令和７年度特定医療費支給認定申請書等封入封緘等業務（一般競争入札）の公告

令和７年度特定医療費支給認定申請書等封入封緘等業務（一般競争入札）の公告 公 告 次のとおり一般競争入札に付すこととしたので、広島県契約規則(昭和 39 年広島県規則第32 号)第 16 条の規定により公告する。 なお、本件は、広島県物品等電子入札システム(以下「電子入札システム」という。)を利用して行う電子入札案件であり、電子入札システムを利用して参加する場合は、入札に関する手続については、広島県物品等電子入札システム利用者規約(以下「電子入札システム利用者規約」という。)に従って行わなければなりません。 令和７年４月２日 広島県知事 湯﨑 英彦１ 調達内容(1) 業務名 令和７年度特定医療費支給認定申請書等封入封緘等委託業務(2) 業務の仕様等 入札説明書及び仕様書による。(3) 履行期間 契約締結の日から令和７年７月 31 日まで(4) 履行場所 広島市中区基町 10 番 52 号 広島県健康福祉局疾病対策課(広島県庁本館６階)(5) 入札方法 総価で入札に付する。(6) 入札書の記載方法等落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の 10 パーセントに相当する金額を加算した金額(10 パーセントを加算した結果１円未満の端数が生じた場合は、その端数を切り捨てるものとする。)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、契約しようとする希望金額の 110 分の 100 に相当する金額を入札書に記載すること。２ 入札参加資格(1) 地方自治法施行令(昭和 22 年政令第 16 号。以下「施行令」という。)第 167 条の４の 規定のいずれにも該当しない者であること。(2) 令和６年広島県告示第 607 号(令和７年から令和９年までの間において県が行う物品及び役務を調達するための競争入札に参加する者に必要な資格等)によって「55F データ処理」の資格を認定されている者であること。(3) 本件調達の公告日から開札日までの間のいずれの日においても、広島県の指名除外を受けていない者であること。(4) 本件調達の公告日から開札日までの間のいずれの日においても、低入札価格調査制度事務処理要領第 11 項に定める他入札への参加禁止措置の対象となっている者でないこと。(5) 広島県内に本社、支社、営業所等を有する者であること。(6) 個人情報保護の観点から、プライバシーマークの認定又はこれに準ずる資格を取得し個人情報保護措置を講じた体制の整備を行っていること。３ 入札手続等(1) 入札説明書及び仕様書等の交付場所、交付期間及び入手方法 ア 交付場所〒730-8511 広島市中区基町 10 番 52 号広島県健康福祉局疾病対策課(広島県庁本館６階)電話(082)513-3070(ダイヤルイン) イ 交付期間令和７年４月２日(水)から令和７年４月 10 日(木)まで(土曜日、日曜日及び国民の祝日に関する法律(昭和 23 年法律第 178 号)に規定する休日を除く。)の午前９時から午後５時までの間、随時交付する。 ウ 入手方法上記アの場所で直接受け取る、又は広島県ホームページからダウンロードすること。(2) 入札参加資格の確認 ア 本件の一般競争入札への参加を希望する者は、入札説明書に明記されている入札参加資格確認申請書に、誓約書のほか必要な添付書類(以下「入札参加資格確認申請書等」という。)を提出し、入札参加資格の確認を受けなければならない。確認の結果、入札参加資格に適合するとされた者に限り入札の対象とする。 イ 提出期限令和７年４月 10 日(木) 午後３時 ウ 提出方法電子入札システムを使用して提出すること。 エ 入札参加資格の確認結果の通知令和７年４月 15 日(火)までに通知する。(3) 入札書の提出方法及び提出期間 ア 提出方法電子入札システムを使用して提出すること。 イ 提出期間令和７年４月 23 日(水)午前９時から令和７年４月 25 日(金)午後５時までとする。(4) 開札日時 令和７年４月 28 日(月) 午前９時４ 落札者の決定方法(1) 広島県契約規則第 19 条の規定により定められた予定価格の制限の範囲内で最低の価格をもって入札をした者を落札者とする。(2) 開札の結果、落札となるべき同価の入札をした者が２人以上あるときは、施行令第 167条の９の規定により、その場で直ちに、電子入札システムの電子くじによるくじ引きを行い、落札者を決定する。５ その他(1) 契約手続において使用する言語及び通貨 日本語及び日本国通貨(2) 入札保証金及び契約保証金 ア 入札保証金免除 イ 契約保証金 (ｱ) 県と締結した委託・役務業務契約を平成 19 年 10 月１日以降に解除され、その後、当該契約解除の要因となった契約種目の資格を入札参加資格要件とする県との契約を締結し、誠実に履行した実績がない者(ただし、契約解除の要因となった契約種目は、「55F データ処理」の資格に限る。) 契約金額の 100 分の 10 以上の額を納付。ただし、金融機関の保証をもって契約保証金の納付に代えることができる。また、県を被保険者とする履行保証保険契約又は県を債権者とする履行保証契約を締結した場合は、契約保証金の納付を免除する。 (ｲ) (ｱ)以外の者 免除(3) 入札者に求められる義務 入札者は、契約を担当する職員から入札参加資格確認申請書等について説明を求められた場合は、自己の費用負担のもとでこれに応じなければならない。(4) 入札の無効 本公告に示した入札参加資格のない者による入札、入札に際しての注意事項に違反した入札、入札者に求められる義務を履行しなかった者による入札その他広島県契約規則第 21 条各号に該当する入札は、無効とする。(5) 契約書作成の要否 要(6) 調査協力入札者は、落札者となった場合において、契約を担当する職員から入札額に係る経費内訳書(一般競争入札事務処理要領別記様式第４号の２の書式による)の提出を求められたとき及び別記様式第４号の３(労働関係法令等の遵守義務に係る確認調査票)による調査が実施されたとき(再委託を行う場合は再委託先を含む。)は、自己の費用負担のもとでこれに応じなければならない。(7) その他 入札説明書による。６ 問合せ先 〒730-8511 広島市中区基町 10 番 52 号 広島県健康福祉局疾病対策課(広島県庁本館６階) 電話 (082)513‐3070(ダイヤルイン) ファクシミリ (082)‐228‐5256 メールアドレス futaisaku@pref.hiroshima.lg.jp 入 札 説 明 書 広島県健康福祉局疾病対策課(広島市中区基町10-52) TEL:082-513-3070 FAX:082-228-5256業務名 令和７年度特定医療費支給認定申請書等封入封緘等委託業務 履行期間契約締結の日から令和７年７月31日まで履行場所 受注者事業所等入札参加資格確認申請書提出期限令和７年４月10日(木)午後３時仕様書等に対する質問書提出期限令和７年４月15日(火)午後３時入札期間令和７年４月23日(水)午前９時～令和７年４月25日(金)午後５時開札日時令和７年４月28日(月)午前９時注 意 事 項 契 約 事 項１ 入札参加資格確認申請書(以下「申請書」という。)について(1) 入札参加希望者は、公告で定める入札参加資格要件に応じ、誓約書のほか次に掲げる必要な書類を申請書に添付しなければならない。 ア 誓約書 イ 資格証明書(プライバシーマーク登録証の写し等) ウ 電子データの保存等に関する申出書(2) 申請書及び前号に定める必要な書類(以下「申請書等」という。)の作成に要する費用は、入札参加希望者の負担とする。(3) 申請書等に虚偽の記載をした者については、指名除外措置を行うことがある。(4) 申請書等は、電子入札システムを使用して提出すること。２ 仕様書及び図面(以下「仕様書等」という。)について 仕様書等に対する質問がある場合は、上記仕様書等に対する質問書提出期限までに、持参、郵送等又は電子メールにより提出すること。３ 入札について(1) 入札者は、電子システムを使用して提出すること。(2) 次に該当する場合は、その入札は無効とする。 ア 入札に参加する者に必要な資格のない者が入札したとき。 イ 入札を取り消すことができる制限行為能力者の意思表示であるとき。 ウ 契約担当職員において定めた入札に関する条件に違反したとき。 エ 入札者が二以上の入札をしたとき。オ 他人の代理人を兼ね、又は２人以上を代理して入札したとき。カ 入札者が連合して入札したとき、その他入札に関して不正の行為があっ たとき。キ 必要な記載事項を確認できない入札をしたとき。ク 再度の入札をした場合においてその入札が一であるとき。ケ 入札に際しての注意事項に違反した入札をしたとき。(2) 落札者がないときは再度の入札をする。ただし、無効な入札をした者は、再度の入札に参加することができない。(3) 再度の入札は５回を超えないものとする。(4) 再度の入札の日時は別途指示する。４ 契約書について(1) 落札者は、契約担当職員から交付された契約書に記名押印し、落札通知を受けた日から５日以内に契約担当職員に提出しなければならない。ただし、やむを得ない場合は、この限りではない。(2) 契約書は２通作成し、各自その１通を保有するものとする。(3) 契約書において、契約の相手方が課税事業者の場合、契約金額に併せて当該取引に係る消費税及び地方消費税額を明示するので、落札決定後、落 札者は課税事業者又は免税事業者である旨(予定を含む。)について直ちに届け出ること。５ その他 落札者は、契約担当職員が必要と認める場合、一般競争入札事務処理要領に規定する別記様式第４号の２(経費内訳書)の作成及び別記様式第４号の３(労働関係法令等の遵守義務に係る確認調査票)による調査(再委託を行う場合は再委託先を含む。)に協力しなければならない。 １ 広島県会計規則及び広島県契約規則に基 づき執行する。２ 入札保証金 □有 ■無３ 契約保証金 公告に定めるとおり・平成19年10月1日以降に55F データ処理の業務で契約解除され、その後当該契約種目の業務の履行実績がない者 有・上記以外の者 無４ 地方自治法第234条の3の規定に基づく 長期継続契約 □適用 ■適用なし添 付 書 類■ 公告の写し■ 入札参加資格確認申請書の様式■ 誓約書の様式■ 入札書の様式■ 委任状の様式■ 契約書(案)■ 仕様書■ 仕様書等に対する質問書の様式■ 電子データの保存等に関する申出書■ その他〔 入札辞退届 ) 1 令和７年度特定医療費支給認定申請書等封入封緘等委託業務2 3 からまで4)5 6令和 年 月 日発注者 広島県代表者 広島県知事 湯 﨑 英 彦 印受注者 住所氏名 印(案)業 務 名履 行 場 所履 行 期 間 契約締結の日令和７年７月31日委 託 料(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額契 約 保 証 金 免除する。 特 約 事 項業 務 委 託 契 約 書受注者事業所等 上記の業務について、発注者と受注者とは、各々の対等な立場における合意に基づいて、別紙の条項によって委託契約を締結し、信義に従って誠実にこれを履行するものとする。 この契約の締結を証するため、契約書２通を作成し、当事者記名･押印の上、各自その１通を所持する。 (平成28年３月 最終改正)- 1 -業 務 委 託 契 約 約 款(総則)第１条 発注者及び受注者は、この約款(業務委託契約書(以下「契約書」という。)を含む。 以下同じ。)に基づき、仕様書等(別添の仕様書、図面、業務に関する説明書及びこれに対する質問回答書をいう。以下同じ。)に従い、日本国の法令を遵守し、この契約(この約款及び仕様書等を内容とする業務(以下「業務」という。)の委託契約をいう。以下同じ。)を履行しなければならない。２ 受注者は、業務を契約書記載の履行期間(以下「履行期間」という。)内に完了し、契約の目的物(以下「成果物」という。)がある場合は、当該成果物を発注者に引き渡すものとし、発注者は、委託料を支払うものとする。３ 発注者は、その意図する業務の履行のため、又は成果物を完成させるため、業務に関する指示を受注者に対して行うことができる。この場合において、受注者は、当該指示に従い業務を行わなければならない。４ 受注者は、この約款若しくは仕様書等に特別の定めがある場合又は前項の指示若しくは発注者と受注者との協議がある場合を除き、業務を完了するために必要な一切の手段をその責任において定めるものとする。５ この契約の履行に関して発注者と受注者との間で用いる言語は、日本語とする。６ この約款に定める金銭の支払に用いる通貨は、日本円とする。７ この契約の履行に関して発注者と受注者との間で用いる計量単位は、仕様書等に特別の定めがある場合を除き、計量法(平成４年法律第 51 号)に定めるものとする。８ この約款及び仕様書等における期間の定めについては、民法(明治 29 年法律第 89 号)及び商法(明治 32 年法律第 48 号)の定めるところによるものとする。９ この契約は、日本国の法令に準拠するものとする。10 この契約に係る訴訟の提起又は調停(第51 条第１項の規定に基づき、発注者と受注者との協議の上選任される調停人が行うものを除く。)の申立てについては、広島地方裁判所を第１審の専属的合意管轄裁判所とする。(指示等及び協議の書面主義)第２条 この約款に定める催告、指示、請求、通知、報告、申出、承諾、質問、回答及び解除(以下「指示等」という。)は、書面により行わなければならない。２ 前項の規定にかかわらず、緊急やむを得ない事情がある場合には、発注者及び受注者は、前項に規定する指示等を口頭で行うことができる。この場合において、発注者及び受注者は、既に口頭で行った指示等を書面に記載し、７日以内にこれを相手方に交付するものとする。３ 発注者及び受注者は、この約款の規定に基づき協議を行うときは、当該協議の内容を書面に記録するものとする。(業務工程表の提出)第３条 受注者は、この契約締結後 14 日(発注者が認める場合は、その日数)以内に仕様書等に基づいて業務工程表を作成し、発注者に提出しなければならない。２ 発注者は、必要があると認めるときは、前項の業務工程表を受理した日から７日以内に、受注者に対してその修正を請求することができる。３ この約款の規定により履行期間又は仕様書等が変更された場合において、発注者は、必要があると認めるときは、受注者に対して業務工程表の再提出を請求することができる。この場合において、第１項中「この契約締結後」とあるのは「当該請求があった日から」と読み替えて、前２項の規定を準用する。 ４ 業務工程表は、発注者及び受注者を拘束するものではない。５ 第１項の規定に基づく業務工程表の提出は、発注者が必要ないと認めたときは、免除することができる。(契約保証金)第４条 受注者は、この契約の締結と同時に、契約書に記載された金額の契約保証金を発注者に納付しなければならない。２ 前項に規定する契約保証金は、発注者が必要がないと認めたときは、免除することができる。(権利義務の譲渡等の禁止)第５条 受注者は、この契約により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、法令で禁止されている場合を除き、あらかじめ、発注者の承諾を得(平成28年３月 最終改正)- 2 -た場合は、この限りでない。２ 受注者は、成果物(未完成の成果物を含む。)及び業務を行う上で得られた記録等を第三者に譲渡し、貸与し、又は質権その他の担保の目的に供してはならない。ただし、あらかじめ、発注者の承諾を得た場合は、この限りでない。(秘密の保持)第６条 受注者は、業務を行う上で知り得た秘密を他人に漏らしてはならない。２ 受注者は、発注者の承諾なく、成果物(未完成の成果物を含む。)及び業務を行う上で得られた記録等を他人に閲覧させ、複写させ、又は譲渡してはならない。(個人情報の保護及び情報セキュリティ)第７条 受注者は、業務を行うため個人情報を取り扱うに当たっては、別記「個人情報取扱特記事項」を守らなければならない。２ 受注者は、業務を行うため個人情報を電磁的記録で取り扱うに当たっては、別記「情報セキュリティに関する特記事項」を守らなければならない。(実地調査など)第８条 発注者は、必要があると認めるときはいつでも、受注者に対し業務の実施の状況及び業務に従事する者に係る次に掲げる事項などの報告を求め、又は実地に調査できるものとする。 (1) 最低賃金法(昭和 34 年法律第 137 号)第４条第１項に規定する最低賃金の適用を受ける労働者に対し、同法第３条に規定する最低賃金額(同法第７条の規定の適用を受ける労働者については、同条の規定により減額して適用される額をいう。)以上の賃金(労働基準法(昭和 22 年法律第 49号)第 11 条に規定する賃金をいう。)の支払をすること。(2) 健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)第48 条の規定による被保険者の資格の取得に係る届出をすること。(3) 厚生年金保険法(昭和 29 年法律第 115号)第 27 条の規定による被保険者の資格の取得に係る届出をすること。(4) 労働保険の保険料の徴収等に関する法律(昭和 44 年法律第 84 号)第４条の２第１項の規定による保険関係の成立に係る届出(労働者災害補償保険法(昭和 22 年法律第 50 号)の規定に係るものに限る。)をすること。(5) 雇用保険法(昭和 49 年法律第 116 号)第７条の規定による雇用する労働者が適用事業の被保険者となったことの届出をすること。２ 発注者が、この契約に係る発注者の予算執行の適正を期するため必要があると認めた場合は、発注者は、受注者に対し、受注者における当該契約の処理の状況に関する調査への協力を要請することができる。３ 受注者は、前項の要請があった場合には、特別な理由がない限り要請に応じるものとし、この契約の終了後も、終了日から５年間は、同様とする。(実施場所)第９条 受注者は、業務を契約書及び仕様書等に記載する履行場所において実施するものとする。 ２ 受注者は、業務の実施場所において、発注者の安全及び衛生管理に関する規則を遵守するものとする。３ 契約書に履行場所の指定がない場合は、前２項の規定は適用しない。(著作権の譲渡等)第 10 条 受注者は、成果物が著作権法(昭和45 年法律第 48 号)第２条第１項第１号に規定する著作物(以下「著作物」という。)に該当する場合には、当該著作物に係る同法第２章及び第３章に規定する著作者の権利(同法第 27 条及び第 28 条の権利を含む。以下この条から第 12 条までにおいて「著作権等」という。)