特定健康診査受診券及び特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書 出力、引き抜き及び封入封緘業務委託（単価契約）ほか1件

特定健康診査受診券及び特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書 出力、引き抜き及び封入封緘業務委託（単価契約）ほか1件 川越市一般競争入札公告 川越市公告契約第５３６号地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号。以下「施行令」という。)第１６７条の６の規定に基づき、次のとおり一般競争入札を公告する。 令和８年２月２６日川越市長 森 田 初 恵(公印省略)１ 入札対象委託⑴ ア 委託名特定健康診査受診券及び特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書 出力、引き抜き及び封入封緘業務委託(単価契約)イ 委託場所日本郵便川越支店ほかウ 委託の大要国民保険特定健康診査受診券及び特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書の出力、引き抜き及び封入封緘業務を委託するもの。 エ 委託期間契約締結日から令和８年１２月２８日までオ 担当課川越市保健医療部国民健康保険課⑵ ア 委託名後期高齢者健康診査・人間ドック受診券出力及び封入封緘業務委託(単価契約)イ 委託場所日本郵便川越支店(川越市三久保町１３番地１)ほかウ 委託の大要後期高齢者健康診査・人間ドック受診券の出力及び封入封緘業務を委託するもの。 エ 委託期間契約締結日から令和８年５月２９日までオ 担当課川越市保健医療部高齢・障害医療課２ 入札日時及び場所⑴ 日時令和８年４月１日(水)１⑴の業務委託 午後２時００分１⑵の業務委託 午後２時１０分⑵ 場所川越市役所 ３Ａ会議室(本庁舎３階)３ 支払条件１⑴の業務委託 随時払い１⑵の業務委託 完了払い４ 入札参加資格特に記述のある場合を除き、本入札の公告日から入札日までの期間において、引き続き次の要件をすべて満たすこと。 ⑴ 川越市競争入札参加者の資格等に関する規程(平成６年告示第３５１号)に基づく令和７・８年度川越市競争入札参加資格者名簿(以下「資格者名簿」という。)の印刷の請負の「印刷(製本含む)」に登載されている者であること。 ⑵ 次の要件のいずれかを満たし、資格者名簿に登載されている者であること。 ア 川越市内に本店を有する者イ 川越市内に支店または営業所を有し、かつ契約締結の権限を委任された代理人の届出をしている者ウ 埼玉県内に本店を有する者のうち４⑵ア及び４⑵イに該当しない者エ 埼玉県内に支店または営業所を有する者のうち４⑵ア及び４⑵イに該当しない者で、かつ、契約締結の権限を委任された代理人の届出をしている者⑶ 施行令第１６７条の４の規定に該当しない者であること。 ⑷ 川越市契約規則(昭和４９年規則第２１号)第２条の規定に該当している者であること。 ⑸ 川越市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱に基づく入札参加措置を受けていない者であること。 ⑹ 川越市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外措置を受けていない者であること。 ⑺ 会社更生法(平成１４年法律第１５４号)に基づく更生手続開始の申立てがなされている者でないこと。 ただし、手続き開始決定を受けている者を除く。 ⑻ 民事再生法(平成１１年法律第２２５号)に基づく再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。 ただし、手続き開始決定を受けている者を除く。 ⑼ １⑴から１⑵の委託名ごとにおいて、当該委託の他の入札参加(希望)者との間に、次に示す関係がないこと。 ア 資本関係次のいずれかに該当する２者の場合。 ただし、子会社(会社法(平成１７年法律第８６号)第２条第３号の規定による子会社をいう。 以下同じ。 )又は子会社の一方が会社更生法第２条第７項に規定する更生会社又は民事再生法第２条第４号に規定する再生手続が存続中の会社(以下「更生会社等」という。)である場合を除く。 (ア) 親会社(会社法第２条第４号の規定による親会社をいう。以下同じ。)と子会社の関係にある場合。 (イ) 親会社を同じくする子会社同士の関係にある場合。 イ 人的関係次のいずれかに該当する２者の場合。 ただし、(ア)については、会社の一方が更生会社等である場合を除く。 (ア) 一方の会社の取締役が、他方の会社の取締役を兼ねている場合。 (イ) 一方の会社の取締役が、他方の会社の会社更生法第６７条第１項又は民事再生法第６４条第２項の規定により選任された管財人を兼ねている場合。 ウ 組合関係次に該当する２者の場合。 中小企業等協同組合法(昭和２４年法律第１８１号)第３条に規定する中小企業等協同組合(以下「組合」という。)と当該組合の組合員の関係にある場合。 エ その他入札の適正さが阻害されると認められる場合。 