大和田ポンプ場消防用設備等保守点検業務委託の一般競争入札について

大和田ポンプ場消防用設備等保守点検業務委託の一般競争入札について 市川第20250411-0121号令和7年4月22日一般競争入札の実施について市川市長 田中 甲下記のとおり入札を実施しますので公告します。参加を希望する場合には、「市川市一般競争入札参加申請書」に関係書類を添付のうえ提出してください。記１．件 名 大和田ポンプ場消防用設備等保守点検業務委託２．施行場所 市川市大和田２丁目２２番２７号 大和田ポンプ場３．施行期間 令和７年６月２日から令和８年３月３１日まで４．概 要 大和田ポンプ場の消防用設備が非常時において確実にその機能を発揮し、維持できるよう保守点検業務を行うものです。５．入札に参加する者に必要な資格に関する事項入札参加申請日(以下「申請日」という。)現在において、 以下の要件を満たすものとする。(1)市川市入札参加業者適格者名簿(委託)の大分類「建物設備等保守・修繕」の中の中分類「消防設備保守点検」に登録している者(2)市川市内に本店を有する者(3)地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当する者のほか、次の各号のいずれかに該当する者は、入札に参加できないものとするア 手形交換所による取引停止処分を受けてから２年間を経過しない者又は本件の入札執行日前６か月以内に手形、小切手を不渡りした者イ 会社更生法の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所からの更生手続き開始決定がなされていない者ウ 民事再生法の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所からの再生手続き開始決定がなされていない者エ この公告日から入札執行日までの間において、市川市から競争参加資格停止又は競争参加資格除外の措置を受けている者オ 警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する者又はこれに準ずる者として、国の調達事案に関し排除要請があり、当該状態が継続している者カ 中小企業等協同組合法(昭和２４年法律第１８１号)第３条各号に規定する中小企業等協同組合にあたる者(以下「組合」という。)が入札参加申請をした場合における当該組合の理事が所属する他の法人若しくは個人キ 入札に参加しようとする者との間に「特定関係にある会社同士の入札参加制限基準」に規定する資本関係又は人的関係がある者ク 市川市建設工事等請負業者等競争参加資格停止基準(昭和５０年１２月１３日施行)別表第１及び別表第２に掲げる措置要件のいずれかに該当する事実の発生が判明し、当該事実により適正な契約履行の確保が困難となるおそれがあると認められる者６．入札参加申請及び資格の確認入札に参加を希望する者は、次のとおり申請をし、入札参加資格の確認を受けなければならない。(1)申請期間 令和７年４月２２日(火)から令和７年５月１２日(月)まで(土曜日、日曜日及び祝日を除く。)(2)申請時間 午前８時４５分から午後５時１５分まで(ただし、最終日のみ正午まで)(3)担 当 課 市川市 下水道部 河川・下水道管理課(所在地) 市川市南八幡２丁目２０番２号 市川市役所 第２庁舎 ５階(電 話) ０４７－７１２－６３５４(4)提出方法 上記(3)の担当課に持参による提出のみとする。(5)提出書類ア 「市川市一般競争入札参加申請書」(指定用紙。以下「申請書」という。)イ 誓約書(指定用紙)ウ 協同組合が申請するときは、当該協同組合の定款(写し)及び組合員・組合役員が記載された「事業協同組合・役員・組合員名簿」(指定用紙)を提出すること(中小企業等協同組合法に定める協同組合でない法人は、提出不要。)。また、協同組合が申請した場合において、申請日から入札の執行の日までの間に、新たに当該協同組合の理事会の構成員となった者がいる場合は、当該協同組合の理事会の構成員の入札参加資格は無効となるので、申請日以降に定款又は「事業協同組合・役員・組合員名簿」に変更がある場合は、直ちに上記(3)の担当課に申し出をし、指示された書類を提出すること。