令和7・8年度 電源立地地域対策交付金基金事業 玄海町児童館新設・図書館増改築等（機械設備）工事【条件付一般競争入札（総合評価特別簡易型・事前審査型）】について

令和7・8年度 電源立地地域対策交付金基金事業 玄海町児童館新設・図書館増改築等（機械設備）工事【条件付一般競争入札（総合評価特別簡易型・事前審査型）】について 様式１【入札参加申請用資料】入札参加資格確認申請書(総合評価特別簡易型)令和 年 月 日 佐賀県玄海町玄海町長 脇山 伸太郎 様住所商号又は名称代表者氏名住所商号又は名称代表者氏名貴町発注の令和７・８年度 電源立地地域対策交付金基金事業 玄海町立児童館新設、図書館増改築(機械設備)工事の入札に参加したいので、下記資料を添えて申請します。 なお、この申請書及び提出資料のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約いたします。 また、下記の事項のいずれにも該当しない者であることを誓約いたします。 記１ 地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の４の規定に該当する者２ 会社更生法(平成14年法律第154号)又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき更生手続開始又は民事再生手続開始の申立てがなされている者３ 入札参加届提出期限日以前の６か月前から現在までの間、金融機関等において手形又は小切手の不渡りを出した者４ 本工事に係る設計業務等の受託者又は当該受託者と資本、人事面若しくは技術面において強い関連がある者５ 本工事の他の入札参加資格確認申請者と、資本又は人事面において強い関連がある者６ 代表者以外の構成員は、代表者と資本若しくは人事面において、強い関連がある者７ 自己又は自社の役員等が、次の各号のいずかに該当する者(ア)暴力団 (暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)(イ)暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)(ウ)暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(エ)自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者(オ)暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等、直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者(カ)暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者(キ)暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者８ 前項７の(イ)及び(ウ)に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人であること。 ○提出資料【入札参加申請】１ 入札参加資格確認申請書(様式１)２ 同種工事施工実績調書(様式２)３ 配置予定技術者調書(様式３－１、３－２)４ 本店・支店等一覧表(様式４－１、４－２)５ 共同企業体協定書(様式５)６ 共同企業体編成表(様式６)【総合評価資料】 １ 工事成績評定点調書(様式７)２ 優良施工工事調書(様式８)３ 配置予定技術者調書(様式９－１、９－２)４ 継続教育の状況調書(様式10)５ 自己採点表(様式11)注) 添付資料については、工事の種類又は性質により必要とされるものを記載する。 また、資格等については、証明書等の写しを添付すること。 様式２ 【入札参加申請、総合評価兼用資料】同種工事施工実績調書商号又は名称(同種工事)工事名施工場所発注機関名工 期契約金額工事内容工事名施工場所発注機関名工 期契約金額工事内容工事名施工場所発注機関名工 期契約金額工事内容工事名施工場所発注機関名工 期契約金額工事内容工事名施工場所発注機関名工 期契約金額工事内容※ 同種工事とは管工事にあって延床面積が1,000㎡以上の鉄骨造、鉄筋コンクリート造又は鉄骨鉄筋コンクリート造の建築物の新築、改築、増築工事に伴う管工事とする。(増改築部分の延床面積が1,000㎡以上のものに限る。)※ 特定ＪＶの構成員としての実績は出資比率が20％以上のものに限る。ただし、特定ＪＶの構成員(代表者を含む。)が４者の場合は「出資比率が20％以上」とあるのは「出資比率が15％以上と読み替える。」