松契一般第405号 松戸市母子健康手帳別冊の印刷

松契一般第405号 松戸市母子健康手帳別冊の印刷（PDF：375KB） 2071 2 3 4 5 6(1)(2)(3)ア イ ウ エ オ会社更生法(平成14年法律第154号)の適用の申請をした者で、同法に基づく裁判所からの更生手続開始の決定がされていない者民事再生法(平成11年法律第225号)の適用の申請をした者で、同法に基づく裁判所からの再生手続開始の決定がされていない者本事業の公告の日から入札日までの間、松戸市建設工事等請負業者指名停止基準(昭和62年松戸市訓令甲第1号)に基づく指名停止の措置を受けている者本事業の公告の日から入札日までの間において、本市から松戸市建設工事等暴力団対策措置要綱に基づく指名除外の措置を受けている者 令和6・7年度松戸市入札参加業者資格者名簿に登載され、物品「印刷・製本」部門に登録があること。 松戸市内に本店又は、入札・契約の権限が委任された支店等を有すること。 地方自治法施行令第167条の4の規定のほか、次のいずれかに該当する者は、入札に参加できないものとする。 電子交換所による取引停止処分を受けた日から2年間を経過しない者又は本事業の開札日前6か月以内に手形若しくは小切手の不渡りを出した者連絡先 047-366-5180発注担当部課子ども部こども家庭センター・母子保健担当室納入期間 契約締結日から令和8年3月13日まで入札参加資格要件また、本入札は電子入札システム(ちば電子調達システム)を使用して、電子入札の方法により執行する。 記件名 松戸市母子健康手帳別冊の印刷納入場所 中央保健福祉センター内 こども家庭センター・母子保健担当室松 契 一 般 第 405 号令 和 8 年 1 月 9 日松戸市物品購入等制限付き一般競争入札の実施について財務部 契約課次のとおり制限付き一般競争入札を実施するので、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の6第1項の規定により公告する。 調達物品概要母子健康手帳別冊 4,100冊詳細は仕様書のとおりカ キ ク7(1)(2)(3)ア イ ウ エ オ(4) 松戸市に本店又は営業所等がある場合は、参加申し込み締め切り日時点において納期到来分が未納となっていない事実がわかる以下の納税証明書の写しを提出すること。 ・法人市民税(法人の場合)：直近１事業年度分・市県民税(個人事業主の場合)：直近１年度(令和７年度)分・固定資産税(課税されている場合のみ)：直近１年度(令和７年度)分 ※ 松戸市税の滞納がある場合、入札参加の申請はできない。 その他松戸市が必要と認めた書類入札参加資格の有無 電子入札システムにより競争参加資格確認通知書を令和8年1月20日に通知する。 松戸市物品購入等制限付き一般競争入札参加資格審査申請書 (市指定用紙)誓約書 (市指定用紙) 特定関係調書 (市指定用紙)※ 令和7年度に1度提出している場合、2回目以降の提出は不要です。変更が生じた場合のみ改めて提出すること。 令和8年1月16日 11時00分まで申請方法電子入札システムにより申請すること。 (https://www.chiba-ep-bis.supercals.jp/portalPublic/)提出書類等 電子入札システムにより、下記の書類を1つのＰＤＦファイルにまとめて提出すること。 但し、パソコン等の不具合により電子入札システムより書類を提出できない場合のみ、直接、松戸市財務部契約課(松戸市役所新館9階)窓口へ提出すること。 なお、市指定用紙とあるものについては、松戸市ホームページ(http://www.city.matsudo.chiba.jp/index.html)又は ちば電子調達システムの入札情報サービス( https://www.chiba-ep-bis.supercals.jp/portalPublic/)からダウンロードすること。 ※電子入札システムによる提出の場合、下記ア・イ・ウの書類の押印については、電子認証書が実印と同等の機能を有するので不要とする。 事業協同組合等が入札参加申込をする場合において、その組合等の構成員になっている者入札参加申請及び資格の確認入札に参加を希望する者は、次のとおり申請をし、入札参加資格の審査を受けなければならない。 