部数に「上限値」とあるものは、部数が確定次第機構から連絡する。 １．副作用拠出金No. 書類名 機構からの原稿提供形式 見本余りの納品業者名の記載校正規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 ２色(青・墨)その他 両面印刷規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 墨その他 両面印刷規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 墨その他 両面印刷規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙ページ数 平均6ページ刷色 墨その他片面印刷、業者番号ごとに全シートを印刷し、2枚以上の場合、左上一カ所ホッチキス止め。 規格 Ａ3本文 ＮＩＰ上質紙刷色 表：3色 裏：赤その他 両面印刷、ミシン加工あり(マイクロミシンも可)規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 墨その他 両面印刷規格 Ａ4表紙 再生色上質紙または色上質紙 空 厚口本文 再生上質紙または上質紙 35kgページ数 38ページ(本文)、4ページ(表表紙、裏表紙)刷色 表紙：墨 本文：4ページ程度3色、他は2色(墨・赤)製本 無線とじその他表紙について、表の表紙は両面印刷、裏の表紙は片面印刷。 1-8 送付用ラベル 一式 - Excel(一覧形式) 無 規格等機構より送付先郵便番号・住所・会社名・担当者名・業者コードデータを提供するため、送付用封筒に貼付するラベルを印刷すること。 白地のラベルに黒字。 サイズの指定はなし。 －－－規格 Ａ3本文 ＮＩＰ上質紙刷色 表：3色 裏：赤 その他 両面印刷、ミシン加工あり(マイクロミシンも可)２．感染拠出金No. 書類名 機構からの原稿提供形式 見本余りの納品業者名の記載校正規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 ２色(茶・墨)その他 両面印刷規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 墨その他 両面印刷規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙ページ数 平均4ページ刷色 墨その他片面印刷、業者番号ごとに全シートを印刷し、2枚以上の場合、左上一カ所ホッチキス止め。 規格 Ａ3本文 ＮＩＰ上質紙刷色 表：4色 裏：赤 その他 両面印刷、ミシン加工あり(マイクロミシンも可)規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙 35kgページ数 36ページ(本文)、4ページ(表表紙、裏表紙)刷色 表紙：墨 本文：2ページ程度3色、他は2色(墨・赤)製本 無線とじその他表紙について、表の表紙は両面印刷、裏の表紙は片面印刷。 規格 Ａ3本文 ＮＩＰ上質紙刷色 表：3色 裏：赤 その他 ミシン加工あり(マイクロミシンも可)仕 様－ 有 － － 有 － 有 有要表紙再生色上質紙または色上質紙だいだい 厚口－－上限値－Excel 有PDF様式はPDFあるいはExcel差込データ及びテンプレートはExcel有 有 有 有1-7 申告・納付の手引(副作用拠出金) 930有 有 有 有1-3 付加拠出金情報通知について 200 PDF 有 有PDF 有 有－ － －1-6副作用拠出金申告書類作成時の注意事項880 PDF －有有有－ －有－ － 要 要 －1-2印刷部数(部)上限値上限値上限値上限値上限値確定値有－－－ －1-4算定基礎取引額算出内訳書(業者名印字あり)880 PDF 有 － － 有第一・二種医薬品製造販売業と薬局製造販売業の許可を両方受けている方15 PDF仕 様1-9納付書(副作用拠出金)(業者名印字なし・機構納品用)350 Excel 有1-1 申告書(業者名印字あり) 880様式はPDFあるいはExcel差込データはExcel有1-5納付書(副作用拠出金)(業者名印字あり)880様式はPDFあるいはExcel差込データ及びテンプレートはExcel有様式はPDFあるいはExcel差込データはExcel有2-2 付加拠出金情報通知について 1 PDF2-5 申告・納付の手引(感染拠出金) 160 PDF 有2-4 納付書(感染拠出金)(業者名印字あり) 130上限値確定値－確定値2-1 申告書(業者名印字あり) 1302-6納付書(感染拠出金)(業者名印字なし・機構納品用)202-3算定基礎取引額算出内訳書(業者名印字あり)130上限値確定値上限値確定値印刷部数(部)要7３．