のうち受注者に帰属するもの(同法第２章第３節第２款に規定する著作者人格権を除く。)を当該成果物の引渡し時に発注者に無償で譲渡する。(著作者人格権の制限)第 11 条 受注者は、発注者に対し、次の各号に掲げる行為をすることを許諾する。(1) 成果物の内容を公表すること。(2) 成果物に受注者の実名若しくは変名を表示すること又は表示しないこと。(3) 成果物を発注者が自ら複製し、若しくは翻案、変形、改変その他の修正をすること又は発注者の委託した第三者をして複製させ、若しくは翻案、変形、改変その他の修正をさせること。(4) 成果物を写真、模型、絵画その他の媒体により表現すること。(5) 成果物の題号を変更、切除、その他の改変をすること。(平成28年３月 最終改正)- 3 -２ 受注者は、著作者人格権(著作権法第 18条、同法第 19 条及び同法第 20 条)を行使してはならない。ただし、あらかじめ、発注者の承諾又は合意を書面で得た場合はこの限りでない。(著作権の侵害防止)第 12 条 受注者は、その作成する成果物が、第三者の有する著作権等を侵害するものでないことを、発注者に対して保証する。２ 受注者は、その作成する成果物が第三者の有する著作権等を侵害し、第三者に対して損害の賠償を行い、又は必要な措置を講じなければならないときは、受注者が、自己の費用と責任で、その賠償額を負担し、又は必要な措置を講ずるものとする。(再委託等の禁止)第 13 条 受注者は、業務の全部又は一部を第三者に委託(二以上の段階にわたる委託及び受注者の子会社(会社法(平成 17 年法律第86 号)第２条第１項第３号に規定する子会社をいう。)への委託を含む。)し、又は請け負わせてはならない。ただし、法令で禁止されている場合を除き、あらかじめ発注者の書面による承諾を得たときは、この限りでない。(特許権等の使用)第 14 条 受注者は、特許権、実用新案権、意匠権、商標権その他日本国の法令に基づき保護される第三者の権利(以下この条において「特許権等」という。)の対象となっているものを業務に使用するときは、その使用に関する一切の責任を負わなければならない。ただし、発注者がその特許権等を指定した場合において、仕様書等に特許権等の対象である旨の明示がなく、かつ、受注者がその存在を知らなかったときは、発注者は、受注者がその使用に関して要した費用を負担しなければならない。(貸与品等)第 15 条 発注者が受注者に貸与し、又は支給する業務に必要な物品等(以下「貸与品等」という。)の品名、数量等、引渡場所及び引渡時期は、仕様書等に定めるところによる。２ 受注者は、貸与品等の引渡しを受けたときは、引渡しの日から７日以内に、発注者に借用書又は受領書を提出しなければならない。３ 受注者は、貸与品等を善良な管理者の注意をもって管理しなければならない。４ 受注者は、仕様書等に定めるところにより、業務の完了、仕様書等の変更等によって不用となった貸与品等を発注者に返還しなければならない。５ 受注者は、故意又は過失により貸与品等が滅失し、若しくはき損し、又はその返還が不可能となったときは、発注者の指定した期間内に代品を納め、若しくは原状に復して返還し、又は返還に代えて損害を賠償しなければならない。(仕様書等と業務内容が一致しない場合の修補義務)第 16 条 受注者は、業務の内容が仕様書等又は発注者の指示若しくは発注者と受注者との協議の内容に適合しない場合には、これらに適合するよう必要な修補を行わなければならない。この場合において、当該不適合が発注者の指示によるときその他発注者の責めに帰すべき事由によるときは、発注者は、必要があると認められるときにあっては、合理的な範囲で、履行期間若しくは委託料を変更し、又は受注者に損害を及ぼしたときにあっては必要な費用を負担しなければならない。(条件変更等)第 17 条 受注者は、業務を行うに当たり、次の各号のいずれかに該当する事実を発見したときは、その旨を直ちに発注者に通知し、その確認を請求しなければならない。(1) 仕様書等にごびゅう又は脱漏があること。(2) 仕様書等の表示が明確でないこと。(3) 履行上の制約等仕様書等に示された自然的又は人為的な履行条件と実際の履行条件が相違すること。(4) 仕様書等に明示されていない履行条件について予期することのできない特別な状態が生じたこと。２ 発注者は、前項の規定による確認を請求されたとき又は自ら前項各号に掲げる事実を発見したときは、受注者の立会いの上、直ちに調査を行わなければならない。ただし、受注者が立会いに応じない場合には、受注者の立会いを得ずに行うことができる。３ 発注者は、受注者の意見を聴いて、調査の結果(これに対してとるべき措置を指示する必要があるときは、当該指示を含む。)をとりまとめ、調査の終了後 14 日以内に、その結果を受注者に通知しなければならない。ただし、その期間内に通知できないやむを得ない理由があるときは、あらかじめ、受注者の意見(平成28年３月 最終改正)- 4 -を聴いた上、当該期間を延長することができる。４ 前項の調査の結果により第１項各号に掲げる事実が確認された場合において、発注者は、必要があると認められるときは、仕様書等の変更又は訂正を行わなければならない。５ 前項の規定により仕様書等の変更又は訂正が行われた場合において、発注者は、必要があると認められるときにあっては、合理的な範囲で、履行期間若しくは委託料を変更し、又は受注者に損害を及ぼしたときにあっては必要な費用を負担しなければならない。(仕様書等の変更)第 18 条 発注者は、必要があると認めるときは、仕様書等の変更内容を受注者に通知して、仕様書等を変更することができる。この場合において、発注者は、必要があると認められるときにあっては、合理的な範囲で、履行期間若しくは委託料を変更し、又は受注者に損害を及ぼしたときにあっては必要な費用を負担しなければならない。 (業務の中止)第 19 条 第三者の所有する土地への立入りについて当該土地の所有者等の承諾を得ることができないため、又は暴風、豪雨、洪水、高潮、地震、地すべり、落盤、火災、騒乱、暴動その他の自然的又は人為的な事象(第 28条第１項において「天災等」という。)であって、受注者の責めに帰すことができないものにより、作業現場の状態が著しく変動したため、受注者が業務を行うことができないと認められるときは、発注者は、業務の中止内容を直ちに受注者に通知して、業務の全部又は一部を一時中止させなければならない。２ 発注者は、前項の規定によるほか、必要があると認めるときは、業務の中止内容を受注者に通知して、業務の全部又は一部を一時中止させることができる。３ 前２項の規定により業務を一時中止した場合において、発注者は、合理的な範囲で、必要があると認められるときにあっては履行期間若しくは委託料を変更し、又は受注者が業務の続行に備え業務の一時中止に伴う増加費用を必要としたとき若しくは受注者に損害を及ぼしたときにあっては必要な費用を負担しなければならない。(業務に係る受注者の提案)第 20 条 受注者は、仕様書等について、技術的又は経済的に優れた代替方法その他改良事項を発見し、又は発案したときは、発注者に対して、当該発見又は発案に基づき仕様書等の変更を提案することができる。２ 前項に規定する受注者の提案を受けた場合において、発注者は、必要があると認めるときは、仕様書等の変更を受注者に通知するものとする。３ 前項の規定により仕様書等が変更された場合において、発注者は、必要があると認められるときは、合理的な範囲で、履行期間又は委託料を変更しなければならない。(受注者の請求による履行期間の延長)第 21 条 受注者は、その責めに帰すことができない事由により履行期間内に業務を完了することができないときは、その理由を明示した書面により発注者に履行期間の延長変更を請求することができる。２ 発注者は、前項の規定による請求があった場合において、必要があると認められるときは、合理的な範囲で、履行期間を延長しなければならない。発注者は、その履行期間の延長が発注者の責めに帰すべき事由による場合においては、合理的な範囲で、委託料について必要と認められる変更を行い、又は受注者に損害を及ぼしたときは必要な費用を負担しなければならない。(発注者の請求による履行期間の短縮等)第 22 条 発注者は、特別の理由により履行期間を短縮する必要があるときは、履行期間の短縮変更を受注者に請求することができる。２ 前項の場合において、発注者は、合理的な範囲で、必要があると認められるときにあっては委託料を変更し、又は受注者に損害を及ぼしたときにあっては必要な費用を負担しなければならない。(履行期間の変更方法)第 23 条 履行期間の変更については、発注者と受注者とが協議して定める。ただし、協議開始の日から 14 日(発注者があらかじめ定める場合は、その日数)以内に協議が整わない場合には、発注者が定め、受注者に通知する。２ 前項の協議開始の日については、発注者が受注者の意見を聴いて定め、受注者に通知するものとする。ただし、発注者が履行期間の変更事由が生じた日(第 21 条の場合にあっては発注者が履行期間の変更の請求を受けた日、前条の場合にあっては受注者が履行期間の変更の請求を受けた日)から７日以内に(平成28年３月 最終改正)- 5 -協議開始の日を通知しない場合には、受注者は、協議開始の日を定め、発注者に通知することができる。(委託料の変更方法等)第 24 条 委託料の変更については、発注者と受注者とが協議して定める。ただし、協議開始の日から 14 日(発注者があらかじめ定める場合は、その日数)以内に協議が整わない場合には、発注者が定め、受注者に通知する。２ 前項の協議開始の日については、発注者が受注者の意見を聴いて定め、受注者に通知するものとする。ただし、発注者が委託料の変更事由が生じた日から７日以内に協議開始の日を通知しない場合には、受注者は、協議開始の日を定め、発注者に通知することができる。３ この約款の規定により、受注者が増加費用を必要とした場合又は損害を受けた場合に発注者が負担する必要な費用の額については、発注者と受注者とが協議して定める。(臨機の措置)第 25 条 受注者は、災害防止等のため必要があると認めるときは、臨機の措置をとらなければならない。この場合において、受注者は、必要があると認めるときは、あらかじめ、発注者の意見を聴かなければならない。ただし、緊急やむを得ない事情があるときは、この限りではない。２ 前項の場合において、受注者は、そのとった措置の内容を発注者に直ちに通知しなければならない。３ 発注者は、災害防止その他業務を行う上で特に必要があると認めるときは、受注者に対して臨機の措置をとることを請求することができる。４ 受注者が第１項又は前項の規定により臨機の措置をとった場合において、当該措置に要した費用のうち、受注者が委託料の範囲において負担することが適当でないと認められる部分については、発注者がこれを負担する。(一般的損害)第 26 条 業務の完了前(成果物がある場合は、当該成果物の引渡前)に、業務を行うにつき生じた損害(成果物がある場合は当該成果物に生じた損害を含み、次条第１項から第３項まで又は第 28 条第１項に規定する損害を除く。)については、受注者がその費用を負担する。ただし、その損害(仕様書等に定めるところにより付された保険によりてん補された部分を除く。)のうち発注者の責めに帰すべき事由により生じたものについては、発注者が負担する。(第三者に及ぼした損害)第 27 条 業務を行うにつき第三者に及ぼした損害について、当該第三者に対して損害の賠償を行わなければならないときは、受注者がその賠償額を負担する。２ 前項の規定にかかわらず、同項に規定する賠償額(仕様書等に定めるところにより付された保険によりてん補された部分を除く。)のうち、発注者の指示、貸与品等の性状その他発注者の責めに帰すべき事由により生じたものについては、発注者がその賠償額を負担する。ただし、受注者が、発注者の指示又は貸与品等が不適当であること等発注者の責めに帰すべき事由があることを知りながらこれを通知しなかったときは、この限りでない。 ３ 業務を行うにつき通常避けることができない騒音、振動等の理由により第三者に及ぼした損害(仕様書等に定めるところにより付された保険によりてん補された部分を除く。)について、当該第三者に損害の賠償を行わなければならないときは、発注者がその賠償額を負担しなければならない。ただし、業務を行うにつき受注者が善良な管理者の注意義務を怠ったことにより生じたものについては、受注者が負担する。４ 前３項の場合その他業務を行うにつき第三者との間に紛争を生じた場合においては、発注者と受注者とが協力してその処理解決に当たるものとする。(不可抗力による損害)第 28 条 業務の完了前(成果物がある場合は、当該成果物の引渡前)に、天災等(仕様書等で基準を定めたものにあっては、当該基準を超えるものに限る。)で発注者と受注者のいずれの責めにも帰すことができないもの(第６項において「不可抗力」という。)により、成果物(未完成のものを含む。以下この条において同じ。)、仮設物又は業務の実施場所に搬入した業務の用に供する機器に損害が生じたときは、受注者は、その事実の発生後直ちにその状況を発注者に通知しなければならない。２ 発注者は、前項の規定による通知を受けたときは、直ちに調査を行い、前項の損害(受(平成28年３月 最終改正)- 6 -注者が善良な管理者の注意義務を怠ったことに基づくもの及び仕様書等に定めるところにより付された保険によりてん補された部分を除く。以下この条において同じ。)の状況を確認し、その結果を受注者に通知しなければならない。３ 受注者は、前項の規定により損害の状況が確認されたときは、損害による費用の負担を発注者に請求することができる。４ 発注者は、前項の規定により受注者から損害による費用の負担の請求があったときは、当該損害の額(成果物又は仮設物若しくは業務の実施場所に搬入した業務の用に供する機器であって立会いその他受注者の業務に関する記録等により確認することができるものに係る額に限る。)及び当該損害の取片付けに要する費用の額の合計額(以下「損害合計額」という。)のうち、委託料の額を上限として、委託料の100 分の１を超える額を負担しなければならない。損害合計額のうち、発注者が負担しない額については、受注者が負担しなければならない。５ 前項に規定する損害の額は、次の各号に掲げる損害につき、それぞれ当該各号に定めるところにより算定する。(1) 成果物に関する損害 損害を受けた成果物に相応する委託料の額とし、残存価値がある場合にはその評価額を差し引いた額とする。(2) 仮設物又は業務の実施場所に搬入した業務の用に供する機器に関する損害 損害を受けた仮設物又は業務の実施場所に搬入した業務の用に供する機器で通常妥当と認められるものについて、当該業務で償却することとしている償却費の額から損害を受けた時点における成果物に相応する償却費の額を差し引いた額とする。ただし、修繕によりその機能を回復することができ、かつ、修繕費の額が上記の額よりも少額であるものについては、その修繕費の額とする。６ 数次にわたる不可抗力により損害合計額が累積した場合における第二次以降の不可抗力による損害合計額の負担については、第４項中「当該損害の額」とあるのは「損害の額の累計」と、「当該損害の取片付けに要する費用の額」とあるのは「損害の取片付けに要する費用の額の累計」と、「委託料の 100 分の１を超える額」とあるのは「委託料の 100分の１を超える額から既に負担した額を差し引いた額」として同項を適用する。(委託料の変更に代える仕様書等の変更)第 29 条 発注者は、第 14 条、第 16 条から第20 条まで、第 22 条、第 25 条、第 26 条、前条又は第 32 条の規定により委託料を増額すべき場合又は費用を負担すべき場合において、特別の理由があるときは、委託料の増額又は負担額の全部又は一部に代えて仕様書等を変更することができる。この場合において、仕様書等の変更内容は、発注者と受注者とが協議して定める。ただし、協議開始の日から 14 日(発注者があらかじめ定める場合は、その日数)以内に協議が整わない場合には、発注者が定め、受注者に通知する。２ 前項の協議開始の日については、発注者が受注者の意見を聴いて定め、受注者に通知しなければならない。ただし、発注者が委託料を増額すべき事由又は費用を負担すべき事由が生じた日から７日以内に協議開始の日を通知しない場合には、受注者は、協議開始の日を定め、発注者に通知することができる。(検査及び引渡し)第 30 条 受注者は、業務を完了したときは、その旨を発注者に通知しなければならない。２ 発注者は、前項の規定による通知を受けたときは、通知を受けた日から 10 日以内に受注者の立会いの上、仕様書等に定めるところにより、業務の完了を確認するための検査を完了し、当該検査の結果を受注者に通知しなければならない。３ 発注者は、前項の規定による検査によって業務の完了を確認した後、受注者が成果物の引渡しを申し出たときは、直ちに当該成果物の引渡しを受けなければならない。４ 発注者は、受注者が前項の申出を行わないときは、当該成果物の引渡しを委託料の支払の完了と同時に行うことを請求することができる。この場合において、受注者は、当該請求に直ちに応じなければならない。５ 受注者は、業務が第２項の検査に合格しないときは、直ちに修補して発注者の検査を受けなければならない。この場合において、修補の完了を業務の完了とみなして前各項の規定を準用する。(委託料の支払)第 31 条 受注者は、前条第２項(同条第５項において準用する場合を含む。第３項及び第 48条第３項において同じ。)の検査に合格したときは、委託料の支払を請求することができ(平成28年３月 最終改正)- 7 -る。２ 発注者は、前項の規定による請求があったときは、請求を受けた日から 30 日以内に委託料を支払わなければならない。３ 発注者がその責めに帰すべき事由により前条第２項の期間内に検査をしないときは、その期限を経過した日から検査をした日までの期間の日数は、前項の期間(以下この項において「約定期間」という。)の日数から差し引くものとする。この場合において、その遅延日数が約定期間の日数を超えるときは、約定期間は、遅延日数が約定期間の日数を超えた日において満了したものとみなす。 (引渡し前における成果物の使用)第 32 条 発注者は、第 30 条第３項又は第４項の規定による引渡し前においても、成果物の全部又は一部を受注者の承諾を得て使用することができる。２ 前項の場合において、発注者は、その使用部分を善良な管理者の注意をもって使用しなければならない。３ 発注者は、第１項の規定により成果物の全部又は一部を使用したことによって受注者に損害を及ぼしたときは、必要な費用を負担しなければならない。