ア、イ及びウと同視し得る特定関係があると認められる場合。 ５ 契約条項等この公告に定めるもののほか、本入札及び契約に関する手続については、施行令、川越市契約規則、川越市競争入札等参加者心得等の定めるところとする。 法令等については、川越市総務部契約課(本庁舎３階)又は川越市ホームページ等で閲覧することができる。 ６ 開札即時開札７ 最低制限価格最低制限価格を設ける。 ８ 入札保証金免除９ 契約保証金免除１０ 委託完成保証人市長が必要と認めた場合は、受注者と同等の資力、能力、信用のある一業者。 １１ 一括再委託禁止１２ 仕様書仕様書は、川越市ホームページに掲載する。 掲載期間令和８年２月２６日(木)から令和８年４月１日(水)まで１３ 入札参加申込４の入札参加資格を満たす者で１⑴から１⑵の入札に参加を希望する者は、次により一般競争入札参加申込書等を委託名ごとに提出すること。 ⑴ 提出書類ア 一般競争入札参加申込書(川越市指定様式)イ 市税の納付に係る誓約書兼同意書(川越市指定様式。本市より市税として課されている税がなくても提出すること。なお、本書が提出できない場合は、本市市税の納税証明等申請書兼証明書(川越市指定様式で本入札の公告日以降に本市が証明したもの。(写し可))を提出すること。 )ウ 資本関係・人的関係調書(川越市指定様式)⑵ 提出先川越市元町１丁目３番地１ 川越市総務部契約課(本庁舎３階)⑶ 提出方法持参⑷ 受付日令和８年２月２６日(木)から令和８年３月５日(木)まで(土曜日及び日曜日を除く。)⑸ 受付時間午前８時３０分から午後５時１５分まで(正午から午後１時までを除く。)１４ その他の事項⑴ 入札回数は、同一の入札につき３回を限度とする。 ⑵ 川越市契約規則第１２条に該当する入札は、無効とする。 ⑶ 入札書に記載する金額は、消費税及び地方消費税の課税業者及び免税業者を問わず、見積もった金額の１１０分の１００に相当する金額を記載すること。 ⑷ 入札書は、川越市指定様式を使用すること。 ⑸ 入札参加者の代理人は、入札時に代理人の印鑑を持参するとともに、委託名ごとに委任状を提出のこと。 ⑹ 入札に際して、談合等公正な入札の執行を妨げる行為に関する情報が寄せられた場合は、川越市談合情報対応要領による所定の手続等を入札参加資格として付加することがあること。 １５ 特記事項⑴ 本件の落札決定は、令和８年度予算の議決を要件とし、入札日時の変更又は入札を中止する場合がある。 ⑵ 詳細は仕様書によるものとする。 １６ 異議の申立て入札に参加した者は、入札後は施行令、川越市契約規則、川越市競争入札等参加者心得、仕様書、現場等についての不明を理由として異議を申し立てることができない。 １７ 問い合わせ先⑴ 公告の内容川越市総務部契約課(本庁舎３階)⑵ 委託の内容１⑴から１⑵の各担当課 特定健康診査受診券及び特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書出力、引き抜き及び封入封緘業務委託(単価契約)仕様書本業務委託仕様書は、特定健康診査受診券の出力、引き抜き及び封入・封緘作業と、特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書の出力・封入封緘作業を行うにあたり、必要な事項を定めるものである。 １ 概要【特定健康診査受診券の出力、引き抜き及び封入・封緘作業】特定健康診査受診券について、発注者において出力する特定健康診査受診券データを特定健康診査受診券用紙の所定の位置に出力し、特定健康診査受診券を作成するとともに、封入・封緘するものである。 【特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書の出力、引き抜き及び封入・封緘作業】令和８年１１月時点で特定健診を未受診であり、かつ、生活習慣病等により通院治療中の者に対し特定健診に相当する診療情報の提供への同意を依頼するための通知文を発送するにあたり、発注者所定の箇所に宛名別の情報を表示させた通知文および定型文面をそれぞれ出力し、封入・封緘するものである。 ２ 委託期間契約を締結した日から令和８年１２月２８日(月)まで※納品日について【特定健康診査受診券の出力、引き抜き及び封入・封緘作業】令和８年５月１９日(火)を目途に、時刻を含めて別途打ち合わせで定める。 【特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書の出力、引き抜き及び封入・封緘作業】令和８年１２月２日(火)を目途に、時刻を含めて別途打ち合わせで定める。 ３ 納入場所①日本郵便川越支店(川越市三久保町１３－１)②日本郵便川越西支店(川越市小室２２－１)４ 納品物①発送物のサンプルデータ②日本郵便川越支店：川越郵便局差出分③日本郵便川越西支店：川越西郵便局差出分④納品物の箱ごとの通数内訳表(郵便局提出用)⑤余剰分の封筒等※②及び③の区分はデータファイルにおいて指示５ 予定件数【特定健康診査受診券の出力、引き抜き及び封入・封緘作業】出力及び封入封緘作業 約４５，５００件引き抜き作業 約１８０件【特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書の出力、引き抜き及び封入・封緘作業】印刷及び封入封緘作業 約７，５００件引抜作業 約１００件６ 処理概要(1) 契約締結後、日程及び処理の詳細について打合わせを実施することとする。 (2) 作業概要はそれぞれ次のとおりとする。 【特定健康診査受診券の出力、引き抜き及び封入・封緘作業】① 宛名データは発注者より電子データ(エクセルCSVファイル)にて提供する。 提供方法はＬＧＷＡＮまたはめるあど便(大容量ファイル転送用メール)にて行う。 その他受け渡し方法(ＣＤに入れて渡す等)については双方協議の上柔軟に対応する。 ② 発注者所定の外字が正しく出力されること。 ③ 外字テーブルについて、取り込み後、テスト出力し、発注者において検認を受けること。 特定健康診査受診券作成時に登録外の外字が発生した場合には、該当文字をスペースにし、当該受診券を別に発注者あてに納品すること。 外字データの納品は４月６日(月)を予定している。 ④ 発注者において別紙１「データファイル仕様書」のとおり特定健診受診券ファイルを２ファイル(川越郵便局差出分・川越西郵便局差出分)作成する。 ⑤ 印刷出力用のデータの受渡しは、テスト用について４月６日(月)、本番用について５月１日(金)を予定とし、受注者又は受注者指定の業者に対し、(2)①のとおり行うものとする。 ⑥ 特定健康診査受診券用紙は、契約締結日以降の発注者指定の日に職員立会いの下、富士倉庫運輸株式会社川越営業所(所在地 川越市大字福田１０２９番地)において受領するものとする。 ⑦ ④のファイルのデータを発注者で用意する特定健康診査受診券用紙の所定の位置に正しく出力すること。 なお、特定健康診査受診券の作成に当たっては、送付先住所についてはカスタマバーコードを出力し、健診結果については小数点位置等の桁揃えを行うなど発注者の指示に従うこと。 出力位置については、別紙２「ファイルレイアウト」の「項目番号」欄に付された番号に従い、別紙３「帳票レイアウト」の同番号で指示する位置とする。 ⑧ 前号の受診券作成に当たっては、事前に必要なテストを行い、発注者の検認を受けること。 本番データについては、受領後直ちにテストを行い、ファックス又はイメージデータの送信により発注者の検認を受けること。 ⑨ 業務遂行上知り得た情報について、発注者の承諾を得ずに、他に漏らしてはならない。 また業務以外の目的に利用してはならない。 ⑩ 作成した特定健康診査受診券を別紙４の特定健康診査受診券封入・封緘作業図⑴記載のとおり、折り作業を行う。 ⑪ 封筒の仕様は、次のとおりで、契約締結日以降の発注者指定の日に職員立会いの下、富士倉庫運輸株式会社川越営業所(所在地 川越市大字福田１０２９番地)において受領するものとする。 サイズ：長３型(225mm×110mm)窓：有(95mm×55mm・グラシン紙)・(窓位置 左25mm・上30mm)糊：水のり(ベロ35mm 長辺側)⑫ 追加封入物は１点(パンフレット(ＤＭ折り済み))で、契約締結日以降の発注者指定の日に職員立会いの下、富士倉庫運輸株式会社川越営業所(所在地 川越市大字福田１０２９番地)において受領するものとする。 ⑬ 発注者が用意する引き抜きリストに該当する者の特定健康診査受診券を引き抜き、引き抜いた特定健康診査受診券は納品日に発注者へ納品すること。 引き抜きリストの受け渡し予定日は５月８日(金)以降を予定しており、エクセルファイルで作成のうえ市から受注者又は受注者指定の業者に受け渡しを行う。 ⑭ 封入・封緘作業中に特定健康診査受診券の破損・汚損等が生じたときは、当該受診券を別に発注者に納品すること。 また、受診券用紙、封筒及びパンフレットの余剰分についても発注者に納品すること。 【特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書の出力、引き抜き及び封入・封緘作業】(ア) 印刷仕様＜通知文＞・仕上りサイズ Ａ４ 両面刷り・用紙 印刷用紙(受注者が用意すること)・刷色 モノクロ・印字 宛名印字有り発注者の指定箇所に対象者別の印字あり＜定型文＞・仕上りサイズ Ａ４ 両面刷り・用紙 印刷用紙(受注者が用意すること)・刷色 モノクロ(イ)宛名データは発注者より電子データ(エクセルCSVファイル)にて提供する。 提供方法はＬＧＷＡＮまたはめるあど便(大容量ファイル転送用メール)にて行う。 その他受け渡し方法(ＣＤに入れて渡す等)については双方協議の上柔軟に対応する。 発注者所定の外字が正しく印字されること。 (ウ)外字テーブルについて、取り込み後、テスト出力し、発注者において検認を受けること。 通知文作成時に登録外の外字が発生した場合には、該当文字をスペースにし、当該通知文を別に発注者あてに納品すること。 外字データについては特定健康診査受診券の出力、引き抜き及び封入・封緘作業にて提供した後に変更が生じた場合は発注者より再度提供するものとする。 (エ)発注者において別紙５「データファイル仕様書」のとおり通知文ファイルを２ファイル(川越郵便局差出分・川越西郵便局差出分)作成する。 (オ)印刷出力用のデータの受渡しは、テスト用について１０月中旬頃、本番用について１１月中旬頃を予定とし、受注者又は受注者指定の業者に対し、(イ)のとおり行うものとする。 (カ)(エ)のファイルのデータを発注者で用意する通知文の所定の位置に正しく出力すること。 なお、通知文の作成に当たっては、送付先住所についてはカスタマバーコードを出力するなど発注者の指示に従うこと。 出力位置については、別紙６「ファイルレイアウト」の「項目番号」欄に付された番号に従い、別紙７「帳票レイアウト」の同番号で指示する位置とする。 (キ)前号の通知文作成に当たっては、事前に必要なテストを行い、発注者の検認を受けること。 本番データについては、受領後直ちにテストを行い、ファックス又はイメージデータの送信により発注者の検認を受けること。 (ク)業務遂行上知り得た情報について、発注者の承諾を得ずに、他に漏らしてはならない。 また業務以外の目的に利用してはならない。 (ケ)印刷した通知文について、印字された宛名面が封筒の窓枠部分に表示されるように、Z折りを行う。 また、定型文もZ折りを行う。 (コ)封筒の仕様は次のとおりで、契約締結日以降の発注者指定日に、川越市役所国民健康保険課において受領するものとする。 ・規格 220mm×110mm・窓枠 95mm×55mm・グラシン紙(窓位置 左25mm・上30mm)・のり 水のり(べろ30mm・長辺側)・紙質 古紙配合・点字 有(サ)(ケ)を(コ)に封入・封緘する。 (シ)発注者が用意する引き抜きリストに該当する者を引き抜き、引き抜いた診療情報提供事業通知書は納品日に発注者へ納品すること。 引き抜きリストの受け渡し予定日は契約締結後に協議し、エクセルCSVファイルで作成のうえ発注者から受注者又は受注者指定の業者に受け渡しを行う。 (ス)(シ)の引抜後、発注者指定日に納入場所へ納品する。 納品の際には、箱ごとに通数・連番の内訳を示した表を併せて提出すること。 (セ)封筒の余剰分については、発注者に納品すること。 ７ 支払方法随時払い８ 提出書類等受注者は、業務着手前及び各作業終了時に以下の書類を提出しなければならない。 (1)委託業務実施計画書(2)委託業務実施報告書(3)委託先における個人情報の取扱状況チェックリスト(4)その他発注者が指定するもの９ 再委託について本業務の一部を第三者に再委託する場合は、再委託する業務内容、再委託先の名称、再委託が必要な理由を明記の上、事前に書面にて提出し、発注者の了承を得る必要がある。 １０ その他(1)入札書の金額については、別紙８「特定健康診査受診券及び特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書出力、引き抜き及び封入封緘業務委託(単価契約)単価内訳書兼入札額計算書」の合計金額を記入すること。 消費税・地方消費税を含まず記入すること。 (2)受注者は、内訳として出力及び封入封緘の１件あたりの単価と、引き抜き作業の１件あたりの単価を記入した別紙８「特定健康診査受診券及び特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書出力、引き抜き及び封入封緘業務委託(単価契約)単価内訳書兼入札額計算書」を提出すること。 (3)その他、仕様書に定めない事項については、その都度発注者と協議をすること。 別紙１ データファイル仕様書(特定健康診査受診券)帳票印刷に用いるデータファイル形式の留意点は次のとおりである。 １ ＣＳＶ形式(１)提供データファイルア CSVファイル(川越郵便局差出分)イ CSVファイル(川越西郵便局差出分)ウ 外字ファイル(EUDC.tteファイル 約2,800字)(２)ファイル仕様CSVファイルについては、別紙２「ファイルレイアウト」に記載の仕様にて、２ファイル(川越郵便局差出分、川越西郵便局差出分)を提供するものとし、文字コードは「UTF-8(BOMつき)(但し、サロゲート文字は含まない)」のファイル形式にて提供する。 (３)注意事項ア 発注者にて用意する特定健康診査受診券用紙の所定の位置に正しく出力すること。 イ 特定健康診査受診券の作成にあたっては、送付先住所についてはカスタマーバーコードを出力し、健診結果については、小数点位置等の桁揃えを行うなど、市の指示に従うこと。 ウ 出力位置については、別紙２「ファイルレイアウト」のの項目番号に従い、別紙３「帳票レイアウト」の同番号に指示する位置とする。 別紙２ ファイルレイアウト項目番号※帳票レイアウト上の番号との関連付け項目名 属性最大桁数データサンプル 備考1 連番 数字 10 12 受診券整理番号 数字 11 261999999993 宛名番号 数字 12 10000000 未使用4 カスタマバーコード 半角 20 35086011-15 郵便番号 半角 8 350-86016 住所 全半角 80 川越市健康町一丁目一番地7 方書 全半角 40 (健康ハイツ１０１号室)8 氏名 全半角 70 健康 一郎 名の末尾にスペース＋様を挿入9 生年月日 全半角 11 昭和30年 1月10日10 性別 全半角 1 男11 受診券発行日 全半角 13 令和 8年 5月20日発行12 有効期限 全半角 18 令和 9年 