運動広場等トイレ清掃業務委託の一般競争入札について

運動広場等トイレ清掃業務委託の一般競争入札について 市川第20250519-0 58号令和 ７年 ５月 １９日一般競争入札の実施について市川市長 田中 甲下記のとおり入札を実施しますので公告します。参加を希望する場合には、「市川市一般競争入札参加申請書」に関係書類を添付のうえ提出してください。記１．件 名 運動広場等トイレ清掃業務委託２．施行場所 市川市柏井町４丁目３４３番地 柏井少年広場 外６箇所３．施行期間 契約日以降 から 令和８年３月３１日 まで４．概 要 市内運動広場等に設置している簡易トイレ(汲取り式)の定期清掃及び害虫駆除、トイレの消耗品等の補充を定期的に行い、トイレの衛生管理を行うこと。５．入札に参加する者に必要な資格に関する事項入札参加申請日(以下「申請日」という。)現在において、 以下の要件を満たすものとする。(1)市川市入札参加業者適格者名簿(委託)の大分類「緑地管理・道路清掃」中分類「公園清掃」に登録している者(2)市川市内に本店を有する者(3)地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当する者のほか、次の各号のいずれかに該当する者は、入札に参加できないものとするア 手形交換所による取引停止処分を受けてから２年間を経過しない者又は本件の入札執行日前６か月以内に手形、小切手を不渡りした者イ 会社更生法の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所からの更生手続き開始決定がなされていない者ウ 民事再生法の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所からの再生手続き開始決定がなされていない者エ この公告日から入札執行日までの間において、市川市から競争参加資格停止又は競争参加資格除外の措置を受けている者オ 警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する者又はこれに準ずる者として、国の調達事案に関し排除要請があり、当該状態が継続している者カ 中小企業等協同組合法(昭和２４年法律第１８１号)第３条各号に規定する中小企業等協同組合にあたる者(以下「組合」という。)が入札参加申請をした場合における当該組合の理事が所属する他の法人若しくは個人キ 入札に参加しようとする者との間に「特定関係にある会社同士の入札参加制限基準」に規定する資本関係又は人的関係がある者ク 市川市建設工事等請負業者等競争参加資格停止基準(昭和５０年１２月１３日施行)別表第１及び別表第２に掲げる措置要件のいずれかに該当する事実の発生が判明し、当該事実により適正な契約履行の確保が困難となるおそれがあると認められる者６．入札参加申請及び資格の確認入札に参加を希望する者は、次のとおり申請をし、入札参加資格の確認を受けなければならない。(1)申請期間 令和７年５月２０日(火)から令和７年５月２６日(月)まで(土曜日、日曜日を除く。)(2)申請時間 午前 ９時から午後 ５時まで(ただし、最終日のみ正午まで)(3)担当課 市川市 スポーツ部 スポーツ施設課(所在地) 市川市国府台１丁目６番４号(電 話) ０４７－３７３－３１１２(4)提出方法 上記(3)の担当課に持参による提出のみとする。(5)提出書類ア 「市川市一般競争入札参加申請書」(指定用紙。以下「申請書」という。)イ 誓約書(指定用紙)ウ 協同組合が申請するときは、当該協同組合の定款(写し)及び組合員・組合役員が記載された「事業協同組合・役員・組合員名簿」(指定用紙)を提出すること(中小企業等協同組合法に定める協同組合でない法人は、提出不要。)。また、協同組合が申請した場合において、申請日から入札の執行の日までの間に、新たに当該協同組合の理事会の構成員となった者がいる場合は、当該協同組合の理事会の構成員の入札参加資格は無効となるので、申請日以降に定款又は「事業協同組合・役員・組合員名簿」に変更がある場合は、直ちに上記(3)の担当課に申し出をし、指示された書類を提出すること。エ 有限責任事業組合(ＬＬＰ)が申請するときは、当該有限責任事業組合契約の契約書(写し)を提出すること。