R7第2回入札案内書13 各種様式 (PDFファイル: 522.4KB)

R7第2回入札案内書13 各種様式 (PDFファイル: 522.4KB) - 34 -15．各種様式次ページから、本件入札に関して使用いただく様式を掲載しています。記載例を参考にして作成いただくようお願いします。様式は町ホームページからも取得できます。 (https://www.kouratown.jp/cyonososhiki/somuka/zaisankanrigakari/zaisanuriharai/2110html)＜様式＞様式第１号 入札参加資格審査請求書兼入札参加申込書様式第２号 誓約書様式第３号 役員一覧様式第４号 入札参加辞退届様式第５号 現地見学会参加申込書様式第６号 質問書様式第７号 入札参加資格審査結果通知書様式第８号 委任状様式第９号 入札書※甲良町ホームぺージ- 35 -- 36 -様式第１号 入札参加資格審査請求書兼入札参加申込書入札参加資格審査請求書兼入札参加申込書令和 年 月 日令和７年度第２回町有財産売払いの一般競争入札に参加したいので、一般競争入札公告及び入札案内書の記載内容を承知のうえで申込みます。なお、この申込書及び添付書類の記載事項については、事実と相違ないことを誓約します。また、資格確認のために必要な情報に関し、甲良町が官公庁への照会を行うことについて、承諾します。甲良町長 寺本 純二 様申込者 住 所(法人の場合は所在地)：氏 名ふ り が な(法人の場合は法人名・代表者名)：㊞電話番号： － －共有者 住 所(法人の場合は所在地)：氏 名ふ り が な(法人の場合は法人名・代表者名)：㊞電話番号： － －共有者 住 所(法人の場合は所在地)：氏 名ふ り が な(法人の場合は法人名・代表者名)：㊞電話番号： － －共有者 住 所(法人の場合は所在地)：氏 名ふ り が な(法人の場合は法人名・代表者名)：㊞電話番号： － －【裏面に続く】- 37 -【令和７年度第２回町有財産売払い 入札参加物件】※いずれの物件についても、土地上に建物が残存(注意事項)１ 上の表のうち、入札参加を希望する物件番号の数字に○印を付けてください。２ 本様式と合わせ、次の書類を同時に提出してください。共有者がいる場合、申込者と共有者全員のものが必要となります。① 誓約書(様式第２号)② 印鑑証明書 ※個人の場合は市区町村長が、法人の場合は法務局が発行するもの③ 住民票抄本 ※個人のみ④ 登記事項証明書 ※法人のみ 各地方法務局発行の「履歴事項全部証明書」⑤ 役員一覧(様式第３号) ※法人のみ⑥ 都道府県税に関し未納がないことを証する納税証明書 ※住所地のもの⑦ 市区町村税に関し未納がないことを証する納税証明書 ※住所地のもの３ 個人名での申し込みの場合は、住民登録済み住所、氏名、及び電話番号を記入し、登録済みの実印で押印してください。法人名での申し込みの場合は、法人登記済み所在地、法人名及び代表者名並びに電話番号を記入し、法務局に登録済みの印鑑で押印してください。４ 共有名義で申し込まれる場合は、次によります。① 申込者の欄に、共有者を代表して入札手続(入札保証金の納付、入札書の作成・投函等)を行う方を記載してください。② 共有者の欄に、申込者を除く他の共有者の方を記載してください。物件番号不動産の種類物件所在地公簿面積(㎡)登記地目予定価格(円)(最低売却価格)１土地建物旧 改良住宅 横田団地 ５号及び６号１０，０００大字呉竹２１２番１１※ １６７．７０ 宅地大字呉竹２１２番１２ １６８．８５ 宅地合計 ３３６．５５ ―２土地建物旧 改良住宅 横田団地 ９号及び10号１０，０００大字呉竹２０６番７※ １２９．５３ 宅地大字呉竹２０６番８ １３０．９８ 宅地合計 ２６０．５１ ―上記注意事項を必ずお読みください。