飯詰浄水場警備業務

飯詰浄水場警備業務 1/4 浄水委第２号の業務委託について 標記件名について、下記の条件付き一般競争入札により契約を締結するので、地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号)第１６７条の６第１項の規定により公告する。 令和８年３月４日五所川原市長 佐々木 孝 昌記１ 競争入札に付する業務２ 入札参加資格 次に掲げる要件を全て満たし、あらかじめ市長の審査を受け入札参加資格を有すると認められた者であること。 (１) 地方自治法施行令第１６７条の４第１項に規定する者に該当しないこと。 (２) 五所川原市契約事務規則(平成１７年規則第５３号。以下「契約事務規則」という。)第２条に規定する一般競争入札に参加させない者でないこと。 (３) 五所川原市から指名停止の措置を受けた場合、その期間が本公告の日から入開札の日までにないこと。 (４) 会社更生法(平成１４年法律第１５４号)又は民事再生法(平成１１年法律第２２５号)の適用を申請した者にあっては、裁判所からの更正又は再生手続開始決定がなされ、決定後の建設業法(昭和２４年法律第１００号。以下「法」という。)の規定による経営事項審査を受けていること。 (５) 五所川原市内に本店を有すること。 (６) 令和７年度五所川原市物品等競争入札参加資格者名簿(取扱種目：常駐警備)に登載されていること。 (７) 本件入札に係る資格審査申請書提出日以前１０年以内に同種業務の履行実績があること。 (１) 業 務 番 号 浄水委第２号(２) 業 務 名 飯詰浄水場警備業務(３) 業 務 場 所 五所川原市大字飯詰字石田２３１－１３４外 地内(４) 委 託 期 間 令和８年４月１日から令和９年３月３１日まで(５) 業 務 概 要 飯詰浄水場内定時巡視、記録及び報告定時水質等検査、記録及び報告水道薬品納入に関する業務異常発生時の対応その他(６) 予 定 価 格 公表しない。 (７) 発 注 担 当 課 上下水道部 水道課 浄水管理室(８) 入札書の提出方法 直接持参の方法による(入札書は所定の日時・場所へ参集の上、投函すること。)2/4３ 資格審査等(１) 入札参加希望者は、次に掲げる書類を各１部提出し、入札参加資格を有することについて市長の審査を受けること。 ア 条件付き一般競争入札参加資格審査申請書 イ 履行実績を証する書類(２入札参加資格で実績を求めた場合) ※ア、イの書類は、市のホームページから様式をダウンロードして作成すること。 また、履行実績を証する書類を提出する場合は、同書類に記載している書類を添付すること。 (２) 提出方法 発注担当課へ持参すること。 (３) 受付期間 令和８年３月４日(水)から令和８年３月１１日(水)までとする。 ただし、閉庁日を除く。 (４) 受付時間 午前9時から正午まで及び午後1時から午後4時までとする。 ただし、受付期間最終日の受付時間は午前9時から正午までとする。 (５) 審査結果等 ア 資格の審査結果については、申請者に対して令和８年３月１１日以降にＦＡＸにより通知する。 イ 入札参加資格を有しないと認められた者は、その理由に異議があるときは異議を申し立てることができる。 (６) その他 ア 書類の作成及び提出に係る費用は提出者の負担とし、提出された書類は返却しない。 イ 提出された書類の差換え及び訂正は認められない。 また、提出された書類の内容を聴取し別途関係書類の提出を求めることがある。 ウ 入札参加資格を有すると認められた者が、入開札日までの間に次のいずれかに該当することとなったときは入札参加資格を喪失し、入札に参加することはできない。 この場合、該当する者にその旨を通知する。 ① 入札参加資格の要件を欠いたとき。 ② 提出した書類に虚偽の事項を記載していることが明らかになったとき。 ③ 入札に参加させることが、著しく不適当と認められるとき。 ４ 設計図書等(設計書、設計図、契約書案等)(１)縦覧期間 公告の日から令和８年３月２３日まで (２)縦覧方法 五所川原市ホームページ https://www.city.goshogawara.lg.jp/jouhou/nyusatsu/koukoku.html(３) 設計図書等への質問回答ア 質問がある場合は、質問回答書に質問を記載し、あらかじめ発注担当課に電話連絡のうえ、令和８年３月１０日までにＦＡＸにより提出すること。 