また、有限責任事業組合(ＬＬＰ)が申請した場合において、申請日から入札の執行の日までの間に、当該有限責任事業組合の契約に変更がある場合は、直ちに上記(3)の担当課に申し出をし、指示された書類を提出すること。オ 市川市入札参加業者適格者名簿(委託)において、「特定関係にある会社同士の入札参加制限基準」に規定する資本関係又は人的関係がある者に該当する他の名簿登載者がいる場合は、特定関係調書(指定用紙)※ 申請書等には申請日現在における申請者の現況(住所・商号又は名称・代表者等)を記載すること。※ 申請書等の記載事項(現況)が市川市入札参加業者適格者名簿と異なる場合、又は申請日から入札日までの間に住所・商号又は名称・代表者等が変更した場合は、その旨を直ちに上記(3)の担当課に連絡した上で、ちば電子調達システムで作成した入札参加資格審査申請書記載事項変更届の写し及び使用印鑑届兼委任状の写しを入札開始時刻までに提出すること。※ 指定用紙は市川市ホームページからダウンロードすること。(6)入札参加資格の有無ア 入札参加資格が「無し」と確認された者には、令和７年５月２８日(水)午後５時までに電話連絡し、後日その理由書を送付する。イ 入札参加資格が「有り」と確認された者には、令和７年５月２８日(水)午後５時までに「一般競争入札参加資格者証」(以下、「参加資格者証」という。)を電子メールで送信する。なお電子メール受信後は、受信確認メールを送信元へ返信すること。ウ 協同組合が申請する場合において、当該協同組合の理事会の構成員である者が交付を受けた上記イの参加資格者証は無効となり、資格は無かったものとする。７．質疑について(1)入札に関して質疑がある場合は、市指定の質疑書に質疑内容を記入のうえ、６.(3)の担当課宛てに電子メールにて提出すること。提出が確認された場合は提出に対しての受領メールを送信する。受領メールがない場合は、質疑が提出されていないものとして取り扱うものとする。なお、質疑がない場合は提出しないものとする。(質疑書は市川市ホームページからダウンロードすること。)ア 質疑提出期間 ６.(1)の申請期間と同期間(ただし、最終日は正午まで)イ 質疑提出電子メールアドレス sportsshisetsu @city.ichikawa.lg.jpウ 質疑回答日 ６.(6)イに規定する参加資格者証の送信期限と同日時(2)質疑に対する回答は電子メールで行う。なお、質疑及び回答の全部を、参加資格者証の交付を受けた者全員に対し電子メールで行う。 ８．入札日時及び場所(1)日時 令和７年５月２９日(木)午前１０時から(2)場所 市川市国府台1丁目６番４号 国府台市民体育館９．入札保証金 免除10．支払条件(1)前金払 無(2)部分払 無(3)概算払 無(4)その他 本件は単価契約とする。支払回数及び支払時期については、契約時に協議するものとする。ただし、1回あたりの支払金額は各支払時期内における各実績数量に各契約単価を乗じた金額の合計金額(当該金額に１円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てた額)とする。11．地方自治法施行令第１６７条の１０第２項の規定を適用する最低制限価格の設定 無12．内訳書の提出 無13．入札金額の記載方法(1)入札書の金額については、各単価及び入札書に記載された各予定数量に各単価を乗じた金額とその総額(以下「総額」という。)を記載すること。(2)契約金額については、入札書に記載された各単価に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てしない金額)とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望単価の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。(3)落札決定に当たっては、入札書に記載された総額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)を落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった金額の総額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。