柔道整復療養費等支給申請書点検業務委託の一般競争入札について

柔道整復療養費等支給申請書点検業務委託の一般競争入札について 市川第20250428-0317号令和７年５月７日一般競争入札の実施について市川市長 田中 甲下記のとおり入札を実施しますので公告します。参加を希望する場合には、「市川市一般競争入札参加申請書」に関係書類を添付のうえ提出してください。記１．件 名 柔道整復療養費等支給申請書点検業務委託２．施行場所 市川市八幡１丁目１番１号 市川市 保健部 国保年金課３．施行期間 令和７年６月１日から令和８年３月３１日まで４．概 要 別紙「仕様書」のとおり５．入札に参加する者に必要な資格に関する事項入札参加申請日(以下「申請日」という。)現在において、 以下の要件を満たすものとする。(1)市川市入札参加業者適格者名簿(委託)の大分類「医療・医事・給食」のうち中分類「医事業務(医療費請求・点検)」に登録している者(2)申請者と直接かつ恒常的な雇用関係を有する「柔道整復師」の資格を有する者を業務責任者として配置できる者(3)地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当する者のほか、次の各号のいずれかに該当する者は、入札に参加できないものとするア 手形交換所による取引停止処分を受けてから２年間を経過しない者又は本件の入札執行日前６か月以内に手形、小切手を不渡りした者イ 会社更生法の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所からの更生手続き開始決定がなされていない者ウ 民事再生法の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所からの再生手続き開始決定がなされていない者エ この公告日から入札執行日までの間において、市川市から競争参加資格停止又は競争参加資格除外の措置を受けている者オ 警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する者又はこれに準ずる者として、国の調達事案に関し排除要請があり、当該状態が継続している者カ 中小企業等協同組合法(昭和２４年法律第１８１号)第３条各号に規定する中小企業等協同組合にあたる者(以下「組合」という。)が入札参加申請をした場合における当該組合の理事が所属する他の法人若しくは個人キ 入札に参加しようとする者との間に「特定関係にある会社同士の入札参加制限基準」に規定する資本関係又は人的関係がある者ク 市川市建設工事等請負業者等競争参加資格停止基準(昭和５０年１２月１３日施行)別表第１及び別表第２に掲げる措置要件のいずれかに該当する事実の発生が判明し、当該事実により適正な契約履行の確保が困難となるおそれがあると認められる者６．入札参加申請及び資格の確認入札に参加を希望する者は、次のとおり申請をし、入札参加資格の確認を受けなければならない。(1)申請期間 令和７年５月７日(水)から令和７年５月１４日(水)まで(土曜日、日曜日及び祝日を除く。)(2)申請時間 午前１０時から午後４時まで(ただし、最終日は正午まで)(3)担当課 市川市 保健部 国保年金課(所在地) 市川市八幡1丁目1番1号 市川市役所 第１庁舎 ２階(電 話) ０４７－７１２－８５３２(4)提出方法 持参または郵送による提出ただし郵送については、郵送記録を確認できるもの(一般書留、簡易書留、特定記録郵便、レターパックに限る)とし、かつ申請期間に必着のこと。申請期間内に到着しない場合は無効とする(5)提出書類ア 「市川市一般競争入札参加申請書」(指定用紙。以下「申請書」という。)イ 誓約書(指定用紙)ウ 柔道整復師の資格を証する書類の写しエ 柔道整復師の資格を有する者が、申請者と直接かつ恒常的な雇用関係にあることを証する書類の写し(健康保険被保険者証等)オ 協同組合が申請するときは、当該協同組合の定款(写し)及び組合員・組合役員が記載された「事業協同組合・役員・組合員名簿」(指定用紙)を提出すること(中小企業等協同組合法に定める協同組合でない法人は、提出不要。)。