(契約不適合責任)第 33 条 発注者は、成果物の引渡しを受けた後において、当該成果物が種類品質又は数量に関して契約の内容に適合しないもの(以下「契約不適合」という。)であるときは、受注者に対し、成果物の修補、代替物の引渡し又は不足分の引渡しによる履行の追完を請求することができる。ただし、その履行の追完に過分の費用を要するときは、発注者は履行の追完を請求することができない。２ 前項の場合において、受注者は、契約内容に適合し、かつ発注者に不相当な負担を課するものでないときは、発注者が請求した方法と異なる方法による履行の追完をすることができる。３ 第１項の場合において、発注者が相当の期間を定めて履行の追完の催告をし、その期間内に履行の追完がないときは、発注者は、その不適合の程度に応じて代金の減額を請求することができる。ただし、次の各号のいずれかに該当する場合は、催告をすることなく、直ちに代金の減額を請求することができる。(1) 履行の追完が不能であるとき。(2) 受注者が履行の追完を拒絶する意思を明確に表示したとき。(3) 成果物の性質又は当事者の意思表示により、特定の日時又は一定の期間内に履行しなければ契約をした目的を達することができない場合において、受注者が履行の追完をしないでその時期を経過したとき。(4) 前３号に掲げる場合のほか、発注者がこの項の規定による催告をしても履行の追完を受ける見込みがないことが明らかであるとき。(発注者の任意解除権)第 34 条 発注者は、業務が完了するまでの間は、次条から第 38 条までの規定によるほか、必要があるときは、契約を解除することができる。２ 発注者は、前項の規定により契約を解除したことにより受注者に損害を及ぼしたときは、その損害を賠償しなければならない。 (発注者の催告による解除権)第 35 条 発注者は、受注者が次の各号のいずれかに該当するときは相当の期間を定めてその履行の催告をし、その期間内に履行がないときはこの契約を解除することができる。 別記 個 人 情 報 取 扱 特 記 事 項 (基本的事項)第１ 受注者は、この契約による業務(以下「業務」という。)を行うに当たっては、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)に基づき、個人の権利利益を侵害することのないよう個人情報を適正に取り扱わなければならない。 (秘密の保持)第２ 受注者は、業務に関して知り得た個人情報の内容をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても、同様とする。 (取得の制限)第３ 受注者は、業務を行うために個人情報を取得するときは、当該業務の目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつ公正な手段により取得しなければならない。 (目的外利用・提供の禁止)第４ 受注者は、発注者の指示又は承諾があるときを除き、業務に関して知り得た個人情報を利用目的以外の目的に利用し、又は第三者に提供してはならない。 (安全管理措置)第５ 受注者は、業務に関して知り得た個人情報の漏えい、滅失又は毀損の防止その他の個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じなければならない。 (従事者への周知及び監督)第６ 受注者は、業務に従事している者(以下「従事者」という。)に対し、在職中及び退職後において、業務に関して知り得た個人情報の内容をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならないことを周知するとともに、業務を処理するために取り扱う個人情報の安全管理が図られるよう、従事者に対して必要かつ適切な監督を行わなければならない。 (個人情報の持ち出しの禁止)第７ 受注者は、発注者の指示又は承諾を得た場合を除き、個人情報が記録された資料等をこの契約に定める実施場所その他発注者が定める場所の外に持ち出してはならない。 (複写・複製の禁止)第８ 受注者は、発注者の承諾があるときを除き、業務を行うために発注者から引き渡された個人情報が記録された資料等を複写し、又は複製してはならない。(再委託等に当たっての留意事項)第９ 受注者は、発注者の書面による承諾を得て業務の全部又は一部を第三者に委託(二以上の段階にわたる委託をする場合及び受注者の子会社(会社法(平成17年法律第86号)第２条第１項第３号に規定する子会社をいう。)に委託をする場合を含む。以下「再委託等」という。)する場合には、再委託等の相手方に対し、発注者及び受注者と同様の安全管理措置を講じなければならないことを周知するとともに、この契約に基づく個人情報の取扱いに関する一切の義務を遵守させるものとする。(再委託等に係る連帯責任)第10 受注者は、再委託等の相手方の行為について、再委託等の相手方と連帯してその責任を負うものとする。 (再委託等の相手方に対する管理及び監督)第11 受注者は、再委託等をする場合には、再委託する業務における個人情報の適正な取扱いを確保するため、再委託等の相手方に対し適切な管理及び監督をするとともに、発注者から求められたときは、その管理及び監督の状況を報告しなければならない。(個人情報の返還又は廃棄)第12 受注者は、業務を行うために発注者から提供を受け、又は自らが取得した個人情報が記録された資料等について、業務完了後、発注者の指定した方法により、直ちに返還又は廃棄しなければならない。(取扱状況の報告及び調査)第13 発注者は、必要があると認めるときは、受注者又は再委託等の相手方に対して、業務を処理するために取り扱う個人情報の取扱状況を報告させ、又は調査を行うことができる。 (漏えい等の発生時における報告)第14 受注者は、業務に関し個人情報の漏えい、滅失、毀損その他の個人情報の安全の確保に係る事態が発生し、又は発生したおそれがあること(再委託等の相手方により発生し、又は発生したおそれがある場合を含む。)を知ったときは、直ちに発注者に報告し、発注者の指示に従わなければならない。(契約解除)第15 発注者は、受注者が本特記事項に定める義務を履行しない場合又は法令に違反した場合には、この契約を解除することができる。 (損害賠償)第16 業務の処理に関し、個人情報の取扱いにより発生した損害(第三者に及ぼした損害を含む。)のために生じた経費は、受注者が負担するものとする。 別記 情報セキュリティに関する特記事項(総則)第１ この特記事項は、この特約が添付される契約(以下「本契約」という。)と一体をなすものとし、受注者はこの契約による業務(以下「業務」という。)を行うに当たっては、この「情報セキュリティに関する特記事項」を守らなければならない。(基本的事項)第２ 受注者は、業務を行うに当たっては、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)及び受託者向け情報セキュリティ遵守事項に基づき、情報を適正に取り扱わなければならない。(機密の保持等)第３ 機密の保持等については、次のとおりとする。１ 受注者は、本契約に係る業務の遂行に当たって、直接又は間接に知り得た一切の情報について、発注者の許可なく業務遂行の目的以外の目的に使用し、又は第三者に提供してはならない。本契約の終了後においても同様とする。２ 受注者は、本契約に係る業務の遂行に当たって入手した資料、データ、記録媒体等について、常に適正な管理を行うとともに、特に個人情報等の重要な情報について、暗号化、パスワードの設定、個人情報の匿名化、アクセス制限等、厳重に管理し、使用しない場合には、施錠ができる書庫等に保管しなければならない。３ 受注者は、本契約に係る業務の遂行に当たって、発注者又は発注者の関係者から提供された資料や情報資産(データ、情報機器、各種ソフトウェア、記録媒体等。以下同じ。)について、庁外若しくは社外へ持ち出し、若しくは第三者に提供し(電子メールの送信を含む。)、又は業務遂行の目的以外の目的で、資料、データ等の複写若しくは複製を行ってはならない。 ただし、あらかじめ発注者の承認を得た場合はこの限りでない。なお、その場合にあっても、受注者は、情報漏えい防止のための万全の措置を講じなければならない。４ 受注者は、本契約に際して、業務の遂行において取り扱う電子データの保存先等を別記様式により届け出るとともに、クラウド等のオンラインストレージを使用している場合には、利用契約先の情報を発注者に申し出なければならない。また、内容に変更が生じた場合には、受注者は発注者に対して速やかに報告をするものとする。(従事者への教育)第４ 受注者は、本契約に係る業務の遂行に当たって、本契約に係る業務に従事する者に対して、情報セキュリティに対する意識の向上を図るための教育を実施しなければならない。(再委託等に当たっての留意事項)第５ 受注者は、発注者の書面による承諾を得て業務の全部又は一部を第三者に委託(二以上の段階にわたる委託をする場合及び受注者の子会社(会社法(平成17年法律第86号)第２条第１項第３号に規定する子会社をいう。)に委託をする場合を含む。以下「再委託等」という。)する場合には、再委託等の相手方にこの特記事項及び受託者向け情報セキュリティ遵守事項を遵守させなければならない。(再委託等に係る連帯責任)第６ 受注者は、再委託等の相手方の行為について、再委託等の相手方と連帯してその責任を負うものとする。(資料等の返還等)第７ 受注者が本契約による業務を遂行するために、発注者から提供を受けた資料や情報資産は、業務完了後直ちに発注者に返還するものとする。ただし、発注者が別に指示したときは当該方法によるものとする。(再委託等の相手方からの回収)第８ 受注者が、発注者から提供を受けた資料や情報資産について、発注者の承認を得て再委託等の相手方に提供した場合は、受注者は、発注者の指示により回収するものとする。(報告等)第９ 報告等については、次のとおりとする。１ 発注者は、必要があると認めるときは、受注者又は再委託等の相手方に対して、この特記事項の遵守状況その他セキュリティ対策の状況について、定期的又は随時に報告を求めることができる。２ 受注者は、この特記事項に違反する行為が発生した場合、又は発生するおそれがあると認められる場合(再委託等の相手方により発生し、又は発生したおそれがある場合を含む。)は、直ちに発注者にその旨を報告し、その指示に従わなければならない。３ 受注者は、この特記事項への違反の有無にかかわらず、本契約に係る業務で取り扱う情報資産に対して、情報セキュリティインシデントが発生した場合、又は発生するおそれがあると認められる場合は、直ちに発注者にその旨を報告し、その指示に従わなければならない。(立ち入り検査)第10 発注者は、この特記事項の遵守状況の確認のため、受注者又は再委託先の事業者に対して立ち入り検査(発注者による検査が困難な場合にあっては、第三者や第三者監査に類似する客観性が認められる外部委託事業者の内部監査部門による監査、検査又は国際的なセキュリティの第三者認証(ISO/IEC27001等)の取得等の確認)を行うことができる。(情報セキュリティインシデント発生時の公表)第11 発注者は、本契約に係る業務に関して、情報セキュリティインシデントが発生した場合(再委託等の相手方により発生した場合を含む。)は、必要に応じて、当該情報セキュリティインシデントを公表することができるものとする。(情報セキュリティの確保)第12 発注者は、本契約に係る受注者の業務の遂行に当たって、前項までに定めるもののほか、必要に応じて、情報セキュリティを確保する上で必要な対策を実施するよう指示することができ、受注者はこれに従わなければならない。(契約解除)第13 発注者は、受注者が本特記事項に定める義務を履行しない場合又は法令に違反した場合には、この契約を解除することができる。 (損害賠償)第14 受注者は個人情報の取扱いにより発生した損害(第三者に及ぼした損害を含む。)のために生じた経費は、受注者が負担するものとする。 受託者向け情報セキュリティ遵守事項(総則)第１ この情報セキュリティ遵守事項は、受託者が業務を行う際に情報セキュリティを遵守するための細則及び具体的な手順を定めたものである。(セキュリティ事案発生時の連絡)第２ 発注者が発注した委託業務に関し、情報セキュリティインシデントが発生した場合は次の対応を行わなければならない。１ 発注者の窓口に連絡すること。２ 最初に事案を認識した時点から、60分以内に発注者に連絡すること。(ノートPCの持ち出しについて)第３ ノートPCの持ち出しについては、次の事項を遵守すること。 １ 持ち出すノートPCには、二要素認証方式を導入していること。 ２ ノートPCの持ち出し前及び持ち帰り時は、責任者の承認を得ること。 ３ ノートPCに入れる秘密情報は、データ暗号化による保護を実施すること。 ４ 秘密保持を保持したノートPCを保持したまま、酒席の参加は厳禁とする。 ５ ノートPCには、必要な情報のみ保存すること。 ６ ノートPC内の情報は決められたサーバ等に保存し、持ち帰り時は残さず削除すること。(書類含む情報の持ち出しについて)第４ 書類を含む情報の持ち出しについては、次の事項を遵守すること。１ 秘密情報を持ち出す際は、事前に責任者の許可を得ること。２ 持ち出し目的の業務に不要な情報は持ち出さないこと。３ 持ち出した情報を、置き忘れたり、紛失しないこと。４ 秘密情報を所持したまま、酒席の参加は厳禁とする。(業務用携帯電話・スマートフォンの利用について)第５ 業務用携帯電話・スマートフォンの利用については、次の事項を遵守ること。１ セキュリティロック(端末ロック等)を常時設定すること。２ 紛失時に端末を遠隔でロックできる機能(遠隔ロック等)を設定すること。３ ネックストラップやフォルダー等を適切に利用し、紛失防止対策を実施すること。４ 発着信履歴及び送受信メール等は、都度削除すること。５ 電話帳に個人を特定できるフルネームで登録しないこと。６ カメラ画像については、事前に撮影や取り扱いの確認の上、サーバ等への保存後は速やかに削除すること。(電子メールの送信について)第６ 電子メールの送信については、次の事項を遵守すること。１ 宛先、メール本文、添付ファイルの中身について、送信前に確認すること。２ 添付ファイルがある場合、暗号化又はパスワード付き圧縮形式にして保護すること。そ のパスワードは同じメールに記載せず、別途連絡すること。 ３ 匿名で登録・利用できるメールサービスやファイル交換サービスなど、相手先を確実に 特定できないツールを利用した情報の送受信を行わないこと。(オンラインサービスへの登録禁止)第７ インターネット上で提供されている地図情報、ワープロ、表計算、スケジュール管理、オンラインブックマーク、データ共有等のサービスへの秘密情報の登録、保持を行わないこと。【禁止例】・顧客住所を Google マップ(地図サービス)へ登録・設定ファイルや構成図等の Evernote/GoogleDocs/Skydrive への保存・現場写真を Flickr(写真データ共有)に保存・イントラネット内のURL等をはてなブックマーク(オンラインブックマーク)に登録別記様式電子データの保存等に関する届出書年月日(住所)(氏名又は法人名等) 年 月 日付け「業務委託契約」に係る業務について、業務の遂行において取り扱う電子データの保存先を次のとおり届け出ます。 ※ 今回の届出事項に変更があった場合には、再度届出を行ってください。１ 電子データの保存に使用する媒体等の名称例 USBメモリ、社内PC内ストレージ、外付けハードディスク２ 電子データを記憶する記録媒体等の物理的な所在地等例 米国、システム管理に関するログ情報を保管□ 日本国内のみ□ 日本国外(全部又は一部) (国名) (日本国外に保存する電子データの概要)３ クラウドサービス等のオンラインストレージの利用の有無※ 利用契約先が複数ある場合には、すべて記載してください。 □ 有 (再委託先等の名称) (再委託先等に委託する具体的な業務内容)□ 無【注記事項】１ 電子データの保存状況により、安全管理措置上の問題が生じる場合には、電子データの保存方法について変更を求める場合があります。２ 再委託等を行う場合には、あらかじめ発注者の書面による承諾を得る必要があります。３ 再委託先等がある場合には、当該再委託先等もこの届出書を提出する必要があります。 1仕 様 書１ 業務名 令和７年度特定医療費支給認定申請書等封入封緘等委託業務２ 業務期間 契約締結の日から令和７年７月31日まで３ 業務内容(1) 特定医療費(指定難病)関係 ア 封筒及び封入用紙作成発注者が提供する印字データ等に基づき、次の封筒及び封入用紙の作成・印刷を行う。なお、(エ)の用紙のうち、一部項目については、発注者から提供する「対象者リスト(指定難病)」(エクセル表(XLS形式又はXLSX形式))を元に、受注者において申請様式へのデータ差し込みを行った上で、印刷を行うものとする。また、封筒及び封入用紙の印刷にあたっては、それぞれ１回以上の校正を行うものとする。イ 封入封緘業務上記アで作成した封筒に、次の順で、各書類１部ずつ封入封緘を行う。 (ア) 特定医療費(指定難病)支給認定申請書(イ) 患者情報シート(ウ) 更新案内冊子(難病)「更新手続きのご案内(令和７年度版)」 ウ 引き抜き業務 発注者から提供する「引き抜きリスト」に基づき、上記イで封入封緘した封筒の引き抜き作業を行う(約50通)。エ 特定記録送付準備業務 上記ウで引き抜いた封筒以外のものについては、次のとおり特定記録の発送準備を行う。 なお、特定記録の番号取得やバーコード作成、郵便局との持ち込み日時の調整等は受注者が行うものとする。 (ア) 封筒に特定記録のバーコードシールを貼り付ける。 ただし、バーコードシールの貼り付けに替えて、上記ア(エ)の申請書の窓あき封筒から見名称等 規格 枚数(枚) 備考(ア) 窓付き封筒(難病) クラフト封筒85g/m2、角形A4号、片面２色刷(茶・赤、「特定記録」のみ赤字)、グラシン紙窓付き、アドヘアのり付、郵便番号枠無し、サイドシーム15,000 印字見本は別紙のとおり。 (イ) 更新案内冊子(難病)「更新手続きのご案内(令和７年度版)」再生紙(白色度82％以下)、A4両面、８ページ(製本)、上質35K、２色刷り(黒・青)15,000(ウ) 患者情報シート 再生紙(白色度82％以下)、A4両面、２ページ(両面１枚)、上質35K、１色刷り(黒)15,000(エ) 特定医療費(指定難病)支給認定申請書色上質紙(緑色)、薄口、A4両面、１色刷り(黒)約14,750 印字見本は別紙のとおり。申請者情報について、データの差し込みを行う。 色上質紙(桃色)、薄口、A4両面、２ページ(両面１枚)、１色刷り(黒)約2502える場所に直接バーコードを印刷することも可能とする。