安全対策等拠出金No. 書類名 機構からの原稿提供形式 見本余りの納品業者名の記載校正規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 ２色(緑・墨)その他 両面印刷規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 墨その他 両面印刷規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙ページ数 6ページ刷色 墨その他 両面印刷、左上一か所ホッチキス止め規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙ページ数 平均6ページ刷色 墨その他片面印刷、業者番号ごとに全シートを印刷し、2枚以上の場合左上一カ所ホッチキス止め。 規格 Ａ3本文 ＮＩＰ上質紙刷色 表：4色 裏：赤 その他 両面印刷、ミシン加工あり(マイクロミシンも可)規格 Ａ4表紙 再生色上質紙または色上質紙 鶯 厚口本文 再生上質紙または上質紙 35kgページ数 36ページ(本文)、4ページ(表表紙、裏表紙)刷色 表紙：2色(墨・赤) 本文：5ページ程度3色、他は2色(墨・製本 無線とじその他 表紙について、表の表紙は両面印刷、裏の表紙は片面印規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 墨その他 両面印刷規格 角型2号本文 パステルカラー(グリーン)刷色 墨その他裏面にハイシール加工あり(ハイシール加工部分について無地でなくても可)、２つ折り(印字面が上)規格 Ａ3本文 ＮＩＰ上質紙刷色 表：4色 裏：赤 その他 ミシン加工あり(マイクロミシンも可)規格 角型2号本文 パステルカラー(グリーン)刷色 墨その他裏面にハイシール加工あり(ハイシール加工部分について無地でなくても可)郵便局作成の「定形郵便物・はがき作成のガイドライン」にそったものとする。 － 有-有 －有 有 － 有 － －有 有 － Excel有 有PDF 有PDF有 3-83-9納付書(安全対策等拠出金)(業者名印字なし)機構納品用400角２封筒(返信用) 3,8003-6－有PDF 有様式はPDF及びExcel差込データはExcel－ － －PDF 有PDF 有PDF 有－様式はPDFあるいはExcel差込データ及びテンプレートはExcel有－ 要 － － －仕 様PDF 有3-2 拠出金の申告・納付について 4,0003-4 算定基礎取引額算出内訳書 3,800納付書(安全対策等拠出金)(業者名印字あり)3,800上限値3-10角２封筒(窓付き、送付用、別納・納付期限あり)3,2003-53-7 拠出金とそのゆくえ 4,0003-33-1オンライン申告納付に関するご案内及びアンケート結果4,000申告書(業者名印字あり) 3,800申告・納付の手引(安全対策等拠出金) 4,000上限値要 要 － 要 －印刷部数(部)確定値上限値確定値確定値上限値上限値上限値確定値8４．薬局製造販売医薬品製造販売業者用No. 書類名 機構からの原稿提供形式 見本余りの納品薬局名の記載校正規格 9.3インチ×11.5インチノーカーボン上 Ｎ40ノーカーボン中 Ｎ40ノーカーボン下 Ｎ50ページ数 3枚複写1Ｐ 3色 片面、墨で薬局名等を印字2Ｐ 3色 片面3Ｐ 表 3色裏 茶その他9桁の薬局番号をCode128規格のバーコードで様式右上に印字すること規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 墨その他 両面印刷規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 墨その他 両面印刷規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 墨その他 片面印刷規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙ページ数 平均5ページ刷色 墨その他片面印刷、業者番号ごとに印刷し、2枚以上の場合左上一カ所ホッチキス止め。 規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙 35kgページ数 12ページ(本文)、4ページ(表表紙、裏表紙)刷色 表紙：墨 本文：2色(墨・赤) ※1製本 無線とじその他 表紙について、表の表紙、裏の表紙ともに片面印刷。 