また、協同組合が申請した場合において、申請日から入札の執行の日までの間に、新たに当該協同組合の理事会の構成員となった者がいる場合は、当該協同組合の理事会の構成員の入札参加資格は無効となるので、申請日以降に定款又は「事業協同組合・役員・組合員名簿」に変更がある場合は、直ちに上記(3)の担当課に申し出をし、指示された書類を提出すること。カ 有限責任事業組合(ＬＬＰ)が申請するときは、当該有限責任事業組合契約の契約書(写し)を提出すること。また、有限責任事業組合(ＬＬＰ)が申請した場合において、申請日から入札の執行の日までの間に、当該有限責任事業組合の契約に変更がある場合は、直ちに上記(3)の担当課に申し出をし、指示された書類を提出すること。キ 市川市入札参加業者適格者名簿(委託)において、「特定関係にある会社同士の入札参加制限基準」に規定する資本関係又は人的関係がある者に該当する他の名簿登載者がいる場合は、特定関係調書(指定用紙)※ 申請書等には申請日現在における申請者の現況(住所・商号又は名称・代表者等)を記載すること。※ 申請書等の記載事項(現況)が市川市入札参加業者適格者名簿と異なる場合、又は申請日から入札日までの間に住所・商号又は名称・代表者等が変更した場合は、その旨を直ちに上記(3)の担当課に連絡した上で、ちば電子調達システムで作成した入札参加資格審査申請書記載事項変更届の写し及び使用印鑑届兼委任状の写しを入札開始時刻までに提出すること。※ 指定用紙は市川市ホームページからダウンロードすること。(6)入札参加資格の有無ア 入札参加資格が「無し」と確認された者には、令和７年５月１６日(金)午後５時までに電話連絡し、後日その理由書を送付する。イ 入札参加資格が「有り」と確認された者には、令和７年５月１６日(金)午後５時までに「一般競争入札参加資格者証」(以下、「参加資格者証」という。)を電子メールで送信する。なお電子メール受信後は、受信確認メールを送信元へ返信すること。ウ 協同組合が申請する場合において、当該協同組合の理事会の構成員である者が交付を受けた上記イの参加資格者証は無効となり、資格は無かったものとする。７．質疑について(1)入札に関して質疑がある場合は、市指定の質疑書に質疑内容を記入のうえ、６.(3)の担当課宛てに電子メールにて提出すること。提出が確認された場合は提出に対しての受領メールを送信する。受領メールがない場合は、質疑が提出されていないものとして取り扱うものとする。なお、質疑がない場合は提出しないものとする。(質疑書は市川市ホームページからダウンロードすること。 )ア 質疑提出期間 ６.(1)の申請期間と同期間(ただし、最終日は正午まで)イ 質疑提出電子メールアドレス kokuho@city.ichikawa.lg.jpウ 質疑回答日 ６.(6)イに規定する参加資格者証の送信期限と同日時(2)質疑に対する回答は電子メールで行う。なお、質疑及び回答の全部を、参加資格者証の交付を受けた者全員に対し電子メールで行う。８．入札日時及び場所(1) 日時 令和７年５月２１日(水)午前１０時３０分から(2) 場所 市川市八幡１丁目１番１号 市川市役所第1庁舎 ５階 会議室６９．入札保証金 免除10．支払条件(1)前金払 無(2)部分払 無(3)概算払 無(4)その他 支払回数及び支払時期については、契約時に協議をするものとする。ただし、1回あたりの支払金額は契約金額を契約月数で除した月額に各支払時期の実績月数を乗じた金額とする。11．地方自治法施行令第１６７条の１０第２項の規定を適用する最低制限価格の設定 無12．内訳書の提出 有(入札時に提出すること。なお、入札直後に行う再度の入札では不要とする。)13．入札金額の記載方法落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)を落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。14．その他の入札必要事項(1)入札に際し、内訳書を提出すること。(2)入札前に必ず所定の参加資格者証を提示すること。(3)代理人又は復代理人(以下「代理人等」という。)により入札する場合は、入札前に委任状を提出すること。なお、委任状及び入札書には、本人及び代理人等が記名、押印すること。(4)一旦提出した入札書の書換え、引換え又は撤回をすることはできない。