エ 有限責任事業組合(ＬＬＰ)が申請するときは、当該有限責任事業組合契約の契約書(写し)を提出すること。また、有限責任事業組合(ＬＬＰ)が申請した場合において、申請日から入札の執行の日までの間に、当該有限責任事業組合の契約に変更がある場合は、直ちに上記(3)の担当課に申し出をし、指示された書類を提出すること。オ 市川市入札参加業者適格者名簿(委託)において、「特定関係にある会社同士の入札参加制限基準」に規定する資本関係又は人的関係がある者に該当する他の名簿登載者がいる場合は、特定関係調書(指定用紙)※ 申請書等には申請日現在における申請者の現況(住所・商号又は名称・代表者等)を記載すること。※ 申請書等の記載事項(現況)が市川市入札参加業者適格者名簿と異なる場合、又は申請日から入札日までの間に住所・商号又は名称・代表者等が変更した場合は、その旨を直ちに上記(3)の担当課に連絡した上で、ちば電子調達システムで作成した入札参加資格審査申請書記載事項変更届の写し及び使用印鑑届兼委任状の写しを入札開始時刻までに提出すること。※ 指定用紙は市川市ホームページからダウンロードすること。(6)入札参加資格の有無ア 入札参加資格が「無し」と確認された者には、令和７年５月１５日(木)午後５時までに電話連絡し、後日その理由書を送付する。イ 入札参加資格が「有り」と確認された者には、令和７年５月１５日(木)午後５時までに「一般競争入札参加資格者証」(以下、「参加資格者証」という。)を電子メールで送信する。なお電子メール受信後は、受信確認メールを送信元へ返信すること。ウ 協同組合が申請する場合において、当該協同組合の理事会の構成員である者が交付を受けた上記イの参加資格者証は無効となり、資格は無かったものとする。７．質疑について(1)入札に関して質疑がある場合は、市指定の質疑書に質疑内容を記入のうえ、６.(3)の担当課宛てに電子メールにて提出すること。提出が確認された場合は提出に対しての受領メールを送信する。受領メールがない場合は、質疑が提出されていないものとして取り扱うものとする。なお、質疑がない場合は提出しないものとする。(質疑書は市川市ホームページからダウンロードすること。)ア 質疑提出期間 ６.(1)の申請期間と同期間(ただし、最終日は正午まで)イ 質疑提出電子メールアドレス kgk@city.ichikawa.lg.jpウ 質疑回答日 ６.(6)イに規定する参加資格者証の送信期限と同日時(2)質疑に対する回答は電子メールで行う。なお、質疑及び回答の全部を、参加資格者証の交付を受けた者全員に対し電子メールで行う。 ８．入札日時及び場所(1) 日時 令和７年５月２２日(木)午後２時００分から(2) 場所 市川市南八幡２丁目２０番２号 市川市役所 第２庁舎 ４階 会議室４９．入札保証金 免除10．支払条件(1)前金払 無(2)部分払 無(3)概算払 無(4)その他 支払回数及び支払時期については、契約時に協議するものとする。ただし、支払時期は、点検業務実施月の翌月以降とする。11．地方自治法施行令第１６７条の１０第２項の規定を適用する最低制限価格の設定 無12．内訳書の提出 有(入札時に提出すること。なお、入札直後に行う再度の入札では不要とする。)13．入札金額の記載方法落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)を落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。14．その他の入札必要事項(1)入札に際し、内訳書を提出すること。(2)入札前に必ず所定の参加資格者証を提示すること。(3)代理人又は復代理人(以下「代理人等」という。)により入札する場合は、入札前に委任状を提出すること。なお、委任状及び入札書には、本人及び代理人等が記名、押印すること。(4)一旦提出した入札書の書換え、引換え又は撤回をすることはできない。