(イ) 特定記録郵便物等差出票の作成及び当該差出表の件数と封筒の通数が一致していることを確認し、特定記録郵便物等差出票(電子データ)を発注者に共有する。(ウ) 封筒を特定記録郵便物等差出票の順に並べ替える。(エ) 封筒を郵便局へ持ち込む。(2) 小児慢性特定疾病関係 ア 封筒及び封入用紙作成発注者が提供する印字データ等に基づき、次の封筒及び封入用紙の作成・印刷を行う。なお、(オ)の用紙のうち、一部項目については、発注者から提供する「対象者リスト(小児慢性特定疾病)」(エクセル表(XLS形式又はXLSX形式))を元に、受注者において申請様式へのデータ差し込みを行った上で、印刷を行うものとする。また、封筒及び封入用紙の印刷にあたっては、それぞれ１回以上の校正を行うものとする。イ 封入業務上記アで作成した封筒に、次の順で、各書類１部ずつ封入を行う。なお、封緘は行わないこと。 (ア) 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(イ) 更新案内冊子(小児)「更新手続きのご案内(令和７年度版)」(ウ) 人工呼吸器等装着者証明書(エ) 重症患者認定申告書ウ 納品準備業務 上記イで封入した封筒について、「対象者リスト(小児慢性特定疾病)」の順に並べ替えを行い、紛失や汚れ等の防止のため、段ボール箱等に梱包すること。４ 納品等 各納品物の納品場所及び納期は次のとおりとする。なお、次の各納品物の具体的な納期の決定については、契約締結後、発注者と受注者が協議して定めるものとする。名称等 規格 枚数(枚) 備考(ア) 窓付き封筒(小児) クラフト封筒85g/m2、角形A4号、片面２色刷(茶・赤、「特定記録」のみ赤字)、グラシン紙窓付き、アドヘアのり付、郵便番号枠無し、サイドシーム950 印字見本は別紙のとおり。 (イ) 更新案内冊子(小児)「更新手続きのご案内(令和７年度版)」再生紙(白色度82％以下)、A4両面、12ページ(製本)、上質35K、２色刷り(黒・緑)950(ウ) 人工呼吸器等装着者証明書再生紙(白色度82％以下)、A4両面、２ページ(両面１枚)、上質35K、１色刷り(黒)950(エ) 重症患者認定申告書 再生紙(白色度82％以下)、A4両面、２ページ(両面１枚)、上質35K、１色刷り(黒)950(オ) 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書色上質紙(水色)、薄口、A4両面、２ページ(両面１枚)、１色刷り(黒)950 印字見本は別紙のとおり。申請者情報について、データの差し込みを行う。 3(1) 特定医療費(指定難病)関係(2) 小児慢性特定疾病関係５ その他窓付き封筒の窓部分については、グラシン紙のほか、環境に配慮した別の材質へ代えることも可能とする。印刷物のうち、２色刷りや色上質紙を指定しているものについては、契約後、受注者が発注者へ色見本等を提供し、確認の上、最終決定することとする。また、別紙印刷見本は令和６年度のものであり、入稿データでは内容が一部変更となる。この仕様書に定めのない事項については、必要に応じて発注者と受注者が協議して定めるものとする。 納品物 納品場所 納期(ア) 封筒(封入封緘済)(上記３(1)エで発送するもの)広島郵便局(〒731-8799 広島市佐伯区石内東2-17-1)令和７年５月末頃(イ) 封筒(上記３(1)ウで引き抜いたもの)県疾病対策課(ウ) 印刷物残部(上記３(1)ア(ア)～(ウ))納品物 納品場所 納期(ア) 封筒(上記３(2)イで封入したもの)県疾病対策課 令和７年６月末頃 表お住まいの市町 問い合わせ先・提出先 所在地 ／ 電話西部保健所 〒738-0004 廿日市市桜尾二丁目2-68(保健課) ☎(0829)32-1181〒730-0011 広島市中区基町10-52(広島県農林庁舎１階) ☎(082)513-5526〒737-0041 呉市和庄一丁目2-13 ☎(0823)25-3525※東保健センター、各保健出張所でも受け付けます。 西部保健所 呉支所 〒737-0811 呉市西中央一丁目3-25(厚生保健課) ☎(0823)22-5400西部東保健所 〒739-0014 東広島市西条昭和町13-10(保健課) ☎(082)422-6911東部保健所 〒722-0002 尾道市古浜町26-12(保健課) ☎(0848)25-2011〒720-8512 福山市三吉町南二丁目11-22 ☎(084)928-1127※福山市各支所(保健福祉課)でも受け付けます。 東部保健所 福山支所 〒720-8511 福山市三吉町一丁目1-1(保健課) ☎(084)921-1311北部保健所 〒728-0013 三次市十日市東四丁目6-1(保健課) ☎(0824)63-5181大竹市、廿日市市安芸高田市、府中町海田町、熊野町、坂町安芸太田町、北広島町西部保健所 広島支所(保健課)呉市呉市保健所(地域保健課)江田島市竹原市、東広島市大崎上島町三原市、尾道市世羅町福山市福山市保健所(保健予防課)府中市、神石高原町三次市、庄原市広島中央局料金後納 郵 便3731222812359015広島県健康福祉局疾病対策課〒730-8511 広島市中区基町10-52特定記録別紙 印字見本窓付き封筒(難病)1更新手続きのご案内(令和６年度版)―広島県特定医療費(指定難病)受給者証―現在お持ちの「特定医療費(指定難病)受給者証」の有効期間は、令和６年１１月３０日までです。継続して受給者証の交付を希望される方は、更新手続きを行ってください。１.受付期間 令和６年６月３日(月)～令和６年８月２日(金)まで※受付期間を過ぎても一定期間は更新手続きが可能ですが、令和６年１２月２日以降に提出されますと、有効期間が途切れる場合がありますので注意してください。２.更新申請の流れ①難病指定医に「臨床調査個人票(診断書)」の作成を依頼※臨床調査個人票の様式は同封していないため、医療機関に発行を依頼してください。②必要書類の準備(⇒２ページ)及び申請書の記入(⇒３～４ページ)記載事項に変更がある場合は、該当箇所を二重線で消し、赤字で訂正してください。 ③申請書類を提出お住いの管轄保健所(⇒８ページ)に提出してください。郵送での申請も可能ですが、郵送料は自己負担となります。〇更新後の新しい受給者証は、１１月上旬より順次発送予定です。〇申請書類に不備がある場合や臨床調査個人票の内容について医療機関に確認が必要となった場合は、発送が遅れることがあります。 〇要件を満たさない場合は、受給者証を交付できないこともあります。目 次更新手続きに必要な書類・・・・・・２ページ申請書の記入方法・・・・・・・３～４ページ研究利用等の同意書に関する説明等・５ページ自己負担上限額について・・・・・・６ページ特例について・・・・・・・・・６～７ページ【重症度を満たさない方が認定となる特例】⑴軽症高額・・・・・・・・・・・・６ページ【自己負担上限額を下げる特例】⑵高額かつ長期・・・・・・・・・・６ページ⑶人工呼吸器等装着者・・・・・・・７ページ ⑷世帯内按分・・・・・・・・・・・７ページ変更について・・・・・・・・・・・７ページ更新申請の問い合わせ先・提出先・・８ページ広島県公式ホームページ【健康・福祉・子育て＞疾病対策課＞難病対策】※各種様式及び詳細について掲載しています。スマートフォンの方はこちら☛別紙 印字見本更新案内冊子(難病)実際に作成するのは令和７年度版2□をチェックしながら、必要書類が揃っているか確認してください。(※ 提出書類がＡ４サイズより小さい場合は、Ａ４用紙に貼り付けてください。)全員が提出する書類□ ①特定医療費(指定難病)支給認定申請書(更新)・記入方法を参考に、同封の申請書へ記入してください。(⇒３～４ページ)□ ② 臨床調査個人票・認定疾患について、医療機関に作成を依頼してください。・医療機関によっては作成に時間を要する場合がありますので、提出期日に間に合うよう、お早めに難病指定医に依頼してください。(記載年月日が６か月以内のものを提出してください。６か月を超えている場合は受理することができません。)・文書料は、自己負担となります。※同封の「患者情報シート」は、臨床調査個人票の作成を支援することを目的としています。シートの記入は、医療機関の指示に従ってください。 □ ③特定医療費(指定難病)受給者証・自己負担上限額管理票のコピー申請月を含む過去12か月の医療費が分かる自己負担上限額管理票のコピーを提出してください。 □ ④ 健康保険証のコピー該当者のみ提出する書類□ ⑤令和６年度市町村民税(非)課税証明書次の要件に該当する１６歳以上の方は、提出が必要です。(申請書の色が桃色の方)※必ず、令和６年度のものを提出してください。□ ⑥ 生活保護等受給証明書類生活保護受給者、中国残留邦人等支援法による支援給付者の場合は証明書類の提出が必要です。 □ ⑦「軽症高額」「高額・長期」に該当 医療費総額が確認できる書類③受給者証・自己負担上限額管理票のコピーで医療費総額の確認ができない場合は、次のいずれかの書類を提出してください。〇領収書及び診療明細等のコピー並びに医療費申告書〇軽症高額・高額長期証明書※「医療費申告書」、「軽症高額・高額長期証明書」は広島県ホームページに様式があります。印刷ができない場合は、広島県疾病対策課までお問い合わせください。(☎082-513-3070)□ ⑧「世帯内按分」に該当 受給者証(指定難病・小児慢性特定疾病)のコピー患者と同じ健康保険に加入している同一世帯内に指定難病又は小児慢性特定疾病の受給者証を所持している方がいる場合は、提出が必要です。 保険種別 必要分市町の国民健康保険住民票上の世帯で、患者と同じ健康保険に加入する16歳以上の方全員分後期高齢者医療制度住民票上の世帯で、患者と同じ健康保険に加入する方全員分国民健康保険組合(建設国保、医師国保など)患者と同じ健康保険に加入する16歳以上の方全員分(住民票が異なる世帯員分も必要です。)上記以外の健康保険(被用者保険)患者と被保険者(健康保険の加入者)※患者本人の保険証に被保険者の名前の記載があれば、被保険者分は省略可能です。 要件 必要分個人番号(マイナンバー)未提出者支給認定基準世帯員全員分被用者保険に加入している非課税世帯被保険者分国民健康保険組合加入者(建設国保、医師国保など)加入世帯員全員分(住民票が異なる世帯員分も必要。)更新手続きに必要な書類3特定医療費(指定難病)支給認定申請書(更新)広島県知事 様特定医療費(指定難病)支給認定の申請に当たり、次の事項に同意します。・申請内容が、保健所の保健指導、市町が作成する災害対策基本法に規定する避難行動要支援者名簿及び個別避難計画の基礎資料として使用されること。・災害時、個人情報の慎重な取扱いが必要な患者(DV被害者等)の氏名、住所及び生年月日については、安否不明者の情報として公表しないようにするため、県、県警及び市町で使用されること。・患者及び世帯員(以下「患者ら」という。)の医療保険上の所得区分を、患者らが加入する医療保険者から報告を求めること。・必要がある場合には患者らの個人番号を特定すること。・患者らの個人番号から、患者らの課税状況及び収入を調査し、自己負担上限額を決定すること。・更新申請の際、患者らの医療費を調査し、要件に該当する場合は軽症高額の認定を行うこと。厚生労働大臣 様提出した臨床調査個人票の情報が、別紙「指定難病の医療費助成の申請における臨床調査個人票情報の研究等への利用についての同意書」のとおり、①厚生労働省のデータベースに登録されること、②研究機関等の第三者に提供され、指定難病に関する創薬の研究開発等に利用されることに□ 同意します □ 同意しません 。※チェックがない場合は、同意したものとみなします。令和６年 ６月 １０日 申請者氏名 県庁 太郎※申請者は、患者本人又は保護者(患者が18歳未満の場合)となります。患者に関する事項ふ り が な氏 名けんちょう たろう 生年月日 受給者番号県庁 太郎昭和20年10月10日 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７住 所〒730－8511広島市中区基町10-52-101電話番号 090-0000-0000病 名(按分)(人工)［6］パーキンソン病，［97］潰瘍性大腸炎(軽症高額)(高額・長期)加入する医療保険保険の名称 広島県健康保険組合 記号・番号 1234 56郵便物の送付先(上記１の住所と異なる住所に送付を希望される場合は送付先、18歳未満の場合は保護者の連絡先を記入してください。)〒730－8511広島市中区基町10-52-303特例(該当する事項にチェック☑し、必要事項を記入してください。) 添付書類(1)軽症高額重症度分類による基準を満たさない方のみが対象次のいずれか・受給者証、自己負担上限額管理票のコピー・領収書、明細書のコピー及び医療費申告書・軽症高額・高額長期証明書□ 上記１の病名の治療にかかった医療費総額(10割相当額)が33,330円を超えた月数が、申請月を含む過去12か月以内に３回以上あった。(2)高額かつ長期市町村民税課税世帯の自己負担上限額の減額□ 上記１の病名の治療にかかった医療費総額(10割相当額)が50,000円を超えた月数が、申請月を含む過去12か月以内に６回以上あった。(3)人工呼吸器等自己負担上限額の減額□ 人工呼吸器又は体外式補助人工心臓を１日中使用している。(4)世帯内按分自己負担上限額の按分該当者の受給者証のコピー□ 同じ医療保険の世帯員に指定難病又は小児慢性特定疾病の受給者がいる。□ 指定難病□ 小児慢性受給者番号 氏 名0 1 2 3 4 5 6 県庁 良子□ 指定難病□ 小児慢性受給者番号 氏 名送付先の宛名： 県庁 次郎 様 【続柄：子 】送付先の電話番号： 080-0000-0000申請書の記入方法(表面)患者本人又は、保護者(患者が18歳未満の場合)の氏名を記入してください。 記入日を記入してください。 印字されている内容に、変更がある場合は、二重線で消し、赤字で訂正してください。(⇒７ページ)印字されていない内容があれば記入してください。 ✔✔ ✔✔特例に該当する場合は、チェックし、必要事項を記入してください。「患者に関する事項」の「病名」の前後に該当する特例を印字していますので、参考にしてください。特例 印字 詳細 必要書類⑴軽症高額 (軽症高額) ６ページ ２ページ⑦⑵高額かつ長期 (高額・長期) ６ページ ２ページ⑦⑶人工呼吸器等 (人工) ７ページ なし⑷世帯内按分 (按分) ７ページ ２ページ⑧✔(按分)(人工)［6］パーキンソン病、［97］潰瘍性大腸炎(軽症高額)(高額・長期)40支給認定基準世帯員(患者らが加入する医療保険を確認の上、記入してください。)患者が加入する医療保険 記入が必要な方・市町村の国民健康保険・後期高齢者医療制度住民票上の世帯で、患者と同じ医療保険に加入する 16 歳以上の方全員を記入してください。・国民健康保険組合(建設国保、医師国保など)住民票上が異なる場合も含めて、患者と同じ医療保険に加入する 16 歳以上の方全員を記入してください。・上記以外の医療保険(会社の健康保険、共済など)住民票が異なる場合も含めて、患者と被保険者(医療保険の加入者)を記入してください。※令和６年１月１日時点の住所を記入してください。 氏 名(支給認定基準世帯員)患者との続柄区 分窓口確認欄(記入しないでください)被保険者 備 考患者氏名： 県庁 太郎本人□ 生活保護□ 非課税□ 課 税住所： 広島 都・道・府・県 広島 市・区・町・村⑴氏名： 県庁 良子妻□ 生活保護□ 非課税□ 課 税生年月日：大・昭・平・令 ２３年 １２月 １２日住所： 広島 都・道・府・県 広島 市・区・町・村⑵氏名：□ 生活保護□ 非課税□ 課 税生年月日：大・昭・平・令 年 月 日住所： 都・道・府・県 市・区・町・村⑶氏名：□ 生活保護□ 非課税□ 課 税生年月日：大・昭・平・令 年 月 日住所： 都・道・府・県 市・区・町・村収入に関する申立て(市町村民税が非課税の世帯の方は次のいずれかにチェック☑してください。)□ 患者本人(患者が18歳未満の場合はその保護者)の年間収入額は80万円を超えるため、低所得Ⅱ(自己負担上限額5,000円)に該当します。(下欄に記入不要)□ 患者本人(患者が18歳未満の場合はその保護者)の年間収入額は80万円以下のため、低所得Ⅰ(自己負担上限額2,500円)に該当します。年間収入額は下欄①～③とその合計額のとおりです。(下欄に記入及び関係書類添付)※年間収入額とは、次の「①合計所得金額」「②公的年金収入額」「③その他収入」を合計した額です。※上記にチェックがない場合や、個人番号を利用し年間年収額が80万円を超えることが確認できた場合は、低所得Ⅱ(自己負担上限額5,000円)と認定します。収 入 の 種 類 年間収入額① 市町村民税非課税証明書の合計所得金額円② 公的年金収入額円③ その他収入(該当するものに○を付けてください。)障害基礎年金 障害厚生年金 障害共済年金遺族基礎年金 遺族厚生年金 遺族共済年金特別児童扶養手当 障害児福祉手当 経過的福祉手当特別障害者手当 特別障害給付金 障害補償給付受給なし450,000円※年金証書、給付決定通知書、入金記録のある預金通帳など、受給額の分かる書類のコピーを添付してください。①～③の合計額 円150,000600,000申請書の記入方法(裏面)患者が加入する医療保険を確認の上、該当者の「氏名」「生年月日」「住所」を記入してください。住所には、令和６年１月１日時点で、住民票のある市町を記入してください。 すべての支給認定基準世帯員が「非課税」である場合、必ずどちらかにチェックをしてください。 年間収入額(令和５年１月１日～12月31日まで)が80万円以下の場合は、下欄に記入してください。その他収入がある場合は、該当するものに〇を付け、受給歴の分かる書類のコピーを添付してください。その他収入がない場合は「受給なし」に〇を付けてください。 ✔続柄を記入し、区分(「生活保護」、「非課税」、「課税」のいずれか)にチェックをしてください。 ✔✔5別紙 指定難病の医療費助成の申請における臨床調査個人票情報の研究等への利用についての同意書本同意書に関する説明指定難病の患者に対する良質かつ適切な医療支援を実施するため、当該疾病の程度が一定以上である者等に対し、申請に基づき医療費助成を実施しています。申請時に提出していただく「臨床調査個人票」は、医療費助成・登録者証発行の対象となるか否かの審査に用いられますが、加えて、同意をいただいた方については、記載されている情報を厚生労働省のデータベースに登録し、指定難病に関する創薬の研究開発や政策立案等にも活用させていただきます。本紙をお読みいただき、臨床調査個人票の情報が、①厚生労働省のデータベースに登録されることや、②研究機関等の第三者に提供され、指定難病に関する創薬の研究開発等に利用されることに同意いただける場合は、申請書の「同意します」にチェックしてください。