(5)予定価格以内の入札をした者(最低制限価格が設定されているときは、予定価格の制限の範囲内で最低制限価格以上の入札をした者)がないときは、直ちに、再度の入札を１回だけ行う。参加資格者証の交付を受けた者が1人である場合又は再度の入札者が1人となった場合においても同様とする。(6)予定価格以内の最低価格の入札をした者を落札者とする。ただし、最低制限価格が設定されているときは、予定価格の制限の範囲内で最低制限価格以上の価格をもって申込みをした者のうち、最低の価格をもって申込みをした者を落札者とする。また、最低制限価格を下回った申込みをした者は落札者とせず失格とし、前号に定める再度の入札に参加できない。(7)落札者となるべき同価の入札をした者が２人以上あるときは、直ちに、くじにより落札者を決定する。15．入札の取りやめ等入札参加者が連合し又は不穏の行動をなす等の場合において入札を公正に執行することができないと認められるとき又は本市の都合により、入札を延期し若しくは取りやめる場合がある。この場合において、入札参加者は異議を申し立てることができない。16．入札の無効次の各号のいずれかに該当する入札は無効とする。また、無効の入札をした者は、入札後直ちに行う再度の入札には参加できない。ア 虚偽又は現況と異なる記載による入札参加申請を行い、入札参加資格を得た者による入札イ 入札に参加する資格を有しない者のした入札ウ 委任状を持参しない代理人のした入札エ 明らかに連合によると認められる入札オ 同一事項の入札について他人の代理人を兼ね、又は２人以上の代理をした者の入札カ 郵便、信書便、電報、電話、電子メール又はファックスその他の電気通信(電気通信事業法第２条第１号に規定する電気通信をいう。)による入札キ 内訳書の提出を条件とされている入札において内訳書の提出がない者のした入札ク 以下のいずれかに該当する入札書による入札・記名押印のない入札書・入札金額を訂正した入札書・入札金額が０円、マイナスの金額又は一定の金額をもって価格を表示しない入札書・要領を知得することができない入札書・鉛筆や消せるボールペン等の訂正可能な筆記具で記載された入札書・代表者印又は代理人印がスタンプ式の印鑑による押印である入札書ケ その他入札に関する条件に違反した入札17．契約保証金契約金額の１００分の１０以上の額(現金又は市が定めた有価証券とする。)を納付する。 ただし、市川市財務規則第１１７条第３項各号のいずれかに該当するときは、これを免除する。18．業務の履行について業務の履行にあたっては、別紙「業務委託契約の適正な履行について」を遵守しなければならない。19．契約条件等(1)落札者は落札決定後、速やかに契約締結すること。(2)落札者は、落札によって得た権利義務を、第三者に譲渡してはならない。(3)契約金額は、入札書に記載された金額(税抜)に消費税及び地方消費税相当額を加えた額(1円未満は切り捨て)とする。(4)落札決定後契約締結までの間に、落札者が５．に規定する競争入札参加資格を満たさなくなった場合又は落札者の入札が１６.に規定する入札の無効に該当することが判明した場合は、契約を締結しないことができるものとする。(5)協同組合及び当該協同組合の理事会の構成員が入札で競合し、当該入札の結果、協同組合又は当該協同組合の理事会の構成員が契約を締結したときは、当該契約は解除となり、損害賠償等の対象となる。20．その他(１)提出された入札参加資格確認資料は返却しない。(２) 「一般競争入札参加資格者証」を受領後に入札を辞退するときは、入札辞退届又はその旨を明記した書類を６.(3)の担当課に提出すること。なお、入札を辞退した者は、これを理由として以後の入札等について不利益な取扱いを受けることはない。21．問い合わせ先市川市 保健部 国保年金課 電話０４７－７１２－８５３２ 1柔道整復療養費等支給申請書点検業務委託仕様書この仕様書は、市川市(以下「委託者」という。)が発注する下記の業務に関して、受託者が当該業務を履行するために必要な事項を定めるものとする。１． 件名柔道整復療養費等支給申請書点検業務委託２．業務の目的柔道整復、鍼灸、あんま・マッサージにかかる療養費支給申請書(以下「申請書という。」)の内容を点検し、過誤・不正請求の防止を徹底することにより、医療費の適正化を図ることを目的とする。