申請期間令和8年1月9日 8時30分から警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する者又はこれに準ずる者として、国の調達事案に関し排除要請があり、かつ、当該状態が継続している者入札に参加しようとする者との間に「特定関係がある会社同士の入札参加制限基準」に規定する資本関係又は人的関係がある者(5)8(1)(2)(3)(4)ア イ ウ9(1) 令和8年1月28日令和8年1月30日(2)10 令和8年1月30日 開札日時場所 10時00分 松戸市役所 新館9階 入札室方 法 電子入札システムにより提出すること。 令和8年1月22日午後3時までに回答する。 (なお、質疑がない場合は回答しない。)入札書の提出提出期間 8時30分から9時00分まで質疑提出期間令和8年1月9日8時30分から令和8年1月19日11時まで質疑提出先メールアドレス松戸市 子ども部 こども家庭センター・母子保健担当室mcboshihoken@city.matsudo.chiba.jp質疑回答日 (http://www.city.matsudo.chiba.jp/index.html)からダウンロードすること。 ・ちば電子調達システムの入札情報サービス(https://www.chiba-ep-bis.supercals.jp/portalPublic/)からダウンロードすること。 質疑について 調達物品の内容に関して質疑のある場合は、下記により質疑を提出すること。なお、質疑がない場合であっても電子メールのアドレスをこども家庭センター・母子保健担当室まで電子メールにて送信すること。 https://www.chiba-ep-bis.supercals.jp/portalPublic/ 契約書案及び仕様書等を示す期間令和8年1月9日の 8時30分から入札参加申請期限日の11時00分まで 仕様書等の入手方法・松戸市ホームページ入札参加資格がない場合について 資格審査の結果、入札参加資格がないとされた者は、財務部契約課へ説明を求めることができる。その説明を求める場合は、審査結果通知を受けた日の翌日から3日以内に、その内容を書面により提出すること。 契約条項等を示す場所 契約書案及び仕様書等を示す場所・「松戸市ホームページ」 http://www.city.matsudo.chiba.jp/index.html・ちば電子調達システムの入札情報サービス※ 競争参加資格確認通知日から入札日までの間に第6項の入札参加資格要件を満たさなくなった場合は、本事業の入札に参加することはできない。 1112(1)(2)13(1)(2)14(1)(2)(3)15161718(1)(2)(3)(4) 代理人又は復代理人により入札する場合は、入札前に委任状を提出し、入札書には本人の記名と共に代理人又は復代理人が記名押印すること。 一旦提出した入札書の書換え、引換え、又は撤回をすることはできない。 予定価格以内の入札をした者がないときは、直ちに再度の入札を1回だけ行う。 予定価格以内の最低価格の入札をした者を落札者とする。 最低制限価格の設定 無内訳書の提出 無 内訳書の提出が｢有｣の場合は入札時に提出すること(市指定用紙)。提出が無い場合は入札を無効とする(入札後直ちに行う再度の入札では不要。)。 入札金額の記載方法 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100分の10に相当する額を加算した金額(当該金額に1円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)を落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もる契約金額(税込み)の110分の100に相当する金額を入札書に記載すること。 その他の入札必要事項 本事業の公告の日の前日から過去2年間に市、国若しくは公団、公庫等の政府関係機関又は他の地方公共団体と種類及び規模を同じくする契約を2回以上にわたって誠実に履行した実績を有する者。この場合は、実績を確認できる書類を申請書と併せて提出するものとする。 支払条件 納入目的物等の引渡し後、支払う。 前金払 無 部分払 無電子入札システムの障害等について電子入札システムの障害等により、電子入札の執行ができない場合は、入札の延期又は紙入札への移行をすることがある。 