(5)予定価格以内の入札をした者(最低制限価格が設定されているときは、予定価格の制限の範囲内で最低制限価格以上の入札をした者)がないときは、直ちに、再度の入札を１回だけ行う。参加資格者証の交付を受けた者が1人である場合又は再度の入札者が1人となった場合においても同様とする。(6)予定価格以内の最低価格の入札をした者を落札者とする。ただし、最低制限価格が設定されているときは、予定価格の制限の範囲内で最低制限価格以上の価格をもって申込みをした者のうち、最低の価格をもって申込みをした者を落札者とする。また、最低制限価格を下回った申込みをした者は落札者とせず失格とし、前号に定める再度の入札に参加できない。(7)落札者となるべき同価の入札をした者が２人以上あるときは、直ちに、くじにより落札者を決定する。15．入札の取りやめ等入札参加者が連合し又は不穏の行動をなす等の場合において入札を公正に執行することができないと認められるとき又は本市の都合により、入札を延期し若しくは取りやめる場合がある。この場合において、入札参加者は異議を申し立てることができない。16．入札の無効次の各号のいずれかに該当する入札は無効とする。また、無効の入札をした者は、入札後直ちに行う再度の入札には参加できない。ア 虚偽又は現況と異なる記載による入札参加申請を行い、入札参加資格を得た者による入札イ 入札に参加する資格を有しない者のした入札ウ 委任状を持参しない代理人のした入札エ 明らかに連合によると認められる入札オ 同一事項の入札について他人の代理人を兼ね、又は２人以上の代理をした者の入札カ 郵便、信書便、電報、電話、電子メール又はファックスその他の電気通信(電気通信事業法第２条第１号に規定する電気通信をいう。)による入札キ 内訳書の提出を条件とされている入札において内訳書の提出がない者のした入札ク 以下のいずれかに該当する入札書による入札・記名押印のない入札書・入札金額を訂正した入札書・入札金額が０円、マイナスの金額又は一定の金額をもって価格を表示しない入札書・要領を知得することができない入札書・鉛筆や消せるボールペン等の訂正可能な筆記具で記載された入札書・代表者印又は代理人印がスタンプ式の印鑑による押印である入札書ケ その他入札に関する条件に違反した入札17．契約保証金契約金額の１００分の１０以上の額(現金又は市が定めた有価証券とする。)を納付する。 ただし、市川市財務規則第１１７条第３項各号のいずれかに該当するときは、これを免除する。18．業務の履行について業務の履行にあたっては、別紙「業務委託契約の適正な履行について」を遵守しなければならない。19．契約条件等(1)落札者は落札決定後、速やかに契約締結すること。(2)落札者は、落札によって得た権利義務を、第三者に譲渡してはならない。(3)契約金額は、入札書に記載された金額(税抜)に消費税及び地方消費税相当額を加えた額(1円未満は切り捨て)とする。(4)落札決定後契約締結までの間に、落札者が５．に規定する競争入札参加資格を満たさなくなった場合又は落札者の入札が１６.に規定する入札の無効に該当することが判明した場合は、契約を締結しないことができるものとする。(5)協同組合及び当該協同組合の理事会の構成員が入札で競合し、当該入札の結果、協同組合又は当該協同組合の理事会の構成員が契約を締結したときは、当該契約は解除となり、損害賠償等の対象となる。20．その他(1)提出された入札参加資格確認資料は返却しない。(2)「一般競争入札参加資格者証」を受領後に入札を辞退するときは、入札辞退届又はその旨を明記した書類を７．(3)の担当課に提出すること。なお、入札を辞退した者は、これを理由として以後の入札等について不利益な取扱いを受けることはない。21．