また、同意をいただいた後も、その同意を撤回することができます。同意書提出時に未成年だった患者の方が、成人後に撤回することも可能です。なお、同意については任意であり、同意されない場合も医療費助成の可否に影響を及ぼしません。データベースに登録される情報情報と個人情報保護厚生労働省のデータベースに登録される情報は、臨床調査個人票に記載された項目です。臨床調査個人票臨床調査個人票については、以下のURLをご参照ください。https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000084783.html 厚生労働省のデータベースは、個人情報保護に十分に配慮して構築しています。データベースに登録された情報を研究機関等の第三者に提供するに当たっては、厚生労働省の審議会における審査を行います。患者個人を識別することができない「匿名加工」を行うため、患者個人の氏名や住所等の情報は第三者に提供されません。提供された情報を活用した研究成果は公表されますが、その際にも、個人が特定される情報が掲載されることはありません。また、提供された情報を活用する企業等に対しては、情報漏洩防止のための安全管理措置等の情報の取扱いに関する義務が課されます。義務違反の場合には、厚生労働大臣による立入検査や是正命令が行われるとともに、情報の不適切利用等に対して罰則があります。臨床研究等の実施に関して協力を求める場合は、改めて、それぞれの研究者等から主治医を介して説明が行われ、皆様の同意を得ることになります。データベースに登録された情報の活用方法厚生労働省のデータベースに登録された情報は、①国や地方公共団体が、難病対策の企画立案に関する調査②大学等の研究機関が、難病患者の良質かつ適切な医療の確保や療養生活の質の維持向上に資する研究③民間事業者等が、難病患者の医療・福祉分野の研究開発に資する分析等を行う場合に活用されます。例えば、製薬企業等が、創薬のために、開発したい治療薬の対象患者の概要把握(重症度等の経過・治験の実行可能性等)や治験で使用する指標の検討等に活用することが想定されます。同意の撤回同意をいただいた後も、情報の登録や、登録された情報の研究機関等の第三者への提供・利用について、同意を撤回することができます。いただきました同意の撤回書を踏まえて、厚生労働省において速やかに対応いたします。必要な手続きは、厚生労働省ホームページを確認してください。同意撤回後に、その情報が第三者に提供されることはありませんが、既に情報を提供している場合等には、その情報の削除はできませんので了承ください。なお、同意の撤回は、同意書に署名した方が代理人の場合は、原則として当該代理人の方の署名をお願いします。ただし、同意書提出時に未成年だった患者の方が、成人後に撤回する場合においては、この限りではありません。6自己負担上限額について月額自己負担上限額は、課税及び所得の状況に基づき、次の表により決定します。※ 市町村民税が未申告の場合、申告を求める場合があります。特例について 次の特例に該当する方は、申請書「特例」の該当箇所に☑チェックの上、必要書類(⇒２ページ)を提出してください。(１)軽症高額(重症度分類を満たさない方の特例)厚生労働省が定めている症状の程度(重症度分類)を満たさない場合でも、軽症高額に該当する場合は、受給者証を交付します。(２)高額かつ長期高額な治療を長期間にわたり継続し、高額かつ長期に該当する場合、自己負担上限額が軽減されます。「申請日(保健所が受理した日)の属する月から12か月前」の例 階層区分【階層区分の基準】月額自己負担上限額(患者負担割合：２割、外来+入院)一般 高額かつ長期 人工呼吸器等装着生活保護 ― 0円 0円 0円 低所得Ⅰ市町村民税非課税(世帯)本人年収(～80万円)2,500円 2,500円 1,000円 低所得Ⅱ本人年収(80万円超)5,000円 5,000円 一般所得Ⅰ市町村民税額課税以上 7.1万円未満10,000円 5,000円 一般所得Ⅱ市町村民税額7.1万円以上 25.1万円未満20,000円 10,000円 上位所得市町村民税額25.1万円以上30,000円 20,000円 対象者病状の程度が、厚生労働大臣の定める重症度を満たしていないが、指定難病に係る１か月の医療費総額(10割)が33,330円を超える月が対象期間に３回以上ある方対象期間・申請日(保健所が受理した日)の属する月から12か月前の期間(診断から１年以上経過している方)・難病を発症したと診断された月から申請日(保健所が受理した日)の属する月までの間(診断から１年未満の方)必要書類 医療費総額が確認できる書類(⇒２ページ⑦)対象者次の①、②を共に満たす方①市町村民税課税世帯(一般所得Ⅰ、一般所得Ⅱ、上位所得)の方②指定難病に係る１か月の医療費総額(10割)が50,000円を超える月が対象期間に６回以上ある方対象期間・申請日(保健所が受理した日)の属する月から12か月前の期間・初めて特定医療費(指定難病)の認定を受けた日から申請月までの間(認定から１年未満の方)必要書類 医療費総額が確認できる書類(⇒２ページ⑦)令和５年 令和６年5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 ６ ７ ８ ９ 10申請申請日(保健所が受理した日)の属する月から12か月の間の医療費を確認します。 7(３)人工呼吸器等装着者 人工呼吸器又は体外式補助人工心臓を1日中使用している場合は、自己負担上限額が軽減されます。(４)世帯内按分 患者本人と同じ健康保険に加入している世帯員が、指定難病や小児慢性特定疾病の受給者証を所持している場合、自己負担上限額が按分(各受給者の上限額が減額)されます。変更について 現在お持ちの受給者証の記載事項等に変更がある場合は、変更申請を同時に行うことができます。 (１)住所、氏名、送付先の変更 申請書に印字されている該当箇所を二重線で消し、赤字で訂正してください。(２)保険証の変更 申請書に印字されている「保険の名称」「記号・番号」を二重線で消し、赤字で訂正してください。 変更後の保険種別によって、次のとおり必要書類が異なります。 該当者の①健康保険証のコピー、②令和６年度市町村民税(非)課税証明書及び③マイナンバーの分かる書類を提出してください。＊通知カードのコピーは、通知カードに記載の住所や名前などに変更がない場合のみ利用できます。(３)病名の追加・変更 申請書の病名欄に、赤字で追記又は印字されている病名を訂正してください。 追加・変更となった病名の臨床調査個人票を添付してください。※階層区分の変更現在お持ちの受給者証の階層区分を令和６年度の課税状況に基づく階層区分に変更する場合は、別途申請が必要です。対象者臨床調査個人票の「人工呼吸器に関する事項」が次の①②のいずれかに該当する方①人工呼吸器を装着していて、「離脱の見込みなし」、「一日中施行」、生活状況「部分介助」・「全介助」・「不能又は不可能」をすべて満たす方②体外式補助人工心臓を装着している方対象者・同一の健康保険に加入している世帯員の中に、指定難病又は小児慢性特定疾病の受給者がいる方・患者本人が小児慢性特定疾病の受給者証も所持している方(※指定難病と同一疾病の場合は対象外)必要書類 受給者証(指定難病・小児慢性特定疾病)のコピー(⇒２ページ⑧)変更後の保険種別 ①健康保険証のコピー②令和６年度市町村民税(非)課税証明書③マイナンバーの分かる書類(マイナンバー入り住民票、又はマイナンバーカード(通知カード＊)のコピー)市町の国民健康保険 住民票上の世帯で、受診者と同じ健康保険に加入している世帯全員分不要追加で健康保険証のコピーを提出することとなった世帯員分 後期高齢者医療制度国民健康保険組合(建設国保、医師国保など)受診者と同じ健康保険に加入している世帯全員分(住民票が異なる世帯員分も必要。)受診者と同じ健康保険に加入している世帯全員分が必要(住民票が異なる世帯員分も必要。)不要上記以外の健康保険(被用者保険)受診者と被保険者(健康保険の加入者)※受診者本人の保険証に被保険者の名前の記載があれば、被保険者分は省略可能です。 被保険者が課税⇒不要(※被保険者が変わった場合のみ)新たな被保険者分 被保険者が非課税⇒被保険者分が必要8必要書類(⇒２ページ)を揃えて、お住いの地域の保健所に早めに提出してください。なお、郵送で申請される場合の郵送料は、自己負担となります。 お住まいの地域 問い合わせ・提出先 所在地 ／ 電話大竹市、廿日市市西部保健所(保健課 健康増進係)〒738-0004 廿日市市桜尾二丁目2-68 ☎(0829)32-1181安芸高田市府中町、海田町熊野町、坂町安芸太田町、北広島町西部保健所 広島支所(保健課 健康増進係)〒730-0011 広島市中区基町10-52 (広島県農林庁舎１階) ☎(082)513-5526呉市呉市保健所(地域保健課)〒737-0041 呉市和庄一丁目2-13 ☎(0823)25-3525※東保健センター又は各保健出張所でも受け付けます。 江田島市西部保健所 呉支所(厚生保健課 保健係)〒737-0811 呉市西中央一丁目3-25 ☎(0823)22-5400竹原市、東広島市大崎上島町西部東保健所(保健課 健康増進係)〒739-0014 東広島市西条昭和町13-10 ☎(082)422-6911三原市、尾道市世羅町東部保健所(保健課 健康増進係)〒722-0002 尾道市古浜町26-12 ☎(0848)25-2011福山市福山市保健所(保健予防課)〒720-8512 福山市三吉町南二丁目11-22 ☎(084)928-1127※福山市各支所(保健福祉課)でも受け付けます。 府中市、神石高原町東部保健所 福山支所(保健課 健康増進係)〒720-8511 福山市三吉町一丁目1-1 ☎(084)921-1311三次市、庄原市北部保健所(保健課 健康増進係)〒728-0013 三次市十日市東四丁目6-1 ☎(0824)63-5181更新申請に関する問い合わせ先・提出先広島県健康福祉局疾病対策課 更 新 用認定病名■患者情報保険者番号 被保険者記号被保険者番号被保険者個人単位枝番資格取得年月日セイ メイ姓 名セイ メイ姓 名郵便番号都道府県市区町村丁目番地等生年月日性別都道府県市区町村患 者 情 報 シ ー ト申請者の方へ ・このシートは、医療機関が「臨床調査個人票」を作成するにあたり、患者に聞取りを要する一部の項目について、事前に患者(申請者)自身がシートに記入することで、聞取りに要する時間の短縮等を図り、「臨床調査個人票」の円滑な作成等を支援することを目的としています。 ・なお、このシートを「臨床調査個人票」の代わりとして申請書類に添付することはできません。 ・必ず医療機関に「臨床調査個人票」の作成を依頼してください。 医療機関の方へ・このシートは、「臨床調査個人票」(令和６年４月からの新様式)のうち、１～２頁目の「■患者情報」及び 「■基本情報」の項目を抜粋したものです。 ・このシートは、医療機関が「臨床調査個人票」を作成するにあたり、患者に聞取りを要する一部の項目 について、事前に患者(申請者)自身がシートに記入することで、聞取りに要する時間の短縮等を図り、 「臨床調査個人票」の円滑な作成等を支援することを目的としています。 ・ただし、このシートは「臨床調査個人票」の一部とはなりませんので、このシートの情報を利用する場合は、 必ず、申請者に確認を行った上で、「臨床調査個人票」の「■患者情報」及び「■基本情報」に転記して ください。 西暦 年 月 日西暦 年 月 日□ 男性 □ 女性保険情報氏名以前の登録氏名住所出生地医療機関から記入の依頼があった場合は、枠内に記入し、医療機関に提出してください。 このシートの作成は任意のため、必要に応じて、医療機関から申請者へ作成を依頼してください。 別紙 印字見本患者情報シート■基本情報続柄発症時期介護認定要介護度移動の程度身の回りの管理ふだんの活動痛み／不快感不安／ふさぎ込み身体障害者手帳療育手帳精神障害者保健福祉手帳(障害者手帳)□ 1.あり □ 2.なし □ 3.不明発症者続柄西暦 年 月社会保障□ 1.要介護 □ 2.要支援 □ 3.なし□ １ □ ２ □ ３ □ ４ □ ５生活状況□ 1.歩き回るのに問題はない □ 2.いくらか問題がある□ 3.寝たきりである□ 1.洗面や着替えに問題はない □ 2.いくらか問題がある□ 3.自分でできない□ 1.問題はない □ 2.いくらか問題がある□ 3.行うことができない□ 1.ない □ 2.中程度ある □ 3.ひどい□ 1.問題はない □ 2.中程度□ 3.ひどく不安あるいはふさぎ込んでいる手帳取得状況□ 1.なし□ 2.あり(等級 □ 1 級 □ 2 級 □ 3 級 □ 4 級 □ 5 級 □ 6 級)□ 1.なし □ 2.あり□ 1.なし□ 2.あり(等級 □ 1 級 □ 2 級 □ 3 級)人工呼吸器等装着者認定基準に該当□ 1.する □ 2.しない □ 3.不明家族歴□ 1.父 □ 2.母 □ 3.子 □ 4.同胞(男性)□ 5.同胞(女性) □ 6.祖父(父方) □ 7.祖母(父方)□ 8.祖父(母方) □ 9.祖母(母方) □ 10.いとこ□ 11.その他 ＊11 を選択の場合、以下に記入 〒730-8511広島市中区基町10-52-601県庁 次郎 様特定医療費(指定難病)支給認定申請書(更新)広島県知事 様 特定医療費(指定難病)支給認定の申請に当たり、次の事項に同意します。・申請内容が、保健所の保健指導、市町が作成する災害対策基本法に規定する避難行動要支援者名簿及び個別避難計画の基礎資料として使用されること。・災害時、個人情報の慎重な取扱いが必要な患者(DV被害者等)の氏名、住所及び生年月日については、安否不明者の情報として公表しないようにするため、県、県警及び市町で使用されること。・患者及び世帯員(以下「患者ら」という。)の医療保険上の所得区分を、患者らが加入する医療保険者から報告を求めること。・必要がある場合には患者らの個人番号を特定すること。・患者らの個人番号から、患者らの課税状況及び収入を調査し、自己負担上限額を決定すること。・更新申請の際、患者らの医療費を調査し、要件に該当する場合は軽症高額の認定を行うこと。 厚生労働大臣 様提出した臨床調査個人票の情報が、別紙「指定難病の医療費助成の申請における臨床調査個人票情報の研究等への利用についての同意書」のとおり、①厚生労働省のデータベースに登録されること、②研究機関等の第三者に提供され、指定難病に関する創薬の研究開発等に利用されることに □ 同意します □ 同意しません 。 ※チェックがない場合は、同意したものとみなします。 年 月 日 申請者氏名 ※申請者は、患者本人又は保護者(患者が18歳未満の場合)となります。 患者に関する事項ふ り が な氏 名 生年月日 受給者番号県庁 太郎(データ差し込み)昭和20年10月10日(データ差し込み) １ ２ ３ ４ ５ ６ ７住 所〒730-8511(データ差し込み) 広島市中区基町10-52(データ差し込み)電話番号 XXX-XXXX-XXXX(データ差し込み)病 名(按分)(人工)［6］パーキンソン病、［97］潰瘍性大腸炎(軽症高額)(高額・長期)(データ差し込み)加入する医療保険保険の名称 広島県健康保険組合(データ差し込み) 記号・番号 1234 56(データ差し込み)郵便物の送付先(上記１の住所と異なる住所に送付を希望される場合は送付先、18歳未満の場合は保護者の連絡先を記入してください。)〒730-8511(データ差し込み)広島市中区基町10-52-601(データ差し込み)特例(該当する事項にチェック☑し、必要事項を記入してください。) 添付書類(1)軽症高額重症度分類による基準を満たさない方のみが対象次のいずれか・受給者証、自己負担上限額管理票のコピー・領収書、明細書のコピー及び医療費申告書・軽症高額・高額長期証明書□ 上記１の病名の治療にかかった医療費総額(10割相当額)が33,330円を超えた月数が、申請月を含む過去12か月以内に３回以上あった。 (2)高額かつ長期市町村民税課税世帯の自己負担上限額の減額□ 上記１の病名の治療にかかった医療費総額(10割相当額)が50,000円を超えた月数が、申請月を含む過去12か月以内に６回以上あった。 (3)人工呼吸器等自己負担上限額の減額□ 人工呼吸器又は体外式補助人工心臓を１日中使用している。 (4)世帯内按分自己負担上限額の按分該当者の受給者証のコピー□ 同じ医療保険の世帯員に指定難病又は小児慢性特定疾病の受給者がいる。 □ 指定難病□ 小児慢性受給者番号 氏 名□ 指定難病□ 小児慢性受給者番号 氏 名※裏面も必ず記入してください。 送付先の宛名：県庁 次郎 様 【続柄：子】送付先の電話番号：XXX-XXXX-XXXX(いずれもデータ差し込み)保健所使用欄添 付 書 類 変 更 内 容 等臨個票・保険証・税証明上限管理(写)・生保証明書受給証(写)・住民票その他()更新 変更同時( あり・なし )区 分 軽高 高長 人工 按分円(データ差し込み)郵送先。窓付き封筒から見える位置に印字。特定記録用のバーコードは封筒へのシール貼り付けに代えることも可。 特定記録用バーコード別紙 印字見本特定医療費(指定難病)支給認定申請書支給認定基準世帯員(患者らが加入する医療保険を確認の上、記入してください。)患者が加入する医療保険 記入が必要な方・市町村の国民健康保険・後期高齢者医療制度住民票上の世帯で、患者と同じ医療保険に加入する16歳以上の方全員を記入してください。 ・国民健康保険組合 (建設国保、医師国保など)住民票上が異なる場合も含めて、患者と同じ医療保険に加入する16歳以上の方全員を記入してください。 ・上記以外の医療保険(会社の健康保険、共済など)住民票が異なる場合も含めて、患者と被保険者(医療保険の加入者)を記入してください。 ※令和６年１月１日時点の住所を記入してください。 氏 名(支給認定基準世帯員)患者との続柄区 分窓口確認欄(記入しないでください)被保険者 備 考患者氏名：本人□ 生活保護□ 非課税□ 課 税住所： 都・道・府・県市・区・町・村⑴氏名： □ 生活保護□ 非課税□ 課 税生年月日：大・昭・平・令年月日住所： 都・道・府・県市・区・町・村⑵氏名： □ 生活保護□ 非課税□ 課 税生年月日：大・昭・平・令年月日住所： 都・道・府・県市・区・町・村⑶氏名： □ 生活保護□ 非課税□ 課 税生年月日：大・昭・平・令年月日住所： 都・道・府・県市・区・町・村収入に関する申立て(市町村民税が非課税の世帯の方は次のいずれかにチェック☑してください。)□ 患者本人(患者が18歳未満の場合はその保護者)の年間収入額は80万円を超えるため、低所得Ⅱ(自己負担上限額5,000円)に該当します。