※ 発注機関は九州内の国の機関(①九州内の局(九州地方整備局、九州農政局他)、②①が所管する佐賀県内の出先機関(佐賀国道事務所、武雄河川事務所他)、①が所管する佐賀県外の出先機関で施工地が佐賀県内であるもの)又は佐賀県内の公共機関における過去15年間(平成22年４月１日から本案件の公告日までに竣工したもの)の工事実績。 (添付資料)・事実を証する資料として、同種工事の内容(最終契約数量)が確認できる以下のいずれかの書類を提出すること。 ▼竣工登録工事カルテ受領書の写し ▼契約書の写し及び工事内容のわかる書類(設計書、仕様書等) ▼発注者の履行証明及び工事内容のわかる書類(設計書、仕様書等)・同じ工事カルテ、証明書等を、各様式毎に添付資料として提出する場合は、複数提出する必要なし。その場合は上記様式に資料の添付先を記入しておくこと。(重複していない場合は記載不要)様式３－１ 【入札参加申請用資料】配置予定技術者調書(代表者)商号又は名称配置予定者の氏名生年月日最終学歴法令による資格・免許取得時期 年 月 日(同種工事)工事名施工場所発注機関名工 期契約金額従事期間従事役職工事内容※ 同種工事とは管工事にあって延べ床面積が1,000㎡以上の鉄骨造、鉄筋コンクリート造又は鉄骨鉄筋コンクリート造の建築物の新築、改築、増築工事に伴う管工事(増改築部分の延べ面積が1,000㎡以上のものに限る。)とする。 ※ 特定ＪＶの構成員としての実績は出資比率が20％以上のものに限る。ただし、特定ＪＶの構成員(代表者を含む。)が４者の場合は「出資比率が20％以上」とあるのは「出資比率が15％以上と読み替える。」※ 発注機関は九州内の国の機関(①九州内の局(九州地方整備局、九州農政局他)、②①が所管する佐賀県内の出先機関(佐賀国道事務所、武雄河川事務所他)、①が所管する佐賀県外の出先機関で施工地が佐賀県内であるもの)及び佐賀県内の公共機関における過去15年間(平成22年４月１日から本案件の公告日までに竣工したもの)の工事実績。 (添付資料)・事実を証する資料として、同種工事の内容(最終契約数量)が確認できる以下のいずれかの書類を提出すること。 ▼竣工登録工事カルテ受領書の写し ▼契約書の写し及び工事内容のわかる書類(設計書、仕様書等) ▼発注者の履行証明及び工事内容のわかる書類(設計書、仕様書等)・同じ工事カルテ、証明書等を、各様式毎に添付資料として提出する場合は、複数提出する必要なし。その場合は上記様式に資料の添付先を記入しておくこと。(重複していない場合は記載不要)・配置予定技術者の資格・免許は検定合格証明書の写しなどを添付すること。 ・配置予定技術者の施工実績のうち、下記の場合は認められない。 ▼担当技術者としての実績▼現場代理人及び主任(監理)技術者にあって工期の半分以上を担当していない場合。 様式３－２ 【入札参加申請用資料】配置予定技術者調書(代表者以外)商号又は名称配置予定者の氏名生年月日最終学歴法令による資格・免許取得時期 年 月 日(同一工種)工事名施工場所発注機関名工 期契約金額従事期間従事役職工事内容※ 同一工種とは管工事とする。 ※ 特定ＪＶの構成員としての実績は出資比率が20％以上のものに限る。ただし、特定ＪＶの構成員(代表者を含む。)が４者の場合は「出資比率が20％以上」とあるのは「出資比率が15％以上と読み替える。」※ 佐賀県内の公共機関における過去15年間(平成22年４月１日から本案件の公告日までに竣工したもの)の工事実績とする。 (添付資料)・事実を証する資料として、同一工種の内容(最終契約数量)が確認できる以下のいずれかの書類を提出すること。 ▼竣工登録工事カルテ受領書の写し ▼契約書の写し及び工事内容のわかる書類(設計書、仕様書等) ▼発注者の履行証明及び工事内容のわかる書類(設計書、仕様書等)・同じ工事カルテ、証明書等を、各様式毎に添付資料として提出する場合は、複数提出する必要なし。その場合は上記様式に資料の添付先を記入しておくこと。(重複していない場合は記載不要)・配置予定技術者の資格・免許は検定合格証明書の写しなどを添付すること。 ・配置予定技術者の施工実績のうち、下記の場合は認められない。 ▼担当技術者としての実績▼現場代理人及び主任(監理)技術者にあって工期の半分以上を担当していない場合。 様式４－１ 【入札参加申請、総合評価兼用資料】本社・支店等一 覧 表≪代表者≫建設業者名：名 称許 可 を 受 け た 建 設 業所 在 地電話番号(本社)(支店・営業所等)特 定一 般 様式４－２ 【入札参加申請、総合評価兼用資料】本社・支店等一 覧 表≪代表者以外≫建設業者名：名 称許 可 を 受 け た 建 設 業所 在 地電話番号(本社)(支店・営業所等)特 定一 般 様式５ 【入札参加申請用資料】共同企業体協定書 (目的)第１条 当企業体は、次の工事を共同連帯して営むことを目的とする。 (1) 玄海町発注に関わる 工事(当該工事内容の変更に伴う工事を含む。以下「建設工事」という。)の請負 (2) 前号に付帯する工事 (名称)第２条 当企業体は、 建設工事共同企業体(以下「当企業体」という。)と称する。 (事務所の所在地)第３条 当企業体は、事務所を に置く。 (成立の時期及び解散の時期)第４条 当企業体は、年 月 日に成立し、建設工事の請負契約の履行後3箇月を経過するまでの間は、解散することができない。 2 建設工事を請負うことができなかったときは、当企業体は、前項の規定にかかわらず、当該建設工事に係る請負契約が締結された日に解散するものとする。 (構成員の住所及び名称)第５条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。 所在地 商号 代表者 所在地 商号 代表者 (代表者の名称)第６条 当企業体は、を代表とする。 (代表者の権限)第７条 当企業体の代表者は、建設工事の施行に関し、当企業体を代表して、玄海町と折衝する権限並びに自己の名義をもって技術提案書、入札書及び見積内訳明細書の提出、工事請負契約の締結、請負代金(前払金及び部分払金を含む。)の請求、受領及び当企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする。 2 町の行う工事の監督、請負代金の支払い等の契約に基づく行為については、すべて第６条の代表者が相手方となり、代表者が通知を受けた事項は他の構成員にも通知されたものとみなす。 (構成員の出資の割合)第８条 各構成員の出資の割合は、次に定めるとおりとする。ただし、当該建設工事について、玄海町と契約内容の変更増減があっても、構成員の出資の割合は変わらないものとする。 代表者会社名 ％ 構成員会社名 ％ 構成員会社名 ％2 金銭以外のものによる出資については、時価参酌の上、構成員が協議して評価するものとする。 (運営委員会)第９条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、建設工事の完成にあたるものとする。 2 運営委員会の会長は、当企業体の代表者があたるものとする。 (構成員の責任)第10条 各構成員は、建設工事の請負契約の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。 (取引金融機関)第11条 当企業体の取引金融機関は、 とし、代表者の名義により設けられた別口預金口座によって取引するものとする。 (決算)第12条 当企業体は、工事竣工の都度当該工事について決算するものとする。 (利益金の配当の割合)第13条 決算の結果利益を生じた場合には、第8条に規定する出資の割合により構成員に利益を配当するものとする。 (欠損金の負担の割合)第14条 決算の結果欠損金を生じた場合には、第8条に規定する割合により構成員が欠損金を負担するものとする。 (権利義務の譲渡の制限)第15条 本協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することができない。 (工事途中における構成員の脱退に対する措置)第16条 構成員は、玄海町及び構成員全員の承認がなければ、当企業体が建設工事を完成する日までは脱退することができない。 2 構成員のうち工事途中において前項の規定により脱退した者がある場合においては、残存構成員が建設工事を完成する。 3 第1項の規定により構成員のうち脱退した者があるときは、残存構成員の出資の割合は、脱退構成員が脱退前に有していたところの出資の割合を、残存構成員が有している出資の割合により分割し、これを第8条に規定する割合に加えた割合とする。 4 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際行うものとする。ただし、決算の結果欠損金の生じた場合には、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を控除した金額を返還するものとする。 5 決算の結果利益を生じた場合において、脱退構成員には利益金の配当は行わない。 (工事途中における構成員の破産又は解散に対する処置)第17条 構成員のうちいずれかが工事途中において破産又は解散した場合においては、前条第2項から第5項までを準用するものとする。 (解散後のかし担保責任)第18条 当企業体が解散した後においても、当該工事につきかしがあったときは、各構成員は共同連帯してその責に任ずるものとする。 (協定書に定めない事項)第19条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。 ほか 社は、上記の通り 建設工事共同企業体協定を締結したので、その証拠として、この協定書 通を作成し、各通に構成員が記名捺印し、各自所持するものとする。 尚、１通は玄海町に提出するものとする。 年 月 日 所在地 商号 代表者印 所在地 商号 代表者印様式６ 【入札参加申請用資料】共同企業体編成表 様式７ 【総合評価用資料】工事成績評点調書(代表者)建設業者名： (同一工種)工事名発注機関名施工場所契約金額工 期評定点工事内容工事名発注機関名施工場所契約金額工 期評定点工事内容工事名発注機関名施工場所契約金額工 期評定点工事内容工事名発注機関名施工場所契約金額工 期評定点工事内容工事名発注機関名施工場所契約金額工 期評定点工事内容※ 工事成績評定は管工事であって最終請負金額が1,000万円以上を対象とする。 ※ 特定ＪＶの構成員としての実績は出資比率が20％以上のものに限る。ただし、特定ＪＶの構成員(代表者を含む。)が４者の場合は「出資比率が20％以上」とあるのは「出資比率が15％以上と読み替える。」※ 発注機関が九州内の国の機関(①九州内の局(九州地方整備局、九州農政局他)、②①が所管する佐賀県内の出先機関(佐賀国道事務所、武雄河川事務所他)、①が所管する佐賀県外の出先機関で施工地が佐賀県内であるもの)、佐賀県又は県内市町における過去５年間(令和２年４月１日から本案件の公告日までに竣工したもの)の工事実績。 ※ 任意に５件を提出し、提出件数が５件未満であった場合は、満たない案件を７０点として平均値を算出する。 (添付資料)・工事成績評定通知書の写し、工事カルテ(コリンズ)等工事内容が分かる資料を添付すること。 ・同じ工事カルテ、証明書等を、各様式毎に添付資料として提出する場合は、複数提出する必要なし。その場合は上記様式に資料の添付先を記入しておくこと。(重複していない場合は記載不要)様式８ 【総合評価用資料】優良施工工事調書(代表者)商号又は名称優良施工工事表彰者表彰年度対象工事名※ 表彰者欄には佐賀県、県内市町又は九州内の国の機関(以下①～③のいずれか)の表彰者を記入する。(①九州内の局(九州地方整備局、九州農政局)、②①が所管する佐賀県内の出先機関(佐賀国道事務所、武雄河川事務所他)、③①が所管する佐賀県外の出先機関で施工地が佐賀県内にあるもの) なお、佐賀県優秀技術者等表彰要綱第３条第１号の規定に基づく優良工事表彰の選考対象となった工事は表彰を受けたものと同様の扱いとする。 ※ 過去２年間(令和５年４月１日から令和７年３月３１日まで)に元請として受けた表彰に限る。 ※ 特定建設工事共同企業体としての表彰は評価対象としない。 (添付資料)・ 「表彰状の写し」または「優良工事についての通知書及び添付一覧表の写し」を添付すること。 ・ 併せて管工事であることが分かるコリンズ等の資料を添付すること。 様式９－１ 【総合評価用資料】配置予定技術者調書(代表者)商号又は名称配置予定者の氏名生年月日最終学歴法令による資格・免許取得時期 年 月 日(同種工事)工事名施工場所発注機関名工 期契約金額従事期間従事役職工事内容工事名施工場所発注機関名工 期契約金額従事期間従事役職工事内容※ 同種工事とは管工事にあって延べ床面積が1,000㎡以上の鉄骨造、鉄筋コンクリート造又は鉄骨鉄筋コンクリート造の建築物の新築、改築、増築工事に伴う管工事(増改築部分の延べ面積が1,000㎡以上のものに限る。)とする。 ※ 発注者は九州内の国の機関及び佐賀県内の公共機関における過去15年間(平成22年４月１日から本案件の公告日までに竣工したもの)の工事実績。 ※ 特定ＪＶの構成員としての実績は出資比率が20％以上のものに限る。ただし、特定ＪＶの構成員(代表者を含む。)が４者の場合は「出資比率が20％以上」とあるのは「出資比率が15％以上と読み替える。」(添付資料)・事実を証する資料として、同種工事の内容(最終契約数量)が確認できる以下のいずれかの書類を提出すること。 ▼竣工登録工事カルテ受領書の写し ▼契約書の写し及び工事内容のわかる書類(設計書、仕様書等) ▼発注者の履行証明及び工事内容のわかる書類(設計書、仕様書等)・同じ工事カルテ、証明書等を、各様式毎に添付資料として提出する場合は、複数提出する必要なし。その場合は上記様式に資料の添付先を記入しておくこと。(重複していない場合は記載不要)・配置予定技術者の資格は検定合格証明書の写しなどを添付すること。 ・配置予定技術者の施工実績のうち、下記の場合は認められない。 ▼担当技術者としての実績▼現場代理人及び主任(監理)技術者にあって工期の半分以上を担当していない場合。 様式９－２ 【総合評価用資料】配置予定技術者調書(代表者以外)商号又は名称配置予定者の氏名生年月日最終学歴法令による資格・免許取得時期 年 月 日(唐津土木事務所管内 同一工種)工事名施工場所発注機関名工 期契約金額従事期間従事役職工事内容※ 同一工種とは管工事とする。 ※ 唐津土木事務所管内の公共機関における過去５年間(令和２年４月１日から本案件の公告日までに竣工したもの)の工事実績とする。 ※ 唐津土木事務所管内における元請としての施工実績で延床面積が500㎡以上の新築、改築、増築工事に伴う管工事(増改築部分の延床面積が500㎡以上のものに限る。)のうち代表的な工事の施工実績１件を記入すること。 ※ 特定ＪＶの構成員としての実績は出資比率が20％以上のものに限る。ただし、特定ＪＶの構成員(代表者を含む。)が４者の場合は「出資比率が20％以上」とあるのは「出資比率が15％以上と読み替える。」(添付資料)・事実を証する資料として、同種工事の内容(最終契約数量)が確認できる以下のいずれかの書類を提出すること。 ▼竣工登録工事カルテ受領書の写し※工事カルテ等の添付資料で近隣地域であることが確認できない場合は、位置図を添付すること。 ▼契約書の写し及び工事内容のわかる書類(設計書、仕様書等) ▼発注者の履行証明及び工事内容のわかる書類(設計書、仕様書等)・同じ工事カルテ、証明書等を、各様式毎に添付資料として提出する場合は、複数提出する必要なし。その場合は上記様式に資料の添付先を記入しておくこと。(重複していない場合は記載不要)・配置予定技術者の施工実績のうち、下記の場合は認められない。 ▼現場代理人、主任(監理)技術者及び担当技術者にあって工期の半分以上を担当していない場合。 様式１０【総合評価用資料】継続教育の状況調書(代表者) 建設業者名： 技術者名対象年度(期間)認定団体名取得単位注１)団体名には(一社)建築設備技術者協会等の各種団体名を記入すること。 (添付資料)・各種団体推奨単位或いはその半数の取得が確認できる学習履歴証明書を提出すること。 ・なお、CPD技術者証の写しとインターネットでの検索結果の写し両方をもって学習履歴証明書に代えることができる。 様式１１【総合評価用資料】 自己採点表の提出が無い場合、宛名・所在地・商号又は名称・代表者氏名・工事名の全てが空欄の場合は、失格となるため、必ず提出すること。 自己採点表 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 工事名 〇〇第〇号 〇〇工事(〇〇)技術評価点評価の項目自己採点評価結果根拠等根拠等企業の施工能力(代表者)【同種工事の施工実績】△△件【工事成績】 ※平均値は少数第1位を四捨五入△△件〇〇点【地域貢献度】◆◆に本店(支店)【優良施工工事】有 ・ 無配置予定技術者の能力(代表者)【同種工事の施工実績】△△件【配置予定技術者の資格】有 ・ 無【継続教育(CPD)の状況】◇単位評価の項目自己採点評価結果根拠等根拠等企業の施工能力(代表者以外)【地域貢献度】◆◆に本店(支店)配置予定技術者の能力(代表者以外)【同一工種の施工実績】有 ・ 無 ※「評価結果」欄は、落札者を決定する際に使用するため、記入しないこと。 0123456789 ! " #$ %! & '(! $ )0 123(4 5789@3ABCDE67890 FGH389IPQRS3 8TUVWXY`a8bcE7PbdePfgh DE8ipeq@h rstuvWQgw`9xb5yE€8PDES0 a8‚893(! 5vƒ„…†b‡ˆ‰E7PAtE899@‘8’) 8P“„PDES0 4 3 ”•–—89v˜™g97defAg hXFi0 ! 3 6j–—89v˜™g97defA" hXFi0 g 3 kl89@m89v˜™g97defA4 hXFi0 nof@klpqm89br‰g7s89Pfg‡Rtuv˜™g97defA! hXFi30 $ 3 v8w889pqix0 4 3 0 ! 3 0 g 3 88y˜™g€@3zA{yE€8v˜™g97defA4 hXFi0 | }~3(g 5b| DE670 FGH| }IPQRS3 8~9@! €9g Pf@89‚Pv5yE€8PDES0 | }8ƒu‰3($ 5| }8ƒu‰9@BC89v„DEyv…Eu†‡ˆA‰iŠu†v{5‹ŒgQE8ƒu‰@˜EQ9‰iŠu†pq(! 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