令和７～９年度広島県立呉南特別支援学校給食調理業務（総合評価一般競争入札）

令和７～９年度広島県立呉南特別支援学校給食調理業務（総合評価一般競争入札） 1公 告次のとおり総合評価一般競争入札に付すこととしたので、広島県契約規則(昭和 39 年広島県規則第32号)第16条の規定により公告する。令和 ７ 年 ２ 月 13 日広島県立呉南特別支援学校長 西本 尚司１ 調達内容(1) 業務名令和７～９年度広島県立呉南特別支援学校給食調理業務(2) 業務の仕様等入札説明書及び仕様書による。(3) 履行期間令和７年４月１日から令和10年３月31日まで(地方自治法〔昭和22年法律第67号〕第234条の３の規定に基づく長期継続契約)(4) 履行場所広島県呉市阿賀中央五丁目13番71号広島県立呉南特別支援学校(5) 入札方法地方自治法施行令(昭和22年政令第16号。以下「施行令」という。)第167条の10の２に規定する総合評価一般競争入札の方法によることとし、総価で入札に付する。(6) 入札書の記載方法等落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の 10 パーセントに相当する金額を加算した金額(10パーセントを加算した結果１円未満の端数が生じた場合は、その端数を切り捨てるものとする。)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、契約しようとする希望金額の110分の100に相当する金額を入札書に記載すること。２ 技術評価等資料(1) 技術評価等資料の内容は、次表のとおりとする。評 価 項 目 内 容実施計画 実施計画の妥当性 別紙様式第１号実施体制安定的・継続的に業務執行が可能な経営状況についての評価【必須】 別紙様式第２号従業員確保体制の妥当性 別紙様式第３号食中毒発生時の対応についての評価 別紙様式第４号ノロウィルス等の感染症により給食の提供に支障が出た場合の対応についての評価別紙様式第５号異物混入、食物アレルギーに係る事故等安全衛生に支障が出た場合の対応についての評価別紙様式第６号緊急時の対応についての評価 別紙様式第７号過去５年間の同種業務の受注実績の評価別紙様式第８号 業務に関連する認証等の評価本店・支店等の所在地による評価地元からの食材調達についての評価 別紙様式第９号調理の適切な実施についての評価 別紙様式第10号業務に関する技術向上研修の実施の有無 別紙様式第11号政策評価社会保険等の加入状況【必須】 別紙様式第12号業務従事予定者の賃金水準【必須】 別紙様式第13号(2) 技術評価等資料の提出方法等ア 提出する技術評価等資料は、技術評価等資料提出書に必要書類を添付したものとすること。イ 提出期限までに技術評価等資料が提出されない場合、又は、提出された技術評価等資料に必要事項が記載されていない等の不備があった場合、又は求めた内容とは異なる不適切な記載がなされている場合は、入札を無効とする。2ウ 技術評価等資料内訳欄の評価項目又は内容に未記入箇所がある場合、添付資料等の不備により記載内容が確認できない場合は、該当する評価項目は０点とする。３ 総合評価に関する事項各評価項目における評価基準は、次のとおりとする。項目 評価項目 評価基準 配点技術評価実施計画【実施計画】○実施計画の妥当性・給食調理業務に対し、会社としてどのように考えているか・文部科学大臣が定めた「学校給食衛生管理基準」を踏まえ、給食に係る衛生管理・安全衛生についてどのように考えているか・特別支援学校の給食について理解しているか10.0実施体制【経営状況】○安定的・継続的に業務執行が可能な経営状況についての評価【必須】・経営破綻等により、業務の不履行が生じないか5.0【体制】○従業員確保体制の妥当性・地元住民の雇用を含む従業員の確保及び定着に関する計画が妥当であるか・従業員の体調不良等により業務運営中に欠員が出た場合のサポート体制が適切に図られているか10.0○食中毒発生時の対応についての評価・食中毒発生の防止対策は整備されているか・食中毒発生時のマニュアルが整備されているか・受注事業者内(現場を含む。)での連絡体制が確保されているか・苦情等への対応はどのように行うのか5.0○ノロウィルス等の感染症により給食の提供に支障が出た場合の対応についての評価・ノロウィルス等給食調理業務に支障が出る感染症が発生した場合の対応マニュアルは整備されているのか・受注事業者内(現場を含む。)