(下欄に記入不要)□ 患者本人(患者が18歳未満の場合はその保護者)の年間収入額は80万円以下のため、低所得Ⅰ(自己負担上限額2,500円)に該当します。年間収入額は下欄①～③とその合計額のとおりです。(下欄に記入及び関係書類添付) ※年間収入額とは、次の「①合計所得金額」「②公的年金収入額」「③その他収入」を合計した額です。※上記にチェックがない場合や、個人番号を利用し年間年収額が80万円を超えることが確認できた場合は、低所得Ⅱ(自己負担上限額5,000円)と認定します。収 入 の 種 類 年間収入額① 市町村民税非課税証明書の合計所得金額 円② 公的年金収入額 円③ その他収入(該当するものに○を付けてください。)円※年金証書、給付決定通知書、入金記録のある預金通帳など、受給額の分かる書類のコピーを添付してください。 ①～③の合計額 円障害基礎年金 障害厚生年金 障害共済年金遺族基礎年金 遺族厚生年金 遺族共済年金特別児童扶養手当 障害児福祉手当 経過的福祉手当特別障害者手当 特別障害給付金 障害補償給付受給なし表お住まいの市町 問い合わせ先・提出先 所在地 ／ 電話西部保健所 〒738-0004 廿日市市桜尾二丁目2-68(保健課) ☎(0829)32-1181〒730-0011 広島市中区基町10-52(広島県農林庁舎１階) ☎(082)513-5526西部保健所 呉支所 〒737-0811 呉市西中央一丁目3-25(厚生保健課) ☎(0823)22-5400西部東保健所 〒739-0014 東広島市西条昭和町13-10(保健課) ☎(082)422-6911東部保健所 〒722-0002 尾道市古浜町26-12(保健課) ☎(0848)25-2011東部保健所 福山支所 〒720-8511 福山市三吉町一丁目1-1(保健課) ☎(084)921-1311北部保健所 〒728-0013 三次市十日市東四丁目6-1(保健課) ☎(0824)63-5181大竹市、廿日市市安芸高田市、府中町海田町、熊野町、坂町安芸太田町、北広島町西部保健所 広島支所(保健課)江田島市竹原市、東広島市大崎上島町三原市、尾道市世羅町府中市、神石高原町三次市、庄原市広島中央局料金後納 郵 便3731222812359015広島県健康福祉局疾病対策課〒730-8511 広島市中区基町10-52特定記録別紙 印字見本窓付き封筒(小児)1更新手続きのご案内(令和６年度)―広島県小児慢性特定疾病医療受給者証―2024.7現在の「小児慢性特定疾病医療受給者証」の有効期間は、令和６年12月31日までです。更新を希望される方は、保健所へ申請書類一式を提出し、受付処理を済ませてください。１ 提出期間 令和６年７月２４日(水)～令和６年１０月３１日(木)受給者証の有効期間(令和６年12月31日)を過ぎた場合、更新申請はできません。(有効期間は中断) 【有効期間を過ぎた場合】・18歳未満：新規用の医療意見書を取り直して、新規申請をしていただくこととなります。・18歳以上：申請できません。有効期間の中断には十分ご注意ください。(18歳到達時に有する受給者証の有効期間が中断しなければ、20歳の誕生日前日まで利用可)２ 更新手続きの流れ(１)小児慢性特定疾病の指定医に、医療意見書(継続用)の作成を依頼。(２)支給認定申請書に記入し、必要な書類を準備。(⇒2～5ページ)※ 送付書類を紛失した場合は、保健所で取得されるか県ホームページからダウンロードしてください。(３)申請の書類は、住所地を管轄する保健所に提出。(⇒12ページ)※ 郵送で申請される場合は、封筒と郵送料は自己負担です。提出期間内に申請された場合、更新後の受給者証は、12月上旬から順次発送します。 ただし、変更と同時申請の場合、書類の不備等がある場合は、発送が遅くなります。 12月上旬に更新後の受給者証が届かない場合は、提出した保健所にお問い合わせください。 (提出期間を過ぎて申請された場合、更新後の受給者証の発送は、一層遅くなります。) 認定の要件を満たさない場合は、受給者証を交付することができない場合があります。目 次１ 提出期間 ・・・・・・・・・・２ 更新手続きの流れ ・・・・・・３ 更新手続きに必要な書類 ・・・▶ 市町国民健康保険の方 ・・ ▶ 国民健康保険組合の方 ・・ ▶ 被用者保険の方 ・・・・・ ▶ 生活保護受給の方 ・・・・４ 記入上の留意事項 ・・・・・・▶ 申請書(表面・裏面) ・・▶ 医療意見書の研究利用 ・・５ 自己負担上限額 ・・・・・・・1ページ1ページ2ページ2ページ3ページ4ページ5ページ6ページ6ページ8ページ9ページ６ 自己負担上限額の特例 ・・・・・▶ (同一保険) 世帯内按分 ・・・▶ 人工呼吸器等装着 ・・・・・▶ 重症患者認定 ・・・・・・・▶ 高額かつ長期 ・・・・・・・７ 変更について ・・・・・・・・・▶ 疾病追加、重症等 ・・・・・▶ 保険証、住所など ・・・・・８ 問合せ先・提出先 ・・・・・・・※ 様式5「人工呼吸器等装着者証明書」※ 様式4「重症患者認定・高額かつ長期」9ページ9ページ10ページ10ページ10ページ11ページ11ページ11ページ12ページ別紙 印字見本更新案内冊子(小児)実際に作成するのは令和７年度版2▶ 市町国民健康保険の場合 (○○市国民健康保険、○○町国民健康保険など)３ 更新手続きに必要な書類受診者が加入する医療保険等の種類で、更新手続きに必要な書類が異なります。まず、受診者の保険証を確認のうえ、必要な書類を準備してください。 提出書類がＡ４サイズよりも小さい場合は、Ａ４サイズの紙に貼って提出してください。※ マイナ保険証のみをお持ちの場合、保険者が発行する「資格確認証」又は「資格情報のお知らせ」か、マイナポータルから印刷できる「医療保険資格情報」を、必要な方全員分提出してください。全員が提出する書類□①小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 同封・記入上の留意事項を参考に、必要事項を記入してください。(⇒6ページ)(申請書には表面と裏面があります)□ ②医療意見書(継続用)・小児慢性特定疾病指定医に作成を依頼してください。(文書料は自己負担)・意見書の作成には時間がかかるので、早めに指定医へ依頼してください。▶ R6年4月から、成長ホルモン治療用意見書は不要です。(疾病の意見書のみ)※医療意見書の様式は、小児慢性特定疾病情報センターのホームページからダウンロードできます。 □ ③保険証のコピー※ ・「受診者」、「受診者と同じ医療保険に加入する16歳以上の方全員」□④小児慢性特定疾病医療受給者証・自己負担上限額管理票のコピー・自己負担上限額管理票の提出がない場合は、特例(高額かつ長期)の認定ができない場合があります。 該当者のみ提出する書類令和６年度市町村民税課税証明書【原本】・受診者と同じ医療保険に加入する16歳以上の方で、個人番号(マイナンバー)未提出の方。＊未提出の方が、今回、マイナンバーを提出された場合は、省略可。 特例(同一保険)世帯内按分・受診者と同じ医療保険の世帯内に、受診者以外で「小児慢性特定疾病」「指定難病」の受給者がいる場合は、該当者の受給者証のコピーを提出してください。(⇒9ページ)【様式5】人工呼吸器等装着者証明書・人工呼吸器もしくは体外式補助人工心臓を装着し、様式5の基準に該当する場合は、指定医と相談のうえ指定医に作成を依頼してください。(⇒9ページ)【様式4】重症患者認定・様式4「重症度基準」に該当する場合は、指定医と相談のうえ申請者が記入し、症状等を確認することができる書類を提出してください。(医療意見書など)(⇒10ページ)高額かつ長期・様式4「高額かつ長期」に該当する場合は、申請者が記入し、医療費の総額を確認することができる書類を提出してください。(自己負担上限額管理票など)(⇒10ページ)注意事項①申請書の「申請者」・受診者が18歳以上の場合は、「受診者」・受診者が18歳未満の場合は、「保護者」又は「世帯主」③新たに市町国民健康保険へ加入 ・まだ変更申請をしていない場合は、受診者世帯全員の住民票(続柄)が必要。 【様式4】【様式5】・この案内末頁に掲載の様式を取り外す又はコピーして使用するか、県ホームページからダウンロードしてください。 3▶ 国民健康保険組合の場合 (○○建設国民健康保険組合、○○医師国民健康保険組合など)※ マイナ保険証のみをお持ちの場合、保険者が発行する「資格確認証」又は「資格情報のお知らせ」か、マイナポータルから印刷できる「医療保険資格情報」を、必要な方全員分提出してください。全員が提出する書類□①小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 同封・記入上の留意事項を参考に、必要事項を記入してください。(⇒6ページ)(表面と裏面があります)□ ②医療意見書(継続用)・小児慢性特定疾病指定医に作成を依頼してください。(文書料は自己負担)・意見書の作成には時間がかかるので、早めに指定医へ依頼してください。▶ R6年4月から、成長ホルモン治療用意見書は不要です。(疾病の意見書のみ)※医療意見書の様式は、小児慢性特定疾病情報センターのホームページからダウンロードできます。 □ ③保険証のコピー※ ・「受診者」、「受診者と同じ医療保険に加入する16歳以上の方全員」□④小児慢性特定疾病受給者証・自己負担上限額管理票のコピー・自己負担上限額管理票の提出がない場合は、特例(高額かつ長期)の認定ができない場合があります。 □⑤令和６年度 市町村民税課税証明書【原本】・受診者と同じ医療保険に加入する16歳以上の方全員該当者のみ提出する書類特例(同一保険)世帯内按分・受診者と同じ医療保険の世帯内に、受診者以外で「小児慢性特定疾病」「指定難病」の受給者がいる場合は、該当者の受給者証のコピーを提出してください。(⇒9ページ)【様式5】人工呼吸器等装着者証明書・人工呼吸器もしくは体外式補助人工心臓を装着し、様式5の基準に該当する場合は、指定医と相談のうえ指定医に作成を依頼してください。(⇒9ページ)【様式4】重症患者認定・様式4「重症度基準」に該当する場合は、指定医と相談のうえ申請者が記入し、症状等を確認することができる書類を提出してください。(医療意見書など)(⇒10ページ)高額かつ長期・様式4「高額かつ長期」に該当する場合は、申請者が記入し、医療費の総額を確認することができる書類を提出してください。(自己負担上限額管理票など)(⇒10ページ)注意事項①申請書の「申請者」・受診者が18歳以上の場合は、「受診者」・受診者が18歳未満の場合は、「被保険者(医療保険の加入者)」⑤市町村民税課税証明書・医療保険者である国民健康保険組合が、高額医療費の適用区分を決定するために必要なので、必ず提出してください。 【様式4】【様式5】・この案内末頁に掲載の様式を取り外す又はコピーして使用するか、県ホームページからダウンロードしてください。 4▶ 被用者保険の場合 (全国健康保険協会○○支部、○○健康保険組合、○○共済組合など)※ マイナ保険証のみをお持ちの場合、保険者が発行する「資格確認証」又は「資格情報のお知らせ」か、マイナポータルから印刷できる「医療保険資格情報」を、必要な方全員分提出してください。全員が提出する書類□①小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 同封・記入上の留意事項を参考に、必要事項を記入してください。(⇒6ページ)(表面と裏面があります)□ ②医療意見書(継続用)・小児慢性特定疾病指定医に作成を依頼してください。(文書料は自己負担)・意見書の作成には時間がかかるので、早めに指定医へ依頼してください。▶ R6年4月から、成長ホルモン治療用意見書は不要です。(疾病の意見書のみ)※医療意見書の様式は、小児慢性特定疾病情報センターのホームページからダウンロードできます。 □ ③保険証のコピー※・「受診者」、「被保険者(医療保険の加入者)」＊受診者の保険証に被保険者氏名の記載があれば、被保険者の保険証は省略可。 □④小児慢性特定疾病受給者証・自己負担上限額管理票のコピー・自己負担上限額管理票の提出がない場合は、特例(高額かつ長期)の認定ができない場合があります。 該当者のみ提出する書類令和６年度市町村民税課税証明書【原本】・被保険者が市町村民税非課税の場合は、「被保険者分」を提出してください。 特例(同一保険)世帯内按分・受診者と同じ医療保険の世帯内に、受診者以外で「小児慢性特定疾病」「指定難病」の受給者がいる場合は、該当者の受給者証のコピーを提出してください。(⇒9ページ)【様式5】人工呼吸器等装着者証明書・人工呼吸器もしくは体外式補助人工心臓を装着し、様式5の基準に該当する場合は、指定医と相談のうえ指定医に作成を依頼してください。(⇒9ページ)【様式4】重症患者認定・様式4「重症度基準」に該当する場合は、指定医と相談のうえ申請者が記入し、症状等を確認することができる書類を提出してください。(医療意見書など)(⇒10ページ)高額かつ長期・様式4「高額かつ長期」に該当する場合は、申請者が記入し、医療費の総額を確認することができる書類を提出してください。(自己負担上限額管理票など)(⇒10ページ)注意事項①申請書の「申請者」・受診者が18歳以上の場合は、「受診者」・受診者が18歳未満の場合は、「被保険者(医療保険の加入者)」③保険証の変更・勤務先が同じでも、保険証の記号や番号が変更になった場合は、変更申請が 必要になります。 ⑤市町村民税課税証明書・医療保険者である被用者保険が、高額医療費の適用区分を決定するために必要なので、必ず提出してください。 【様式4】【様式5】・この案内末頁に掲載の様式を取り外す又はコピーして使用するか、県ホームページからダウンロードしてください。 5▶ 生活保護受給者等の場合 (生活保護受給者、中国残留邦人等支援給付など)全員が提出する書類□①小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 同封・記入上の留意事項を参考に、必要事項を記入してください。(⇒6ページ)(表面と裏面があります)□ ②医療意見書(継続用)・小児慢性特定疾病指定医に作成を依頼してください。(文書料は自己負担)・意見書の作成には時間がかかるので、早めに指定医へ依頼してください。▶ R6年4月から、成長ホルモン治療用意見書は不要です。(疾病の意見書のみ)※医療意見書の様式は、小児慢性特定疾病情報センターのホームページからダウンロードできます。 □ ③生活保護受給者証等 ・生活保護受給の世帯であることを証明する書類□④小児慢性特定疾病受給者証・自己負担上限額管理票のコピー・自己負担上限額管理票の提出がない場合は、特例(高額かつ長期)の認定ができない場合があります。 該当者のみ提出する書類特例(同一保険)世帯内按分・受診者と同じ医療保険の世帯内に、受診者以外で「小児慢性特定疾病」「指定難病」の受給者がいる場合は、該当者の受給者証のコピーを提出してください。(⇒9ページ)【様式5】人工呼吸器等装着者証明書・人工呼吸器もしくは体外式補助人工心臓を装着し、様式5の基準に該当する場合は、指定医と相談のうえ指定医に作成を依頼してください。(⇒9ページ)【様式4】重症患者認定・様式4「重症度基準」に該当する場合は、指定医と相談のうえ申請者が記入し、症状等を確認することができる書類を提出してください。(医療意見書など)(⇒10ページ)高額かつ長期・様式4「高額かつ長期」に該当する場合は、申請者が記入し、医療費の総額を確認することができる書類を提出してください。(自己負担上限額管理票など)(⇒10ページ)注意事項①申請書の「申請者」・受診者が18歳以上の場合は、「受診者」・受診者が18歳未満の場合は、「保護者」又は「世帯主」【様式4】【様式5】・この案内末頁に掲載の様式を取り外す又はコピーして使用するか、県ホームページからダウンロードしてください。 6郵便物の送付先 (受診者住所と異なる場合のみ、記入してください。)〒 －送付先の宛名 (続柄 )送付先の電話小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 1-2 [□更新 □変更 □転入 ]受診者ふ り が な 生年月日 受給者番号(転入を除く)氏 名平･令 年 月 日住 所〒 －電話番号※日中に連絡できる番号を記入してください。医療保険保 険 者名 称被保険者証の記 号・番 号病 名該当する場合は☑等を記入自己負担上限額の特例□世帯内按分 □人工呼吸器等装着 □重症患者認定 □高額かつ長期種 別 受給者番号(右つめ) 受給者氏名□小児慢性 □指定難病□小児慢性 □指定難病変 更 事 項右記以外は、記載事項変更届で申請□特例の追加及び解除(新たに追加・解除する場合。)□支給認定基準世帯員(申請者や保険等の変更で変わる場合。例：被用者保険 ⇔ 市町国保)□その他変更(発生)年月日 年 月 日変 更 前 変 更 後厚生労働大臣 様提出した医療意見書の情報が、別紙「小児慢性特定疾病の医療費助成の申請における医療意見書情報の研究等への利用に関する説明」のとおり、①厚生労働省データベースに登録されること、②研究機関等の第三者に提供され、小児慢性特定疾病に関する創薬の研究開発等に利用されることに □同意します □同意しません。※チェックがない場合は同意したものとみなします。広島県知事 様小児慢性特定疾病医療費支給認定の申請に当たり、次の事項に同意します。・申請内容が、保健所の保健指導(集団保健指導を含む)、市町が作成する災害対策基本法に規定する避難行動要支援者名簿及び個別避難計画の基礎資料として使用されること。・災害時、個人情報の慎重な取扱いが必要な受診者及び世帯員(DV被害者等)の氏名、住所及び生年月日は、安否不明者の情報として公表しないようにするため、県、県警及び市町で使用されること。・私又は世帯員(以下「世帯員ら」。)の医療保険上の所得区分を、広島県が世帯員らの加入する医療保険者から報告を求めること。・必要がある場合には、世帯員らの個人番号を特定すること。・世帯員らの個人番号から、世帯員らの課税状況及び収入を調査し、自己負担上限額を決定すること。年 月 日 申請者氏名 〔受診者との続柄： 〕申請者氏名は、受診者が１８歳未満の場合は、被保険者(被用者保険・国保組合)又は 保護者になります。受診者が１８歳以上の場合は、受診者本人になります。４ 記入上の留意事項同封の「更新用の支給認定申請書【様式1-2】」を確認し、表面・裏面に記入してください。なお、表面の「受診者」欄に直近の申請情報を印字していますが、空欄には必要事項を記入し、印字部分に変更があれば赤字等で修正し、変更が分かる書類を添付してください。(⇒11ページ)申請書(表面)・特例に該当する場合は、☑チェックしてください。・世帯内按分では、必要事項を記入してください。・☑チェックがない場合は対象外となります。