- 38 -様式第１号 入札参加申込書 記載例入札参加資格審査請求書兼入札参加申込書令和 ８年 〇月 〇日令和７年度第２回町有財産売払いの一般競争入札に参加したいので、一般競争入札公告及び入札案内書の記載内容を承知のうえで申込みます。なお、この申込書及び添付書類の記載事項については、事実と相違ないことを誓約します。また、資格確認のために必要な情報に関し、甲良町が官公庁への照会を行うことについて、承諾します。甲良町長 寺本 純二 様申込者 住 所(法人の場合は所在地)：滋賀県犬上郡甲良町大字○○△△△番地□氏 名ふ り が な(法人の場合は法人名・代表者名)：甲良 太郎 ㊞電話番号： ０７４９ － ３８ － ××××共有者 住 所(法人の場合は所在地)：滋賀県彦根市○○町○○△△△番地氏 名ふ り が な(法人の場合は法人名・代表者名)：株式会社×××× 代表取締役社長 ■■■■ ㊞電話番号： ０７４９ － 27 － ××××共有者 住 所(法人の場合は所在地)：滋賀県犬上郡甲良町大字◇◇×××番地氏 名ふ り が な(法人の場合は法人名・代表者名)：犬上 次郎 ㊞電話番号： ０７４９ － ３８ － ××××共有者 住 所(法人の場合は所在地)：氏 名ふ り が な(法人の場合は法人名・代表者名)：㊞電話番号： － －【裏面に続く】甲良××××申込者以外の共有予定者がある場合、必ず全員を記載してください。印鑑は必ず登録済の印鑑(実印)を押印してください犬上- 39 -【令和７年度第２回町有財産売払い 入札参加物件】※いずれの物件についても、土地上に建物が残存(注意事項)１ 上の表のうち、入札参加を希望する物件番号の数字に○印を付けてください。２ 本申込書と合わせ、次の書類を同時に提出してください。共有者がいる場合、申込者と共有者全員のものが必要となります。① 誓約書(様式第２号)② 印鑑証明書 ※個人の場合は市区町村長が、法人の場合は法務局が発行するもの③ 住民票抄本 ※個人のみ④ 登記事項証明書 ※法人のみ 各地方法務局発行の「履歴事項全部証明書」⑤ 役員一覧(様式第３号) ※法人のみ⑥ 都道府県税に関し未納がないことを証する納税証明書 ※住所地のもの⑦ 市区町村税に関し未納がないことを証する納税証明書 ※住所地のもの３ 個人名での申し込みの場合は、住民登録済み住所、氏名、及び電話番号を記入し、登録済みの実印で押印してください。法人名での申し込みの場合は、法人登記済み所在地、法人名及び代表者名並びに電話番号を記入し、法務局に登録済みの印鑑で押印してください。４ 共有名義で申し込まれる場合は、次によります。① 申込者の欄に、共有者を代表して入札手続(入札保証金の納付、入札書の作成・投函等)を行う方を記載してください。② 共有者の欄に、申込者を除く他の共有者の方を記載してください。物件番号不動産の種類物件所在地公簿面積(㎡)登記地目予定価格(円)(最低売却価格)１土地建物旧 改良住宅 横田団地 ５号及び６号１０，０００大字呉竹２１２番１１※ １６７．７０ 宅地大字呉竹２１２番１２ １６８．８５ 宅地合計 ３３６．５５ ―２土地建物旧 改良住宅 横田団地 ９号及び10号１０，０００大字呉竹２０６番７※ １２９．５３ 宅地大字呉竹２０６番８ １３０．９８ 宅地合計 ２６０．５１ ―上記注意事項を必ずお読みください。 希望する物件の番号ひとつに〇をつけてください。複数の物件の入札へ参加したい場合、それぞれに申請書と添付書類が必要となります。