イ 質問者に対しては、速やかにＦＡＸにより回答する。 ５ 入札の辞退(１) 入札参加資格を有すると認められた者が入札を辞退する場合は、入開札前日までに入札辞退届を提出すること。 (２) 入札辞退届は市のホームページから様式をダウンロードして作成し、発注担当課に持参すること。 3/4６ 入札方法等(１) 入札保証金は免除する。 (２) 入札書は、市のホームページから様式をダウンロードして作成すること。 (３) 入札書は封筒に入れ、入札執行者の指示にしたがい提出すること。 (４) 入開札執行時刻に遅れた者は、入札に参加することができないので注意すること。 (５) 代理人に入札させるときは、入札前に委任状(入札者及び代理人の使用印鑑が押印されたもの)を提出するとともに、入札書は代理人名義で作成し、代理人の使用印鑑を押印すること。 (６) 落札にあたっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札金額とするので、入札者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。 (７) 契約事務規則第５条に規定する入札者心得書を遵守すること。 (８) 入札執行回数は、予定価格を事前公表する場合は１回を限度とし、その他の場合は２回を限度とする。 (９) 予定価格の制限の範囲内の価格の入札がないとき(地方自治法施行令第百六十七条の十第二項の規程により最低制限価格を設けた場合にあっては、予定価格の制限の範囲内の価格で最低制限価格以上の価格の入札がないとき)は直ちに、再度の入札をすることができる。 ７ 入開札の執行(１) 日時 令和８年３月２３日 午前１０時３０分(２) 場所 五所川原市字不魚住６１番地１ 旧上下水道部庁舎 ３階 会議室(３) 同日に複数の入開札を行う場合、入札執行者が入開札順を定める。 ８ 無効の入札 次のいずれかに該当する入札は無効とする。 (１) 入札参加資格のない者のした入札(２) 予定価格を事前公表する場合において、予定価格を超える金額の入札(３) 入札者心得書及び本公告に示した条件等入札に関する条件に違反した入札９ 落札者の決定方法(１) 最低制限価格を設定する場合においては、予定価格の制限の範囲内で最低制限価格以上の価格で入札した者のうち、最低の価格で入札した者を落札者とする。 (２) 落札となるべき同価の入札をした者が２名以上あるときは、直ちに、くじで落札者を決定する。 この場合において、くじを引かない者があるときはその者に代えて当該入札事務に関係のない市職員がくじを引く。 10 契約の締結(１) 落札者は、速やかに発注担当課に赴き契約締結の手続きをとること。 (２) 落札者は、契約締結に際し、契約金額の１００分の５以上の契約保証金の納付、又は契約保証金に代わる担保の提供をしなければならない。 ただし、次のいずれかに該当するときは契約保証金の納付を免除する。 4/4 ア 保険会社との間に市を被保険者とする履行保証保険契約を締結したとき。 イ 過去２年の間に国又は地方公共団体とその種類及び規模をほぼ同じくする契約を２回以上にわたって締結し、かつ、これらをすべて誠実に履行したとき。 (３) 契約は、落札者が決定した日から７日以内に締結しなければならない。 ただし、落札者から書面による契約締結延期の申出があり、市長がそれを承認したときはこの限りでない。 (４) 落札者が正当な理由がなく契約を締結しない場合には、指名停止の措置をとることがある。 (５) 契約締結前に、落札者が市の指名停止措置を受けた場合若しくは指名停止措置要件に該当する事実があったと認められる場合又は本公告の要件を満たさなくなった場合は、当該契約を締結しないことがある。 12 その他(１) 本公告に関する問合せは、発注担当課まで電話により行うこと。 電話番号：0173-34-2639(FAX兼用)(２) 入札参加資格審査申請書(添付書類を含む。)及び質問回答書等については、本公告に定められた方法以外の方法で提出されたものは受付しないので注意すること。 別紙飯詰浄水場警備業務仕様書 この仕様書は、飯詰浄水場警備業務の大要を定めるものであるが、この仕様書に定めのない事項又は疑義が生じた事項については、発注者と受注者が協議の上で定めるものとする。 １．業務場所 業務場所は、次のとおりとする。 (１)五所川原市大字飯詰字石田２３１－１３４外地内２．