規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 墨その他片面印刷、各都道府県に配布する部数を記載した紙。 各都道府県に１枚ずつ規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 墨その他 片面印刷規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙刷色 墨その他 片面印刷規格 Ａ4本文 再生上質紙または上質紙ページ数 平均3ページ刷色 墨その他 両面印刷、左上一カ所ホッチキス止め。 規格 9.3インチ×11.5インチノーカーボン上 Ｎ40ノーカーボン中 Ｎ40ノーカーボン下 Ｎ50ページ数 3枚複写1Ｐ 3色 片面2Ｐ 3色 片面3Ｐ 表 3色裏 茶その他 連続帳票タイプ4-10 各都道府県 薬局台帳 47 確定値 PDF 有 － 有 -－－有有 -都道府県名の記載有PDF 有各支部用配布枚数について 47 PDF 有4-4 拠出金とそのゆくえ(薬局) 5,470 PDF 有4-6 拠出金申告・納付の手引(薬局用) 4,150－4-5 算定基礎取引額算出内訳書 10 上限値 PDF 有 － －4-3薬局の製造販売業を休止・廃止された方へ5,470 PDF 有 －4-2拠出金の申告・納付について(令和７年度)5,470 PDF 有 － － －－ －申告書(薬局名印字あり) 4-1紙質刷色仕 様有有紙質刷色表紙再生色上質紙または色上質紙サーモン 厚口－4-7 －PDF 有4-11申告書(薬局用・薬局名印字なし)各都道府県予備及び機構納品用1357(都道府県予備1057、機構納品用300)Excel 有4-8 拠出金徴収に係るご留意事項について 1,057－ － －4-9副作用及び安全対策等拠出金の徴収について(日本薬剤師会)1,057 －確定値 要有確定値2,950印刷部数(部)－ 要 － － －上限値上限値上限値上限値確定値確定値確定値有様式はPDFあるいはExcel差込データ及びテンプレートはExcelPDF 有9別紙２．封入・発送１．副作用拠出金封入順 書類 注意事項 送付対象 別紙１の№1 申告書(業者名印字あり) 全社 1-12第一・二種医薬品製造販売業と薬局製造販売業の許可を両方受けている方送付対象の業者コード・業者名の印字あり 該当者のみ 1-23 付加拠出金情報通知について 送付対象の業者コード・業者名の印字あり 該当者のみ 1-34算定基礎取引額算出内訳書(業者名印字あり)全社 1-45 納付書(副作用拠出金)(業者名印字あり)用紙右側の白紙部分を切り取り線にあわせて切り取り、二つ折り全社 1-56 副作用拠出金申告書類作成時の注意事項 全社 1-67 申告・納付の手引(副作用拠出金) 全社 1-78 医薬品副作用被害救済制度リーフレット 機構より必要部数提供。 A4フルカラー１枚 全社 -9 角２封筒(返信用) 機構より必要部数提供。 二つ折り。 向きの定めなし 全社 -２．感染拠出金封入順 書類 注意事項 送付対象 別紙１の№1 申告書(業者名印字あり) 全社 2-12 付加拠出金情報通知について 送付対象の業者コード・業者名の印字あり 該当者のみ 2-23算定基礎取引額算出内訳書(業者名印字あり)送付対象の業者コード・業者名の印字あり 全社 2-34 納付書(副作用拠出金)(業者名印字あり)用紙右側の白紙部分を切り取り線にあわせて切り取り、二つ折り全社 2-45 申告・納付の手引(感染拠出金) 全社 2-56生物由来製品感染等被害救済制度リーフレット機構より必要部数提供。 A4フルカラー１枚 全社 -7 角２封筒(返信用) 機構より必要部数提供。 二つ折り。 向きの定めなし 全社 -３．安全対策等拠出金封入順 書類 注意事項 送付対象 別紙１の№1 申告書(業者名印字あり)送付用封筒の窓から印刷した住所が見える向きで封入すること。 全社 3-12 拠出金の申告・納付について 全社 3-23オンライン申告納付に関するご案内及びアンケート結果全社 3-34 算定基礎取引額算出内訳書 全社 3-45納付書(安全対策等拠出金)(業者名印字あり)用紙右側の白紙部分は切り取り線にあわせて切り取り、二つ折り全社 3-56 申告・納付の手引(安全対策等拠出金) 全社 3-67 拠出金とそのゆくえ 「令和６年度 拠出金とそのゆくえ」の印字が裏面 全社 3-78 角２封筒(返信用) 二つ折り。 向きの定めなし。 