1月31日13 氏名カナ 半角 70 ｹﾝｺｳ ｲﾁﾛｳ14 受診日 全半角 11 令和7年 9月30日15 受診機関 全半角 10 健康総合病院16 身長 数字 5 170.117 体重 数字 5 80.018 BMI 数字 5 27.719 BMI指導対象判定 半角 1 *20 腹囲 数字 5 85.121 腹囲指導対象判定 半角 1 *22 血圧 (収縮期) 数字 5 13023 収縮期血圧指導判定 半角 1 *24 血圧 (拡張期) 数字 5 8525 拡張期血圧指導判定 半角 1 *26 空腹時中性脂肪 数字 5 15027 空腹時中性脂肪判定 数字 5 *28 随時中性脂肪 数字 5 15029 HDL 数字 5 3930 HDL指導判定 半角 1 *31 LDL 数字 5 12032 LDL指導判定 半角 1 *33 GOT 数字 5 3134 GOT指導判定 半角 1 *35 GPT 数字 5 3136 GPT指導判定 半角 1 *37 γ-GTP 数字 5 5138 GGPT指導判定 半角 1 *39 空腹時血糖 数字 5 10040 空腹時血糖指導判定 半角 1 *41 随時血糖 数字 5 13042 随時血糖指導判定 半角 1 *43 HbA1c 数字 5 5.644 HbA1c指導判定 半角 1 *45 尿糖 数字 5 ＋＋46 尿糖指導判定 半角 1 *47 尿蛋白 数字 5 ＋＋48 尿蛋白指導判定 半角 1 *49 ヘマトクリット 数字 5 38.450 ヘマトクリット指導判定 半角 1 *51 血色素(ヘモグロビン) 数字 5 13.152 ヘモグロビン指導判定 半角 1 *53 赤血球数 数字 5 39954 赤血球数指導判定 半角 1 *55 non-HDLコレステロール 数字 5 15056 non-HDL指導判定 半角 1 *57 尿酸 数字 5 7.158 尿酸指導判定 半角 1 *59 血清クレアチニン 数字 5 0.960 血清クレアチニン指導判定 半角 1 *61 eGFR 数字 5 49.962 eGFR指導判定 半角 1 *63 心電図 日本語 20 未使用64 眼底検査 日本語 20 未使用65 メタボ 日本語 10 基準該当66 階層化 日本語 10 積極的支援別紙３ 帳票レイアウト公印999-9999川越市健康町一丁目一番地(健康ハイツ１０１号室)健康 一郎 様令和9年 1月31日26199999999ｹﾝｺｳ ｲﾁﾛｳ 男昭和30年 1月10日健康 一郎 様 2健康 一郎 様令和 8年 5月20日発行12345 12245 6 7 89101112131415161718 1920 2126 272830 2932 315655343336 3538 3722 2324 2553 5449 5051 5239 4041 4243 4445 4647 4857 5859626566886 1 9 9 9 9 9 9 9 9積極的支援基準該当* 49.9*0.9*7.1*++*++*5.6*100*13.1*38.4*399*85*130*51*31*31*150*12039*150* 85.1* 27.780.0170.1健康総合病院令和7年9月30日6160**130150８別紙４特定健康診査受診券封入・封緘作業図(1) 特定健康診査受診券の折り作業 ① ミシン目で半分に折る ② さらに３つ折りする ※折りに当たっては、あて名を封筒の窓に合わせてください。 別紙７ 帳票レイアウト様出力箇所⑥ 私は自身の特定健康診査に相当する診療情報について、川越市国民健康保険課へ報告されることに同意します。 出力箇所①〒出力箇所②出力箇所③出力箇所④出力箇所⑤特定健診とは、高血圧・脂質異常・糖尿病等の生活習慣病を見つけ、生活習慣の改善、病気の予防を目的とする健診です。 川越市では、特定健診を受診せず、通院先で特定健診相当の検査(血液検査、尿検査等)を実施されている方に、かかりつけの医療機関へこの同意書の提出をお願いしています。 同意書を出す為だけに医療機関を受診する必要はなく、追加の検査をする必要もありません。 同意書が提出されると、医療機関より川越市にあなたの検査情報が提出され、川越市の特定健診を受診したものとみなされます。 詳細につきましては同封のチラシ「診療情報提供事業Ｑ＆Ａ」をご覧ください。 なお、この同意書を提出し、医療機関より必要なデータの提供があった方には、後日、粗品を郵送いたします。 (※既に特定健診受診済の場合は行き違いですのでご容赦ください。)川越市国民健康保険診療情報提供事業 通知兼同意書通院中で特定健診を受けていない方へ【情報提供に関する同意書】みなさまから提供される情報は、川越市個人情報保護条例に基づいて、適正に管理し、皆様の健康維持・増進のために利用しますので、ご同意いただきますようお願いします。 なお、裏面は医療機関の記入欄になりますので、ご記入なさらないでください。 また、裏面の全ての項目にかかりつけの医療機関による記載が無い場合(身体計測欄含め)、本事業の対象外となります。 その場合は、ぜひ特定健診をご受診ください。 (令和９年１月末まで)住所：医療機関への提出期限：令和９年２月２８日＜かかりつけ医様へ＞患者様より本同意書の提出がありましたら、裏面必須事項をもれなく御記入の上、原本を下記担当まで御提出くださいますよう、お願い申し上げます。 詳細は『令和７年度特定健康診査に係る診療情報提供事業実施概要』をご覧いただくか、下記担当までお問い合わせください。 川越市では特定健診の受診率向上に取り組んでいます！医療機関からの診療情報の提供にご協力ください。 お問い合わせ先：川越市国民健康保険課 管理保健担当 TEL:049-224-6147川越市マスコットキャラクター埼玉県けんこう大使 ときも氏名：同意される方は御署名のうえ、かかりつけの医療機関に御提出ください。 別紙７ 帳票レイアウト 部署・御担当者名 電話番号貴医療機関連絡先医 師 の 判 断□1.異常認めず □2.要観察 □3.要指導 □4.治療中 □5.要医療γ-GT(γ-GTP) U/l血糖空腹時血糖(食後10h以上)mg/dl 医師の氏名(押印可)HbA1c(NGSP)non-HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ mg/dl％●随時血糖(食後3.5h以上10h未満)mg/dl肝機能GOT(AST) U/lGPT(ALT) U/l□－ □± □＋ □2＋ □3＋ □4+蛋白 □－ □± □＋ □2＋ □3＋ □4+HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ mg/dlLDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ mg/dl※ＢＭＩは計算不要●検査結果②脂質空腹時中性脂肪(食後10h以上)mg/dl随時中性脂肪(食後10h未満)mg/dl尿糖●体 重 kg 拡張期 mmHg※習慣的な喫煙とは条件1：最近1か月間吸っている条件2：生涯で6か月以上吸っている、又は合計100本以上吸っているを両方満たす者●腹 囲 cmＢＭＩ：□1.あり □2.なし 4.習慣的な喫煙□1.あり□2.以前吸っていたが最近1か月間は吸っていない□3.なし検査結果①(医療機関様にて把握されていない部分は患者様からの聞き取りで可)身体計測身 長 cm血圧収縮期 mmHg受診者住所 出力箇所③質問票(医療機関様にて把握されていない部分は患者様からの聞き取りで可)1.服薬(血圧) □1.あり □2.なし2.服薬(血糖) □1.あり □2.なし3.服薬(脂質)生年月日(和暦) 出力箇所⑨被保険者証記号・番号出力箇所⑩受診券番号出力箇所⑪月 日受診者氏名(ｶﾀｶﾅ)出力箇所⑦ 性別 出力箇所⑧令和 年 月 日検査日(和暦)※当年度4月以降基本情報(保険証記載内容との一致確認、提出日・検査日の記入をお願いします。)患者様からの提出日(和暦) 令和 年必要に応じて本紙の写しを医療機関様にて保管してください。 医療機関名(押印可)医療機関住所(押印可)(〒- )(実施期間：１2月～２月末、患者様から提出された翌月第２金曜日までに御提出ください。) 診療情報提供事業とは、通院等を理由に特定健診を見合わせた方が、かかりつけ医療機関(内科等)での特定健診に相当する検査を実施している場合に、検査データ(当該年度)を提供いただくことで特定健診を受診したことになるものです。 ●全ての項目に記載がない場合は、対象となりませんので、御注意ください。 ●不足の検査項目がある場合(例えば身長・体重・腹囲など)には、提出いただく必要はありませんので、本紙は返却し てください。 その際は、特定健診の受診(１月末まで)を勧めていただきますよう、ご協力お願いいたします。 ※費用を要して追加検査を実施する場合は、必ず患者様の了承を得てください。 特定健康診査に係る診療情報提供用紙 【医療機関にて記入】※データ記入後、原本を 川越市国民健康保険課 に御提出ください。 [提出先住所 ： 〒350-8601 川越市元町１－３－１ ]医療機関に御記入いただく用紙です※どちらか１ヶ所脂質；中性脂肪が400mg/dl以上または食後採血の場合はLDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙに代えてnon-HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙでもよい※いずれか１つで可※いずれか１つで可定型文(案)診療情報提供事業Ｑ＆ＡＱ．診療情報提供事業ってなに？Ａ．市の特定健康診査を受けずに通院治療されている方が、特定健診相当の検査をしている場合、その結果を提出することで特定健診を受診したものとみなすことができます。 本事業では、皆様の同意を受けたかかりつけ医から検査情報の提供を受けることで、特定健診の受診率の向上を図ることを目的としています。 Ｑ．受診率が上がると何かいいことがあるの？Ａ．受診率が高い市町村は、国からの財政支援を多く受け取ることができます。 また、より多くのデータが集まることで効果的な健康増進事業を行うことができ、医療費の削減につなげることで、将来的な国民健康保険税の負担を減らすことにつながります。 Ｑ．どうして自分にこの通知が来たのか？Ａ．