・変更事項がある場合は、☑チェックしてください。・変更の前後欄に、必要事項を記入し、確認できる書類を添付してください。・更新申請までに、印字部分を変更申請している場合は、その旨を記入してください。 ・申請者名は、受診者の年齢と医療保険によって定めがあります。・必ず事前に確認のうえ、記入してください。 ・受診者の生年月日を記入してください。 ・別紙「医療意見書の利用に関するご説明」(⇒8ページ)を参考に、同意の有無について、☑チェックしてください。 7支給認定基準世帯員(受診者の医療保険を確認のうえ、記入してください。)＊受診者の記入は不要です。(ただし、受診者が18歳以上の場合は、申請者欄に記入してください。)＊新たに支給認定基準世帯員になった方は、マイナンバーを確認することができる資料を提出してください。＊住所は、申請月が1～6月の場合は前年の1月1日、7～12月の場合は今年の1月1日の住所地を記入してください。支給認定基準世帯員受診者との続柄市町村民税 備 考申請者氏 名□生活保護□非課税□課税□被保険者□生年月日 昭･平･令 年 月 日住 所 都道府県 市区町村１氏 名□生活保護□非課税□課税生年月日 昭･平･令 年 月 日住 所 都道府県 市区町村２氏 名□生活保護□非課税□課税生年月日 昭･平･令 年 月 日住 所 都道府県 市区町村３氏 名□生活保護□非課税□課税生年月日 昭･平･令 年 月 日住 所 都道府県 市区町村４氏 名□生活保護□非課税□課税生年月日 昭･平･令 年 月 日住 所 都道府県 市区町村５氏 名□生活保護□非課税□課税生年月日 昭･平･令 年 月 日住 所 都道府県 市区町村▶ 市町国保の方 ： 住民票上の世帯で、受診者と同じ医療保険に加入する16歳以上の方全員▶ 国保組合の方 ： 住民票が異なる場合も含めて、受診者と同じ医療保険に加入する16歳以上の方全員▶ 上記以外の方 ： 住民票が異なる場合も含めて、被保険者(医療保険の加入者)収入に関する申立て(市町村民税が非課税の世帯の方は、次のいずれかにチェック☑してください。)□ 申請者(受診者が18歳以上の場合は本人)の年間収入額は、80万円を超えるため、低所得Ⅱ(自己負担上限額2,500円)に該当します。(下欄は記入不要)□ 申請者(受診者が18歳以上の場合は本人)の年間収入額は、80万円以下のため、低所得Ⅰ(自己負担上限額1,250円)に該当します。↓ 年間収入額は、下欄①～③合計額のとおりです。(下欄に記入及び関係書類を添付)収 入 の 種 類 年間収入額① 市町村民税非課税証明書の合計所得金額 円② 公的年金収入額 円③ その他収入(該当収入に○を付け、年金証書や給付通知書など、受領額の分かる書類のコピーを添付)□受給なし特別障害者手当 特別児童扶養手当 障害基礎年金 障害共済年金 遺族厚生年金 経過的福祉手当特別障害給付金 障害児福祉手当 障害厚生年金 遺族基礎年金 遺族共済年金 障害補償給付円①～③の合計額 円※ 年間収入額は、「①合計所得金額」「②公的年金収入額」「③その他収入」を合計した額です。※ 上記にチェックがない場合や個人番号を利用して年収額が80万円を超えることが確認できた場合は、低所得Ⅱ(自己負担上限額2,500円)と認定します。申請書(裏面)・市町村民税の状況など、該当項目に☑チェックをしてください。 ・申請者は、申請者欄に記入してください。・氏名や生年月日など、必ず記入してください。・住所は、上部＊を参考に1/1時点で住民票のある(市町村民税を納めた)市町村を記入してください。 ・すべての支給認定基準世帯員の方が「非課税」の場合は、「収入に関する申し立て」を確認し、該当項目に☑チェックをしてください。・「低所得Ⅰ」に該当する場合は、収入の種類及び年間収入額等を記入し、金額のわかる書類を添付してください。また、「③その他収入」がない場合は「受給なし」に☑チェックをしてください。・ただし、マイナンバーで情報連携の結果、「課税」であった場合は、課税状況に基づいて、階層を決定します。 8別紙小児慢性特定疾病の医療費助成の申請における医療意見書情報の研究等への利用に関する説明本同意書に関する説明小児慢性特定疾病の患者に対する良質かつ適切な医療支援の実施のため、当該疾病の程度が一定以上である者等に対し、申請に基づき医療費助成を行っています。申請時に提出していただく「医療意見書」は、医療費助成の対象となるか否かの審査に用いられますが、加えて、同意をいただいた方については、記載されている情報を厚生労働省のデータベースに登録し、小児慢性特定疾病に関する創薬の研究開発や政策立案等にも活用させていただきます。本紙をお読みいただき、医療意見書の情報が、①厚生労働省のデータベースに登録されることや、②研究機関等の第三者に提供され、小児慢性特定疾病に関する創薬の研究開発等に利用されることに同意いただける場合は、申請書の「同意します」にチェックしてください。また、同意をいただいた後も、その同意を撤回することができます。同意時に未成年だった患者の方が、成人後に撤回することも可能です。なお、同意については任意であり、同意されない場合も医療費助成の可否に影響を及ぼしません。データベースに登録される情報と個人情報保護厚生労働省のデータベースに登録される情報は、医療意見書に記載された項目です。医療意見書については、以下のＵＲＬをご参照ください。https://www.shouman.jp/disease/download厚生労働省のデータベースは、個人情報保護に十分配慮して構築しています。データベースに登録された情報を研究機関等の第三者に提供するに当たっては、厚生労働省の審議会における審議を行います。患者個人を識別することができない｢匿名加工｣を行うため、患者個人の氏名や住所等の情報は第三者に提供されません。提供した情報を活用した研究成果は公表されますが、その際にも個人が特定される情報が掲載されることはありません。また、提供された情報を活用する企業等に対しては、情報漏洩防止のための安全管理措置等の情報の取扱いに関する義務が課されます。義務違反の場合には、厚生労働大臣による立入検査や是正命令が行われるとともに、情報の不適切利用等に対して罰則があります。臨床研究等の実施に関して協力を求める場合は、改めて、それぞれの研究者等から主治医を介して説明が行われ、皆様の同意を得ることになります。データベースに登録された情報の活用方法厚生労働省のデータベースに登録された情報は、① 国や地方公共団体が、小児慢性特定疾病対策の企画立案に関する調査② 大学等の研究機関が、小児慢性特定疾病児童等の良質かつ適切な医療の確保や療養生活の質の維持向上に資する研究③ 民間事業者が、小児慢性特定疾病児童等の医療・福祉分野の研究開発に資する分析等を行う場合に活用されます。例えば、製薬企業等が、創薬のために開発したい治療薬の対象患者の概要把握(重症度等の経過・治験の実行可能性等)や治験で使用する指標の検討等に活用することが想定されます。同意の撤回同意をいただいた後も、情報の登録や、登録された情報の研究機関等の第三者への提供・利用について、同意を撤回することができます。いただきました同意の撤回書を踏まえて、厚生労働省において速やかに対応いたします。必要な手続きは、厚生労働省のホームページを確認してください。同意撤回後に、その情報が第三者に提供されることはありませんが、既に情報を提供している場合等には、その情報は削除できませんので了承ください。なお、同意の撤回は、同意書に署名した方が代理人の場合は、原則として当該代理人の方の署名をお願いします。ただし、同意書提出時に未成年だった患者の方が、成人後に撤回する場合においては、この限りではありません。9５ 自己負担上限額月額の自己負担上限額は、市町村民税や所得の状況に基づいて決定します。認定を受けた疾患の医療費(医療機関や調剤薬局等)の自己負担額は、3割から2割に減額され、1か月の医療費の支払いは自己負担上限額までになります。医療機関等の利用時には、必ず、窓口へ受給者証を提示し、医療費の支払いは受給者証の自己負担上限額管理票で管理します。 (単位：円)６ 自己負担上限額の「特例」認定を受けた疾病の状況が、特例に該当する場合は、申請書の「自己負担上限額の特例欄」に ☑チェックし、その状況等を具体的に確認することができる書類を提出してください。申請月の翌月から、自己負担上限額が軽減される場合があります。(１)(同一保険)世帯内按分受診者と同一医療保険の方で、受診者の他に「小児慢性特定疾病」「指定難病」の受給者証をお持ちの方があれば、申請書に受給者氏名と受給者番号を記入し、受給者証のコピーを添えて、申請してください。自己負担上限額が按分され、各受給者の上限額が減額されます。 例) 受診者Aさん(小児慢性)、 同一医療保険の Bさん(指定難病)など※ Bさんが別の医療保険に加入した場合、按分は解除になります。(２)人工呼吸器等装着者認定を受けた疾病の状態が、次の「ア」・「イ」を共に満たす場合は、指定医にご相談のうえ、「人工呼吸器等装着者証明書【様式5】」を作成してもらい、申請してください。自己負担上限額が軽減されます。階層区分 階層区分の基準月額自己負担上限額(負担割合：２割、外来＋入院)一 般重症 又は高額かつ長期人工呼吸器等装着者A 生活保護 ― 0B 低所得Ⅰ市町村民税非課税世帯申請者収入80万円以下 1,250500C 低所得Ⅱ 申請者収入80万円超 2,500D 一般所得Ⅰ市町村民税課税世帯課税以上7.1万円未満 5,000 2,500E 一般所得Ⅱ 7.1万円以上25.1万円未満 10,000 5,000F 上位所得 25.1万円以上 15,000 10,000入院時の食事療養費 1/2自己負担対 象 者「ア」・「イ」 を共に満たす場合ア おおよそ24時間継続して 、「人工呼吸器」 又は 「体外補助人工心臓等」が必要で、かつ、1年以内に離脱の見込みがない方イ 食事や移乗等の生活状況において、「部分介助」 又は 「全介助」が必要な方必要書類 ・ 人工呼吸器等装着者証明書 【様式5】10(３)重症患者認定認定を受けた疾病の状態等が、次の「基準①」又は「基準②」のいずれかに該当する場合は、指定医にご相談のうえ、「重症患者認定申請書【様式4】」の“重症度”欄に記入し、申請してください。市町村民税課税世帯の方は、自己負担上限額が軽減されます。 (４)高額かつ長期認定を受けた疾病の「医療費総額(10割)」が、申請月から12か月前までに５万円を超える月が６回以上ある場合は「重症患者認定申請書【様式4】」の“高額かつ長期”欄に記入し、自己負担上限額管理票など、月々の医療費総額がわかる書類を添付のうえ申請してください。市町村民税課税世帯の方は、自己負担上限額が軽減されます。「申請する日の属する月(8月申請)から12か月前」の例「自己負担上限額管理票」の確認か所 【対象部位】 「眼」、「聴器」、「上肢」、「下肢」、「体幹･脊柱」、「肢体の機能」※身体障害者手帳の場合、内部障害(心臓、腎臓、肝臓など)は、対象外です。 基準② 次に掲げる疾患群で、その疾患群の治療状況等に該当する場合。 【疾 患 群】第１表 悪性新生物 第２表 慢性腎疾患第３表 慢性呼吸器疾患 第４表 慢性心疾患第８表 先天性代謝異常 第11表 神経・筋疾患第12表 慢性消化器疾患 第13表 染色体・遺伝子に変化を伴う症候群第14表 皮膚疾患 第15表 骨系統疾患第16表 脈管系疾患※認定された疾患群(受給者証の病名欄：第○表)の治療状況等を確認してください。他の疾患群では、その治療状況等にあてはまっても、対象外です。 必要書類・重症患者認定申告書 【様式4】・小児慢性特定疾病医療意見書 又は 身体障害者手帳(障害種別・等級)のコピー※具体的に、基準に該当した状態が確認できること。(呼吸管理あり、血液透析実施 など)前年 今年７ ８ ９ 10 11 12 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12月日指定 医療費総額(10割) 自己負担徴収印1か月の医療費総額(10割)を確認し、5万円を超える月が、申請月から12か月前の間に6回以上ある場合。※確認書類「自己負担上限額管理票」、又は、「認定疾患の治療内容がわかる領収書等」医療機関名 自己負担額 累積額この期間で、医療費総額5万円を超える月が、6回あれば該当11７ 変更について受給者証の記載事項等に変更があれば、速やかに保健所へ変更申請を提出してください。変更していない受給者証を使用すると、医療機関で支払いの際に、指摘を受けることがあります。変更後の受給者証の有効期間は、申請月の翌月からですが、保険証は記号・番号のみの変更でも医療保険者に高額医療費の適用区分照会が必要なため、交付に1～2か月かかります。 更新申請と変更を同時に行うこともできますが、一層、時間を要する場合があります。(１)疾病の追加、疾病の変更支給申請書【様式1-1】に追加等する疾病の「医療意見書」を添えて申請してください。(２)申請者や被保険者の変更、支給認定世帯員の変更、特例の追加等支給申請書【様式1-2】」に変更内容がわかる書類を添えて、申請してください。(３)住所や氏名、保険証(記号番号のみ)の変更記載事項変更届【様式11】」に変更内容がわかる書類を添えて、申請してください。全 員・小児慢性特定疾病医療費支給申請書 【様式1-1】・医療意見書(変更・追加する疾病分)該当者 ・人工呼吸器等装着者証明書 【様式5】、重症患者認定申告書 【様式4】全 員・小児慢性特定疾病医療費支給申請書 【様式1-2】・変更内容がわかる書類 (住民票の原本、保険証のコピーなど)該当者 ・人工呼吸器等装着者証明書 【様式5】、重症患者認定申告書 【様式4】【参考】上記以外で、医療保険別に必要な保険証コピーと課税証明書の範囲保険証のコピー 直近の市町村民税(非)課税証明書市町国保 住民票上の世帯で、受診者と同じ医療保険の世帯員全員分 不要国保組合 受診者と同じ医療保険の世帯員全員分 受診者と同じ医療保険の世帯員全員分被用者保 険受診者と被保険者(医療保険の加入者)被保険者が課税 ⇒ 不要被保険者が非課税 ⇒ 被保険者分【参考】新たに支給認定世帯員となり、マイナンバーを提出される場合 (A、Bを共に提出)マイナンバー確認書類・申請者の身元確認書類※郵送：住民票以外はコピー提出A 個人番号(マイナンバー)確認書類マイナンバーカード(裏)、住民票【原本】(世帯全員・マイナンバー入り)B 申請者の身元確認書類 (ア・イ いずれか)ア 写真付きの身分証明1点：マイナンバーカード(表)、運転免許証 などイ 写真のない身分証明2点：保険証、年金手帳、課税証明書 など全 員・小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届 【様式11】・変更内容がわかる書類 (住民票の原本、保険証のコピーなど)12８ 問合せ先・提出先小児慢性特定疾病医療受給者証に係る申請等は、住所地を管轄する保健所(支所)へ提出して ください。郵送で申請される場合は、封筒と郵送料は自己負担となります。お住まいの市町 問合せ先・提出先 所在地 ／ 電話大竹市、廿日市市西部保健所(保健課 健康増進係)〒738-0004 廿日市市桜尾二丁目2-68 ☎(0829)32-1181安芸高田市、府中町海田町、熊野町、坂町安芸太田町、北広島町西部保健所 広島支所(保健課 健康増進係)〒730-0011 広島市中区基町10-52(広島県農林庁舎１階) ☎(082)513-5526江田島市西部保健所 呉支所(厚生保健課 保健係)〒737-0811 呉市西中央一丁目3-25 ☎(0823)22-5400竹原市、東広島市大崎上島町西部東保健所(保健課 健康増進係)〒739-0014 東広島市西条昭和町13-10 ☎(082)422-6911三原市、尾道市世羅町東部保健所(保健課 健康増進係)〒722-0002 尾道市古浜町26-12 ☎(0848)25-2011府中市、神石高原町東部保健所 福山支所(保健課 健康増進係)〒720-8511 福山市三吉町一丁目1-1 ☎(084)921-1311三次市、庄原市北部保健所(保健課 健康増進係)〒728-0013 三次市十日市東四丁目6-1 ☎(0824)63-5181広島県公式ホームページ【健康・福祉・子育て＞疾病対策課＞難病対策】※各種申請様式は、こちらに掲載しています。 スマートフォンの方はこちら☛広島県 難病 □小児慢性特定疾病情報センター 小児慢性特定疾病医療費助成制度の概要及び診断基準について ※医療意見書の様式は、こちらに掲載しています。 スマートフォンの方はこちら☛ 小児慢性情報センター □様式5(人工呼吸器等装着者証明書)※人工呼吸器、体外式補助人工心臓等の使用の必要性が受給者証に記載されている疾病によって生じている場合に、本証明書を提出してください。ふりがな生年月日 年 月 日生(満 歳)受診者氏名受給者証に記載されている疾病名人工呼吸器体外式補助人工心臓等※人工呼吸器の欄に疾病名を記入の場合は、下記①・③に記入。 ※体外式補助人工心臓等の欄に疾病名を記入の場合は、下記②・③に記入。 ① 人 工 呼 吸 器 の 使 用 に つ い て(注１) 人工呼吸器装着者とは、気管チューブを介して人工呼吸器を使用している者、鼻マスク又は顔マスクを介して人工呼吸器を使用している者をいう。(注２) 気管チューブとは口、鼻および気管切開口を介して気管内に留置するチューブ・カニューラをいう。(注３)「継続的に施行」とは、連日おおよそ24時間継続して装着していることをいう。人工呼吸器装着の有無 １. あり( 年 月から) ２. なし人工呼吸器の使用方法 (注２)１. 気管チューブを介した人工呼吸器使用２. 鼻マスク又は顔マスクを介した人工呼吸器使用施行状況 (注３) １. 継続的に施行 ２. 断続的に施行 ３. 未施行概ね１年以内に離脱の見込み １. あり ２. なし② 体外式補助人工心臓等の使用について(注４) 体外式補助人工心臓等とは、体外式補助人工心臓及び埋込式補助人工心臓をいう。(注５) 「継続的に施行」とは、連日おおよそ24時間継続して装着していることをいう。体外式補助人工心臓等の装着の有無 １. あり( 年 月から) ２. なし体外式補助人工心臓等の装着種類 (注４) １. 体外式補助人工心臓 ２．埋込式補助人工心臓施行状況 (注５) １. 継続的に施行 ２．断続的に施行 ３. 未施行概ね１年以内に離脱の見込み １. あり ２. なし③ 生 活 状 況 等 の 評 価 に つ い て生活状況の評価○食事 １．自立 ２．部分介助 ３．全介助○更衣 １．自立 ２．部分介助 ３．全介助○移乗※・屋内での移動 １．自立 ２．部分介助 ３．全介助○屋外での移動 １．自立 ２．部分介助 ３．全介助※移乗：ベッドから椅子、車椅子への移動【評価基準】１．自立 補装具の使用の有無にかかわらず、通常の発達相当に実施できる２．