建築基準法第１２条に基づく和歌山県警察学校等定期点検（建築設備）委託業務

建築基準法第１２条に基づく和歌山県警察学校等定期点検（建築設備）委託業務 見 積 公 告次のとおり役務の調達を行うので公告する。令和８年４月 28日支出負担行為担当官和歌山県警察会計担当官壱 岐 恭 秀１ 見積事項⑴ 事業年度令和８年度 国費⑵ 業務名建築基準法第 12条に基づく和歌山県警察学校等定期点検(建築設備)委託業務⑶ 業務内容建築基準法第 12条に基づく和歌山県警察学校等の定期点検(建築設備の点検)を行う。 詳細については、仕様書のとおり。⑷ 業務場所和歌山市木ノ本 1445番地⑸ 完了期限令和８年 10月 30日２ 見積書提出期限令和８年５月 20日(水)午後４時まで３ 見積書提出場所和歌山県警察本部 警務部会計課 施設財産係和歌山市小松原通一丁目１番地１電話番号 073-423-0110４ 見積合わせに参加するものに必要な資格⑴ 予算決算及び会計令(昭和 22年勅令第165号)第 70条の規定に該当しない者であること。なお、未成年者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同条中、特別な理由がある場合に該当する。⑵ 予算決算及び会計令第 71条の規定に該当しない者であること。⑶ 警察庁から指名停止の措置を受けている期間中の者でないこと。⑷ 警察当局から、暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する事業者又はこれに準ずる者として、国発注業務等からの排除要請があり、当該状態が継続している者でないこと。⑸ 暴力団排除に関する誓約事項について、誓約できる者であること。５ 見積書記載要領等⑴ 見積書の宛名は「支出負担行為担当官和歌山県警察会計担当官」とすること。⑵ 見積金額は、消費税及び地方消費税を含まない金額で記載すること。⑶ 郵便による見積書の提出を行う場合は、事前に「郵送による見積書の提出である」旨を３に連絡すること。６ その他⑴ 業務の履行に当たっては、各種法令等を遵守すること。⑵ 「暴力団排除に関する誓約事項」に記載された事項を遵守すること。⑶ 実施要領については、「オープンカウンター方式(公募型見積合わせ)に係る説明書」のとおり。 見積書(指定用紙),見 積 書,見積金額,十,億,千,百,十,万,千,百,十,円, ただし、,令和８年度,国費,建築基準法第12条に基づく和歌山県警察学校等定期点検,(建築設備)委託業務,見積金, 上記のとおり、別冊仕様書によって請負をしますから見積します。, 令和 年 月 日,住 所,氏 名,支出負担行為担当官,和歌山県警察会計担当官 壱 岐 恭 秀,様, 発行責任者及び担当者(氏名／電話番号／電子メールアドレス), 発行責任者(／ ／), 担当者 (／ ／),備考,１ 消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、,見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額を見積書に記載すること。,２ 金額の数字は、アラビア数字を使用すること。,３ 金額を訂正したものは、無効とする。,４ 金額以外の訂正又は抹消箇所には、押印すること。,５ 発行責任者は、代表取締役、支店長等社内において権限を有する者を記入し、, 担当者は、本書類に関する事務担当者を記入すること。, 和歌山県警察本部会計課令 和 ６ 年 1 0 月 １ 日オープンカウンター方式(公募型見積合わせ)に係る説明書オープンカウンター方式とは、相手方を特定せず案件を公開する調達方式であり、一定の資格を有する見積参加希望業者(以下「見積参加者」という。)から見積書の提出を受け、予定価格の制限の範囲内で、最低価格を提示した者を契約の相手方とする随意契約を前提とした見積合わせです。 この説明書は、見積参加者が熟知し、かつ、遵守しなければならない一般的事項について記載していますので、参加を希望する場合は以下の内容を熟読の上、見積書を提出してください。 １ 見積合わせに参加する者に必要な資格等⑴ 予算決算及び会計令(昭和22年勅令第165号)第70条の規定に該当しない者であること。 なお、未成年者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同条中、特別の理由がある場合に該当する。 ⑵ 予算決算及び会計令第71条の規定に該当しない者であること。 ⑶ 警察庁から指名停止の措置を受けている期間中の者でないこと。 ⑷ 警察当局から、暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する事業者又はこれに準ずる者として、国発注業務等からの排除要請があり、当該状態が継続している者でないこと。 ⑸ 暴力団排除に関する誓約事項について、誓約できる者であること。 ２ 問合せ先和歌山県和歌山市小松原通一丁目１番地１和歌山県警察本部県庁別館１階 和歌山県警察本部会計課郵便番号 640-8588電話番号 073-423-0110(代表)(用 度 係 物品調達)(施設財産係 工事及び役務調達(施設保守))(出 納 係 役務調達(その他))※ 仕様に関する問合せについては調達案件ごとの見積公告を御確認いただき、各担当課宛てに連絡してください。 ※ 同等品による見積書の提出を希望する場合は、見積書提出期限までに担当課へ同等品として申請する物品のカタログ等を持参する等し、承認を得た上で、見積書に承認を得た規格を記載してください。 ３ 見積書の作成及び提出方法⑴ 見積書に、業務の名称(物品調達については、品名、規格、数量等)、見積金額、住所及び氏名(法人の場合はその名称又は商号及び代表者の役職氏名)を記載し、代表者印及び会社印を押印してください。 なお、押印を省略する場合は、住所、氏名(法人の場合はその名称又は商号及び代表者の役職氏名)並びに発行責任者及び担当者の氏名及び連絡先を記載してください。 ⑵ 見積額は、各案件において特段の指示がある場合を除き、当該案件の履行に要する費用を含めた額としてください。 ⑶ 見積書は、持参、郵送又は電子メール(PDFファイルを添付)のいずれかの方法により、公告で指定した提出期日(時間厳守)までに上記２に提出してください。ただし、電子メールでの見積書提出を希望する場合は、上記２に提出用の電子メールアドレスを確認してください。 なお、提出にあたっては次の点に注意してください。 ア 郵送により提出する場合封筒の表に「〇〇(案件名)の見積書」と記載してください。 イ 電子メールにより提出する場合電子メールの件名欄等に「オープンカウンター見積書提出」、電子メールの本文には、①調達案件名(複数ある場合はすべて)と②担当者の氏名及び連絡先を記載し、作成した見積書のPDFファイルを添付して送付してください。送付後は上記２に対して受信確認を行ってください。 ⑷ 提出した見積書の引換え、書換え又は撤回をすることはできません。 ⑸ 見積書を提出後、当該案件の不知又は不明を理由として異議を申し立てることはできません。 ⑹ 見積書は、特に指定しない限り、その様式を問わないものとします。 ⑺ 電子メールにより見積書を提出する場合は、見積書に、住所、氏名(法人の場合はその名称又は商号及び代表者の役職氏名)並びに発行責任者及び担当者の氏名及び連絡先を記載してください。 ４ 見積書の無効次のいずれかに該当する見積書は無効とします。 ⑴ 必要な資格を満たさない者が提出した見積書⑵ 見積書の記載に不備がある見積書⑶ 同一の見積りについて、２通以上提出された見積書⑷ 不当な価格のつり上げ、つり下げ、談合等の背信行為又は連合その他の不正な行為によってされたと認められる見積書及び疑いのある見積書⑸ 金額を訂正した見積書⑹ 日付が記載されていない見積書⑺ 見積額を算出する根拠となる計算に誤りがある見積書⑻ 錯誤等により提出されたと認められる見積書⑼ 誤字、脱字等により意思表示が明確でない見積書⑽ 提出期限までに到達しなかった見積書⑾ 見積書の作成に当たり、鉛筆や消せるボールペン等、容易に消すことができる筆記用具等で記載された見積書⑿ その他見積りに関する条件に違反した見積書５ 見積合わせ結果契約の相手方に決定した事業者には、和歌山県警察本部から連絡します。見積合わせ結果の照会については、見積書提出期日後、上記２に問合せいただければ最低価格見積者及び最低価格についてお伝えします。 ６ 契約書等作成の要否契約金額に応じ、指定の契約書又は請書において、契約を行います(契約金額によっては作成を省略する場合があります。)。 ７ 暴力団排除に関する誓約事項見積参加者は、見積書の提出をもって、暴力団排除に関する誓約事項に誓約したものとします。 また、虚偽の誓約又は誓約に反することとなった際は、当該者が提出した見積書は無効とします。 ８ その他⑴ 見積書作成に要する費用等は見積参加者の負担とします。 ⑵ 一部の調達案件に係る仕様書等の関係書類については、和歌山県警察本部会計課の担当係にて配布する場合があります。 ⑶ 同価の見積書が２者以上ある場合は、予算決算及び会計令第83条の規定の例に倣い、くじ引きを実施し、契約の相手方を決定します。くじ引きは、当該見積参加者に代わって契約事務に関係のない職員が、くじ引きを代理します。 ⑷ 見積参加者不在の場合は、別途指定した者に見積りを依頼し、随意契約の協議を行うことができるものとします。 ⑸ 契約の相手方を決定するために必要と認める場合は、追加資料の提出を求める場合があります。 ⑹ 調達案件に係る言語、通貨及び単位は、日本語、円並びに日本の標準時及び計量法(平成４年法律第51号)に定める単位とします。 ⑺ この説明書に定めのない事項は、会計法(昭和22年法律第35号)、予算決算及び会計令及び内閣府所管契約事務取扱細則(平成13年内閣府訓令第38号)に定めるところにより実施します。 ⑻ 契約担当官等の都合により調達を中止する場合があります。 ⑼ その他の調達案件は、和歌山県警察のホームページで確認することができます。 暴力団排除に関する誓約事項当社(個人である場合は私、団体である場合は当団体)は、下記事項について見積書の提出をもって誓約します。