本通知は１１月〇日時点で川越市に特定健診受診の情報がない方のうち、生活習慣病等で医療受診している可能性がある方へ送付しております。 既に特定健診受診済の方や、通院が終了している方等につきましては、行き違いですので、ご容赦ください。 Ｑ．わたしたちの検査結果が勝手に市に提出されるの？提出された個人情報はどうなるの？Ａ．本事業では皆様が同意書を提出されない限り、検査結果が市に提出されることはありません。 また、ご同意いただいた場合に提出された個人情報は適切に管理し、市の保健事業以外の目的には使用しません。 Ｑ．特定健診を受けるつもりだけど、この同意書も提出するの？Ａ．特定健診を受ける場合は、同意書の提出は不要です。 詳しくは裏面のフローチャートをご覧ください。 Ｑ．同意書を提出する医療機関はどこでもいいの？Ａ．川越市内にある川越市医師会加入の医療機関のみとなります。 該当するか不明な場合は、裏面の担当までお問い合わせください。 診療情報提供事業フローチャート令和８年度特定健診を受けましたか？または、人間ドック・職場健診の助成金を申請しましたか？(予定含む)はい同封の同意書の提出は不要です。 いいえ令和８年４月以降に市内医療機関で採血と尿検査をしましたか？いいえはい令和９年２月末までにその医療機関に通院する予定はありますか？いいえはい令和８年４月以降に、その医療機関で身長・体重・腹囲、血圧の測定をしましたか？はい同封の同意書を、採血・尿検査をした医療機関にご提出ください。 同意書には住所、氏名のみご記入ください。 いいえご自身で身長・体重・腹囲・血圧を把握されていますか？いいえ同封の同意書を、採血・尿検査をした医療機関にご提出ください。 同意書には住所、氏名のみご記入いただき、提出の際に身長・体重・腹囲・血圧をお伝えください。 はい提出は任意ですが、ぜひご協力をお願いいたします。 問い合わせ：川越市国民健康保険課(TEL:049-224-6147)別紙８「特定健康診査受診券及び特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書出力、引き抜き及び封入封緘業務委託(単価契約)単価内訳書兼入札額計算書」(単位：円)項 目単 位１件あたりの金額(税抜き)①予定件数② 小計(税抜き)① × ②特定健康診査受診券出力及び封入封緘作業の１件あたりの単価件 ４５，５００引き抜き作業の１件あたりの単価件 １８０特定健診対象者に係る診療情報提供事業通知書出力及び封入封緘作業の１件あたりの単価件 ７，５００引き抜き作業の１件あたりの単価件 １００合計金額(税抜き)③＋④↑入札書に記入④③ 1後期高齢者健康診査・人間ドック受診券出力及び封入封緘業務委託(単価契約)仕様書本業務委託仕様書は、後期高齢者健康診査・人間ドック受診券の出力及び封入・封緘作業を行うにあたり、必要な事項を定めるものである。 １ 業務概要後期高齢者健康診査・人間ドック受診券について、市が提供する受診券印刷データを受診券用紙の所定の位置に出力し、受診券を作成するとともに、封入・封緘をするものである。 ２ 委託期間契約を締結した日から令和８年５月２９日(金)まで３ 納入場所①日本郵便川越支店(川越市三久保町１３－１)②日本郵便川越西支店(川越市小室２２－１)４ 予定件数出力及び封入封緘作業(歯科なし) 約５３，６００件出力及び封入封緘作業(歯科あり) 約 ５，３００件５ 処理概要(1)契約締結後、日程及び処理の詳細について打ち合わせを実施することとする。 (2)後期高齢者健康診査・人間ドック受診券印刷・出力作業の概要は次のとおりとする。 ① 作業内容下記仕様の用紙を用意し、市が提供する受診券作成用データ(原稿はＡ４・ＰＤＦ形式)を用紙の所定の位置に正しく出力すること。 後期高齢者 健康診査・人間ドック受診券・仕上がり規格：横8.3インチ×縦12インチ 又は Ａ４・刷面・色数 ：両面(一色)・紙 質 ：浅葱色 色上質紙 55㎏印字位置はすべて同一になるようにすること。 印字した用紙を縦３つ折りにし、窓枠とカスタマーバーコードの上下左右には、２mm以上の空白を設けること。 ② データの提供方法データの授受はファイル転送システム、または、メールにて行うものとする。 なお、個人情報を含むデータについてはパスワード保護をかけた上授受するものとし、パスワードの通知は別途メールにて行うこと。 2③ データ形式帳票出力に要するデータの仕様は別紙１「データファイル仕様書」に記載のとおり。 ④ テスト印刷作業開始の５日前までにテスト印刷を行い、サンプルを市へ提出すること。 なお、日程やテストデータの引き渡しなどの詳細は、後日担当者と調整すること。 ⑤ 留意事項宛名部分が空白であるなど、不備のある受診券を発見した場合は、引き抜きを行い報告すること。 (3)後期高齢者健康診査・人間ドック受診券封入・封緘作業の概要は次のとおりとする。 ① 作業日程及び件数作業スケジュールは下記を予定している。 スケジュール 作業内容令和８年４月下旬 テスト用データの引き渡し及びテスト印刷令和８年５月上旬 同封物、受診券作成用データ、山分け表の引き渡し令和８年５月下旬 日本郵便川越支店・日本郵便川越西支店へ納品② 同封物同封物は下記を予定している。 