また、被保険者等への文書による照会及び案内文の送付を通じて、柔道整復、鍼灸、あんま・マッサージ療養費についての正しい知識の周知、啓発を行うことを目的とする。３．委託場所市川市八幡１丁目１番１号 市川市 保健部 国保年金課４．実施場所作業及び申請書の保管場所は、受託者の定める場所とし、以下の条件を満たす場所とする。①申請書の保管状況が安全な場所であること。②作業場所は安全かつ機密を保持できる場所であること。③委託者から事前立入り検査を受け、承認を得た場所であること。５．委託期間令和７年６月１日～令和８年３月３１日６．業務内容受託者は、２．業務の目的に従って、以下に掲げる業務を実施するものとする。(１)電子データ、申請書の受け渡し委託者が指定する日に柔道整復療養費の電子データ、鍼灸、あんま・マッサージの療養費支給申請書(紙媒体)を受託者へ渡す。ア 受け渡し場所 委託者が指定する場所イ 運搬 委託者と受託者の間の申請書の運搬は、受託者が用意した施錠可能なジェラルミンケース等を用いて、必ず施錠した状態で、個人情報の保護に配慮し2た輸送方法で行う。受託者が運送業者を利用する場合は、委託者の事前の承認を得る。(２)書類及び電子データの作成等受託者は「１０．提出書類及び報告書」の項に示す書類及び電子データの作成を毎月行う。書類の内容の詳細及び電子データの形式は委託者が指定するものとする。(３)点検業務[柔道整復療養費]受託者は、申請書に関する作成データを基に、国の定める療養費の支給基準に沿った内容となっているか、および以下の点検項目に基づき点検をするものとする。なお、点検対象は申請書全件とする。・多部位負傷(３部位以上)施術・近接部位施術・署名、押印、記載漏れ、記載誤り・重複受診・長期継続施術(３ヶ月を超える期間)・頻回傾向施術(月１０日以上)・数ヶ月毎に別部位の負傷を繰り返し、同一施術所で施術しているもの・第三者行為該当と思われるものでないか・業務上の疾病にかかると思われるものでないかその他、療養費の適正化に繋がる点検項目があれば委託者と協議のうえ実施する。月平均件数として、約２，５２０件を見込み、点検見込件数の総数は下記のとおり。(１月あたりの件数) (点検月数) (回数) (点検件数)２，２５２件 × １ヶ月分 × １０回 ＝ ２２，５２０件[鍼灸、あんま・マッサージ療養費]受託者は、申請書に関する作成データを基に、国の定める療養費の支給基準に沿った内容となっているか、および以下の点検項目に基づき点検をするものとする。なお、点検対象は申請書全件とする。・同意年月日及び同意書の内容・添付の確認・初療又は再同意日から起算して 6ヶ月を超える施術の場合の同意書添付有無3・変形徒手矯正術において、初療又は再同意日から起算して 1ヶ月を超える施術の場合の同意書添付有無・同意書記載の負傷部位と施術部位が一致しているか・1 年以上・月 16 回以上施術継続理由・状態記入書の添付有無・傷病名・施術日数・施術料金の算定・往療料の算定・同月もしくは過去に重複請求がないか・施術報告書交付料の算定が適切か及び施術報告書の写しの添付有無・第三者行為該当と思われるものでないか・業務上の疾病にかかると思われるものでないかその他、療養費の適正化に繋がる点検項目があれば委託者と協議のうえ実施する。月平均件数として、約２８４．３件を見込み、点検見込件数の総数は下記のとおり。(１月あたりの件数) (点検月数) (回数) (点検件数)２８４．３件 × １ヶ月分 × １０回 ＝ ２，８４３件(４)疑義案件・審査案件の抽出等受託者は、(３)の点検業務に基づき、疑義案件・審査案件を抽出し、審査資料の作成、審査・点検を行う。また、受託者は、委託者に照会文書の要否の提案を行い、委託者は、照会を要する被保険者等を選定する。(５)照会文書等の作成及び発送① 受託者は、抽出された疑義のある申請書(上記(４)に該当する申請書)に対し、被保険者に対する照会文書を作成する。照会文書の内容は受託者と委託者が事前に協議の上うえ決定する。② 受託者は、照会文書とあわせて、柔道整復、鍼灸、あんま・マッサージにかかる療養費に対する正しい知識の周知・普及のための案内文を作成し照会文書に同封する。③ 照会文書等の発送・返信用の封筒の作成は受託者が行い費用は受託者負担とする。④ 照会文書等発送及び回答書返信分の郵送料は受託者の負担とする。