- 40 -様式第２号 誓約書誓 約 書令和 年 月 日甲良町長 寺本 純二 様申込者 住 所(法人の場合は所在地)：氏 名ふ り が な(法人の場合は法人名・代表者名)：㊞電話番号： － －共有者 住 所(法人の場合は所在地)：氏 名ふ り が な(法人の場合は法人名・代表者名)：㊞電話番号： － －共有者 住 所(法人の場合は所在地)：氏 名ふ り が な(法人の場合は法人名・代表者名)：㊞電話番号： － －共有者 住 所(法人の場合は所在地)：氏 名ふ り が な(法人の場合は法人名・代表者名)：㊞電話番号： － －私は、甲良町が実施する町有財産売払いの一般競争入札(令和７年度第２回)への参加にあたり、次の事項を誓約します。記１ 私は、令和７年度第２回町有財産売払入札に係る一般競争入札公告第２項各号に規定する入札参加欠格事項に該当しません。２ 入札に際し、令和７年度第２回町有財産売払入札に係る一般競争入札公告、物件調書その他の入札案内書記載事項、町有財産売買契約書(案)、入札物件の法令上の規制等、全て承知のうえで申込みいたしますので、後日これらの事柄について甲良町に対し一切の異議及び苦情を申し立てません。３ 落札した物件の活用にあたっては、法令上の規制を遵守します。【裏面に続く】(表面)- 41 -４ (法人の場合)私は、役員名簿に記載された全ての役員に誓約内容を説明し、同意を得ています。５ 入札参加資格の確認のため、入札参加申込書及び添付資料について、甲良町が警察当局へ照会されることに同意します。６ 私は、次に掲げる不当な行為は行いません。(1) 正当な理由がなく、当該入札に参加しないこと。(2) 入札において、その公正な執行を妨げ、又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正な利益を得るために連合すること。(3) 競争加入を妨害し、又は落札者が契約を結ぶこと、若しくは履行することを妨害すること。(4) 正当な理由なくして契約の履行をしないこと。(5) 契約に違反し、契約の相手方として不適当と貴町に認められること。(6) 入札に関し贈賄などの刑事事件を起こすこと。(7) 社会的信用を失墜する行為をなし、契約の相手方として不適当と貴町に認められること。(8) 天災その他不可抗力の事由がなく、履行遅延をすること。７ 私が本誓約書で誓約した内容並びに入札参加申込書及び添付資料の記載内容と異なる事実が判明した場合、甲良町が入札参加資格を取り消すこと、契約を締結しないこと、又は契約を解除することを承知、かつ同意します。(裏面)- 42 -様式第３号 役員一覧役 員 一 覧令和 年 月 日甲良町長 寺本 純二 様所 在 地法 人 名代表者名 ㊞以下記載事項に相違ありません。(令和 年 月 日現在)役職名(ふりがな)氏 名性 別 住 所 生 年 月 日男・女明・大・昭・平年 月 日男・女明・大・昭・平年 月 日男・女明・大・昭・平年 月 日男・女明・大・昭・平年 月 日男・女明・大・昭・平年 月 日男・女明・大・昭・平年 月 日男・女明・大・昭・平年 月 日男・女明・大・昭・平年 月 日男・女明・大・昭・平年 月 日男・女明・大・昭・平年 月 日(備考)１ 該当する性・年号を○で囲んでください。２ 本様式には、「法人登記事項証明書に記載されている役員全員」及び「支店又は営業所を代表する者で役員以外の者」を記載すること。- 43 -様式第４号 入札参加辞退届入札参加辞退届令和 年 月 日甲良町長 寺本 純二 様申込者 住 所(法人の場合は所在地)：氏 名(法人の場合は法人名・代表者名)：㊞私は、過日申込みを行った甲良町が実施する町有財産売払いの一般競争入札(令和７年度第２回)への参加について、辞退したいので届け出ます。記１ 参加申込物件番号 (参加申込した物件に☑を)□ 物件番号１ 旧 改良住宅 横田団地 ５号及び６号□ 物件番号２ 旧 改良住宅 横田団地 ９号及び10号(注意事項)１ 共有名義による申請であっても申込者による提出とします。ただし、他の共有者の了解のもと届け出がされたものとみなします。２ 入札参加申込書に押印した実印を押印してください。