種類 備考①令和８年度健康診査・人間ドックのご案内Ａ４冊子を封入(3つ折り済みのものを引き渡し)②健康診査 質問票 Ａ４紙で３つ折りにして封入③令和８年度歯科健診のご案内Ａ４紙で３つ折りにして封入(約５，３００件)③ 封入封緘作業市指定の封筒へ、受診券及び同封物①②を、山分け表に基づき封入し封緘すること。 なお、事前に指定した連番キーに該当する受診券については同封物③を追加封入すること。 ④ 封筒の仕様封筒の仕様は、下記のとおりである。 サイズ：長３型(225mm×109mm)窓：有(100mm×45mm・グラシン紙)・(窓位置 左から34mm・上から12mm)糊：アラビア糊⑤ 箱詰め作業一箱 500 件でシーケンス番号順に箱詰めする。 箱詰めは、山分け表に基づき区分3が変わった場合、それぞれ別の箱に詰めること。 箱には、箱番号、該当箱内の先頭及び後尾の受診券のシーケンス番号、該当箱内の通数を表示したラベルを、箱の正面に貼付すること。 ［ラベルの表示例］帳票種類 後期高齢者 受診券種 別 本局箱 番 号 1 ／ 24ｼｰｹﾝｽ № 101-000001 ～ 101-000500通 数 500件箱詰め作業完了後、件数を集計し、あらかじめ市が報告した件数と照合を行う。 不一致となる場合は、数え誤りや封入誤りが考えられるので、納品日までに調査し一致させること。 また、箱ごとの種別や箱番号、通数などを集計したデータ(Excel形式)を、納品日の前日営業日までに提出すること。 ［Excel形式データの例］帳票種類 種別 箱番号 箱小計ｼｰｹﾝｽ№(先頭)ｼｰｹﾝｽ№(後尾)通数受診券 本局 1 24 101-000001 201-000500 500⑥ 納品搬送・搬入作業は受注者が行い、納品の際は箱番号順に行うこと。 また、封入・封緘作業中に受診券の破損・汚損等が生じたときには、当該受診券を別に市に納品すること。 受診券用紙、封筒及びパンフレットの余剰分についても市に納品すること。 ６ 支払い方法完了払い７ 提出書類等受注者は、業務着手前及び各作業終了時に以下の書類を提出しなければならない。 (1)委託業務実施計画書(2)委託先における個人情報の取扱状況チェックリスト(3)作業ごとの各帳票の出力件数等を記載した報告書(任意様式)(4)委託業務実施報告書(5)その他発注者が指定するもの4８ 再委託について本業務の一部を第三者に再委託する場合は、再委託する業務内容、再委託先の名称、再委託が必要な理由を明記の上、事前に書面にて提出し、市の承諾を得る必要がある。 ９ その他(1)入札書の金額については、別紙２「後期高齢者健康診査・人間ドック受診券出力及び封入封緘業務委託(単価契約)単価内訳書兼入札額計算書」の合計金額を記入すること。 消費税・地方消費税を含まず記入すること。 (2)落札業者は、内訳として受診券用紙１枚あたりの単価、出力及び封入封緘(歯科なし)の１件あたりの単価、出力及び封入封緘(歯科あり)の１件あたりの単価を記入した別紙２「後期高齢者健康診査・人間ドック受診券出力及び封入封緘業務委託(単価契約)単価内訳書兼入札額計算書」を提出すること。 (3)受注者は、誤封入を防ぐためのチェック体制を確立し、その方法について、契約締結後速やかに作業開始前に書面で報告し、承認を得ること。 (4)受注者はデータ及び印刷物等について、善良な管理の下に保管すること。 (5)帳票類等の搬入、搬出及び作業所での管理は、その内容の重要性に十分留意し、万全の注意をもってあたること。 (6)その他、仕様書に定めない事項については、その都度市と協議をすること。 5別紙１ データファイル仕様書帳票印刷に用いるデータファイル形式毎の留意点は次のとおりである。 １ ＰＤＦ形式(１)提供データファイルPDFファイル(２)ファイル仕様フォント埋め込み方式のPDFファイル(外字ファイルの別途提供はない)(３)必要となるソフトウェアAdobe Acrobat Reader(バージョン９．０以降)(４)注意事項ア 出力するプリンタによっては印字位置にずれが生じることから、出力前に正式帳票に合わせて正確に打ち出せるよう受注者側にて配置調整を行うこと。 イ 「Adobe Acrobat」等のPDF ファイル加工・編集ソフトを導入している受注者においては、原則加工・編集ソフトでの位置修正を行わず、プリンタドライバによる印字位置調整を行うこと。 ウ 「Adobe Acrobat Readerの入手」、「Adobe Acrobat Readerをインストールするプリンタサーバの購入」、「Adobe Acrobat Readerの環境設定」等の環境構築は、受注者が実施すること。 ２ テスト受注者が初めて打ち出しをする帳票は外字、印字位置、表示フォント等を含めた出力テストを必ず実施し、発注者が了承するまで行うこと。 6別紙２「後期高齢者健康診査・人間ドック受診券出力及び封入封緘業務委託(単価契約)単価内訳書兼入札額計算書」(単位：円)項目 単位 １件あたりの金額(税抜き)①予定件数② 小計(税抜き)①×②受診券用紙 枚５８，９００出力及び封入封緘(歯科なし)件５３，６００出力及び封入封緘(歯科あり)件５，３００合計金額(税抜き)↑入札書に記入