⑤ 受託者は、照会対象者から返送された回答書をとりまとめて内容を確認し、 申請書との突合点検を行い、問題があった場合は委託者に報告する。4(６)返戻文書等の作成及び返戻に関する連絡[柔道整復療養費]① 受託者は、一連の点検・照会の結果、返戻対象となる申請書を選び、返戻対象一覧にまとめたうえ、施術所への返戻依頼書等を作成する。② ①の返戻依頼書及び返戻対象一覧には、施術者及び委託者が一目で対象を特定し返戻内容を把握するために必要な項目( 「被保険者証番号」「対象者名」「対象者の生年月日」「施術年月」「審査年月」「種別」「合計金額」「請求額」「施術所名」「代理人名」「返戻理由(一読してわかるよう詳細かつ簡潔に記載)」等)を記載する。なお、返戻対象一覧は、団体・施術所毎にまとめた形式で作成する。③ 受託者は、委託者が返戻の決定を行った施術所へ事前に返戻確認の電話をする。[針灸、あんま・マッサージ療養費]① 受託者は、一連の点検・照会の結果、返戻対象となる申請書を選び、返戻対象一覧にまとめたうえ、施術所への返戻依頼書等を作成する。② ①の返戻依頼書及び返戻対象一覧には、施術者及び委託者が一目で対象を特定し返戻内容を把握するために必要な項目( 「被保険者証番号」「対象者名」「対象者の生年月日」「施術年月」「審査年月」「種別」「合計金額」「請求額」「施術所名」「代理人名」「返戻理由(一読してわかるよう詳細かつ簡潔に記載)」等)を記載する。返戻対象一覧は、被保険者番号順に記載をし、被保険者番号の小さい順に通し番号(整理番号)を附番する。 また、下記１０(２)に定めるバッチ番号も必ず記載する。③ 針灸、あんま・マッサージの療養費支給申請書について、返戻対象となった申請書は、束から引き抜き、返戻対象一覧と照合できる通し番号(整理番号)を付した付箋を貼り、順に並べ納品する。④ 受託者は、委託者が返戻の決定を行った施術所へ事前に返戻確認の電話をする。(７)問合せに対する対応受託者は、被保険者からの問い合わせに対する対応を行うとともに、施術・受診日等の聞取り項目の作成をする。受託者は、申請書の返戻による施術者・被保険者からの照会、申し立て及び苦情に対する専門窓口(コールセンター)を設け、施術者・被保険者からの照会、申し立て及び苦情等に対する取りまとめを委託者に速やかに書面により報告する。受託者は問合せ内容に関するマニュアルを作成し、業務従事者に対して研修を行う。① コールセンターの業務実施日は、月曜日から金曜日までの平日とし、土曜日、日曜日、国民5の祝日に関する法律(昭和２３年法律第１７８号)に規定する休日及び１２月２９日から翌年の１月３日までの日は除くものとする。②コールセンターの業務時間は、午前１０時から午後５時までとする。７．個人情報の保護に関する留意事項(１)委託者は、業務の履行による個人情報の取扱いに当たっては、個人情報の保護に関する法律を遵守し、個人の権利利益を侵害することのないよう、努めなければならない。(２)受託者は、申請書を最重要機密書類として取扱うものとする。(３)受託者は、業務の履行上知り得たその他機密事項を第三者に漏らしてはならず、かつ、他の目的に使用してはならない。契約終了後も同様とする。(４)委託者は、受託者が個人情報を適切に取り扱っていることについて、定期的に確認することができるものとする。８．業務履行上の留意事項(１)受託者は、業務実施にあたり業務責任者を定め、その作業を指揮監督させるものとする。(２)受託者は、申請書点検業務の特殊性を十分認識し、業務遂行するものとする。(３)業務責任者は、柔道整復師の資格を有し申請書点検業務に精通している者で、かつ、施術請求事務に従事していない者とする。(４)申請書の受渡し費用は委託者の負担とする。９．添付資料別紙１ 柔道整復療養費等支給申請書点検業務報告書別紙２ コールセンター問合せ件数別紙３ 完了報告書別紙４ 完了届１０．提出書類及び報告書(１)提出書類受託者は、業務の実施にあたり、業務開始前に次に示す書類を委託者に提出するものとする。なお、提出した書類の内容に変更が生じる場合は、変更後の体制で業務に従事する前日までに、変更が生じた書類について再提出するものとする。① 実施体制、業務責任者名、業務従事者名等の記載した書面② 業務計画書③ 業務従事者の資格を証明する書面6(２)成果品[柔道整復療養費]受託者は以下に示す成果品を提出するものとする。