入札参加者のシステム障害等により、電子入札システムを使用できない場合において、入札期間内に松戸市の承諾を得た場合には、紙入札をすることができる。 入札保証金 入札に参加する者の見積もる契約金額(税込み)の100分の5以上の入札保証金を入札前までに納めなければならない。ただし、入札に参加する者がこの公告の日から過去2年間に本市の指名停止を受けていない者で、かつ、次の各号のいずれかに該当するときは、入札保証金を免除する。 保険会社との間に本市を被保険者とする入札保証保険契約を締結したとき。 開札立会人全ての電子入札について、開札立会人の選任は行わない。開札は入札参加該当者を対象に公開で行うものとする。なお、開札に重大な支障を及ぼすおそれがある場合、その他公開しないことが必要であると認められた場合には非公開で行うことがある。 (5)19(1)(2)(3)20(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)21(1)(2)(3)22 契約の締結について その他入札に関する条件に違反した入札契約保証金 契約金額(税込み)の100分の10以上の額を納付すること。ただし、次の各号のいずれかに該当するときは、これを免除する。 契約の相手方が保険会社との間に市を被保険者とする履行保証保険契約を締結したとき。 契約の相手方が過去2年間に市、国若しくは公団、公庫等の政府関係機関又は他の地方公共団体と種類及び規模を同じくする契約を2回以上にわたって誠実に履行した実績を有する者であり、かつ、当該契約を確実に履行するものと認められるとき。ただし、当該契約が契約金額300万円以上の請負契約(工事又は製造の請負契約にあっては、500万円以上)である場合は、この限りでない。 契約の相手方が、法令に基づき延納が認められる場合において、確実な担保を提供したとき。 同一事項の入札について他人の入札参加者の代理人を兼ね、又は2人以上の代理人となった者のした入札 ファクシミリ、郵便、電報及び電話による入札 入札書と内訳書との記載金額に差異のある入札 内訳書の提出を条件とされている入札において内訳書の提出がない者のした入札 電子入札の場合にあっては、電子証明書を不正に使用した入札 入札に参加しようとする者との間に「特定関係がある会社同士の入札参加制限基準」に規定する資本関係又は人的関係がある者の中で、入札に参加しないことになった者が入札期間終了までに入札辞退届を提出しなかった場合、特定関係にある全者の入札 委任状を持参しない代理人のした入札 所定の入札保証金を納付しない者のした入札(免除の場合を除く。) 記名押印のない入札又は要領を知得することができない入札 入札金額を訂正した入札 誤字、脱字等により意思表示が不明瞭である入札 明らかに連合であると認められる入札 入札参加者が連合し又は不穏の行動をなす等の場合において入札を公正に執行することができないと認められるときは、入札を延期し又は中止をすることができる。 前号の場合の他、本市の都合により、入札を延期し又は中止をすることができる。 前2号において、いかなる場合においても、入札者は異議を申し立てることができない。 入札の無効 次のいずれかに該当する入札は無効とし、入札後直ちに行う再度の入札に参加できない。 入札に参加する資格を有しない者のした入札 落札者となるべき同価の入札をした者が2人以上あるときは、直ちに電子くじにより落札者を決定する。 入札の中止等232425 提出された入札参加申請書類は返却しない。 問い合わせ先 松戸市財務部契約課 電話 047－366－1151 落札者は、入札によって得た権利義務を、第三者に譲渡してはならない。 契約締結時期 落札者の決定後、7日以内に契約を締結しなければならない。 その他 仕様書１. 品名 松戸市母子健康手帳 別冊 ４，１００ 冊Ａ６(横Ａ５判２つ折り６ページを含む) ６４ページ(表紙除く) 無線綴じ製本仕上がりサイズ 縦１４８㎜×横１０５mm２.