問い合わせ先市川市 下水道部 河川・下水道管理課 電話０４７－７１２－６３５４ 個別仕様書(例)2024.04.011/4１ ２ ３ ４ ５ 業務条件他個別事項 該当箇所を□→■にマーキングのこと１) □： ■：□：□： □：1 □： □：2 □： □：3 □： □：4 □： □：5 □： □：6 □： □：7 □： □：8 □： □：9 □： □：1011 □： □：12 □： □：1 □： □：2 □： □：3 □： □：4 □： □：5 □：6 □：7 □：8 □：910 □： ■：監視制御装置1 □： □：2 □：大和田ポンプ場消防用設備等保守点検業務委託市川市大和田２丁目２２番２７号 大和田ポンプ場機械設備建築温熱源機器冷熱源機器空気調和等関連機器給排水衛生機器ダクト及び配管水質管理対象業務区分/設備名 運転・監視及び日常点検・保守 定期点検等及び保守令和７年 ６月 ２日～令和８年 ３月３１日件 名：委託場所：交流無停電電源設備電灯・動力設備受変電設備自家発電設備直流電源設備委託期間：(3)本仕様は■印の付いたものを適用する。 外部及び内部用自動ドア電気設備太陽光発電設備風力発電設備通信・情報設備外灯雷保護設備構内配電線路・通信線路航空障害灯定期点検等及び保守業務委託 個別仕様書業務仕様：(1)本仕様書に記載されていない事項は、『市川市 建築保全業務委託共通仕様書』(以下『共通仕様書』という。)による。 (2)電気工作物の保安業務に係る事項は「保安規程」による。 浄化槽井戸その他の機械設備中央監視制御装置自動制御装置雨水利用設備個別仕様書(例)2024.04.012/4該当箇所を□→■にマーキングのこと１) 搬送設備1 昇降機 □： □：□：防災設備1 ■：2 ■：執務環境測定1 □：2 □：3 □：２)■：有り 詳細は、１４)添付書類による□：無し３)■：■：■：周期-Ⅰ 標準的な点検周期□：周期-Ⅱ□：□：４)□：有り■：無し５) ■：有り(または閲覧) (＊印については個別仕様書に添付必須図面類 添付しない場合は、閲覧又は貸与資料欄に記載のこと)□： □： □：□： □： □：□： ＊ □： □：(「設備(機器)リスト」)□： □： □：□： □： □：□： □： □：□： □： ■：□： ＊ ・「対象施設位置図」 □： ＊ ・「設備フロー〈系統〉図」 ■： ＊ ・「機器配置図」□： □： □：■： ＊ □： □：□： □： □：□： □： □：□： □： □：□： □： □：□：無し自主点検(建築基準法対象外)2 機械式駐車設備・試験成績書 ・取扱説明書・エレベーター定期検査記録・建築設備定期検査記録・機器図(完成図)・煤塵濃度測定記録・各種施工図・定期自主検査記録・検針(課金)記録・受変電設備自主検査記録・事故・修繕・更新記録・消防設備点検結果報告書・当該設備点検結果報告書・竣工図の第二原図・備品、予備品一覧表・保証書・台帳類・点検記録類・カタログ・計画・報告書類 ・作業日誌類・保守契約リスト ・設計意図伝達書・建物維持管理のしおり・緊急連絡先一覧表 ・工事関係者一覧表・官公署関係届出書 ・許認可書類添付 「設備(機器) リスト」による(４)点検項目・内容・什器備品一覧表支給材料等貸与資料別紙 機器取扱い説明書による添付 「設備(機器)リスト」の特記による添付 「支給材料 リスト」による下記による・諸官庁提出書類控・工事業者関連簿・設備関連製造者標準仕様別途指定有り施設(設備)関係図面、資各関連共通仕様書の点検周期が二種類ある場合の適用は下記を選択のこと。また点検項目及び点検内容を示す各表単位で行う。 対象部分ごとに重大な支障が生じないと想定される範囲において、不具合等の発生率が高まることを許容できる場合の頻度を軽減した点検周期点検の範囲(１)対象部分(２)数量(３)点検回数共通仕様・自家用電気工作物保安規程空気環境測定照度測定吹付けアスベスト等の点検・管理資料・点検・検査関連簿 ・エネルギー消費記録・空気環境測定記録・設備機器台帳・竣工図・特殊建築物調査記録・施設管理担当者との打合せ記録類・その他・図面類複数選択可(共通以外の場合は、「設備(機器)リスト」の当該機器欄に特記のこと)建築基準法関係防災設備消防用設備等個別仕様書(例)2024.04.013/4該当箇所を□→■にマーキングのこと６) ■：有り■：定期点検等及び保守□：実施日は→□：添付「工程表」による 昼間 夜間□：添付「設備(機器)リスト」による ： ～ ： ： ～ ：■：実施日は別途協議□：運転・監視及び日常点検・保守昼間 夜間平日 ： ～ ： ： ～ ：休日 (閉庁日：土・日及び祝祭日、年末年始(12月/ 日～1月/ 日)業務を要する日 昼間 夜間□：土曜日 ： ～ ： ： ～ ：□：日曜日 ： ～ ： ： ～ ：□：祝祭日 ： ～ ： ： ～ ：□：年末年始(12月/ 日～1月/ 日) ： ～ ： ： ～ ：□：無し７) ■：有り□： □： □：□： □： □：□： □： □：□： ■： □：□： □： □：□：無し８) 火気使用 □：条件付可 (但し、事前に火気使用届けで承諾要)■：不可９) □：有り■：無し１０) □：有り■：無し１１) □：可■：否１２) ■：可□：否１３) 付属書類■：□：□：・(有り の場合は、下欄に指定条件を記載すること)市川市 建築保全業務委託共通仕様書(開庁日：月～金(祝祭日は除く)第 種電気工事士消防設備士第 種圧力容器取扱作業主任者 エネルギー管理員電気通信主任技術者建築物環境衛生管理技術者 種 類 危険物取扱者当該業務の実務経験 年以上駐車場の利用業務条件：業務実施日時の指定な知見を有するもの)法定資格者他第 種電気主任技術者 第 種冷凍保安責任者・次の居室等は、利用可()(有り の場合は、この欄に指定条件を記載すること)添付 「廃棄物保管、集積場所位置図」による居室等の利用本業務に密接に関連する別契約業務有無廃棄物の処理等(発生材の保管場所、集積場所)貯水槽清掃作業監督者 級ボイラ技士エネルギー管理士防除作業監督者 冷媒フロン取扱技術者(十分個別仕様書(例)2024.04.014/4１４) 添付書類施設(設備)関係図面、資料(個別仕様書に添付必須図面類 ＊印について添付しない場合は、閲覧又は貸与資料欄に記載のこと)名 称 Ref.No. □： 「対象施設一覧表」(複数の場合)■： 「対象施設位置図」＊ A-1□： 「設備フロー〈系統〉図」＊□： 「機器配置図」＊■： 「設備(機器)リスト」 B-1□： 「機器図」＊□： 「工程表」□： 「保安規程」□： 執務環境測定業務リスト□： 「支給材料 リスト」□： 「廃棄物保管、集積場所位置図」その他■： 着手届 Cー１■： 業務完了報告書 C－２■： 完了届C－３１５) その他特記 ◎消防法施行規則第31条の6の規定(維持管理)により、３．消防用設備(特殊消防用設備) 点検者一覧表(別記様式第３)※１～３の様式は別添参照※点検を終えた器具については点検済証を貼付するものとする※建築基準法関係防災設備については、法対象外であるが、自主検査を行う。点検内容、報告様式については、平成20年3月10日国土交通省告示第285号「建築設備(昇降機を除く)の定期検査報告における検査及び定期点検における点検の項目・事項・方法及び結果の判定基準並びに検査結果表を定める件」に準ずる。また、建築基準法関関係の点検項目に関しては、その有資格者に点検を行わせるものとする。 １．消防用設備(特殊消防用設備) 点検報告書(別記様式第１)・個別設備の点検表を添付２．消防用設備(特殊消防用設備) 点検結果総括表(別記様式第２)኱࿴⏣䜎䛠䛥᤼Ỉᶵሙ㻤㻝㻝㻝㻞㻝㻟㻞㻝㻞㻞㻝㻞㻠㻡㻢㻤㻝㻜㻣㻟㻝㻠㻝㻤㻝㻥 㻝㻢㻝㻣㻞㻜኱࿴⏣䠎୎┠⏣䠑୎┠㻣 㻚 㻢㻢 㻚 㻝㻤 㻚 㻝㻥 㻚 㻢ᕝᵽ Ỉ ᤼ ᕝ ⛖⟶ ᵽ Ỉ ᤼ ⏣ ࿴ ኱ሙ ╔ Ⓨ 䝖 䞊 䝪䠏 䠍 䠤㻝㻡 㻚 㻜㻠 㻚 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2月設備(機器)リスト消防用設備等保守点検業務委託個別仕様書/各設備共通(機器)リスト2024.04.012/2No. 