様式集(R6.9.26改正)

様式集(R6.9.26改正) (PDFファイル: 266.5KB) 様式第１号 令和 年 月 日摂 津 市 長 様 申請者 住 所商号又は名称代表者職氏名 令和 年 月 日付けで公告のあった事後審査型制限付一般競争入札に参加したいので、 申請します。 なお、申請者は、当該申請書及び添付書類の内容に事実と相違ないことを誓約します。 1 案件番号2 工事名3 提出書類4 入札参加資格の内容5 資本関係・人的関係 書類として提出してください。 ※ 資本関係又は人的関係がある場合は、必ず「資本関係・人的関係調書」(様式第６号)を添付審査数値及び等級 点 ・ 等級 あり ・ なし (該当に○印をつけてください。)配置予定技術者名資本関係・人的関係 格者名簿審査数値 ※ 提出部数は各１部です。 年 月 日 許可の有効期限 許可状況 (１) 入札書(様式第２号) (７) その他公告で指定された書類 (５) 手持工事状況調書(様式第１１号)建設工事の種類事後審査型制限付一般競争入札参加申請書記 工事業特定 ・ 一般建設業の種類建設業の許可当該工事に必要な建設業法に基づく 申請日現在、当社と他の摂津市建設工事等入札参加資格者間における資本関係・人的関係は、 次のとおり相違ありません。 (２) 工事費内訳書(様式第３号) (３) 同種・類似工事の施工実績調書(様式第４号) (４) 配置予定技術者の資格・工事経験調書(様式第５号) (６) 設計図書等を購入したことを証する書類(設計図書等購入確認書)(様式第１５号)摂津市入札参加資様式第２号くじになった場合に備えて３桁の任意の数字を記入してください。 拾億 億 千万 百万 拾万 万 千 百 拾 円金額の頭部に￥マークを付してください。 工 事 名 上記価格をもって、 関係法規、設計書、図面 その他関係書類等を了承の上、入札します。 なお、同価格の入札者が２者以上ある場合に行われるくじの結果については、不服申立てはしません。 令和 年 月 日印 摂 津 市 長 様 ※記入不要 (くじ用業者番号)１回目 ２回目入 札 書 (郵便入札用)※必ず記入してください。 (くじ用数字記入欄)入札価格住 所商号又は名称代 表 者様式第３号案件番号工事名項 目共通仮設費現場管理費一般管理費工 事 価 格 注１ 設計図書等に掲載の設計大要に計上されている工種について記載してください。 注２ 記載欄が足りない場合は、別紙を追加してください。 注３ 工事価格は、入札書に記載した金額と必ず一致するように作成してください。 工 事 費 内 訳 書合計小計直接工事費内 訳 金 額 (円)住 所商号又は名称代表者職氏名様式第４号 注１ この調書は、国、地方公共団体等発注の公共工事の施工実績を記載してください。 注２ 「施工場所」は、都道府県名及び市町村名を記載してください。 注３ 「受注形態」は、該当するものを○で囲んでください。 注４ 「具体的な項目」は、公告で明示した同種・類似工事の施工実績について、的確に判断で 注５ 記載した工事に係る請負契約書の写し又は財団法人日本建設情報総合センターの工事同種又は類似工事の施工実績調書 きるよう記載してください。 具体的な項目単体・共同企業体(出資比率 ％) 受注形態 年 月 日～ 年 月 日工事名 施工場所 実績情報サービス(CORINS)による工事実績情報システムデータの写しを添付してください。 発注者名工 期住 所商号又は名称代表者職氏名 円 契約金額様式第５号住 所商号又は名称代表者職氏名１ 配置予定技術者注１ 当該事業所と直接かつ恒常的な雇用関係が確認できる書類を添付してください。 注２ 監理技術者資格者証その他資格を証する証明書等の写しを添付してください。 ※ 配置予定技術者(主任技術者に限る)が国家資格を有しない場合は、下記の事項を記入してくだ さい。 学校の種類は、大学、高専又は高校等の別を記入してください。 ２ 経験工事の概要注１ 施工場所は、都道府県名及び市町村名を記載してください。 注２ 従事役職は、該当するものを○で囲んでください。 注３ 工事内容は、公告で明示した同種・類似工事の施工実績について、的確に判断できるよう記載 してください。 卒業学校学校の種類 学 科 卒業年月日 年 月 日 年 月 日年法令による資格・免許 年 月 日工 事 内 容 ※ 営業所で専任配置される技術者は配置できません。 対応する建設業に係る実務経験年数修了証番号施工場所配置予定技術者の資格・工事経験調書名 称 交付番号 取得年月日 年 月 日きること。(健康保険被保険者証等の写しを添付)配置予定技術者の氏名監理技術者講習修了証工 期 円従事役職修了年月日 年 月 日工 事 名 ※ 専任の配置予定技術者については、入札参加申請日以前に３か月以上の雇用関係を確認で契約金額経験工事概要 年 月 日 ～ 年 月 日監理技術者 ・ 主任技術者発注者名※ 事後審査型制限付一般競争入札参加申請書に記載した配置予定技術者を他の工事案件と 重複申請する場合は、必ず次の「重複申請の工事案件状況」に記載してください。 重複申請は、当該入札参加工事を含め２件(申請時点で未開札のものを含む)まで可能とし ますが、他の工事の入札において落札候補者となった時点で、入札参加申請を取り下げたも のとみなします。 