全社 3-810４ー１．薬局封入順 書類 注意事項 送付対象 別紙１の№1 申告書(薬局名印字あり) 全薬局 4-12 拠出金の申告・納付について(令和７年度) 全薬局 4-23 薬局の製造販売業を休止・廃止された方へ 全薬局 4-34 拠出金とそのゆくえ 全薬局 4-45 算定基礎取引額算出内訳書 該当者のみ 4-56 拠出金申告・納付の手引(薬局用) 全薬局 4-67 医薬品副作用被害救済制度リーフレット 機構より必要部数提供。 A４フルカラー・両面 全薬局 -４ー２．都道府県薬剤師会①各支部用封入順 書類 注意事項 別紙１の№1 各支部用配布枚数について各都道府県薬剤師会支部用として配布する部数を記載した紙。 各都道府県に１枚ずつ。 4-72 拠出金徴収に係るご留意事項について 4-83副作用及び安全対策等拠出金の徴収について(日本薬剤師会)4-94 拠出金の申告・納付について(令和７年度) 4-25 薬局の製造販売業を休止・廃止された方へ 4-36 拠出金とそのゆくえ(薬局) 4-37 拠出金申告・納付の手引(薬局用) 4-68申告書(薬局用・薬局名印字なし)各都道府県予備及び機構納品用4-119 医薬品副作用被害救済制度リーフレット機構より必要部数提供。 A４フルカラー・両面「各支部用配布枚数」に記載の枚数を都道府県ごとに封入-10 薬局台帳 4-1011 各都道府県の薬局用書類(4-1)都道府県別の10.薬局台帳記載順(＝薬局コード昇順)で並べること。 -②予備封入順 書類 注意事項 別紙１の№1 拠出金の申告・納付について(令和７年度) 4-22 薬局の製造販売業を休止・廃止された方へ 4-33 拠出金とそのゆくえ(薬局) 4-44 医薬品副作用被害救済制度リーフレット -各都道府県の枚数は次ページの「①各支部用配布枚数」に記載のとおり。 セットせず書類ごとにクリップ等で留める。 都道府県薬剤師会用の予備として封入する。 枚数は次ページの「予備の部数」に記載のとおり。 セットせず書類ごとにクリップ等で留める。 11薬局ごとの封筒数①各支部用配布部数②予備の部数1 北海道 113 23 302青森2510203岩手1314204宮城3522305秋田1613206山形2215207福島4922308茨城6824309栃木39182010 群 馬 32 29 4011 埼 玉 99 43 5012 千 葉 90 33 4013 東 京 285 48 7014 神奈川 159 47 6015 新 潟 34 14 2016 富 山 10 5 1017 石 川 27 14 2018 福 井 15 15 2019 山 梨 19 13 2020 長 野 83 18 3021 岐 阜 95 26 4022 静 岡 76 24 3023 愛 知 193 52 7024 三 重 35 18 2025 滋 賀 29 19 3026 京 都 60 29 4027 大 阪 430 71 10028 兵 庫 94 32 4029 奈 良 33 19 3030 和歌山 36 13 2031 鳥 取 15 7 1032 島 根 8 15 2033 岡 山 48 20 3034 広 島 66 19 3035 山 口 33 20 3036 徳 島 20 14 2037 香 川 31 14 2038 愛 媛 22 21 3039 高 知 20 16 2040 福 岡 125 52 6041 佐 賀 35 12 2042 長 崎 22 16 2043 熊 本 65 17 3044 大 分 33 21 3045 宮 崎 25 13 2046 鹿児島 46 18 3047 沖 縄 24 19 202,952 1,057 1,460(参考)令和7年度 薬局製造販売医薬品製造販売業者用 申告書類配布数都道府県合計12データ差込箇所は紫の枠 別紙３ 差し込み印刷の見本各拠出金納付書 様式13107000820990123456 第一医薬品工業株式会社 123456123456第一医薬品工業株式会社123456第一医薬品工業株式会社第一医薬品工業株式会社 東京都千代田区霞が関３－３－２ 第一ビル 東京都千代田区霞が関３－３－２ 第一ビル東京都千代田区霞が関３－３－２ 第一ビル各拠出金納付書 差し込みテンプレート(Excel)14C1 C5 D8 G8 D11 D13 AA8 AA10 AB12 AN8 AM10 AR8 AR12 BE8 BD10 BI8 BI12 ←テンプレートのセル位置 副作⽤拠出⾦感染拠出⾦対安全対策等拠出⾦対象2026 307000100001 123456第⼀医薬品⼯東京都千代⽥ 2026 123456第⼀医薬品⼯ 2026 123456東京都千代⽥第⼀医薬品⼯ 2026 123456東京都千代⽥第⼀医薬品⼯ 2026 0012026 307000100001 234567機構薬品⼯業東京都千代⽥ 2026 234567機構薬品⼯業 2026 234567東京都千代⽥機構薬品⼯業 2026 234567東京都千代⽥機構薬品⼯業 2026 101各拠出金納付書 差し込みデータ一覧(Excel)1512．