14．その他の入札必要事項(1)入札前に必ず所定の参加資格者証を提示すること。(2)代理人又は復代理人(以下「代理人等」という。)により入札する場合は、入札前に委任状を提出すること。なお、委任状及び入札書には、本人及び代理人等が記名、押印すること。(3)一旦提出した入札書の書換え、引換え又は撤回をすることはできない。(4)本件入札の予定価格は、総額について設定するものとする。(5)予定価格以内の入札をした者(最低制限価格が設定されているときは、予定価格の制限の範囲内で最低制限価格以上の入札をした者)がないときは、直ちに、再度の入札を１回だけ行う。参加資格者証の交付を受けた者が1人である場合又は再度の入札者が1人となった場合においても同様とする。(6)予定価格以内の最低価格の入札をした者を落札者とする。ただし、最低制限価格が設定されているときは、予定価格の制限の範囲内で最低制限価格以上の価格をもって申込みをした者のうち、最低の価格をもって申込みをした者を落札者とする。また、最低制限価格を下回った申込みをした者は落札者とせず失格とし、前号に定める再度の入札に参加できない。(7)落札者となるべき同価の入札をした者が２人以上あるときは、直ちに、くじにより落札者を決定する。15．入札の取りやめ等入札参加者が連合し又は不穏の行動をなす等の場合において入札を公正に執行することができないと認められるとき又は本市の都合により、入札を延期し若しくは取りやめる場合がある。この場合において、入札参加者は異議を申し立てることができない。16．入札の無効次の各号のいずれかに該当する入札は無効とする。また、無効の入札をした者は、入札後直ちに行う再度の入札には参加できない。(1) 虚偽又は現況と異なる記載による入札参加申請を行い、入札参加資格を得た者による入札(2) 入札に参加する資格を有しない者のした入札(3) 委任状を持参しない代理人のした入札(4) 明らかに連合によると認められる入札(5) 同一事項の入札について他人の代理人を兼ね、又は２人以上の代理をした者の入札(6) 郵便、信書便、電報、電話、電子メール又はファックスその他の電気通信(電気通信事業法第２条第１号に規定する電気通信をいう。)による入札(7) 内訳書の提出を条件とされている入札において内訳書の提出がない者のした入札(8) 以下のいずれかに該当する入札書による入札・記名押印のない入札書・入札金額(各単価、金額及び総額をいう。以下、この項において同じ。)を訂正した入札書・入札金額が０円、マイナスの金額又は一定の金額をもって価格を表示しない入札書・要領を知得することができない入札書・鉛筆や消せるボールペン等の訂正可能な筆記具で記載された入札書・代表者印又は代理人印がスタンプ式の印鑑による押印である入札書(9) その他入札に関する条件に違反した入札17．契約保証金契約単価に契約期間内のそれぞれの予定数量を乗じて計算した額の合計金額の１００分の１０以上の額(現金又は市が定めた有価証券とする。)を納付する。ただし、市川市財務規則第１１７条第３項各号のいずれかに該当するときは、これを免除する。18．業務の履行について業務の履行にあたっては、別紙「業務委託契約の適正な履行について」を遵守しなければならない。19．契約条件等(1)落札者は落札決定後、速やかに契約締結すること。(2)落札者は、落札によって得た権利義務を、第三者に譲渡してはならない。(3)契約単価は、入札書に記載された各単価(税抜)に消費税及び地方消費税相当額を加えた額(1円未満は切り捨てしない)とする。(4)落札決定後契約締結までの間に、落札者が５．に規定する競争入札参加資格を満たさなくなった場合又は落札者の入札が１６.に規定する入札の無効に該当することが判明した場合は、契約を締結しないことができるものとする。(5)協同組合及び当該協同組合の理事会の構成員が入札で競合し、当該入札の結果、協同組合又は当該協同組合の理事会の構成員が契約を締結したときは、当該契約は解除となり、損害賠償等の対象となる。20．その他(1)提出された入札参加資格確認資料は返却しない。(2) 「一般競争入札参加資格者証」を受領後に入札を辞退するときは、入札辞退届又はその旨を明記した書類を６.(3)の担当課に提出すること。