様式集（R6.9.26改正）

様式集（R6.9.26改正） (Excelファイル: 166.5KB) 様式１(R6.9.26)様式２(R6.9.26)様式３様式４様式５様式５-2様式６様式７(R6.9.26)様式８(R6.9.26)様式９(R6.9.26)様式１０質問書 (R5.10.19)様式１１様式１２(R6.9.26)様式１３(R6.9.26)様式１４(R6.4.25)様式１５様式第１号,事後審査型制限付一般競争入札参加申請書, 令和 年 月 日,摂 津 市 長 様 ,申請者,住 所,商号又は名称,代表者職氏名, 令和 年 月 日,付けで公告のあった事後審査型制限付一般競争入札に参加したいので、, 申請します。,なお、申請者は、当該申請書及び添付書類の内容に事実と相違ないことを誓約します。,記, 1,案件番号, 2,工事名, 3,提出書類, (１) 入札書(様式第２号), (２) 工事費内訳書(様式第３号), (３) 同種・類似工事の施工実績調書(様式第４号), (４) 配置予定技術者の資格・工事経験調書(様式第５号), (５) 手持工事状況調書(様式第１１号), (６) 設計図書等を購入したことを証する書類(設計図書等購入確認書)(様式第１５号), (７) その他公告で指定された書類, ※ 提出部数は各１部です。 , 4,入札参加資格の内容,当該工事に必要な,建設業の種類, 工事業,建設業法に基づく,建設業の許可,特定 ・ 一般, ,許可状況,許可の有効期限,年 月 日, 摂津市入札参加資,建設工事の種類, 格者名簿審査数値 ,審査数値及び等級, 点 ・ 等級, 配置予定技術者名, 5,資本関係・人的関係, , 申請日現在、当社と他の摂津市建設工事等入札参加資格者間における資本関係・人的関係は、, 次のとおり相違ありません。,資本関係・人的関係, あり ・ なし (該当に○印をつけてください。), ※ 資本関係又は人的関係がある場合は、必ず「資本関係・人的関係調書」(様式第６号)を添付, 書類として提出してください。,様式第２号,(くじ用数字記入欄),くじになった場合に備えて３桁の,任意の数字を記入してください。,※必ず記入してください。,入 札 書 (郵便入札用),拾億, 億, 千万, 百万, 拾万, 万, 千, 百, 拾, 円,入札価格,金額の頭部に￥マークを付,してください。,工 事 名, 上記価格をもって、 関係法規、設計書、図面 その他関係書類等を了承の上、入札します。 , なお、同価格の入札者が２者以上ある場合に行われるくじの結果については、不服申立てはしません。,令和 年 月 日,住 所,商号又は名称,代 表 者,印, 摂 津 市 長 様 ,※記入不要, (くじ用業者番号),１回目,２回目,様式第３号,工 事 費 内 訳 書,住 所,商号又は名称,代表者職氏名,案件番号,工事名,項 目,内 訳,金 額 (円),直接工事費,小計,共通仮設費,現場管理費,一般管理費,工 事 価 格,合計, 注１ 設計図書等に掲載の設計大要に計上されている工種について記載してください。, 注２ 記載欄が足りない場合は、別紙を追加してください。, 注３ 工事価格は、入札書に記載した金額と必ず一致するように作成してください。,様式第４号,同種又は類似工事の施工実績調書,住 所,商号又は名称,代表者職氏名,工事名 ,発注者名,施工場所,契約金額, 円,工 期, 年 月 日～ 年 月 日,受注形態,単体・共同企業体(出資比率 ％),具体的 な項目, 注１ この調書は、国、地方公共団体等発注の公共工事の施工実績を記載してください。, 注２ 「施工場所」は、都道府県名及び市町村名を記載してください。, 注３ 「受注形態」は、該当するものを○で囲んでください。, 注４ 「具体的な項目」は、公告で明示した同種・類似工事の施工実績について、的確に判断で, きるよう記載してください。