受診票(見本参照) ＮＣＲ用紙(三菱製紙 ＮＣＲ Ｎ８０ 上 ＯＣＲ用)【Ａ６判(ＯＣＲ用)】 ４０枚○妊婦健康診査受診票 ２枚複写 １４組 上用紙 Ｎ８０ ＯＣＲ用(２色)下用紙 Ｎ４０※各受診票(請求用)の一枚目にそれぞれ透かしを入れる内訳○新生児聴覚スクリーニング検査受診票 ３枚複写 １組上用紙 Ｎ８０ ＯＣＲ用(２色)中用紙・下用紙 Ｎ４０○乳児健康診査受診票 ３枚複写 ３組 上用紙 Ｎ８０ ＯＣＲ用(２色)中用紙・下用紙 Ｎ４０※左７mm位置にミシン目(別紙「現行受診票のＯＣＲ設計」参照)※受診票(請求用)はＯＣＲ用の「１０２ 金赤」と「黒」の２色刷り使用インキ 大日本インキ(株)製または、読み取りテスト合格できるインキを使用※受診票(請求用)は、仮納品(10部)で富士通社製のＯＣＲ「イメージスキャナーfi-4860ｃ2、DynaEye PRO4.0」で、読み取りテストを実施し、合格後本納品する【Ａ６判(その他)】 ３枚○１か月児健康診査受診票 ３枚複写 １組 上用紙・中用紙・下用紙 Ｎ４０※左７mm位置にミシン目【横Ａ５判２つ折り】 ６枚○産婦健康診査受診票 ３枚複写 ２組 上用紙・中用紙・下用紙 Ｎ４０※上７mm位置にミシン目３.その他○上質紙 Ａ判 ３５㎏ ９枚 内４枚両面刷り、Ａ票 Ｂ票 Ｃ－１票 Ｃ－２票１組 ４組 ７組 ２組○上質紙 菊判 ９３．５㎏ １枚 (ハガキ両面刷り)○表紙 テンカラ― 四六判 １７５㎏〇Ｐ３７ 新生児出生連絡票に記載の二次元コードのURL情報等は校正時に提供。４.校正３回５.納品場所 中央保健福祉センター内 こども家庭センター・母子保健担当室※別表のとおり、各市民健康相談室ごとに梱包して納品。 ６.本納品期限 令和８年３月１３日(金)別表市民健康相談室名 梱包数本庁 1,700矢切 150東松戸 340小金 320小金原 200馬橋 340新松戸 440常盤平 400六実 210合計 4,100松戸市母子健康手帳別冊 市民健康相談室別梱包数内訳別紙『松戸市母子健康手帳別冊』における変更点①Ｐ３６-３７ 新生児出生連絡票の記載の修正変更前(表)P36 (裏)P37字体 Matisse CID⁻DB変更後(表)P36 (裏)P37字体 BIZ UD ゴシック変更箇所(表)①字体の変更(裏)①新生児連絡票→新生児出生連絡票へ表記を変更②オンライン申請の案内の記載および二次元コードの追加③差出人欄の追加②Ｐ５１松戸市１か月児健康診査受診票の記載の修正変更前(表)P51 受診票(３枚複写 ①請求用 ②医療機関控 ③本人控)変更後(表)P51 受診票(３枚複写 ①請求用 ②医療機関控 ③本人控)変更箇所①栄養法と栄養状態の欄の配置を入れ替えた②診察所見の回答項目の記載「健康・要経過観察」から「異常なし・既医療・要経過観察・要治療・要精密」に変更。③子育て支援の必要性の記載を「⇒必要時下記＜連絡先＞に連絡ください」から「⇒必要時、管轄の保健福祉センターに連絡ください」に変更した。④＜連絡先＞の記載を削除現行受診票のＯＣＲ設計 参考4 4 5 52 7 4 97 5 7 5 5 5 5 5m m m mmm mm mmmm mm mm mm mmm m m m7mm5mm 5mm 10mm和 歴6.5 5× mm0.8 4.5mmmm1．用紙種類 ： NEC N80上 OCR用2．サイズ ： 受診票本体の部分 縦148mm×横98mm なお、左側部分に7mmの綴り込み部分、ミシン目をつける。 (98mm＋7mm＝105mm)3．印刷インク ： 大日本インキ株式会社OCR用の「赤色系」インクを使用。 4．設計と試験： OCR設計技術を有する業者に依頼し、「刷り見本」で読取り試験を実施して読込めることを確認して下さい。なお、読取り試験は、富士通社製のOCRミ「イメージスキャナーfi-4860ｃ2、DynaEye Pro4.0」シを使用し、読取りが可能であることを必ずご確認ン下さい。※財団にてテストを行います。 目5．受診票券種について： ３(妊婦1回目) D(妊婦2回目) ６(妊婦3回目)E(妊婦4回目) ７(妊婦5回目) F(妊婦6回目)G(妊婦７回目) ８(妊婦8回目) Ｈ(妊婦9回目)K(妊婦10回目) ９(妊婦11回目) L(妊婦12回目)M(妊婦13回目) N(妊婦14回目)6．市町村コードの印刷１(新生児聴覚スクリーニング検査)105mm╋╋請 求 用 (Ａ票)11mm7mm9.5 9.5mm ｍｍ年 3 ・４・５(乳児健診)╋月扱 1mm 1mm 1ｍｍ 1ｍｍ９８ｍｍ※ 受診票は二枚複写になっています。