での連絡体制が確保されているか・苦情等への対応はどのように行うのか5.0○異物混入等安全衛生に支障が出た場合の対応についての評価・異物混入など安全衛生に支障がある状況の防止対策は整備されているか・異物混入など安全衛生に支障がある状況が発覚した場合の対応マニュアルは整備されているのか・受注事業者内(現場を含む。)での連絡体制が確保されているか・苦情等への対応はどのように行うのか5.0○緊急時の対応についての評価・受注事業者内(現場を含む。 )での連絡体制が確保されているか・天候不良(台風・大雪)等により通常の食材ルートが絶たれた場合、食材の確保をどのように行うのか10.0【専門性、能力】○過去５年間の同種業務の受注実績の評価・学校給食調理業務の受注実績(件数)に応じて評価 5.0○業務に関連する認証等の評価・食品安全、衛生管理に係る認証数に応じて評価5.0【拠点】○本店・支店等の所在地による評価・市内又は県内に本店・支店・営業所有り 5.0【食材調達】○地元からの食材調達についての評価・調達先の考え方及び地元業者からの調達割合に応じて評価5.03【調理】○調理の適切な実施についての評価・第４次食育推進基本計画を踏まえた、おいしい給食を提供するための考え方はどうか・第４次食育推進基本計画を踏まえた、食品ロスの削減についてどのように考えているか5.0【教育・研修】○業務に関する技術向上研修の実施の有無・衛生管理や調理技術に関する研修の実施状況に応じて評価5.0政策評価法令順守○社会保険等の加入状況【必須】・加入状況について法令を遵守しているかを評価(今後雇用予定の者については社会保険等への加入について法令を遵守する旨を誓約すること)5.0○業務従事予定者の賃金水準【必須】・業務従事予定者の賃金水準が最低賃金を上回っていること(今後雇用予定の者については、最低賃金を上回る水準とする旨を誓約すること)5.0合 計 90.0価格評価の配分点 10.0技術評価の配分点 80.0政策評価の配分点 10.0価格評価点 価格評価の配分点×(１－(入札価格)/(予定価格)) 10.0技術評価点 技術評価の配分点×(技術評価の得点合計)/(技術評価の配点合計) 80.0政策評価点 政策評価の配分点×(政策評価の得点合計)/(政策評価の配点合計) 10.0評価値 技術評価点＋政策評価点＋価格評価点 100.0※１ 端数処理については、小数点以下第２位切り捨てとする。※２ 必須項目として設定した評価項目については、要件を満たさない場合は失格とする。※３ 技術評価手に係る要求水準は50点以上とし、これを満たさない者は落札者としない。４ 入札参加資格(1) 施行令第167条の４の規定のいずれにも該当しない者であること。(2) 令和６年広島県告示第607号(令和７年から令和９年において県が行う物品及び役務を調達するための競争入札に参加する者に必要な資格等)によって「59A 給食(デリバリーを除く。)」の資格を認定されている者であること。(3) 本件調達の公告日から開札日までの間のいずれの日においても、広島県の指名除外を受けていない者であること。(4) 本件調達の公告日から開札日までの間のいずれの日においても、低入札価格調査制度事務処理要領第11項に定める他入札への参加禁止措置の対象となっている者でないこと。５ 入札手続等(1) 入札説明書、仕様書及び技術評価等資料提出書等の交付場所、交付期間及び入手方法ア 交付場所〒737-0003 広島県呉市阿賀中央五丁目13番71号広島県立呉南特別支援学校 事務室電話(0823)71-8263イ 交付期間令和７年２月13日(木)から令和７年２月26日(水)まで(土曜日、日曜日及び国民の祝日に関する法律〔昭和23年法律第178号〕に規定する休日を除く。)の午前９時から午後４時までの間、随時交付する。ウ 入手方法上記アの場所で直接受け取る、広島県ホームページからダウンロードする、又は郵送により請求すること。ただし、郵送による請求の場合は、上記イの期間内に必着することとし、返信用の封筒及び切手を同封すること。(2) 入札参加資格の確認ア 本件の一般競争入札への参加を希望する者は、入札説明書に明記されている入札参加資格確認申請書に、誓約書のほか必要な添付書類(以下「入札参加資格確認申請書等」という。)を提出し、入札参加資格の確認を受けなければならない。4確認の結果、入札参加資格に適合するとされた者に限り入札の対象とする。