35．6．③法第19条第2項の副作用一般拠出金額(1円未満切り捨て)④法第19条第7項の副作用付加拠出金額 (機構より現価相当額の通知を受けた者のみ記入)⑤副作用拠出金の合計額(サ) 現価相当額 × 1.00 ／ 4(シ) 出荷額 (エの合計額) × 1.00 ／ 100(ス) 副作用付加拠出金額 (サ)及び(シ)を比較していずれか少ない方の額(100円未満切り捨て)所属部署e-mail一律1，000円 001，100円以上の場合 100円未満を切捨てた額(ソ) 副 作 用 拠 出 金 額 (円)(セ)の金額が1，099円以下の場合氏 名作 成担当者電話番号副作用拠出金額は(セ)欄の金額に応じて(ソ)欄に記入してください。 (コ) 現価相当額再生医療等製品新再生医療等製品等上記以外の再生医療等製品1 2(ｷ)算定基礎取引額(ク)副作用拠出金率計(ｹ)［(ｷ)×(ｸ)］(セ)副作用拠出金額合計 (ケ)＋(ス)副作用一般拠出金額 0.271,000000000000004．一般用医薬品・要指導医薬品0.1医療用医薬品2注射剤・坐剤・吸入剤・内用剤・トローチ剤 10000000.6許可医薬品等の区分 (エ) 出 荷 額 (オ)係数電 話 番 号 － －0000(カ) 〔 (エ) × (オ) 〕新 薬そ の 他000000000000②算定基礎取引額 (出荷額は算出内訳書から転記)0000002026年度 副作用拠出金申告書 機 構 用独立行政法人医薬品医療機器総合機構法(以下、「法」という。)第19条の規定に基づき、次のとおり申年 月 日(ウ)代表者氏名業 者 番 号123456①納付義務者 (裏面の「申告書記入上の注意」をよく読んで記入してください。)(ふりがな)(ア)所 在 地 〒(ふりがな)(イ)名 称(ふりがな)独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長 殿(キ)算定基礎取引額百万 千 円 十億百万 千 円 十億百万 千 円 十億百万 千 円 十億百万 千 円 十億百万 千 円 十億百万 千 円 十億データ差込箇所は赤枠の２か所各拠出金申告書 様式表(差し込みテンプレートはなし、差し込みデータ一覧は割愛)16下記の書類を申告書に添えて提出してください。 (１)副作用拠出金算定基礎取引額算出内訳書(２)振替払込請求書兼受領証(納付書の右端)のコピー又は納付したことを証する書類の写し(３)医薬品価格表又は再生医療等製品価格表(仕切価格表) (消費税が含まれた価格か含まれていない価格かを明記してください。)(４)輸出の事実及びその数量を証する書類の写し(５)副作用付加拠出金の額の算定過程を示す書類(現価相当額を通知された企業)①納付義務者 (ア)の欄は、主たる事務所の所在地を記入してください。 (イ)の欄は、法人にあっては正式名称を記入してください。 ②算定基礎取引額 (エ)の欄は、副作用拠出金算定基礎取引額算出内訳書の許可医薬品 又は許可再生医療等製品の区分ごとの出荷額の小計を転記してく ださい。 (キ)の欄は、(カ)の欄の各区分の合計を記入してください。 ④法第19条第７項の 副作用付加拠出金額(コ)、(サ)、(シ)、(ス)の欄は、機構より現価相当額の通知のあった業者のみ記入してください。 (セ)副作用拠出金額 合計(セ)の欄は、(ケ)の欄と(ス)の欄の合計を記入してください。 (６)記入を誤ったときは、２本の横線で抹消した後、その行のなるべく上部の余白を用いて正しく記入して ください。 なお、この申告書を提出した後、計算違いもしくは、記載内容に誤が判明した場合はすぐに り機構に申し出てください。 副作用拠出金申告書の記入上の注意１．副作用拠出金申告書の記入について２．添付書類について(１)この申告書は、2025年度の副作用拠出金の申告書です。 下記事項をよく読んで間違いのないよう に記入してください。 なお、法第４条第６項ただし書きに掲げる医薬品(除外医薬品)のみを製造 販売している業者は「①納付義務者」欄のみ記入し、業者番号欄の右余白に「副作用拠出金納付義務適 用除外者」と朱書きし、申告・納付の手引の別表に掲げる除外医薬品の該当番号を記入して(記入例： Ⅱ-２、Ⅱ-５-(２３))提出してください(「副作用拠出金申告・納付の手引」の２５ページ参照)。 (２)この申告書は、汚れないよう注意し、ボールペンではっきり記入してください。 (３)申告年月日は提出日を記入してください。 (４)この申告書は、提出前に必ずコピーをとり、控えとして下記２の添付書類とともに５年間保存してください。 (５)各欄の記入方法100-0013第一医薬品産業株式会社123456東京都千代田霞が関３－３－２各拠出金申告書 様式裏17 機 構 用独立行政法人医薬品医療機器総合機構法第19条及び同法第22条の規定に基づき、次のとおり申告します。 年 月 日独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長 殿(裏面の「申告書記入上の注意」をよく読んで記入してください。)＊納付義務者 (同一の許可取得者が、製造販売業の許可を受けている薬局を複数有する場合は、一括して算定し申告・納付します。)(ア)住 所(ふりがな)(法人にあっては、主たる事務所の所在地)〒(イ)氏 名(ふりがな)(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)電 話 番 号 － －Ⅰ．副作用拠出金(法第19条第2項及び第7項)1.副作用一般拠出金額 (製造販売実績がない場合は、記入の必要がありません。)十億 百万 千 円(エ)算定基礎取引額 (エ)＝出荷額(ウ)×0.1(係数)(オ)副作用一般拠出金額2.副作用付加拠出金額(カ)副作用付加拠出金額(機構より現価相当額の通知を受けた者のみ記入)十億 百万 千 円3.副作用拠出金額 (製造販売実績がない場合は１,０００円となります。)十億 百万 千 円Ⅱ．安全対策等拠出金(法第22条第2項)1.安全対策等拠出金額 (製造販売実績がない場合は、出荷額の記入の必要がなく、拠出金額は1,000円となります。)(ク)出荷額(製造販売額)十億 百万 千 円(ケ)算定基礎取引額 (ケ)＝出荷額(ク)×0.1(係数)(コ)安全対策等拠出金算定額十億 百万 千 円＊薬局名副作用拠出金・安全対策等拠出金納付書・領収書 ＜領収印＞独立行政法人医薬品医療機器総合機構下記の金額を領収いたしました。 拠出金徴収業務受託団体(公社)日本薬剤師会令和 年 月 日納付額 円納付額 円合 計 円令和８年度 安全対策等拠出金薬局の名称製造販売業許可者名(法人にあっては代表者氏名)印 令和８年度 副 作 用 拠 出 金1,099円以下 一律１，０００円1,100円以上 100円未満を切り捨てた額薬局所在地備 考 令和７年４月１日～令和８年３月31日の間に製造し、販売した額 (調剤は含まない)(コ)＝算定基礎取引額(ケ)×0.249/1,000(拠出金率)(サ)(コ)欄の金額の区分 拠出金の申告額 (シ)安全対策等拠出金額1,099円以下 一律１，０００円1,100円以上 100円未満を切り捨てた額区 分 金 額(ウ)出荷額(製造販売額) 令和７年４月１日～令和８年３月31日の間に製造し、販売した額 (調剤は含まない)(オ)＝算定基礎取引額(エ)×0.27/1,000(拠出金率)(オ)と(カ)欄の合計金額の区分 拠出金の申告額 (キ)副作用拠出金額区 分 金 額 備 考令和８年度副作用拠出金申告書 (薬局製造販売医薬品製 造 販 売 業 者 用) 安全対策等拠出金00000 1000 100100-0013東京都千代田霞が関３－３－２新霞が関ビル４階かすみがせき薬局 御中1234567891 2 3 4 5 6 7 8 9東京都千代田霞が関３－３－２ 新霞が関ビル４階かすみがせき薬局漢方 花子薬局申告書 様式18100-0013 ①東京都千代田区霞が関３－３－２新霞が関ビル４階 ②かすみがせき薬局 御中 ③(敬称は全て御中)漢方 花子 ⑤東京都千代田区霞が関３－３－２ ②かすみがせき薬局 ③123456789 ④④バーコードは受託者が作成・印字薬局申告書 差し込みテンプレート(Excel)19建物名などは改行して入力されています。 2行で印字をお願いします。 ④① ② ③ ⑤№ 業者番号 送付先薬局郵便番号送付先薬局住所 送付先薬局名 代表者氏名1 123456789 100-0013東京都千代田霞が関３－３－２新霞が関ビル４階かすみがせき薬局 漢方 花子2 123456780 100-0013東京都千代田霞が関１－２－３第百ビル10階 B-102ABC漢方薬局 薬局 太郎345678薬局申告書 差し込みデータ一覧(Excel)20