印鑑証明書の添付は不要です。- 44 -様式第５号 現地見学会参加申込書現地見学会参加申込書令和 年 月 日甲良町長 寺本 純二 様申込者 住 所(法人の場合は所在地)：氏 名(法人の場合は法人名・代表者名)：電話番号： － －下記物件に係る現地見学会に参加することを申し込みます。記１ 物件番号 (見学を希望する物件に☑を)□ 物件番号１ 旧 改良住宅 横田団地 ５号及び６号□ 物件番号２ 旧 改良住宅 横田団地 ９号及び10号２ 希望日及び時間帯 (希望する日付及び時間帯を第１から第３希望まで記入)令和８年 月 日( ) 午前・午後 時 から 午前・午後 時まで令和８年 月 日( ) 午前・午後 時 から 午前・午後 時まで令和８年 月 日( ) 午前・午後 時 から 午前・午後 時まで３ 参加者氏名番号 氏 名１２３(注意事項)１ 入札参加申込書の提出前でも参加できます。２ 現地見学会への参加は、１グループ３名までとします。３ 先着順に見学時間を指定しますので、ご了承ください。４ 見学時間は概ね３０分程度です。- 45 -様式第５号 現地見学会参加申込書 記載例現地見学会参加申込書令和 ７年 〇月 〇日甲良町長 寺本 純二 様申込者 住 所(法人の場合は所在地)：滋賀県犬上郡甲良町大字○○△△△番地□氏 名(法人の場合は法人名・代表者名)：甲良 太郎電話番号： ０７４９ － ３８ － ××××下記物件に係る現地見学会に参加することを申し込みます。記１ 物件番号 (見学を希望する物件に☑を)☑ 物件番号１ 旧 改良住宅 横田団地 ５号及び６号□ 物件番号２ 旧 改良住宅 横田団地 ９号及び10号２ 希望日及び時間帯 (希望する日付及び時間帯を第１から第３希望まで記入)令和８年 ２ 月 10 日 午前・午後 1 時 から 午前・午後 ４ 時まで令和８年 ２ 月 13 日 午前・午後 ９ 時 から 午前・午後 ４ 時まで令和８年 ２ 月 25 日 午前・午後 10 時 から 午前・午後 12 時まで３ 参加者氏名番号 氏 名１ 甲良 太郎２ 犬上 次郎３(注意事項)１ 入札参加申込書の提出前でも参加できます。２ 現地見学会への参加は、１グループ３名までとします。３ 先着順に見学時間を指定しますので、ご了承ください。４ 見学時間は概ね３０分程度です。希望する物件に☑を入れてください。(複数可)現地に来ることが可能な時間帯を可能な限りの幅で記載ください。押印は不要ですが、必ず電話番号を記載ください。 - 46 -様式第６号 質問書質 問 書令和 年 月 日甲良町長 寺本 純二 様住 所(法人の場合は所在地)：氏 名(法人の場合は法人名・代表者名)：㊞電話番号： － －(担当名： )令和７年度第２回町有財産売払いの入札実施について、次のとおり質問します。記質問箇所 質問内容(注意事項)１ 質問箇所には、資料名(町有財産売払入札案内書等)とページ数、項目等を記入してください。２ 質問内容は簡潔に記入してください。３ 質問箇所が複数ある場合は、番号を付けてください。- 47 -様式第７号 入札参加資格審査結果通知書入札参加資格審査結果通知書令和 年 月 日申込者様甲良町長 寺本 純二過日申請された令和７年度第２回町有財産売払いの入札に係る入札参加資格審査の結果について、下記のとおり通知します。記１ 入札参加申請物件□ 物件番号１ 旧 改良住宅 横田団地 ５号及び６号□ 物件番号２ 旧 改良住宅 横田団地 ９号及び10号２ 入札参加資格の有無 □ 有□ 無３ 上記２で入札参加資格を無とした場合の理由(注意事項)１ 入札参加資格が「有」の場合、本書及び下記のものを入札会場に持参してください。