, 注５ 記載した工事に係る請負契約書の写し又は財団法人日本建設情報総合センターの工事, 実績情報サービス(CORINS)による工事実績情報システムデータの写しを添付してください。,,様式第５号,配置予定技術者の資格・工事経験調書,住 所,商号又は名称,代表者職氏名,１ 配置予定技術者,配置予定技術者の氏名,法令による資格・免許,名 称,交付番号,取得年月日, 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日,監理技術者講習修了証,修了証番号,修了年月日, 年 月 日,注１ 当該事業所と直接かつ恒常的な雇用関係が確認できる書類を添付してください。, ※ 専任の配置予定技術者については、入札参加申請日以前に３か月以上の雇用関係を確認で,きること。(健康保険被保険者証等の写しを添付), ※ 営業所で専任配置される技術者は配置できません。,注２ 監理技術者資格者証その他資格を証する証明書等の写しを添付してください。,※ 配置予定技術者(主任技術者に限る)が国家資格を有しない場合は、下記の事項を記入してくだ, さい。, 学校の種類は、大学、高専又は高校等の別を記入してください。,卒業学校,学校の種類,学 科,卒業年月日, 年 月 日,対応する建設業に係る実務経験年数,年,２ 経験工事の概要,経 験 工 事 概 要,工 事 名,発注者名,施工場所,契約金額, 円,工 期, 年 月 日 ～ 年 月 日,従事役職,監理技術者 ・ 主任技術者,工 事 内 容,注１ 施工場所は、都道府県名及び市町村名を記載してください。,注２ 従事役職は、該当するものを○で囲んでください。,注３ 工事内容は、公告で明示した同種・類似工事の施工実績について、的確に判断できるよう記載, してください。,※ 事後審査型制限付一般競争入札参加申請書に記載した配置予定技術者を他の工事案件と, 重複申請する場合は、必ず次の「重複申請の工事案件状況」に記載してください。, 重複申請は、当該入札参加工事を含め２件(申請時点で未開札のものを含む)まで可能とし, ますが、他の工事の入札において落札候補者となった時点で、入札参加申請を取り下げたも , のとみなします。,重複申請の工事案件状況,案件番号,入 札 日, 年 月 日,工事名称,様式第６号,資本関係・人的関係調書,住 所,商号又は名称,代表者職氏名, 申請日現在、当社と他の摂津市建設工事等入札参加資格者との間における資本関係・人的関係は、,下記のとおり相違ありません。,記,１ 資本関係又は人的関係 あ り ,２ 資本関係に関する事項(資本関係), (１) 会社法第２条第４号に規定する親会社,商号又は名称,本 店 住 所, (２) 会社法第２条第３号に規定する子会社,商号又は名称, (３) (１)に記載した親会社の他の子会社(自社を除く。),商号又は名称,３ 役員等の兼任に関する事項(人的関係),当社の役員等,兼任先及び兼任先での役職,役 職,氏 名,商号又は名称,役 職,注１ 「役員等」としては、代表取締役、取締役(社外取締役を含む)及び執行役(代表執行役を含む), 並びに会社更生又は民事再生の手続中である会社の管財人を記入してください。,なお、監査役及び執行役員は、「役員等」に該当しません。,注２ 上記に記載する会社等は、摂津市建設工事等入札参加資格を有しているもののみ記入して, ください。,注３ 記入欄が足りない場合は、適宜記入欄を追加してください。 ,注４ 該当しない場合は、この様式の提出は不要です。,様式第７号,摂総財第 号,年 月 日, 様, ,摂 津 市 長 ,入札参加資格不適格通知書, 案件番号 、工事名 の入札参加申請のありました,件につきまして、下記の理由により、入札参加資格がありませんので通知します。, よって、入札参加資格非適合通知をいたします。