① 支払決定申請書② 照会対象者一覧(紙及びCD)③ 柔道整復療養費支給申請書データ(CD)④ 返戻対象者一覧(紙及びCDで、団体・施術所毎にまとめた形式)⑤ 問い合わせ等一覧(紙及びCD)⑥ 返戻付箋及び返戻申請書原本⑦ 回収した回答書の原本⑧ 回答書の電子画像データ⑨ 案内文なお、成果品の提出は当該業務完了後１０日かつ委託期間内に提出する。[針灸、あんま・マッサージ]受託者は、以下に示す成果品を提出するものとする。① 申請書うち返戻対象となる申請書については６．(６)に示す付箋を貼付する。② 返戻依頼書(紙及びCD)③ 針灸、あんま・マッサージ療養費支給申請書データ(CD)PDF形式で納品し、申請書ごとにバッチ番号を付すものとする。④ 返戻対象者一覧(紙及びCD)⑤ 照会対象者一覧(紙及びCD)⑥ 問い合わせ等一覧(紙及びCD)⑦ 回収した回答書の原本⑧ 回答書の電子画像データ照会対象者ごとにバッチ番号を付すものとする。なお、成果品の提出は当該業務完了後１０日かつ委託期間内に提出する。(３)報告書受託者は、受託業務完了後、委託期間終了日までに、次に揚げる報告書等を委託者に提出するものとする。①柔道整復療養費等支給申請書点検業務報告書(別紙１)②コールセンター問合せ件数(別紙２)③完了報告書(別紙３)④完了届(別紙４)7１１．その他(１)委託者は、受託者の業務履行状況を不適当と認めた場合は、その理由を明示し業務の改善を受託者に求めることができる。(２)受託者は、この業務の履行に当り、委託者又は第三者に損害を及ぼした場合は、委託者の責に起因する事由による場合を除いて、その損害賠償の責を負わなければならない。(３)受託者は、業務の遂行により個人情報の取扱いに当っては、個人情報の保護に関する法律を遵守し、個人の権利利益を侵害することのないよう努めなければならない。(４)会計検査院による実地検査や県の事務指導が実施される場合、委託者からの要請に対し速やかに対応できること。(５)受託者は、当該業務を再委託することはできない。(６)業務の遂行に当っては、労働基準法その他関係法令を遵守しなければならない。(７)この仕様書に定めのない事項及び疑義の生じた事項については、委託者と受託者がその都度協議の上、決定するものとする。日 付 業務開始 業務終了 実質業務時間 点検(処理)件数 業務内容日 責任者従事者従事者従事者従事者日 責任者従事者従事者従事者従事者計日 責任者従事者従事者従事者従事者日 責任者従事者従事者従事者従事者日 責任者従事者従事者従事者従事者(回答件数)印 計 計業務内容は次の番号から選び番号を記入のこと。 １電子データ作成 ２電子データ入力 ３疑義案件・審査案件の抽出４審査資料の作成 ５審査・点検 ６照会文書発送者の抽出 ７施術所への照会文書作成及び発送 ８封筒の作成 ９封入・封緘作業・発送業務 １０照会文書の回収・分類作業 １１集計作業・集計書類の作成 １２業務確認作業 １３その他(照会文書発送数) 通 通 今月の業務については、上記のとおり完了いたしましたので報告いたします。 令和 年 月 日別紙2日 付 10時～12時 12時～13時 13時～15時 15時～17時 合 計12345678910111213141516171819202122232425262728293031計コールセンター問合せ件数 ( 月分) 月分の業務が完了したので、報告します。 １．委託事務(事業名)柔道整復療養費等支給申請書点検業務委託２．施行(納入)場所 市川市八幡１丁目１番１号 市川市 保健部 国保年金課３．委託業務完了日 令和 年 月 日４．委託金額 円別紙３完了報告書 ( 月分) 令和 年 月 日市川市長 住 所 氏 名 印別紙４市川市長印下記のとおり業務が完了したので、届出をします。 123. 令和 年 月 日4. 円令和 7年 6月 1日から5令和 8 年 3 月 31 日 まで6. 令和 年 月 日完 了 届令和 年 月 日住所 完了年月日氏名 委託事務(事業名)柔道整復療養費等支給申請書点検業務委託施行(納入)場所市川市八幡１丁目１番１号 市川市 保健部 国保年金課契約年月日委託金額(単価契約の場合は「委託金額」を選び、総額を記入してください)委託期間