施行場所 設備種類 点検項目 数量 機器点検 総合点検 備考(実施月) (実施月)16 大和田ポンプ場 電源装置周囲の状況、外形、表示、機能、1 9月 2月17 大和田ポンプ場 噴射ヘッド 外形、機能 70 9月 2月18 大和田ポンプ場 ガス圧ダンパー 外形、機能 9 9月 2月19 大和田ポンプ場 差圧ダンパー 外形、機能 2 9月 2月20 大和田ポンプ場感知器光電式スポット型外形、機能 12 9月 2月21 大和田ポンプ場複合火災受信機(P型1級)60回線外形、機能 1 9月 2月22 大和田ポンプ場感知器差圧式分布型外形、機能 9 9月 2月23 大和田ポンプ場感知器低温式スポット型外形、機能 8 9月 2月24 大和田ポンプ場感知器光電式スポット型外形、機能 61 9月 2月25 大和田ポンプ場感知器光電式分離型外形、機能 3 9月 2月26 大和田ポンプ場 発信機(P型1級) 外形、表示、機能 16 9月 2月27 大和田ポンプ場 表示灯 外形、表示、機能 16 9月 2月28 大和田ポンプ場 防災アンプ(240W) 外形、表示、機能 1 9月 2月29 大和田ポンプ場 スピーカー 外形、機能 56 9月 2月30 大和田ポンプ場 起動装置(非常電話) 外形、表示、機能 4 9月 2月市 川 市 長印下記のとおり業務に着手したので、届出をします。 123. 令和 年 月 日4. 円令和 7 年 6 月 2 日 から5令和 8 年 3 月 31 日 まで6. 令和 年 月 日契約年月日着手年月日委託金額委託期間氏名 委託事務(事業名)大和田ポンプ場消防用設備等保守点検業務委託施行(納入)場所市川市大和田2丁目22番27号 大和田ポンプ場着 手 届令和 年 月 日住所 Ref.No.C-１Ref.No.C-2法人名代表者氏名１. 契約件名２．施行(納入)場所３．契約年月日４．委託期間 7 年 6 月 2 日 から 令和 8 年 3 月 31 日５．業務期間 年 月 日 から 令和 年 月 日６．委託金額 円７．添付書類業務完了報告書 年 月 日 市川市長法人住所大和田ポンプ場消防用設備等保守点検業務委託印下記のとおり業務を完了しましたので、報告します。 市川市大和田２丁目２２番２７号 大和田ポンプ場令和 年 5 日まで点検結果報告書令和 まで令和市 川 市 長印下記のとおり業務が完了したので、届出をします。 123. 令和 年 月 日4. 円令和 7 年 6 月 2 日 から5令和 8 年 3 月 31 日 まで6. 令和 年 月 日委託期間完了年月日施行(納入)場所契約年月日完 了 届住所 氏名 大和田ポンプ場消防用設備等保守点検業務委託委託金額市川市大和田2丁目22番27号 大和田ポンプ場委託事務(事業名)令和 年 月 日Ref.No.C－3- 1 -市川市建築保全業務委託共通仕様書(令和５年版)１ 目的等(１)市川市建築保全業務委託共通仕様書(以下「共通仕様書」という。)は、市川市が発注する建築保全業務委託に係わる委託契約書及び契約図書の内容について、統一的な解釈及び運用を図るとともに、その他必要な事項を定め、もって契約の適正な履行の確保を図ることを目的とする。(２)建築保全業務委託に関する一般的事項等は、国土交通省が制定する建築保全業務委託共通仕様書(令和５年１１月８日改定)に定める規定を準用することとする。この場合において、次の表の左欄に掲げる字句は、それぞれ同表の右欄に掲げる字句等に読み替えるものとする。なお、前項で読み替えた字句等は、その後も適用するものとする。建築保全業務委託共通仕様書(国土交通省制定) 読み換える字句等1.1.1 適用(b)受注者 受託者1.1.1 適用(e)(4)特記 個別1.1.2 用語の定義(2)施設管理担当者 監督職員1.1.2 用語の定義(2)発注者 委託者1.1.2 用語の定義(16)業務の終了の確認 業務の完了の確認２ 業務委託の検査受託者は、市川市委託契約等の検査に関する要綱の定めるところにより検査を受けなければならない。３ 個別仕様書建築保全業務委託に関し特に定めるべき事項は、個別仕様書に明記するものとする。別記様式第１消防用設備等(特殊消防用設備等)点検結果報告書年 月 日消防長(消防署長)(市町村長) 殿届 出 者住 所氏 名電話番号下記のとおり消防用設備等(特殊消防用設備等)の点検を実施したので、消防法第17条の３の３の規定に基づき報告します。