なお、入札を辞退した者は、これを理由として以後の入札等について不利益な取扱いを受けることはない。21．問い合わせ先市川市 スポーツ部 スポーツ施設課 電話０４７－３７３－３１１２ 運動広場等トイレ清掃業務委託仕様書１．件 名 運動広場等トイレ清掃業務委託２．業務目的 運動広場の利用者の便益に資するトイレの快適性・衛生を保つこと３．施行場所 市川市柏井町４丁目３４３番地 柏井少年広場 外６箇所４．委託期間 契約日以降 から 令和 ８年 ３月３１日 まで５．委託内容・場所 (この業務の実施場所はつぎのとおりとする。)№ 名 称 住 所(市川市)ﾄｲﾚのﾀｲﾌﾟ(台数)水栓有無１ 柏井少年広場(汲取り式) 柏井町４丁目３４３番地 Ⅰ(５)Ⅳ(１)無２北方多目的広場(汲取り式)北方町４丁目２２８２番地 Ⅳ(２) 無３ 北方少年広場(汲取り式) 北方町４丁目２１３２番地 Ⅰ(２) 無４大野４丁目少年広場(汲取り式)大野町４丁目２８１９番地 Ⅰ(１) 無５田尻第２少年広場(汲取り式)田尻４丁目９番 Ⅰ(２) 無６国分川調節池多目的広場(汲取り式)東国分３丁目９番Ⅴ(１)Ⅲ(１)有７原木東浜公園運動広場(水洗式)原木２５２６番地 Ⅱ(１) 有※なお、委託期間中に、委託場所、台数等に変更が生じた場合は、監督職員との協議により業務内容を変更するものとする。〇この業務は、各実施場所に設置しているトイレの定期清掃・害虫駆除及び便所消耗品(ﾄｲﾚｯﾄﾍﾟｰﾊﾟｰ)の補充を定期的に行い、便所の衛生管理を行うことを目的とする。名 称 規 格 箇所数 清掃回数 数 量トイレⅠ 大便器１ １０ ４３ ４３０トイレⅡ 大便器１、小便器１～２(水洗) １ ４３ ４３トイレⅢ 大便器２、小便器１～２ １ ４３ ４３トイレⅣ 大便器１、鏡台１ ２ ４３ ８６トイレⅤ 大便器２ １ ４３ ４３※本委託は単価契約のため上記数量については目安とし、監督職員との協議によって行った実績作業数量を精算数量とする。〇業務実施日及び業務時間(１)業務実施日・・・別紙８ トイレ清掃カレンダーによる。※清掃の具体的な実施日は監督職員と協議すること。(２)業務時間・・・午前８時から午後４時※各実施場所に設置している簡易トイレ(汲み取り式及び水洗式)の週１回(カレンダー参照)定期清掃及び月１回害虫駆除、定期的にタンク水の補充、消耗品の交換を行うこと。〇実施方法(１)トイレ内部の便器、棚、床面のほこりの清掃及び便器内のつまり、汚物泥土等の除去を行うこと。(２)壁面、窓ガラス等のほこり、クモの巣及びトイレ外廻りのゴミ清掃等を行うこと。(３)清掃に要する水は受託者が持参し、清掃後、床面、出入口等の散水による水溜りを完全に除去すること。(４)トイレ入り口部の見やすい位置に「清掃チェックリスト」を設置し、清掃日時・清掃者名簿等の記入をすること。(５)トイレ清掃に必要な用具類、消耗品類等については受託者の負担とする。(６)薬品で清掃するときはトイレの機能を損なわない薬品を使用すること。(７)簡易トイレ(汲み取り式)について、汚水タンク内を確認し、汲み取りが必要な場合は、遅滞無く委託者へ連絡をすること。(８)害虫駆除の範囲等は、全てのトイレの便槽への薬剤散布、トイレ室内の殺菌、室内外の害虫駆除を月１回行うこと。ただし、トイレ自体の資材等に損傷を与えない種類及び自然にやさしい薬剤を使用すること。(９)簡易トイレ(汲み取り式)については水タンクへの水の補充を行い、清潔に使用できるよう機能を確保すること。(10)トイレットペーパーは、トイレ清掃時に大便器１台につき２個設置するように補充すること。(11)清掃予定日以外に緊急にトイレ清掃の指示があった場合、原則として当日対応すること。7．添付資料別紙１～７・・・・トイレ位置図(案内図)別紙８・・・・・・トイレ清掃カレンダー別紙９・・・・・・運動広場等トイレ清掃業務委託作業報告書別紙１０・・・・・出来高数量表別紙１１・・・・・完了届8．提出書類及び報告書(成果品)(１)提出書類受託者は、契約締結後速やかに、業務開始までに計画工程表、作業方法その他次の各号に掲げる事項を盛り込んだ業務計画書を監督職員に提出し、監督職員の承諾を得ること。なお、監督職員に不備を指摘された場合はただちに修正を行い、監督職員の承諾を得てから、業務に取り掛かること。