(１)本人確認書類(免許証又はマイナンバーカード：入札に参加する方のもの)(２)入札書(３)入札保証金(入札予定額の１００分の１０)(４)委任状(入札申込者ではなく、代理の方が入札に参加される場合)(５)印鑑(入札書に押印済みの場合は不要)(６)筆記用具(黒又は青の万年筆又はボ－ルペン)２ 入札参加資格が「無」の場合、入札への参加はできません。〔入札日時〕 令和８年４月２１日(火) 午前 時 から〔入札会場〕 甲良町役場 ２階 会議室- 48 -様式第８号 委任状委 任 状令和 年 月 日甲良町長 寺本 純二 様申込者 住 所(法人の場合は所在地)：(委任者)氏 名(法人の場合は法人名・代表者名)：㊞私は、令和７年度第２回町有財産売払いの一般競争入札に参加するに当たり、下記のとおり、代理人に権限を委任します。記１ 委任する権限町有財産売払いの一般競争入札(物件番号＿)に関する一切の権限２ 代理人(受任者)住 所：氏 名：生年月日： 年 月 日生電話番号： － －(注意事項)１ 入札申込者の印は、入札参加申込書に押印した印(実印)を押印してください。２ 代理人使用印の枠内に、代理人が使用する印鑑を押印してください。代理人は、入札において必ずその印鑑を使用しなければなりません。３ 委任状は、入札会場で受付の際にご提出ください。４ 法人の代表者が入札に参加せず従業員等に入札手続きを委任する場合等、申込者が入札に参加しない場合は、この委任状が必要です。代理人使用印- 49 -様式第８号 委任状 記載例委 任 状令和 年 月 日甲良町長 寺本 純二 様申込者 住 所(法人の場合は所在地)：(委任者) 滋賀県犬上郡甲良町大字○○△△△番地□氏 名(法人の場合は法人名・代表者名)：甲良 太郎 ㊞私は、令和７年度第２回町有財産売払いの一般競争入札に参加するに当たり、下記のとおり、代理人に権限を委任します。記１ 委任する権限町有財産売払いの一般競争入札(物件番号２)に関する一切の権限２ 代理人(受任者)住 所： 滋賀県犬上郡甲良町大字◇◇×××番地氏 名： 犬上 次郎生年月日： 昭和●●年●●月●●日生電話番号： ０７４９ － ３８ － ××××(注意事項)１ 入札申込者の印は、入札参加申込書に押印した印(実印)を押印してください。２ 代理人使用印の枠内に、代理人が使用する印鑑を押印してください。代理人は、入札において必ずその印鑑を使用しなければなりません。３ 委任状は、入札会場で受付の際にご提出ください。４ 法人の代表者が入札に参加せず従業員等に入札手続きを委任する場合等、申込者が入札に参加しない場合は、この委任状が必要です。代理人使用印甲良犬上申込者ではなく、代理人が入札する場合に要提出必ず申込者の住所・氏名を記入し実印を押してください。申込者に代わり、入札会場へ来られる方の住所・氏名・生年月日・電話番号を記入してください。代理人が入札書に押印する印と同一の印を押してください。代理人のものであれば実印の必要はありません。物件番号を忘れずに記入してください。- 50 -様式第９号 入札書入 札 書入札金額億 万 円物件所在地 甲良町大字呉竹 番地 他入札保証金額 円一般競争入札公告(令和８年公告第１号)、町有財産売買契約書(案)及び甲良町財務規則並びに指示事項を承知して上記のとおり入札します。令和 ８年 ４月２１日甲良町長 寺本 純二 様【入札者】住 所商 号 又 は 名 称氏名又は代表者名 印【代理人】住 所氏 名 印備考 １ 入札書への金額記入には、アラビア数字(0，1，2，3・・・)の字体を使用し、最初の数字の前に｢￥｣を記入してください。また、金額を誤って記入した場合は、訂正はせず、新しい入札書を使用してください。２ 本人(申込者)が入札する場合、入札者欄に申込者の住所(法人の場合は所在地)、商号又は名称(個人の場合は記入不要)、氏名又は代表者名をそれぞれ記入し、代理人欄は空欄としてください。