,記, (理 由), ※ この通知を受けた日の翌日から起算して５日以内に、不適格理由説明請求書(様式第８号), により、不適格と認められた理由について説明を求めることができます。,様式第８号,不適格理由説明請求書,摂 津 市 長 様 ,申請者,住 所,商号又は名称,代表者職氏名, 令和 年 月 日付摂総財第号で通知のあった下記工事の入札に係る不適格理由, の説明を求めます。,記,案件番号,工 事 名, ※ この説明請求書は、入札参加資格不適格通知書を受けた日の翌日から起算して５日以内, に提出してください。,様式第９号, 摂総財第 号, 令和 年 月 日, 様,摂 津 市 長 ,不適格理由説明請求書に対する回答書, 令和 年 月 日付けで説明を求められたことについて、下記のとおり回答します。,案件番号,工 事 名, 回答内容,様式第１０号,質 問 書, 年 月 日,住 所,商号又は名称,代表者職氏名 ,案件番号,工 事 名,次のとおり質問します。,質問番号,図面番号,質問事項, 1, 2, 3, 4, 5, 6,※質問番号は回答書の回答番号と一致するものではありません。,様式第１１号,手 持 工 事 状 況 調 書,住 所,商号又は名称,代表者職氏名,工 事 名,工事場所,契約日,契約金額(円),工 期,備 考,年 月 日,自年 月 日至年 月 日 ,年 月 日,自年 月 日至年 月 日 ,年 月 日,自年 月 日至年 月 日 ,年 月 日,自年 月 日至年 月 日 ,年 月 日,自年 月 日至年 月 日 ,注１ この調書は、当該年度の本市発注工事(前年度から繰り越している工事を含む。)の受注状況を記載してください。,注２ 該当がない場合は、「該当なし」と記載してください。,注３ 契約日の新しいものから順に記載してください。,様式第１２号,入 札 立 会 人 申 込 書 (郵便入札用), 令和 年 月 日,摂 津 市 長 様,入札参加申請者,住 所,商号又は名称,代表者氏名,電話番号,FAX番号, 次の工事案件について、入札立会人として指名を受けたいので申し込みます。,工事案件,案件番号,工 事 名,入札(開札)日,令和 年 月 日,入札立会人,氏 名, 注 代表者以外の方が入札立会人となる場合は、必ず立会人委任状(様式第１３号)を入札 ,(開札)当日に提出してください。,送付状不要 この申込書のみ送信してください。,(FAX),０６－６３１９－１９２４,送信先,摂津市総務部財政課,様式第１３号,入 札 立 会 人 委 任 状 (郵便入札用), 令和 年 月 日,摂 津 市 長 様,住 所,商号又は名称,代表者職氏名, 私は、次の者を代理人と定め、令和 年 月 日に入札(開札)される案件番号 の, 建設工事の郵便入札に関し、下記の権限を委任します。,代 理 人,氏 名,記,１ 入札(開札)に関する一切の権限,２ くじに関する一切の権限,様式第１４号,設計図書等購入申込書,案件番号,工 事 名,上記工事の入札に係る設計図書等について、以下の頒布方法により購入を申し込みます。,(①②のいずれかに○をご記入ください。),①,紙,②,CD-R,住 所,商号又は名称,代表者職氏名, ※ 設計図書等購入予定日の前日までに、販売店に対して必ずファックスで購入予約を, してください。, (購入前日の午後に予約をした場合は、設計図書の受け渡しは翌日の午後以降となります。),販売店,(有)アメリカ堂,FAX,０７２－６５４－６１８７,様式第１５号,設計図書等購入確認書,案件番号,工 事 名,販売先,商号又は名称,上記工事の入札に係る設計図書等について、以下の頒布方法により販売しました。,(①②のいずれかに○をご記入ください。),①,紙,②,CD-R,確認欄,令和 年 月 日,指定販売店,(有)アメリカ堂,※ 設計図書等購入時に指定販売店に当該用紙を持参し、確認欄に押印又は署名をしてもらってください。,