記防火対象物所在地名称用途規模 地上 階 地下 階 延べ面積 ｍ2消防用設備等(特殊消防用設備等)の種類等※受 付 欄 ※経 過 欄 ※備 考備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。２ 消防設備士又は消防設備点検資格者が点検を実施した場合は、点検を実施した全ての者の情報を別記様式第３に記入し、添付すること。３ 消防用設備等又は特殊消防用設備等ごとの点検票を添付すること。４ ※印欄は、記入しないこと。別記様式第２消防用設備等(特殊消防用設備等)点検結果総括表(その１)名称防火管 理 者所在地点検実施責 任 者点検種別機器点検・総合点検・(設備等設置維持計画による点検)点検年月日 年 月 日～ 年 月 日設 備 名点 検 結 果措 置 内 容 立 会 者判定 不良内容良・不良良・不良良・不良良・不良良・不良良・不良備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。２ 判定欄は、正常の場合は「良」に、不良の場合は「不良」に○印を付し、不良内容欄にその内容を記入すること。３ 措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。別記様式第２消防用設備等(特殊消防用設備等)点検結果総括表(その２)設 備 名点 検 結 果措 置 内 容 立 会 者判定 不良内容良・不良良・不良良・不良良・不良良・不良良・不良良・不良良・不良良・不良良・不良良・不良備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。２ 判定欄は、正常の場合は「良」に、不良の場合は「不良」に○印を付し、不良内容欄にその内容を記入すること。３ 措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。別記様式第３消防用設備等(特殊消防用設備等)点検者一覧表点 検 者 設 備 名住 所 氏 名社 名 電話番号資格 消防設備士種類等 交付年月日 交付番号 交付知事 講習受講年月甲 種 特類 年 月 日 年 月甲・乙種 １類 年 月 日 年 月甲・乙種 ２ 類 年 月 日 年 月甲・乙種 ３ 類 年 月 日 年 月甲・乙種 ４ 類 年 月 日 年 月甲・乙種 ５ 類 年 月 日 年 月乙種 ６類 年 月 日 年 月乙種 ７ 類 年 月 日 年 月備 考資格 消防設備点検資格者種類等 交付年月日 交付番号 有効期限特 種 年 月 日 年 月 日第 １種 年 月 日 年 月 日第 ２種 年 月 日 年 月 日点 検 者 設 備 名住 所 氏 名社 名 電話番号資格 消防設備士種類等 交付年月日 交付番号 交付知事 講習受講年月甲 種 特類 年 月 日 年 月甲・乙種 １類 年 月 日 年 月甲・乙種 ２ 類 年 月 日 年 月甲・乙種 ３ 類 年 月 日 年 月甲・乙種 ４ 類 年 月 日 年 月甲・乙種 ５ 類 年 月 日 年 月乙種 ６類 年 月 日 年 月乙種 ７ 類 年 月 日 年 月備 考資格 消防設備点検資格者種類等 交付年月日 交付番号 有効期限特 種 年 月 日 年 月 日第 １種 年 月 日 年 月 日第 ２種 年 月 日 年 月 日備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。２ 住所、社名及び電話番号の欄は、点検者が会社(会社以外の法人に所属する場合は当該法人)に所属する場合には、当該所属する会社の住所、社名及び電話番号を記入すること。３ 資格の欄は、消防設備士又は消防設備点検資格者の種類等、交付年月日、交付番号、交付機関、最新の講習受講年月、有効期限を記載すること。４ 誘導灯及び誘導標識の点検を実施した者は、備考欄に電気工事士法(昭和35年法律第139号)第３条に規定する電気工事士免状又は電気事業法(昭和39年法律第170号)第44条第１項に規定する第一種電気主任技術者免状、第二種電気主任技術者免状若しくは第三種電気主任技術者免状のいずれかの免状の種類、交付番号及び交付年月日を記載すること。(第二種消防設備点検資格者の免状の交付を受けている者を除く。)