３ 代理人が入札する場合、入札者欄には申込者の住所(法人の場合は所在地)、商号又は名称(個人の場合は記入不要)、氏名又は代表者名を記入したうえで、代理人欄に代理人の住所と氏名を記入してください。４ 使用する印鑑は次のとおり。① 本人(申込者)が入札する場合は本人の印鑑② 代理人が入札する場合、入札者欄に押印は不要、代理人欄に委任状に押印した「代理人使用印」を押印してください。- 51 -様式第９号 (記載例：申込者本人入札の場合)入 札 書入札金額億 万 円物件所在地 甲良町大字呉竹 番地 他入札保証金額 円一般競争入札公告(令和８年公告第１号)、町有財産売買契約書(案)及び甲良町財務規則並びに指示事項を承知して上記のとおり入札します。令和 ８年 ４月２１日甲良町長 寺本 純二 様【入札者】住 所商 号 又 は 名 称氏名又は代表者名 印【代理人】住 所氏 名 印備考 １ 入札書への金額記入には、アラビア数字(0，1，2，3・・・)の字体を使用し、最初の数字の前に｢￥｣を記入してください。また、金額を誤って記入した場合は、訂正はせず、新しい入札書を使用してください。２ 本人(申込者)が入札する場合、入札者欄に申込者の住所(法人の場合は所在地)、商号又は名称(個人の場合は記入不要)、氏名又は代表者名をそれぞれ記入し、代理人欄は空欄としてください。３ 代理人が入札する場合、入札者欄には申込者の住所(法人の場合は所在地)、商号又は名称(個人の場合は記入不要)、氏名又は代表者名を記入したうえで、代理人欄に代理人の住所と氏名を記入してください。４ 使用する印鑑は次のとおり。 ① 本人(申込者)が入札する場合は本人の印鑑② 代理人が入札する場合、入札者欄に押印は不要、代理人欄に委任状に押印した「代理人使用印」を押印してください。¥ １ ２ ３ ４ ０ ０ ０¥ １ ２ ４ , ０ ０ ０滋賀県犬上郡甲良町大字○○△△△番地甲 良 太 郎甲良申請書に押印した実印本人入札の場合、代理人欄の記入不要代表地番を記入してください〇〇〇 〇〇申込者の住所氏名(法人の場合は名称等も)を記入保証金額を忘れず記入を- 52 -様式第９号 (記載例：代理人入札の場合)入 札 書入札金額億 万 円物件所在地 甲良町大字呉竹 番地 他入札保証金額 円一般競争入札公告(令和８年公告第１号)、町有財産売買契約書(案)及び甲良町財務規則並びに指示事項を承知して上記のとおり入札します。令和 ８年 ４月２１日甲良町長 寺本 純二 様【入札者】住 所商 号 又 は 名 称氏名又は代表者名 印【代理人】住 所 滋賀県犬上郡甲良町大字◇◇×××番地氏 名 印備考 １ 入札書への金額記入には、アラビア数字(0，1，2，3・・・)の字体を使用し、最初の数字の前に｢￥｣を記入してください。また、金額を誤って記入した場合は、訂正はせず、新しい入札書を使用してください。２ 本人(申込者)が入札する場合、入札者欄に申込者の住所(法人の場合は所在地)、商号又は名称(個人の場合は記入不要)、氏名又は代表者名をそれぞれ記入し、代理人欄は空欄としてください。３ 代理人が入札する場合、入札者欄には申込者の住所(法人の場合は所在地)、商号又は名称(個人の場合は記入不要)、氏名又は代表者名を記入したうえで、代理人欄に代理人の住所と氏名を記入してください。４ 使用する印鑑は次のとおり。① 本人(申込者)が入札する場合は本人の印鑑② 代理人が入札する場合、入札者欄に押印は不要、代理人欄に委任状に押印した「代理人使用印」を押印してください。¥ １ ２ ３ ４ ０ ０ ０滋賀県犬上郡甲良町大字○○△△△番地甲 良 太 郎 代理人入札の場合、代理人欄を必ず記入代理人が入札する場合も、申込者の住所氏名(法人の場合は名称等も)を記入¥ １ ２ ４ , ０ ０ ０代理人入札の場合押印不要委任状へ押した印と同一の使用印を押印犬上犬 上 次 郎代表地番を記入してください〇〇〇 〇〇保証金額を忘れず記入を