案件番号入 札 日工事名称重複申請の工事案件状況 年 月 日様式第６号 申請日現在、当社と他の摂津市建設工事等入札参加資格者との間における資本関係・人的関係は、下記のとおり相違ありません。 ２ 資本関係に関する事項(資本関係) (１) 会社法第２条第４号に規定する親会社 (２) 会社法第２条第３号に規定する子会社 (３) (１)に記載した親会社の他の子会社(自社を除く。)３ 役員等の兼任に関する事項(人的関係)役 職 氏 名注３ 記入欄が足りない場合は、適宜記入欄を追加してください。 注４ 該当しない場合は、この様式の提出は不要です。 資本関係・人的関係調書商号又は名称本 店 住 所記１ 資本関係又は人的関係 あ り 住 所商号又は名称代表者職氏名商号又は名称注２ 上記に記載する会社等は、摂津市建設工事等入札参加資格を有しているもののみ記入して ください。 注１ 「役員等」としては、代表取締役、取締役(社外取締役を含む)及び執行役(代表執行役を含む) 並びに会社更生又は民事再生の手続中である会社の管財人を記入してください。 なお、監査役及び執行役員は、「役員等」に該当しません。 当社の役員等 兼任先及び兼任先での役職商号又は名称 役 職商号又は名称様式第７号摂総財第 号年 月 日 摂 津 市 長 案件番号 、工事名 の入札参加申請のありました件につきまして、下記の理由により、入札参加資格がありませんので通知します。 よって、入札参加資格非適合通知をいたします。 (理 由) ※ この通知を受けた日の翌日から起算して５日以内に、不適格理由説明請求書(様式第８号) により、不適格と認められた理由について説明を求めることができます。 様記入札参加資格不適格通知書様式第８号申請者案件番号工 事 名 の説明を求めます。 住 所代表者職氏名商号又は名称不適格理由説明請求書 ※ この説明請求書は、入札参加資格不適格通知書を受けた日の翌日から起算して５日以内 に提出してください。 記摂 津 市 長 様 令和 年 月 日付摂総財第号で通知のあった下記工事の入札に係る不適格理由様式第９号 摂総財第 号 令和 年 月 日 様摂 津 市 長 令和 年 月 日付けで説明を求められたことについて、下記のとおり回答します。 案件番号工 事 名 回答内容不適格理由説明請求書に対する回答書 年 月 日住 所商号又は名称代表者職氏名 案件番号工 事 名次のとおり質問します。 質問番号 図面番号1 2 3 4 5 6※質問番号は回答書の回答番号と一致するものではありません。 様式第１０号質 問 書質問事項様式第１１号契約日 工 期 備 考注１ この調書は、当該年度の本市発注工事(前年度から繰り越している工事を含む。)の受注状況を記載してください。 注２ 該当がない場合は、「該当なし」と記載してください。 注３ 契約日の新しいものから順に記載してください。 手 持 工 事 状 況 調 書自年 月 日至年 月 日年 月 日工 事 名 工事場所 契約金額(円)年 月 日自年 月 日至年 月 日年 月 日自年 月 日至年 月 日自年 月 日至年 月 日自年 月 日至年 月 日年 月 日年 月 日住 所商号又は名称代表者職氏名 令和 年 月 日入札参加申請者工事案件入札立会人 注 代表者以外の方が入札立会人となる場合は、必ず立会人委任状(様式第１３号)を入札 (開札)当日に提出してください。 (FAX) ０６－６３１９－１９２４送信先 摂津市総務部財政課代表者氏名入 札 立 会 人 申 込 書 (郵便入札用)住 所商号又は名称令和 年 月 日電話番号FAX番号 次の工事案件について、入札立会人として指名を受けたいので申し込みます。 様式第１２号摂 津 市 長 様送付状不要 この申込書のみ送信してください。 氏 名案件番号工 事 名入札(開札)日様式第１３号 令和 年 月 日代 理 人氏 名１ 入札(開札)に関する一切の権限２ くじに関する一切の権限入 札 立 会 人 委 任 状 (郵便入札用)記摂 津 市 長 様 私は、次の者を代理人と定め、令和 年 月 日に入札(開札)される案件番号 の 建設工事の郵便入札に関し、下記の権限を委任します。 住 所商号又は名称代表者職氏名様式第１４号案件番号工 事 名上記工事の入札に係る設計図書等について、以下の頒布方法により購入を申し込みます。 (①②のいずれかに○をご記入ください。)① 紙 ② CD-R住 所商号又は名称代表者職氏名 ※ 設計図書等購入予定日の前日までに、販売店に対して必ずファックスで購入予約を してください。 (購入前日の午後に予約をした場合は、設計図書の受け渡しは翌日の午後以降となります。)販売店 (有)アメリカ堂FAX ０７２－６５４－６１８７設計図書等購入申込書様式第１５号案件番号工 事 名販売先商号又は名称上記工事の入札に係る設計図書等について、以下の頒布方法により販売しました。 (①②のいずれかに○をご記入ください。)① 紙 ② CD-R令和 年 月 日指定販売店(有)アメリカ堂設計図書等購入確認書確認欄※ 設計図書等購入時に指定販売店に当該用紙を持参し、確認欄に押印又は署名をしてもらってください。