ア) 業務概要イ) 計画工程表ウ) 現場組織表(業務責任者、作業員名簿)エ) 使用資材オ) 作業方法カ) 緊急時の連絡体制(２)報告書(成果品)受託者は、業務が完了したときは、成果品として次に掲げる書類及び完了届を委託期間満了日までに提出し、検査を受けなければならない。ア) 打ち合わせ記録簿(Ｅメール・口頭協議・指示も記録簿に残すこと)イ) 作業報告書(作業内容、日時、天候、氏名等のわかるもの)：別紙９ウ) 作業写真(委託場所全ての作業前、作業後、作業中がはっきりとわかるもの。なお、写真に日付を写しこむこと)9．その他(１)委託者は、受託者の業務履行状況を不適当と認めた場合は、その理由を明示し業務の改善を受託者に求めることができる(２)受託者は、業務の履行に伴って事故が生じた場合には、直ちに委託者及び所轄警察署その他関係機関に報告するとともに応急処置を講ずるものとする。(３)受託者は、この業務の履行に当たり、委託者又は第三者に損害を及ぼした場合は、委託者の責に起因する事由による場合を除いて、その損害賠償の責を負わなければならない。(４)この仕様書に定めのない事項及び疑義の生じた事項は、委託者と受託者がその都度協議の上、決定するものとする。 (×は使⽤禁⽌)トイレⅣ 1台別紙1 柏井運動(少年)広場(市川市柏井町４丁⽬３４３番地)【設置台数】トイレⅠ ： 5台ⅠⅠⅠⅠⅠⅠ×別紙2 北⽅多⽬的運動広場(市川市北⽅町４丁⽬２２８２番地)【設置台数】トイレⅣ ： 2台別紙3 北⽅運動(少年)広場(市川市北⽅町４丁⽬２１３２番地)【設置台数】トイレⅠ ： ２台ⅠⅠ別紙4 ⼤野４丁⽬少年広場(市川市⼤野町４丁⽬２８１９番地)【設置台数】トイレⅠ ： １台Ⅰ別紙5 ⽥尻第２運動(少年)広場(市川市⽥尻４丁⽬９番)【設置台数】トイレⅠ ： ２台ⅠⅠトイレⅤ ： １台別紙6 国分川調節池多⽬的広場(市川市東国分３丁⽬９番)【設置台数】トイレⅢ ： １台ⅢⅤ別紙7 原⽊東浜公園運動広場(市川市原⽊２５２６番地)【設置台数】トイレⅡ ： １台Ⅱ令和07年度運動広場等トイレ清掃業務委託 トイレ清掃カレンダー令和07年6月 7月 8月日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土1 2 3 4 5 6 7 29 30 1 2 3 4 5 27 28 29 30 31 1 28 9 10 11 12 13 14 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 915 16 17 18 19 20 21 13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 1622 23 24 25 26 27 28 20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 2329 30 1 2 3 4 5 27 28 29 30 31 1 2 24 25 26 27 28 29 306 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 31 1 2 3 4 5 6定期清掃：4回 害虫駆除：１回 定期清掃：5回 害虫駆除：１回 定期清掃：4回 害虫駆除：１回9月日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土31 1 2 3 4 5 6 28 29 30 1 2 3 4 26 27 28 29 30 31 17 8 9 10 11 12 13 5 6 7 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 814 15 16 17 18 19 20 12 13 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 14 1521 22 23 24 25 26 27 19 20 21 22 23 24 25 16 17 18 19 20 21 2228 29 30 1 2 3 4 26 27 28 29 30 31 1 23 24 25 26 27 28 295 6 7 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 