部分介助 「⒈ 自立」と「⒊ 全介助」の間３．全介助本人のみでは実施することが困難で、実施のためには全般に介助が必要な状態 医療機関名医療機関所在地 電話番号 ( )医師の氏名 記載年月日 年 月 日別紙 印字見本人工呼吸器等装着者証明書【留意事項】(人工呼吸器等装着者証明書)※人工呼吸器、体外式補助人工心臓等の使用の必要性が受給者証に記載されている疾病によって生じている場合に、本証明書を提出してください。ふりがな生年月日 年 月 日生(満 歳)受診者氏名受給者証に記載されている疾病名人工呼吸器体外式補助人工心臓等注)人工呼吸器の欄に疾病名を記入の場合は下記①・③に記入。体外式補助人工心臓等の欄に疾病名を記入の場合は下記②・③に記入。 ① 人工呼吸器の使用について(注１)人工呼吸器装着者とは、気管チューブを介して人工呼吸器を使用している者、鼻マスク又は顔マスクを介して人工呼吸器を使用している者をいう。(注２)気管チューブとは口、鼻および気管切開口を介して気管内に留置するチューブ・カニューラをいう。(注３)「継続的に施行」とは、連日おおよそ24時間継続して装着していることをいう。 人工呼吸器装着の有無 １.あり( 年 月から) ２.なし人工呼吸器の使用方法(注２)１.気管チューブを介した人工呼吸器使用 ２.鼻マスク又は顔マスクを介した人工呼吸器使用施行状況(注３) １.継続的に施行 ２.断続的に施行 ３.未施行概ね１年以内に離脱の見込み １.あり ２.なし② 体外式補助人工心臓等の使用について(注４)体外式補助人工心臓等とは、体外式補助人工心臓及び埋込式補助人工心臓をいう。(注５)「継続的に施行」とは、連日おおよそ24時間継続して装着していることをいう。 体外式補助人工心臓等の装着の有無１.あり( 年 月から) ２.なし体外式補助人工心臓等の装着の種類(注４)１.体外式補助人工心臓 ２.埋込式補助人工心臓施行状況(注５) １.継続的に施行 ２.断続的に施行 ３.未施行概ね１年以内に離脱の見込み １.あり ２.なし③ 生活状況等の評価について生活状況の評価○食事 １．自立 ２．部分介助 ３．全介助○更衣 １．自立 ２．部分介助 ３．全介助○移乗(※)・屋内での移動 １．自立 ２．部分介助 ３．全介助○屋外での移動 １．自立 ２．部分介助 ３．全介助※移乗：ベッドから椅子、車椅子への移動【評価基準】１．自立補装具の使用の有無にかかわらず、通常の発達相当に実施できる２．部分介助 １．自立と３．全介助の間３．全介助 本人のみでは実施することが困難で、実施のためには全般に介助が必要な状態医療機関名医療機関所在地 電話番号( )医師の氏名記載年月日： 年月日２の場合は、不認定２又は３の場合は、不認定１の場合は、不認定１の場合は、不認定認定基本方針おおよそ24時間継続して、人工呼吸器または人工心臓が必要であり、かつ、概ね１年以内に離脱する見込みがないもの(酸素投与の有無は問わない)２の場合は、不認定２又は３の場合は、不認定4項目すべて１の場合は、不認定重症患者認定申告書高額かつ長期(新規を除く)又は 重症度に該当する場合は、該当する項目と添付資料に☑をつけてください。なお、重症度に該当する場合は、基準①又は基準②のうち、該当する症状や治療等に○を付けてください。受診者氏名受給者番号(番号は右寄せ)□ 高額かつ長期申請を行う日が属する月以前の12か月以内に、当該支給認定に係る小児慢性特定医療支援 (支給認定を受けた月以降のものに限る。) につき医療費総額 (健康保険の療養に要する費用の額の算定方法により算定した額) が５万円を超えた月数が、６回以上ある場合。 添付書類 □ 自己負担上限額管理票 □ その他( )□ 重 症 度 基準①、又は、②の状態が、支給認定に係る小児慢性特定疾病に起因すると認められる場合。 添付書類 □ 小児慢性特定疾病医療意見書 □ 障害年金証明書の写 □ 身体障害者手帳の写基 準 ① ： すべての疾病に関して、次に掲げる症状の状態うち、１つ以上が概ね６か月以上継続すると認められる場合(小児慢性特定疾病に起因するものに限る)対象の部位 該当に○ 症状の状態眼眼の機能に著しい障害を有するもの (視力の良い方の眼の視力が0.03以下のもの、又は、視力の良い方の眼の視力が0.04かつ他方の眼の視力が手動弁以下のもの)聴器 聴覚の機能に著しい障害を有するもの (両耳の聴力レベルが100デシベル以上のもの)上肢両上肢の機能に著しい障害を有するもの (両上肢の用を全く廃したもの) 両上肢の全ての指の機能に著しい障害を有するもの (両上肢の全ての指を基部から欠いているもの、又は、両上肢の全ての指の機能を全く廃したもの)一上肢の機能に著しい障害を有するもの (一上肢を上腕の2分の1以上で欠くもの、又は、一上肢の用を全く廃したもの)下肢両下肢の機能に著しい障害を有するもの (両下肢の用を全く廃したもの)両下肢を足関節以上で欠くもの体幹・脊柱１歳以上の児童において、体幹の機能に座っていることができない程度、又は、立ち上がることができない程度の障害を有するもの (１歳以上の児童において，腰掛け，正座，あぐら、もしくは、横座りのいずれもができないもの、又は、臥位、もしくは、座位から自力のみでは立ち上がれず、他人、柱、杖、その他の器物の介護、もしくは、補助によりはじめて立ち上がることができる程度の障害を有するもの)肢体の機能身体の機能の障害、又は、長期にわたる安静を必要とする病状が、この表の他の項(目及び聴器を除く。)の症状の状態とも同程度以上と認められる状態であって、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のもの (一上肢及び一下肢の用を全く廃したもの、又は、四肢の機能に相当程度の障害を残すもの)基 準 ② ： 基準①に該当しない場合であって、次に掲げる治療状況等の状態にあると認められる場合疾 患 群 該当に○ 治療状況等01悪性新生物 転移又は再発があり，濃厚な治療を行っているもの02慢性腎疾患 血液透析、又は、腹膜透析 (CAPD：持続携帯腹膜透析を含む) を行っているもの03慢性呼吸器疾患 気管切開管理、又は、挿管を行っているもの04慢性心疾患 人工呼吸管理、又は、酸素療法を行っているもの08先天性代謝異常 発達指数 もしくは 知能指数が20以下、又は、一歳以上の児童で寝たきりのもの11神経・筋疾患 発達指数 もしくは 知能指数が20以下、又は、一歳以上の児童で寝たきりのもの12慢性消化器疾患気管切開管理 もしくは 挿管を行っているもの、三か月以上常時中心静脈栄養を必要としているもの、又は、肝不全状態にあるもの13染色体・遺伝子に変化を伴う症候群この表の他の項の治療状況等の状態に該当するもの14皮膚疾患 発達指数 もしくは 知能指数が20以下、又は、一歳以上の児童で寝たきりのもの15骨系統疾患 気管切開管理 もしくは 挿管を行っているもの、又は、一歳以上の児童で寝たきりのもの16脈管系疾患 気管切開管理 もしくは 挿管を行っているもの、又は、一歳以上の児童で寝たきりのもの様式4 別紙 印字見本重症患者認定申告書重症患者認定申告書高額かつ長期(新規を除く)又は 重症度に該当する場合は、該当する項目と添付資料に☑をつけてください。なお、重症度に該当する場合は、基準①又は基準②のうち、該当する症状や治療等に○を付けてください。受診者氏名 受給者番号□ 高額かつ長期申請を行う日が属する月以前の12か月以内に当該支給認定に係る小児慢性特定医療支援(支給認定を受けた月以降のものに限る。)につき、医療費総額(健康保険の療養に要する費用の額の算定方法により算定した額)が5万円を超えた月数が6回以上ある場合。 添付書類 □ 自己負担上限額管理票 □ その他()□ 重 症 度基準①又は②の状態が、支給認定に係る小児慢性特定疾病に起因すると認められる場合。 添付書類 □ 小児慢性特定疾病医療意見書 □ 障害年金証明書の写 □ 身体障害者手帳の写基 準 ① ： すべての疾病に関して、次に掲げる症状の状態うち，１つ以上がおおむね６か月以上継続する(小児慢性特定疾病に起因するものに限る) と認められる場合対象の部位 該当に○ 症状の状態眼眼の機能に著しい障害を有するもの (視力の良い方の眼の視力が0.03以下のもの、又は、視力の良い方の眼の視力が0.04かつ他方の眼の視力が手動弁以下のもの)聴器 聴覚の機能に著しい障害を有するもの (両耳の聴力レベルが100デシベル以上のもの)上肢両上肢の機能に著しい障害を有するもの (両上肢の用を全く廃したもの) 両上肢の全ての指の機能に著しい障害を有するもの (両上肢の全ての指を基部から欠いているもの、又は、両上肢の全ての指の機能を全く廃したもの)一上肢の機能に著しい障害を有するもの (一上肢を上腕の2分の1以上で欠くもの、又は、一上肢の用を全く廃したもの)下肢両下肢の機能に著しい障害を有するもの (両下肢の用を全く廃したもの)両下肢を足関節以上で欠くもの体幹・脊柱１歳以上の児童において、体幹の機能に座っていることができない程度又は立ち上がることができない程度の障害を有するもの (１歳以上の児童において，腰掛け，正座，あぐらもしくは横座りのいずれもができないもの、又は、臥位もしくは座位から自力のみでは立ち上がれず、他人、柱、杖、その他の器物の介護もしくは補助によりはじめて立ち上がることができる程度の障害を有するもの)肢体の機能身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が、この表の他の項(目及び聴器の項を除く。)の症状の状態とも同程度以上と認められる状態であって、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のもの (一上肢及び一下肢の用を全く廃したもの、又は、四肢の機能に相当程度の障害を残すもの)基 準 ② ： 基準①に該当しない場合であって、次に掲げる治療状況等の状態にあると認められる場合疾 患 群 該当に○ 治療状況等01悪性新生物 転移又は再発があり，濃厚な治療を行っているもの02慢性腎疾患 血液透析、又は、腹膜透析 (CAPD：持続携帯腹膜透析を含む) を行っているもの03慢性呼吸器疾患 気管切開管理、又は、挿管を行っているもの04慢性心疾患 人工呼吸管理、又は、酸素療法を行っているもの08先天性代謝異常 発達指数 もしくは 知能指数が20以下、又は、一歳以上の児童で寝たきりのもの11神経・筋疾患 発達指数 もしくは 知能指数が20以下、又は、一歳以上の児童で寝たきりのもの12慢性消化器疾患気管切開管理 もしくは 挿管を行っているもの、三か月以上常時中心静脈栄養を必要としているもの、又は、肝不全状態にあるもの13染色体・遺伝子に変化を伴う症候群この表の他の項の治療状況等の状態に該当するもの14皮膚疾患 発達指数 もしくは 知能指数が20以下、又は、一歳以上の児童で寝たきりのもの15骨系統疾患 気管切開管理 もしくは 挿管を行っているもの、又は、一歳以上の児童で寝たきりのもの16脈管系疾患 気管切開管理 もしくは 挿管を行っているもの、又は、一歳以上の児童で寝たきりのもの重 症 度認定された疾病に起因する“症状等の基準”に該当する場合は、指定医とご相談のうえ、該当項目に○印をつけ、その症状等を確認することができる書類を添付してください。 ※ ○印がない場合や書類で症状等が確認できない場合は、不認定になります。 【基準 ②】「認定された疾患群が、ここに掲載された疾患群に該当し、その疾患群の治療状況等」に該当する場合は、○印をつけてください。❖ 医療意見書参考：認定された疾病が、左記の疾患群であること。▶ 重症患者認定基準「該当」に○印があっても、具体的な症状が 確認できない場合は、対象外です。※ 血液透析を実施、知能指数20以下 など※ 認定された疾病と違う疾患群に○印がある場合は、治療の状況等が合致しても、対象外です。 高額かつ長期(新規申請を除く) 医療費総額が月5万円を超えることを確認することができる、自己負担上限額管理票のコピー等を添付してください。 領収書の場合は、認定された疾病の治療費と分かるものを、添付してください。 【留意事項】【基準 ①】「すべての疾病において、対象部位の症状の状態が、６か月以上継続」に該当する場合は、その項目に○印をつけてください。❖ 身体障害者手帳の写し参考：体幹など、単独の障害で1～2級の場合▶ 内部障害(心臓、肝臓、腎臓など)は、対象外です。▶ 複数の障害を総合した等級(総合1～2級)は、対象外です。❖ 医療意見書参考：上記と同程度の障害を有すると具体的に記載がある場合▶ 重症患者認定基準「該当」に○印があっても、具体的な症状が 確認できない場合は、対象外です。※ 寝たきり、６か月以上継続 など様式第1号－2 〒730-8511 広島市中区基町10-52 県庁 太郎 様郵便物の送付先 (受診者住所と異なる場合のみ、記入してください。)〒 － 送付先の宛名 (続柄 )送付先の電話 保健所保険証・番号・確認・委任状 その他：来・郵意見書・人工・重症・血液受給証・住・税・高長・按分住･保･電小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 1-2 [☑更新 □変更 □転入 ]受診者ふ り が な 生年月日 受給者番号(転入を除く)氏 名 県庁 太郎(データ差し込み)平成20年10月10日(データ差し込み)1234567(データ差し込み)住 所〒730-8511(データ差し込み)広島市中区基町10-52(データ差し込み)電話番号 XXX-XXXX-XXXX(データ差し込み) ※日中に連絡できる番号を記入してください。 医療保険保 険 者名 称広島県健康保険組合(データ差し込み)被保険者証の記 号・番 号1234 56(データ差し込み)病 名 第○表XX(データ差し込み)該当する場合は☑等を記入自己負担上限額の特例□世帯内按分 □人工呼吸器等装着 □重症患者認定 □高額かつ長期種 別 受給者番号(右つめ) 受給者氏名□小児慢性 □指定難病□小児慢性 □指定難病変 更 事 項右記以外は、記載事項変更届で申請□特例の追加及び解除(新たに追加・解除する場合。)□支給認定基準世帯員(申請者や保険等の変更で変わる場合。例：被用者保険 ⇔ 市町国保)□その他変更(発生)年月日 年 月 日変 更 前 変 更 後厚生労働大臣 様提出した医療意見書の情報が、別紙「小児慢性特定疾病の医療費助成の申請における医療意見書情報の研究等への利用に関する説明」のとおり、①厚生労働省データベースに登録されること、②研究機関等の第三者に提供され、小児慢性特定疾病に関する創薬の研究開発等に利用されることに □同意します □同意しません。※チェックがない場合は同意したものとみなします。 広島県知事 様小児慢性特定疾病医療費支給認定の申請に当たり、次の事項に同意します。・申請内容が、保健所の保健指導(集団保健指導を含む)、市町が作成する災害対策基本法に規定する避難行動要支援者名簿 及び個別避難計画の基礎資料として使用されること。・災害時、個人情報の慎重な取扱いが必要な受診者及び世帯員(DV被害者等)の氏名、住所及び生年月日は、安否不明者の情報として公表しないようにするため、県、県警及び市町で使用されること。・私又は世帯員(以下「世帯員ら」。)の医療保険上の所得区分を、広島県が世帯員らの加入する医療保険者から報告を求めること。・必要がある場合には、世帯員らの個人番号を特定すること。・世帯員らの個人番号から、世帯員らの課税状況及び収入を調査し、自己負担上限額を決定すること。 年 月 日 申請者氏名 〔受診者との続柄：〕申請者氏名は、受診者が１８歳未満の場合は、被保険者(被用者保険・国保組合)又は 保護者になります。受診者が１８歳以上の場合は、受診者本人になります。 ❖裏面も必ずご記入ください❖ 本庁E□更新 □変更 □転入 生・低Ⅰ・低Ⅱ・一Ⅰ・一Ⅱ・上 自己負担上限額認定期間 / ～ / 人工・重症・高長・按分・血液 円別紙 印字見本小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書様式第1号－2支給認定基準世帯員(受診者の医療保険を確認のうえ、記入してください。)＊受診者の記入は不要です。(ただし、受診者が18歳以上の場合は、申請者欄に記入してください。)＊新たに支給認定基準世帯員になった方は、マイナンバーを確認することができる資料を提出してください。＊住所は、申請月が1～6月の場合は前年の1月1日、7～12月の場合は今年の1月1日の住所地を記入してください。▶ 市町国保の方 ： 住民票上の世帯で、受診者と同じ医療保険に加入する16歳以上の方全員▶ 国保組合の方 ： 住民票が異なる場合も含めて、受診者と同じ医療保険に加入する16歳以上の方全員▶ 上記以外の方 ： 住民票が異なる場合も含めて、被保険者(医療保険の加入者)支給認定基準世帯員受診者との続柄市町村民税 備 考申請者氏 名 □生活保護□非課税□課税□被保険者□ 生年月日 昭･平･令 年 月 日住 所 都道府県 市区町村１氏 名 □生活保護□非課税□課税生年月日 昭･平･令 年 月 日住 所 都道府県 市区町村２氏 名 □生活保護□非課税□課税生年月日 昭･平･令 年 月 日住 所 都道府県 市区町村３氏 名 □生活保護□非課税□課税生年月日 昭･平･令 年 月 日住 所 都道府県 市区町村４氏 名 □生活保護□非課税□課税生年月日 昭･平･令 年 月 日住 所 都道府県 市区町村５氏 名 □生活保護□非課税□課税生年月日 昭･平･令 年 月 日住 所 都道府県 市区町村収入に関する申立て(市町村民税が非課税の世帯の方は、次のいずれかにチェック☑してください。)□ 申請者(受診者が18歳以上の場合は本人)の年間収入額は、80万円を超えるため、低所得Ⅱ(自己負担上限額2,500円)に該当します。(下欄は記入不要)□ 申請者(受診者が18歳以上の場合は本人)の年間収入額は、80万円以下のため、低所得Ⅰ(自己負担上限額1,250円)に該当します。↓ 年間収入額は、下欄①～③合計額のとおりです。(下欄に記入及び関係書類を添付)※ 年間収入額は、「①合計所得金額」「②公的年金収入額」「③その他収入」を合計した額です。※ 上記にチェックがない場合や個人番号を利用して年収額が80万円を超えることが確認できた場合は、低所得Ⅱ(自己負担上限額2,500円)と認定します。 収 入 の 種 類 年間収入額① 市町村民税非課税証明書の合計所得金額 円② 公的年金収入額 円③ その他収入(該当収入に○を付け、年金証書や給付通知書など、受領額の分かる書類のコピーを添付)円①～③の合計額 円□受給なし特別障害者手当 特別児童扶養手当 障害基礎年金 障害共済年金 遺族厚生年金 経過的福祉手当特別障害給付金 障害児福祉手当 障害厚生年金 遺族基礎年金 遺族共済年金 障害補償給付