一枚目・・・請求用(原本) 二枚目・・・医療機関控え╋148ｍｍその他 Ｂ票、Ｃ-1票、Ｃ-2票あり※用紙は、『三菱製紙 ＮＣＲ Ｎ８０ 上 ＯＣＲ用』を使用します。 子宮または超音波券種(選択項目)によって子宮または超音波になります。 妊婦医療機関委託妊婦健康診査受診票 (一部公費負担)住所氏名受診年月 日TEL生年月日平 昭予定日 年月日初産経産日 年月□実施(□異常なし□精検) □実施せず5.5ｍｍ13ｍｍ39.5ｍｍ12ｍｍ6ｍｍ41mm10.5mm３４mm４０mm10ｍｍ61ｍｍ48.5ｍｍ82ｍｍ19.5ｍ13ｍｍ26ｍｍ8.5ｍｍ7.5ｍｍ24ｍｍ31ｍｍ縦横2ｍｍマスを使用縦横4ｍｍマスを使用41ｍｍ16ｍｍ36ｍｍ57ｍｍ60ｍｍ58ｍｍ41ｍｍ53mm69ｍｍ81ｍｍ医療機関委託妊婦健康診査受診票 (一部公費負担)住所氏名受診年月 日TEL生年月日平 昭予定日 年月日初産経産日 年月52ｍｍ51ｍｍ47ｍｍ縦横4ｍｍマスを使用16.5ｍｍ35.5ｍｍ57.5ｍｍその他同様のレイアウトは券種E、H、L医療機関委託妊婦健康診査受診票 (一部公費負担)住所氏名受診年月 日TEL生年月日平 昭予定日 年月日初産経産日 年月16.5ｍｍ35.5ｍｍ57.5ｍｍ42ｍｍ74.5ｍｍ68.5ｍｍ62.5ｍｍ縦横2ｍｍマスを使用その他同様のレイアウトは券種7、G、8、K、9、M医療機関委託妊婦健康診査受診票 (一部公費負担)住所氏名受診年月 日TEL生年月日平 昭予定日 年月日初産経産日 年月44ｍｍ44ｍｍ43ｍｍ縦横2ｍｍマスを使用14ｍｍ33ｍｍ55mm74.5ｍｍ68.5mm13ｍｍその他同様のレイアウトは券種N62mm39mm56mm47mm37mm6mm6mm38mm4mm13mm15mm4mm38mm6mm乳児女男平成 年 月 日生 女男平成 年 月 日生10mm5.5mm6mm12mm13mm6mm39.5mm100mm88mm28.5ｍｍ21ｍｍ47ｍｍ24.5ｍｍ14ｍｍ27ｍｍ40ｍｍ22.5ｍｍ健 康要観察12ｍｍ23ｍｍ4ｍｍ58mm51mm11mm健 康要観察41mm52.5ｍｍ82ｍｍ 10.5ｍｍ縦横4ｍｍマスを使用89mm27ｍｍ24ｍｍ妊婦レイアウト6mm41mm13mm月医療機関委託妊婦健康診査受診票 (一部公費負担)住所氏名ＴＥＬ受診年月日予定日生年月日昭 平年 日初産経産年 月 日年 月 日№ 12mm34mm148mm105mmミシン目月扱 年超音波 和暦当院管理10.5ｍｍ異常なし 精検 実施せず 実施( )基本的な妊婦健康診査基本的な妊婦健康診査+貧血基本的な妊婦健康診査+Ｂ群溶血性レンサ球菌検査乳児レイアウト6mm41mm13mm28mm№ 12mm34mm148mm105mmミシン目月扱 年和暦医療機関委託乳児健康診査受診票住所乳児氏名ＴＥＬ受診年月日男 女年 月 日出生時体重平成 年か月 日ｇ日受診時の月齢月生健 康要観察(①請求用) 松戸市産婦健康診査受診票(出産日： 年 月 日)産後の気分についておたずねします。受診日から過去７日間のあなたが感じたことに最も近い答えにチェック□をつけてください。 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９１０自分自身を傷つけるという考えがうかんできた不幸せな気分だったので、泣いていた悲しくなったり、惨めになったりした不幸な気分なので、眠りにくかったすることがたくさんあって大変だったはっきりした理由もないのに恐怖に襲われたはっきりした理由もないのに不安になったり、心配したりした物事がうまくいかない時、自分を不必要に責めた物事を楽しみにして待った笑うことができたし、物事のおもしろい面もわかった下記の項目についてあてはまるものに○等をご記入ください。 ○現在の身体状況を教えてください。 服薬( あり・なし )・授乳状況( 母乳・混合・人工乳 )・支援者はいますか( はい・いいえ )・睡眠はとれていますか( はい・いいえ ) １日の睡眠時間(約 時間)★医師・助産師に相談したいこと判定 診察 測定・検査ア 健康 イ 当院経過管理 ウ 要支援 →(松戸市への電話連絡 済・無 ) ※至急の場合はお電話ください悪露乳房の状態子宮の復古血圧尿検査蛋白糖体重良 否正 否／－・＋・＋＋－・＋・＋＋㎏合計 問１０点点□特になし□他院紹介( )□その他( )( □産後２週間 □産後１か月 ) 必ず１０項目全部に答えてください。 □いつもと同様にできた □あまりできなかった □明らかにできなかった □全くできなかった□いつもと同様にできた □あまりできなかった □明らかにできなかった □ほとんどできなかった□いいえ、全くなかった □いいえ、あまり度々ではなかった □はい、時々そうだった □はい、たいていそうだった□いいえ、そうではなかった □ほとんどそうではなかった □はい、時々あった □はい、しょっちゅうあった□いいえ、全くなかった □いいえ、めったになかった □はい、時々あった □はい、しょっちゅうあった□はい、たいてい対処できなかった □いいえ、普段通りに対処した □はい、いつものようにはうまく対処できなかった □いいえ、たいていうまく対処した□はい、ほとんどいつもそうだった □はい、時々そうだった □いいえ、あまり度々ではなかった □いいえ、全くなかった□いいえ、全くそうではなかった □いいえ、あまり度々ではなかった □はい、かなりしばしばそうだった □はい、たいていそうだった□はい、たいていそうだった□はい、かなりしばしばそうだった □時々そうだった□はい、かなりしばしばそうだった □ほんの時々あった□めったになかった □全くなかった□いいえ、全くそうではなかった・身体の痛み( ない・ある→部位： ) ・食欲( ある・ない→いつから ) ・体調( 良い・ふつう・悪い )・喫煙していますか( いいえ・はい → 本／日)ＥＰＤＳ所在地委託医療機関等名称医師・助産師氏名【問合せ】松戸市子ども家庭センター母子保健担当室 電話０４７－３６６－５１８０償還払いは、「医療機関等の記載欄」をすべて記入した場合に限り、対象になります。 ＜注意事項＞※松戸市と委託契約をしていない医療機関でも、「③医療機関控」は医療機関で保管ください。 産婦氏名ふりがな( 歳 )年月日生年月日 住所 松戸市 日中連絡可能な電話番号○現在の生活状況を教えてください。 ・飲酒していますか( いいえ・はい → 時々・毎日 )・その他現病・服薬状況( )( )保健指導実施日 年 月 日・精神疾患( なし・現在受診中・過去に受診あり()歳頃→うつ病・パニック障害・不安神経症・統合失調症・その他()健康診査前に、下記の太枠内を記入し、受診の際に医療機関等へご提出ください。 医療機関等の記載欄４４４７松戸市産婦健康診査受診票(出産日： 年 月 日)産後の気分についておたずねします。受診日から過去７日間のあなたが感じたことに最も近い答えにチェック□をつけてください。 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９１０自分自身を傷つけるという考えがうかんできた不幸せな気分だったので、泣いていた悲しくなったり、惨めになったりした不幸な気分なので、眠りにくかったすることがたくさんあって大変だったはっきりした理由もないのに恐怖に襲われたはっきりした理由もないのに不安になったり、心配したりした物事がうまくいかない時、自分を不必要に責めた物事を楽しみにして待った笑うことができたし、物事のおもしろい面もわかった下記の項目についてあてはまるものに○等をご記入ください。 ○現在の身体状況を教えてください。 服薬( あり・なし )・授乳状況( 母乳・混合・人工乳 )・支援者はいますか( はい・いいえ )・睡眠はとれていますか( はい・いいえ ) １日の睡眠時間(約 時間)★医師・助産師に相談したいこと判定 診察 測定・検査ア 健康 イ 当院経過管理 ウ 要支援 →(松戸市への電話連絡 済・無 ) ※至急の場合はお電話ください悪露乳房の状態子宮の復古血圧尿検査蛋白糖体重良 否正 否／－・＋・＋＋－・＋・＋＋㎏合計 問１０点点□特になし□他院紹介( )□その他( )( □産後２週間 □産後１か月 ) 必ず１０項目全部に答えてください。 □いつもと同様にできた □あまりできなかった □明らかにできなかった □全くできなかった□いつもと同様にできた □あまりできなかった □明らかにできなかった □ほとんどできなかった□いいえ、全くなかった □いいえ、あまり度々ではなかった □はい、時々そうだった □はい、たいていそうだった□いいえ、そうではなかった □ほとんどそうではなかった □はい、時々あった □はい、しょっちゅうあった□いいえ、全くなかった □いいえ、めったになかった □はい、時々あった □はい、しょっちゅうあった□はい、たいてい対処できなかった □いいえ、普段通りに対処した □はい、いつものようにはうまく対処できなかった □いいえ、たいていうまく対処した□はい、ほとんどいつもそうだった □はい、時々そうだった □いいえ、あまり度々ではなかった □いいえ、全くなかった□いいえ、全くそうではなかった □いいえ、あまり度々ではなかった □はい、かなりしばしばそうだった □はい、たいていそうだった□はい、たいていそうだった□はい、かなりしばしばそうだった □時々そうだった□はい、かなりしばしばそうだった □ほんの時々あった□めったになかった □全くなかった□いいえ、全くそうではなかった・身体の痛み( ない・ある→部位： ) ・食欲( ある・ない→いつから ) ・体調( 良い・ふつう・悪い )・喫煙していますか( いいえ・はい → 本／日)ＥＰＤＳ所在地委託医療機関等名称医師・助産師氏名【問合せ】松戸市子ども家庭センター母子保健担当室 電話０４７－３６６－５１８０償還払いは、「医療機関等の記載欄」をすべて記入した場合に限り、対象になります。 ＜注意事項＞※松戸市と委託契約をしていない医療機関でも、「③医療機関控」は医療機関で保管ください。 産婦氏名ふりがな( 歳 )年月日生年月日 住所 松戸市 日中連絡可能な電話番号○現在の生活状況を教えてください。 ・飲酒していますか( いいえ・はい → 時々・毎日 )・その他現病・服薬状況( )( )保健指導実施日 年 月 日・精神疾患( なし・現在受診中・過去に受診あり()歳頃→うつ病・パニック障害・不安神経症・統合失調症・その他()(②医療機関控)健康診査前に、下記の太枠内を記入し、受診の際に医療機関等へご提出ください。 医療機関等の記載欄４５４８松戸市産婦健康診査受診票(出産日： 年 月 日)産後の気分についておたずねします。受診日から過去７日間のあなたが感じたことに最も近い答えにチェック□をつけてください。 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９１０自分自身を傷つけるという考えがうかんできた不幸せな気分だったので、泣いていた悲しくなったり、惨めになったりした不幸な気分なので、眠りにくかったすることがたくさんあって大変だったはっきりした理由もないのに恐怖に襲われたはっきりした理由もないのに不安になったり、心配したりした物事がうまくいかない時、自分を不必要に責めた物事を楽しみにして待った笑うことができたし、物事のおもしろい面もわかった下記の項目についてあてはまるものに○等をご記入ください。 ○現在の身体状況を教えてください。 服薬( あり・なし )・授乳状況( 母乳・混合・人工乳 )・支援者はいますか( はい・いいえ )・睡眠はとれていますか( はい・いいえ ) １日の睡眠時間(約 時間)★医師・助産師に相談したいこと判定 診察 測定・検査ア 健康 イ 当院経過管理 ウ 要支援 →(松戸市への電話連絡 済・無 ) ※至急の場合はお電話ください悪露乳房の状態子宮の復古血圧尿検査蛋白糖体重良 否正 否／－・＋・＋＋－・＋・＋＋㎏合計 問１０点点□特になし□他院紹介( )□その他( )( □産後２週間 □産後１か月 ) 必ず１０項目全部に答えてください。 □いつもと同様にできた □あまりできなかった □明らかにできなかった □全くできなかった□いつもと同様にできた □あまりできなかった □明らかにできなかった □ほとんどできなかった□いいえ、全くなかった □いいえ、あまり度々ではなかった □はい、時々そうだった □はい、たいていそうだった□いいえ、そうではなかった □ほとんどそうではなかった □はい、時々あった □はい、しょっちゅうあった□いいえ、全くなかった □いいえ、めったになかった □はい、時々あった □はい、しょっちゅうあった□はい、たいてい対処できなかった □いいえ、普段通りに対処した □はい、いつものようにはうまく対処できなかった □いいえ、たいていうまく対処した□はい、ほとんどいつもそうだった □はい、時々そうだった □いいえ、あまり度々ではなかった □いいえ、全くなかった□いいえ、全くそうではなかった □いいえ、あまり度々ではなかった □はい、かなりしばしばそうだった □はい、たいていそうだった□はい、たいていそうだった□はい、かなりしばしばそうだった □時々そうだった□はい、かなりしばしばそうだった □ほんの時々あった□めったになかった □全くなかった□いいえ、全くそうではなかった・身体の痛み( ない・ある→部位： ) ・食欲( ある・ない→いつから ) ・体調( 良い・ふつう・悪い )・喫煙していますか( いいえ・はい → 本／日)ＥＰＤＳ所在地委託医療機関等名称医師・助産師氏名【問合せ】松戸市子ども家庭センター母子保健担当室 電話０４７－３６６－５１８０償還払いは、「医療機関等の記載欄」をすべて記入した場合に限り、対象になります。 ＜注意事項＞※松戸市と委託契約をしていない医療機関でも、「③医療機関控」は医療機関で保管ください。 産婦氏名ふりがな( 歳 )年月日生年月日 住所 松戸市 日中連絡可能な電話番号○現在の生活状況を教えてください。 ・飲酒していますか( いいえ・はい → 時々・毎日 )・その他現病・服薬状況( )( )保健指導実施日 年 月 日・精神疾患( なし・現在受診中・過去に受診あり()歳頃→うつ病・パニック障害・不安神経症・統合失調症・その他()(③本人控)健康診査前に、下記の太枠内を記入し、受診の際に医療機関等へご提出ください。 医療機関等の記載欄４６４９体 重 g g/日身 長 cm 頭 囲 cm先天性代謝異常等検査の結果説明ビタミンＫ２の投与 できている・できていない診察所見 異常なし・既医療・要経過観察・要治療・要精密育児環境 特記なし・特記あり母の心身状態子育て状況等特になし・支援が必要⇒必要時、管轄の保健福祉センターに連絡ください。栄養状態 良・要指導子育て支援の必要性所在地医師氏名✿注意事項✿償還払いは、医療機関の記載欄をすべて記入した場合に限り、対象になります。 済 ・未受診日 年 月 日医療機関名●以下は、医療機関でご記入し、「②医療機関控」は医療機関で保管ください。 体重増加量栄養法 母乳・混合・人工乳新生児聴覚スクリーニング検査 正常・精査中(右・左)・未・窒息の可能性がある柔らかい寝具等を避け、仰向けに寝かせていますか はい・いいえ・ソファやベッド、抱っこひもなどから転落、はい・いいえもしくは隙間に挟まってしまわないよう注意していますか月 日 か月 日 受診日 年 受診時の月齢松戸市住所生体重 ｇ 松戸市１か月児健康診査受診票 ①請求用●太枠の中は保護者がご記入ください乳児氏名和暦 年 月 日男電話 女出生時なし あり なし ありはいよいいるないいないありあ市内女 男 性 別住 所 赤ちゃん 出生場所連絡先住所氏 名妊娠中の問題赤ちゃんの世話を楽しみながらしていますか？相談にのったり、サポートしてくれる人はいますか？お母さんの体調はいかがですか？当てはまる□に を記入してくださいを記入してください第子在胎週数 出生体重週ｇ年月日生氏 名予定 年 月 日 頃 までクリニック病院TEL松戸市TEL()フリガナフリガナ治療中()都道府県 市町村)産婦人科()( )号室アパートマンション名もり()( 様方)どちらとも言えないある()里帰りいいえすぐれない出生時または産後の問題当てはまる□に出生時の問題 なしお 母 さ ん市外(年月日生 S・H助産師や保健師に相談したいことはありますか？新生児出生連絡票３６切 手 を貼 っ て下 さ い郵便はがき中央保健福祉センター小金保健福祉センター常盤平保健福祉センター ３８４－1333３４６－５６０１３６６－７４８９新生児出生連絡票松戸市保健福祉センター行松戸市竹ヶ花７４－３〒２７１－００７２〒２７０－００１４松戸市小金２ ピコティ西館３階〒２７０－２２１８松戸市五香西３－７－１ 松戸市健康福祉会館２階〒ご出産おめでとうございます。 松戸市では、赤ちゃんの健やかな成長とお母さんが安心して日々の生活がおくれるよう、助産師・保健師がご自宅等に訪問し、赤ちゃんの体重測定や育児相談などを行っています。 なるべく出生後１４日以内にオンラインで申請、もしくはこちらのハガキをご提出ください。乳児家庭全戸訪問等の保健事業に活用させていただきます。(目的以外には使用しません)里帰り先にて訪問等を希望される方は、里帰り先市区町村の保健センター等にお問い合わせ下さい。 ※お近くの市民健康相談室でも、ご提出可能です。 ●はがきの送り先及び問い合わせ３７オンライン申請はこちら差出人(ご記入ください。)☎☎☎