勤務(１)業務に従事する日及び時間は、次表のとおりとする。 (２)業務従事時間のうち、０時００分から５時００分までは休憩時間とする。 ただし、休憩時間であっても、業務場所に滞在し、異常事態等が発生したときは対処するものとする。 (３)受注者は、業務従事時間において飯詰浄水場に１名の業務に従事する者(以下「警備員」という。)を常時配置するものとする。 ３．業務内容警備員は、発注者の指示によるもののほか、浄水場内外の秩序の維持及び施設 の保全をはかるため、巡視のうえ次のことを点検するものとする。 (１)場内の火気取扱に不十分な点はないか。 (２)火気の後始末について危険はないか、消火器に異状がないか。 (３)各室、窓等の戸締まり及び防護柵等に異状がないか。 (４)電気機器、ガス、水道等に異状はないか、また不要箇所の電灯が点灯していないか。 (５)各所にある機械、器具等に異状はないか。 (６)建物、工作物等に損傷箇所はないか。 (７)建物付近に発火性または燃焼しやすい物品が放置されていないか。 (８)挙動不審の者はいないか。 (９)建物内に無用に立ち入りする者はいないか。 警 備 場 所 区 分 業務従事時間飯 詰 浄 水 場 毎 日 ８時３０分～翌日８時３０分４．巡視時間 飯詰浄水場内外の巡視は、発注者が指示するほか、警備員が定時に巡視し発注者に報告するものとする。 定時に巡回する時刻は、概ね次表のとおりとする。 ５．提出書類 警備員は、毎日の各巡回の都度、所定事項を別に定める警備日誌に記入し、発注者に提出しなければならない。 また、受注者は、発注者が必要と認める書類を発注者に提出しなければならない。 ６．その他の事項(１)警備員は、異常事態または事故等があったときは、あらかじめ発注者が指定した連絡先に、すみやかに連絡通報しなければならない。 (２)警備員は制服を着用し、態度を厳正にし、電話の応対には発注者の立場を考慮し、相手に不快の念を抱かせないようにしなければならない。 (３)警備員は、飯詰浄水場内外の安全の確保を図らなければならない。 (４)警備員は、発注者の指示により業務関連軽作業を行わなければならない。 (５)警備員は降雪時、水道薬品納入に使用するシャッター前の除雪作業を行わなければならない。 区分 巡 視 時 間飯詰浄水場(毎日) 第１回目 ９時００分 第２回目 １３時００分 第3回目 １７時００分 第４回目 ２０時００分 第５回目 ２３時００分 第６回目 ５時３０分 様式第8号(第11条関係)令和８年 月 日質 問 回 答 書五所川原市長 佐々木 孝昌(発注担当課：水道課 浄水管理室)商号又は名称電話番号ＦＡＸ番号業務番号 浄水委第２号業務名 飯詰浄水場警備業務(回答日： )質問番号図 面番号等質 問 内 容回 答 内 容質問にあたっての注意事項１ 質問がある場合は、本書に質問内容等を記載し提出すること。 (質問がない場合は提出しないこと。)２ 提出は、発注担当課にあらかじめ電話連絡をしたうえＦＡＸで行うこと。 電話番号：0173-34-2639 ＦＡＸ番号：0173-34-2639３ 質問受付の期限について仕様書等で定めていない場合は、設計図書等の縦覧初日又は配付等の日から起算して３日後とする。 ４ 質問者に対しては、速やかにＦＡＸで回答する。 (用紙サイズ：Ａ４縦長) 業 務 番 号 浄水委第2号１ 業 務 名 飯詰浄水場警備業務２ 業務場所 五所川原市大字飯詰字石田２３１－１３４外 地内３ 委託期間 令和８年４月１日から令和９年３月３１日まで４ 委 託 料(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 )５ 契約保証金 五所川原市契約事務規則第33条第1項第1号の規定により免除６ そ の 他 上記の業務(以下「委託業務」という。)について、発注者 五所川原市と受注者 は、別紙の条項によって委託契約を締結し、信義に従って誠実にこれを履行するものとする。 また、保証人 は、受注者がその債務を履行しない場合において、その履行の責めを負うものとする。 この契約の成立を証するため、この契約書を３通作成し、当事者が記名押印し、各自その１通を保有するものとする。 令和８年 月 日発注者 五所川原市字布屋町４１番地１五所川原市長 佐々木 孝昌受注者 住 所氏 名保証人 住 所氏 名別紙(案)収 入印 紙\-\-000 業 務 委 託 契 約 書契 約 条 項(総則) 第１条 発注者は、頭書の業務を受注者に発注し、受注者はこれを受注した。 ２ 受注者は、別紙「飯詰浄水場警備業務仕様書」に基づき、頭書の業務期間に委託業務を履行するものとし、発注者は、頭書の委託料を支払うものとする。 ３ 前項の「飯詰浄水場警備業務仕様書」に定めのない事項又は疑義が生じたときは、発注者と受注者とが協議して定めるものとする。 (保証人)第２条 保証人は、受注者がこの契約から生ずる債務を履行しない場合において、その履行の責めを負うものとする。 ２ 保証人がその義務を果たせないことが明らかになったとき、発注者は受注者にその交代を求めることができる。 (権利の譲渡等の制限)第３条 受注者は、この契約によって生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、又は継承させてはならない。 ただし、あらかじめ書面により、発注者の承諾を得た場合はこの限りでない。 (再委任等の禁止)第４条 受注者は、委託業務の全部又は一部を第三者に委託し、又は請け負わせてはならない。 ただし、あらかじめ発注者の書面による承諾を得た場合は、この限りでない。 (委託業務の調査等)第５条 発注者は、必要があると認められる場合は、受注者に対し、委託業務の実施状況について調査し、又は報告を求めることができる。 (勤務者)第６条 受注者は、委託業務を行うにあたり、あらかじめ勤務する者の履歴書(写真貼付)を発注者に提出し、その承諾を受けなければならない。 勤務する者を変更する場合も同様とする。 (業務内容の変更等)第７条 発注者は、必要があると認めるときは、委託業務の内容を変更し、又は一時中止することができる。 この場合において、委託料又は委託期間を変更する必要があるときは、発注者と受注者とが協議して書面により定める。 ２ 前項の場合において、受注者が損害を受けたときは、受注者は、発注者に対して損害の賠償を請求することができる。 この場合の賠償額については、発注者と受注者とが協議して定める。 (委託料の支払)第８条 委託料は毎月払いとし、頭書の委託料を業務期間１２ヶ月で均等に除した額とする。 ただし、この額に端数が生じた場合は、最終月に調整するものとする。 ２ 受注者は、毎月の業務完了後に発注者の確認を受け、適正な請求書により前項の委託料を発注者に請求するものとする。 ３ 発注者は、前項の規定による請求書を受理したときは、その日から３０日以内に委託料を支払うものとする。 (委託業務の実施に係わる損害)第９条 委託業務の実施により生じた損害は、発注者の責めに帰する理由による場合又は不可抗力によると認められる場合を除き、受注者の負担とする。 ２ 委託業務の実施にあたり受注者が第三者に与えた損害は、発注者の責めに帰する理由による場合を除き、受注者の負担においてその賠償をするものとする。 (発注者の解除権)第１０条 発注者は、受注者が次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除する ことができる。 (１) 受注者の責めに帰する理由により、委託業務を継続する見込みがないと認められるとき。 (２) 委託業務の実施状況が著しく不適当と認められるとき。 (３) 前各号に掲げる場合のほか、この契約に違反し、その違反によりこの契約の目的を達成することができないと認められるとき。 (違約金)第１１条 発注者は、前条の規定によりこの契約を解除したときは、契約保証金は発注者に帰属し、契約保証金を免除しているときは、受注者は、委託料の100分の５に相当する金額(その額に100円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた額)を違約金として、発注者の指定する期限までに納付しなければならない。 (損害賠償)第１２条 発注者は、第１１条の規定によりこの契約を解除した場合において、前条の違約金を越えた金額の損害が生じた時は、その越えた金額を損害賠償金として受注者から徴収する。 (違約金等の徴収及び遅延利息)第１３条 発注者は、受注者がこの契約に基づく違約金又は損害賠償金を発注者の指定する期限までに支払わないときは、その支払わない額に遅延利息を付した額と発注者が支払うべき委託料とを相殺し、なお不足がある場合は、別に徴収する。 ２ 前項の遅延利息は、遅延日数に応じ、支払わない額に対して年2.5パーセントの割合で計算して得た金額とする。 ただしその額が100円未満であるとき、又は100円未満の端数があるときは、その全額又は端数を切り捨てるものとする。 ３ 受注者は、発注者の責めに帰する理由により、第８条第２項の規定による委託料の支払が遅れたときは、遅延日数に応じ、未受領金額につき年2.5パーセントの割合で計算して得た金額を遅延利息として発注者に請求することができる。 (受注者の解除権)第１４条 受注者は、次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除することができる。 (１) 第７条第１項の規定により委託業務の内容を変更したため委託料が３分の２以上減少したとき。 (２) 第７条第１項の規定による委託業務の中止期間が委託期間の２分の１を超えたとき。 (３) 発注者がこの契約に違反し、その違反によりこの契約の履行が不可能となったとき。 ２ 受注者は、前項の規定により契約を解除した場合において損害があるときは、その損害の賠償を発注者に請求することができる。 (契約保証金の還付)第１５条 契約保証金の納付又はこれに代わる担保の提供が行われているときは、受注者がこの契約を履行したとき、又は前条の規定によりこの契約を解除したときは、受注者に還付するものとする。 (秘密の保持)第１６条 受注者は、この契約の履行に関し知り得た秘密を他に漏らしてはならない。 (その他協議事項)第１７条 この契約書に定めのない事項及び疑義の生じた事項については、発注者と受注者とが協議の上定めるものとする。 業務番号 浄水委第２号業 務 名令和８年度飯 詰 浄 水 場 警 備 業 務縦 覧 設 計 書五 所 川 原 市 上 下 水 道 部水 道 課 浄 水 管 理 室数量 単 価 金 額 数量 単 価 金 額直接人件費 日 365直接物品費 式 1.0直接業務費 式 1.0業務管理費 式 1.0業務原価 式 1.0一般管理費等 式 1.0業務価格 式 1.0消費税等相当額保全業務費 式 1.0飯詰浄水場警備業務原 設 計 額 変 更 設 計 額直接人件費＋直接物品費直接業務費＋業務管理費業務原価＋一般管理費等10%業務価格＋消費税等相当額名 称 仕 様 単位 備 考(内訳書)1日1人当たり数量 単 価 金 額 数量 単 価 金 額正規勤務 回 1.0時間外勤務 ｈ 9.0時間外勤務(深夜) ｈ 2.0宿直 回 1.0計飯詰浄水場勤務単価(8：30～翌日8：30)原 設 計 額 変 更 設 計 額8:30～16:3016:30～22:005:00～8:3022:00～24:000:00～5:00名 称 仕 様 単位 備 考数量 単 価 金 額 数量 単 価 金 額日割基礎単価 日 1.0時間外単価 ｈ 1.0時間外単価(深夜) ｈ 1.0宿直単価 回 1.0警備員単価原 設 計 額 変 更 設 計 額正規勤務1日8時間当り深夜以外22：00～5：000：00～5：00名 称 仕 様 単位 備 考数量 単 価 金 額 数量 単 価 金 額 正規勤務 時間外勤務 時間外勤務(深夜) 宿直浄水場勤務体制原 設 計 額 変 更 設 計 額勤務時間８：３０～翌日８：３０(２４．０ｈ) ３６５日8:30～16:30(8.0ｈ)16:30～22:00、5:00～8:30(9.0ｈ)22:00～0:00(2.0ｈ)0:00～5:00(5.0ｈ)名 称 仕 様 単位 備 考 様式第１号(第６条関係)条件付き一般競争入札参加資格審査申請書(業務委託・物品修繕)年 月 日五所川原市長住所又は所在商号又は名称代表者氏名 ※委任されている場合は委任先(支店)を記入すること。 年 月 日付けで公告のあった条件付き一般競争入札に参加したいので、その資格の確認について下記のとおり申請します。 なお、この申請書及び添付した書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記１ 業務名 ２ 取扱種目(分類)名 ※条件で指定されている名称を記載３ 誓約事項 次の事項について、誓約します。 (１)地方自治法施行令第167条の４第１項に規定する者に該当しないこと。 (２)五所川原市契約事務規則第２条に規定する一般競争入札に参加させない者でないこと。 (３)申請時において五所川原市から指名停止措置を受けていない者であること。 (４)会社更生法又は民事再生法の適用を申請した者にあっては、裁判所からの更生又は再生手続開始決定がなされている者であること。 ４ 連 絡 先担当者氏名電話番号ＦＡＸ番号 入札参加資格審査結果等通知(下の枠内には記載しないでください。)審査の結果、入札参加資格を 有する ・ 有しない と認める。 年 月 日五所川原市長※ 参加資格を有しないと認められた場合、その理由書を添付しています。 その内容に異議があるときは、年 月 日までに 課へ異議申立書を提出してください。 様式第７号(第６条関係)委 託 業 務 実 績 調 書 年 月 日五所川原市長住所又は所在商号又は名称代表者氏名 年 月 日付けで公告した条件付き一般競争入札に係る業務の履行実績について、下記のとおり証明します。 記１ 業 務 名 ２ 同種業務の履行実績業務名発注者名業務場所契約金額履行期間業務概要３ 添付書類(１)契約書の写し(２)その他実績を確認することができる書類 委 任 状平成 年 月 日 五所川原市長住所又は所在商号又は名称代表者氏名 印 都合により、下記の入札に関する一切の権限を代理人 へ委任します。 代 理 人使用印鑑記業 務 番 号第 号業 務 件 名入札年月日 平成 年 月 日 入 札 辞 退 届 年 月 日 五所川原市長住所又は所在商号又は名称代表者氏名 印 下記の工事請負について入札参加資格を有すると認められましたが、都合により入札参加を辞退します。 記 工事番号第 号 工 事 名 工事 辞退理由 契約保証金免除申請書 年 月 日 五所川原市長 (申請者) 住 所 氏 名 に係る契約保証金を次の理由により免除してくださるよう申請します。 理由 □１ 保険会社との間に市を被保険者とする履行保証保険を締結している。 □２ 保険会社との間に履行保証委託契約を締結している。 □３ 過去2年の間に国(公団を含む。)又は地方公共団体とその種類及び規模をほぼ同じくする契約を2回以上にわたって締結し、かつ、これらをすべて誠実に履行した。 契約件名契約金額契約締結年月日履行年月日備考 年 月 日台帳確認印 年 月 日台帳確認印 年 月 日台帳確認印注１ 保険会社との間に履行保証保険契約を締結している場合は、当該履行保証保険契約 に係る保険証券を添付すること。 ２ 保険会社との間に履行保証委託契約を締結している場合は、当該履行保証委託契約に基づく保険会社の公共工事履行保証証券を添付すること。 ３ 国(公団を含む。)又は他の地方公共団体との契約に係る実積については、その実積に係る証明書を添付すること。 委 任 状平成 年 月 日 五所川原市長住所又は所在商号又は名称代表者氏名 印 都合により、下記の入札に関する一切の権限を代理人 へ委任します。 代 理 人使用印鑑記業 務 番 号第 号業 務 件 名入札年月日 平成 年 月 日 注意事項1 封筒は長形３号を使用して下さい。 2 3印は管財課に届出している印鑑を使用して下さい。 代理人が入札する場合は、代理人氏名を追加記載し、上記の印に代え、代理人使用印鑑の印としても差し支えありません。 入札者住所・氏名等の記入は表裏どちらの面でも構いません。 また、文字の書く方向は縦書き・横書きどちらでも構いません。 (代理人氏名)商号又は名称住所又は所在裏面(例２)封 筒 記 載 例裏面(例１) 表面(例)業 務 名業 務 番 号入 札 書入札者印印印印印印 様式第２号の２(第６条関係)配 置 予 定 技 術 者 調 書(業務)入札参加希望業務番号：第 号 申請者商号又は名称： 本調書には、当該業務を受注した場合に配置する技術者を記載すること。 配置予定技術者氏 名生 年 月 日法令による資格・免許資格・免許の名称取得年月日・登録番号実務経験年数 年本調書に添付する書類① 配置予定技術者の技術検定合格証明書の写し等、資格・免許を確認できる書類② 健康保険被保険者証の写し等、申請者と技術者が常時直接雇用関係にあることを確認できる書類業 務 経 歴※最近の代表的な類似業務(類似業務の経歴がない場合は主要なもの)の経歴について記載すること。 業 務 名業務の種類業務場所発注者名請負代金額履行期間 年 月 日から 年 月 日まで従事職務名従事期間 年 月 日から 年 月 日まで業務概要注意１ やむを得ない理由がある場合を除き、配置予定技術者を変更することはできません。 ２ 複数の技術者を配置する場合は、各々について別葉に作成してください。