イ 提出先上記(1)アの場所ウ 提出期限令和７年２月26日(水) 午後４時00分エ 提出方法持参、郵送等(書留郵便又は民間事業者による信書の送達に関する法律〔平成14年法律第99号〕第２条第６項に規定する一般信書便事業者若しくは同条第９項に規定する特定信書便事業者の提供する同条第２項に規定する信書便の役務のうちこれらに準ずるものに限る。)又は電子メールによる。ただし、郵送等又は電子メールによる場合は、上記ウの期限までに必着することとする。オ 入札参加資格の確認結果の通知令和７年２月27日(木)までに通知する。(3) 入札及び開札の日時及び場所並びに入札書及び技術評価等資料の提出方法ア 日時令和７年３月11日(火) 午後２時00分イ 場所広島県呉市阿賀中央五丁目13番71号広島県立呉南特別支援学校 多目的室ウ 入札書の提出方法持参による。電報、郵送等による入札は認めない。６ 落札者の決定方法(1) 入札価格が広島県契約規則第19条の規定により定められた予定価格の制限の範囲内にあり、かつ、評価値の最も高い者を落札者とする。(2) 落札となるべき評価値の最も高い者が２人以上あるときは、技術評価点が高い者を落札者とする。 技術評価点の最も高い者が２名以上あるときは、政策評価点、価格評価点の順に比較し、評価点が最も高い者を落札者とする。すべての評価点が同じ場合は、施行令第167条の９の規定により、当該入札者にくじを引かせて落札者を決定する。当該入札者のうちくじを引かない者(開札に立ち会っていない者を含む。)があるときは、これに代えて、当該入札事務に関係のない職員にくじを引かせるものとする。７ その他(1) 契約手続において使用する言語及び通貨日本語及び日本国通貨(2) 入札保証金及び契約保証金ア 入札保証金免除イ 契約保証金(ｱ) 県と締結した委託・役務業務契約を平成19年10月１日以降に解除され、その後、当該契約解除の要因となった契約種目の資格を入札参加資格要件とする県との契約を締結し、誠実に履行した実績がない者(ただし、契約解除の要因となった契約種目は、「59A 給食(デリバリーを除く。)」の資格に限る。)契約金額の100分の10以上の額を納付。ただし、金融機関の保証をもって契約保証金の納付に代えることができる。また、県を被保険者とする履行保証保険契約又は県を債権者とする履行保証契約を締結した場合は、契約保証金の納付を免除する。(ｲ) 上記(ｱ)以外の者免除(3) 入札者に求められる義務入札者は、契約を担当する職員から入札参加資格確認申請書等について説明を求められた場合は、これに応じなければならない。(4) 入札の無効本公告に示した入札参加資格のない者による入札、入札に際しての注意事項に違反した入札、入5札者に求められる義務を履行しなかった者による入札その他広島県契約規則第 21 条各号に該当する入札は、無効とする。(5) 契約における特約事項この入札による契約は、広島県議会における当該契約に係る令和７年度歳入歳出予算が成立したときをもって効力を生じるものとする。また、令和７年度以降の当該契約に係る歳入歳出予算の減額又は削除があった場合は、県はこの契約を解除することができるものとする。(6) 契約書作成の要否要(7) 手続における交渉の有無無(8) その他入札説明書による。８ 問い合わせ先〒737-0003 広島県呉市阿賀中央五丁目13番71号広島県立呉南特別支援学校 事務室電話(0823)71-8263 ファクシミリ(0823)72-7307メールアドレス kureminami-sd@hiroshima-c.ed.jp 記様式第３号の１(第10項関係、入札説明書)入 札 説 明 書広島県立呉南特別支援学校(呉市阿賀中央五丁目13-71)TEL:0823-71-8263 FAX:0823-72-7307業 務 名令和７～９年度広島県立呉南特別支援学校給食調理業務履行期間令和７年４月１日～令和10年３月31日履行場所呉市阿賀中央五丁目13-71広島県立呉南特別支援学校入札参加資格確認申請書提出期限令和７年２月26日(水)午後４時技術評価等資料提出期限令和７年３月11日(火)午後２時仕様書等に対する質問書提出期限令和７年３月６日(木)午後４時入札日時令和７年３月11日(火)午後２時入札場所広島県立呉南特別支援学校多目的室注意事項 契約事項１ 入札参加資格確認申請書(以下「申請書」という。)について(1) 入札参加希望者は、公告で定める入札参加資格要件に応じ、誓約書を申請書に添付しなければならない。