8 30 1 2 3 4 5 6定期清掃：4回 害虫駆除：１回 定期清掃：5回 害虫駆除：１回 定期清掃：4回 害虫駆除：１回令和08年1月 2月日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土30 1 2 3 4 5 6 28 29 30 31 1 2 3 1 2 3 4 5 6 77 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10 8 9 10 11 12 13 1414 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17 15 16 17 18 19 20 2121 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24 22 23 24 25 26 27 2828 29 30 31 1 2 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 1 24 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14定期清掃：4回 害虫駆除：１回 定期清掃：5回 害虫駆除：１回 定期清掃：4回 害虫駆除：１回3月日 月 火 水 木 金 土 ※定期清掃は週１回1 2 3 4 5 6 7 ※害虫駆除は月１回8 9 10 11 12 13 14 (６月～３月)15 16 17 18 19 20 21 【定期清掃】22 23 24 25 26 27 28 計29 30 31 1 2 3 4 【害虫駆除】5 6 7 8 9 10 11 計 １０回定期清掃：４回 害虫駆除：１回別紙8※12月28日から1月4日まで委託業務は行わない。 別紙9令和 年 月 日令和 年 月分氏名 氏名 氏名 氏名 氏名日付 日付 日付 日付 日付/////開始::::::終了：：：：：:トイレットペーパー補充個数個個個個個開始::::::終了：：：：：:トイレットペーパー補充個数個個個個個開始::::::終了：：：：：:トイレットペーパー補充個数個個個個個開始::::::終了：：：：：:トイレットペーパー補充個数個個個個個開始::::::終了：：：：：:トイレットペーパー補充個数個個個個個開始::::::終了：：：：：:トイレットペーパー補充個数個個個個個開始::::::終了：：：：：:トイレットペーパー補充個数個個個個個 メーカー 品名住所受託者 氏名※害虫駆除に使用した薬品名7 6原木東浜公園運動広場 原木2526-8 1大便器1小便器1国分川調節池多目的広場 東国分3-1490-1 2大便器4小便器1運動広場等トイレ清掃業務委託作業報告書害虫駆除5柏井町4-343 6 柏井運動少年広場1大便器23 4北方少年広場 北方町4-2132 22北方多目的広場 北方町4-2282 2大便器6(鏡台1)大便器1(鏡台1)業務責任者確認印稼働時間及びトイレットペーパー補充個数作 業 場 所 便所設置数及び実施日名 称所 在 地(市川市)設置数 便器数田尻第2少年広場 田尻4-934-1 2大野４丁目少年広場大便器2大便器1大野町4-2819 11柏井少年広場トイレⅣ各タイプ累計各便所実施計各タイプ実施計⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇別紙１0項⽬ ⽉ ⽇  曜⽇出来⾼数量表国分川調整池多⽬的広場トイレⅤ6 576 2 番号134⽥尻第２少年広場原⽊東浜公園運動広場国分川調整池多⽬的広場北⽅多⽬的広場トイレⅡ トイレⅢ⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇⽉ ⽇トイレⅠ柏井少年広場北⽅少年広場⼤野町４丁⽬少年広場令和  年  ⽉別紙11完 了 届令和 年 月 日市 川 市 長住 所氏 名 印下記のとおり業務が完了したので、届出をします。１．委託事務(事業名)２．施行(納入)場所３．契約年月日 令和 年 月 日４．委託金額 円(単価契約の場合は「委託金額」を選び、総額を記入して下さい)令和 年 月 日から５．委託期間令和 年 月 日まで６．完了年月日 令和 年 月 日