(2) 申請書及び前号に定める必要な書類(以下「申請書等」という。)の作成に要する費用は、入札参加希望者の負担とする。(3) 申請書等に虚偽の記載をした者については、指名除外措置を行うことがある。(4) 申請書等の提出は、持参、郵便等又は電子メールによる。郵便等による提出は、一般書 留郵便、簡易書留郵便及び一般信書便事業者又は特定信書便事業者の提供するサービスでこれらに準じるものに限る。(民間宅配事業者のいわゆる「メール便」はこれに当たらない。)２ 仕様書及び図面(以下「仕様書等」という。)について(1) 仕様書等に対する質問がある場合は、上記仕様書等に対する質問書提出期限までに、持参、郵便等又は電子メールにより提出すること。(2) 交付を受けた仕様書等について、契約担当職員が返却を求めた場合は、入札当日返却すること。ただし、入札参加資格要件等に適合しないとされた者については、その通知を受けた日から５日以内に返却すること。３ 技術評価等資料について(1) 正本１部、副本５部を提出すること。(2) 提出後の技術評価等資料の変更、差し替え等は認めない。(3) 提出された技術評価等資料は返却しない。(4) 技術評価等資料の作成に要する費用は、入札者の負担とする。(5) 技術評価等資料に虚偽の記載をした者については、指名除外措置を行うことがある。(6) 提出は持参による。電子メール、郵便等による提出は認めない。また、提出する技術評価等資料は、提出者の商号又は名称及び当該入札に係る業務の名称及び開札日を記載した封筒に封入して提出すること。(7) 技術評価等資料の記載事項は原則として全て履行しなければならない。４ 入札について(1) 次に該当する場合は、その入札は無効とする。ア 入札に参加する者に必要な資格のない者が入札したとき。イ 入札を取り消すことができる制限行為能力者の意思表示であるとき。 ウ 契約担当職員において定めた入札に関する条件に違反したとき。エ 入札者が二以上の入札をしたとき。オ 他人の代理人を兼ね、又は２人以上を代理して入札したとき。カ 入札者が連合して入札したとき、その他入札に関して不正の行為があったとき。キ 入札保証金が所定の額に満たないのに入札したとき。ク 必要な記載事項を確認できない入札をしたとき。ケ 再度の入札をした場合においてその入札が一であるとき。コ 入札に際しての注意事項に違反した入札をしたとき。(2) 落札者がないときは再度の入札をする。ただし、無効な入札をした者は、再度の入札に参加することができない。(3) 再度の入札は5回を超えないものとする。(4) 入札執行についてア 代理人が入札する場合には、入札前にその代理権を証する書面(以下「委任状」という。)を提出しなければならない。ただし、有効期間の記載のある委任状をあらかじめ提出し、当該有効期間が入札の時期を含む場合は除く。イ 入札執行中における入札辞退は、入札辞退届又はその旨を記載した入札書を、入札執行者に直接提出すること。ウ 入札執行中は、入札執行者が特に必要と認めた場合を除くほか入札室の出入を禁じる。エ 入札執行中は、入札者の私語、放言等を禁じる。オ 入札室には、原則として入札に必要な者以外は入室してはならない。５ 契約書について(1) 落札者は、契約担当職員から交付された契約書に記名押印し、落札通知を受けた日から５日(広島県の休日を定める条例(平成元年広島県条例第２号)第１条第１項に規定する県の休日を除く。)以内に契約担当職員に提出しなければならない。ただし、やむを得ない場合は、この限りではない。(2) 契約書は３通作成し、各自その１通を保有するものとする。１ 広島県会計規則及び広島県契約規則に基づき執行する。２ 入札保証金□有 ■無３ 契約保証金公告に定めるとおり４ 地方自治法第 234 条の 3 の規定に基づく長期継続契約 ■適用 □適用なし添付書類■ 公告の写し■ 入札参加資格確認申請書の様式■ 誓約書の様式■ 技術評価等資料提出書の様式■ 入札書の様式■ 委任状の様式■ 契約書(案)■ 仕様書■ 仕様書等に対する質問書の様式■ 入札辞退書の様式 特別支援学校給食調理業務に係る技術評価等資料(納税証明)について給食調理業務の技術評価等資料として提出いただく納税証明書は、「県税、特別法人事業税及び地方法人特別税」(県税事務所(本所・分室)で交付)及び「消費税及び地方消費税」(税務署で交付)の２種類が必要です。納税証明書の交付請求手続について区分県税、特別法人事業税及び地方法人特別税(県税事務所(本所 ・ 分室))消費税及び地方消費税(税務署)請求窓口広島県内の各県税事務所(本所・分室(いずれの県税事務所(本所・分室)でも交付します。)管轄の税務署の「管理運営部門」(申告書を提出した税務署で交付します。)納税証明書の内容広島県の県税、特別法人事業税及び地方法人特別税(当該県税 、特別法人事業税及び地方法人特別税に係る延滞金、過少申告加算金、不申告加算金及び重加算金を含む。)について未納がないことの証明納税証明書(その３)消費税及び地方消費税について未納税額のないことの証明受付時間申請は平日の午前９時から午後 ５時 までの間にお願いします。(日曜日、祝日及び土曜日は、取扱っておりませんので注意してください。)持参するもの証 明手数料１枚につき400円現金で納めてください。１枚につき400円収入印紙又は現金で納めてください。身 分証明書本人(法人の場合は代表者本人、代理人の方が窓口に来られる場合は代理人本人)であることを確認できるもの(運転免許証、パスポート など)を持参してください。委任状代理人の方が窓口に行かれる場合は、本人(法人の場合は代表者)からの委任(交付請求書の委任者欄への記入又は委任状 の添付※)が必要です。(家族、従業員の方が窓口に行かれる場合も同様です。)※個人の場合、委任者氏名欄は、委任者が自署してください 。※法人の場合、委任者欄・委任状への押印(法人の代表者印)に代えて、窓口に行かれる方に委任者との関係を記載いただく方法に見直されています。なお、従来どおり、押印により委任されている場合でも受付可能です。代理人の方が窓口に行かれる場合は、本人(法人の場合は代表者)からの委任状が必要です。 (家族、従業員の方が窓口に行かれる場合も同様です。)領 収証 書納税後２週間以内に申請する場合に持参してください。(納税されてから納税の確認ができるまでに、通常１～２週間かかります。)その他申告納税期限の翌月15日までに請求される場合は、県税、特別法人事業税及び地方法人特別税の受付印のある申告書の写し(エルタックス御利用の場合は、原則不要です)電子申請郵送申請※電子申請や郵送申請でも交付請求手続ができます。詳しい請求方法は、広島県H P(https://www.pref.hiroshima.lg.jp/site/zei/1176862855636.html)を御覧ください。※電子申請(e-Tax)や郵送申請でも交付請求手続ができます。詳しい請求方法は、国税庁のＨＰ(https://www.nta.go.jp/taxes/nozei/nozei-shomei/01.htm)を御覧ください。※e-Tax を利用して申請する場合、手数料は１枚につき370円です。様式第37号(第21条関係)納 税 証 明 書交 付 請 求 書県税に関する証明書※太枠内を記入してください。広島県知事( 県税事務所長)様 年 月 日(窓口に来られた方)請 求 者住 所(所在地)ﾌﾘｶﾞﾅ氏 名(名称及び代表者名) ※法人の委任を受けて請求する場合は，委任者との関係を記入してください。電話番号 委任者との関係( )( 納 税 者 )委 任 者※代理人が請求する場合は，この欄への記入又は委任状の添付が必要です。この証明書の交付請求及び受領に関する権限を上記の者に委任します。住 所(所在地)ﾌﾘｶﾞﾅ氏 名(名称及び代表者名)電話番号(注) 氏名欄については，個人の場合は必ず委任者が自署してください。また，法人の場合は記名してください。次のとおり証明書の交付を請求します。(該当するものの「選択」欄に✓印を記入してください。)１ 証明書の使用目的選択 使 用 目 的 選択 使 用 目 的入札参加資格審査申請 建設業許可申請(新規・更新)融資のため金融機関に提出 建設業決算変更届補助金等交付申請 公益法人事業報告自動車の所有権解除 酒類販売業免許申請帰化申請 ✓ その他(入札時に技術評価等資料として提出するため)２ 証明事項選択 税 目 請 求 す る 年 度 又 は 内 容 部 数✓ 全税目☑ 未納がないこと□ 滞納処分を受けたことがないこと(過去 年分)法 人 県 民 税 事業年度 年 月 日 ～ 年 月 日法 人 事 業 税 ・特別法人事業税又は地方法人特別税事業年度 年 月 日 ～ 年 月 日個 人 事 業 税 年度分自動車税種別割 年度分／【登録番号】 広島 ・ 福山( )( ) 税 年度分注１ 請求者の確認のため，身分証明書(運転免許証，健康保険証等)をお持ちください。顔写真のない身分証明書の場合は２点必要です。郵送の場合は，コピーを同封してください。また，記載内容について窓口で確認をさせていただくことがあります。２ 納付書により金融機関で手数料を納付した場合は，裏面に「払込証明書」を貼付してください。収受印 別紙のとおり証明します。証 明 書 番 号 ： 第 号起案： ・ ・ 決裁者 担当者公印押印承認決裁： ・ ・交付： ・ ・領収印 手数料 請求者の確認欄 確認者円確認【顔写真あり】□運転免許証□行政書士証票□補助者証□身分証明書( )【顔写真なし】□健康保険証□年金手帳□児童扶養手当証書・特別児童扶養手当証書【顔写真なし】□身分証明書( )( )様 式 例委 任 状年 月 日広島県 県税事務所長 様〒委任者 住 所(所在地)(フリガナ)氏 名名称及び代表者の氏名電話番号私は，次の者を代理人と定め，納税証明書の交付請求及び受領に関する権限を委任します。〒受任者 住 所(所在地)(フリガナ)氏 名名称及び代表者の氏名電話番号委任者との関係※法人の委任を受けて請求する場合は，委任者との関係を記入してください。※ 委任状の委任者欄は，委任者が個人の場合は必ず本人が自署し，委任者が法人の場合は記名してください。税務署長 あて※個人番号の記入に当たっては、左端を空欄にしてください。 下記のとおり、納税証明書の交付を請求します。 証明書の種 類□ □ □□ □ □□ □□ □( 税) ( 税)年分 年分年分 年分年分 年分・ 納付すべき税額・ 納付済額・ 未納税額□法定納期限等□源泉徴収税額□未納税額のみ枚 枚 枚 枚□資金借入 □入札参加指名願 □登録申請(更新) □保証人 納 税 証 明 書 交 付 請 求 書年 月 日住 所( 納税地 )(フリガナ)法 人 税 法 人 税 法 人 税消 費 税 及地 方 消 費 税氏 名又 は法人名及び代表者氏名※代理人の方が請求される場合は委任状が必要です。 個 人 番 号又 は法 人 番 号記□ その１ □ その２□ その３□ その３の２□ その３の３□ その４消 費 税 及地 方 消 費 税(該当する税目にレ印を記入してください。)そ の 他 そ の 他※その3の2、その3の3の場合は記入する必要はありません。 証明を受け よ う とする税目申 告 所 得 税 及復 興 特 別 所 得 税申 告 所 得 税 及復 興 特 別 所 得 税申 告 所 得 税 及復 興 特 別 所 得 税証明を受けようとする 事 項所得金額※申告所得税及復興特別所得税の証明の場合、所得種類別の証明も可能です。 □には証明を受けようとする事項にレ印を記入してください。 □総所得金額の証明□事業所得金額の証明□上記以外の所得金額の証明 ( )未納の税額がないこと※その3の2は「申告所得税及復興特別所得税」と「消費税及地方消費税」に、その3の3は「法人税」と「消費税及地方消費税」に未納税額がないこととなります。 次の期間について、滞納処分を受けたことがないこと自 年 月 日至 年 月 日 (□には、必要な場合にレ印を記入してください。)証明を受けようとする国税の年 度自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日証明書の請求枚数証 明 書 の使 用 目 的 □その他( )収入印紙ちょう付欄(消印しないでください)信託の名称：【代理人記入欄】代理人の方のみ記入してください。 住所氏名枚☐現 金そ の ３ 枚円合計 確認者 領収担当者そ の ２ 年度 枚 円 内 現金 円円 円円そ の ４☐収 入 印 紙そ の １ 税目数 年度 枚整 理 番 号 個 人 番 号摘 要※税務署整理欄個 人☐番号確認 ☐本人確認確認者 番号確認書類(個人のみ) ☐個人番号カード ☐通知カード ☐その他本人(代理人)確認書類 ☐個人番号カード ☐運転免許証 ☐旅券(パスポート) ☐その他 ☐官公庁発行の身分・資格証明書(顔写真付)( 代理人 ) ☐委任状 ☐本人確認 法 人 ( 代理人 ) ☐委任状 証 明 番 号(法人納税者用)委任状(代理人)住 所氏 名私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。記次に掲げる納税証明書の請求及び受領に関する権限。(納税証明書の種類をお書きください。詳しくは「留意事項・記載要領」を参照してください。)１．年 月 日(委任者)所在地法人名代表者氏名