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 また、和歌山県警察本部の求めに応じて当方の役員名簿(有価証券報告書に記載のもの(生年月日を含む。)ただし、有価証券報告書を作成していない場合は、役職名、氏名、性別及び生年月日の一覧表)等を提出すること及び当該名簿に含まれる個人情報を警察に提供することについて同意します。 記１ 次のいずれにも該当しません。また、当該契約満了まで該当することはありません。 ⑴ 契約の相手方として不適当な者ア 法人等(個人、法人又は団体をいう。)の役員等(個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所(常時契約を締結する事務所をいう。)の代表者、団体である場合は代表者、理事等その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。)が、暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)であるとき。 イ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。 ウ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。 エ 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。 ⑵ 契約の相手方として不適当な行為をする者ア 暴力的な要求行為を行う者イ 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者ウ 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者エ 偽計又は威力を用いて発注者又はその職員の業務を妨害する行為を行う者オ その他アからエまでに準ずる行為を行う者２ 暴力団関係業者を下請負又は再委託の相手方としません。 ３ 下請負人(下請負人(一時下請以降の全ての下請負人を含む。)及び再受託者(再委託以降の全ての受託者を含む。)並びに自己、下請負人又は再受託者が当該契約に関して個別に締結する場合の当該契約の相手方をいう。)が暴力団関係業者であることが判明したときは、当該契約を解除するため必要な措置を講じます。 ４ 暴力団員等による不当介入を受けた場合又は下請負人等が暴力団員等による不当介入を受けたことを知った場合は、警察への通報及び捜査上必要な協力を行うとともに、発注元の契約担当官等へ報告を行います。 建築基準法第12条に基づく和歌山県警察学校等定期点検(建築設備)委託業務仕様書和歌山県(以下「甲」という。)は、建築基準法第12条に基づく和歌山県警察学校等定期点検(建築設備)委託業務について、次のとおり仕様書を定める。 １ 委託業務甲は、次の業務を受託者(以下「乙」という。)に委託し、乙は、これを受託する。 ⑴ 業 務 名 建築基準法第12条に基づく和歌山県警察学校等定期点検(建築設備)委託業務⑵ 業務場所 和歌山市木ノ本1445番地 和歌山県警察学校⑶ 業務内容 別冊内容書のとおり２ 委託期間乙は、本委託業務を契約締結日から令和８年10月30日までの間に実施するものとする。 ３ 実施要領乙は、本仕様書に従って、善良な管理者の注意をもって、委託業務を実施しなければならない。 ４ 委託費の支払乙は、委託業務終了後、甲に業務完了届を提出するものとし、甲は乙から業務完了届を受理した後、速やかに検査を行い、乙の適法な支払請求書を受理した日から30日以内に乙に支払うものとする。 ５ 調査等甲は、必要があると認めたときは、乙に対し、委託業務の実施状況その他必要な事項について報告を求め、又は実地に調査することができる。 ６ 委託業務の内容の変更⑴ 甲は、この契約締結後の事情により、委託業務の内容の全部又は一部を変更することができる。この場合において、委託費又は履行期限を変更する必要があるときは、甲乙協議して書面によりこれを定めるものとする。 ⑵ ⑴において、乙が損害を受けたときは、甲はその損害を賠償しなければならない。この場合における賠償額は甲乙協議して定めるものとする。 ７ 危険負担⑴ 委託業務の処理に関して発生した損害(第三者に及ぼした損害を含む。)のために必要が生じた経費は、乙が負担するものとする。ただし、甲の責めに帰すべき理由により生じた損害のために必要が生じた経費については、甲が負担する。この場合において、甲が負担すべき額は、甲乙協議して定める。 ⑵ 甲は、委託業務の処理に関して発生した事故により、乙の従業員が受けた損害については、一切の責任を負わないものとする。 ８ 再委託の禁止乙は、委託業務の全部又は一部の処理を第三者に委託し、又は請け負わせてはならない。ただし、あらかじめ甲の書面による承諾を得た場合は、この限りでない。 ９ 作業員名簿⑴ 乙は、派遣する作業員の名簿を契約締結後、速やかに甲に提出するものとする。 ⑵ 乙は、派遣する作業員に異動があった場合、直ちに新たな作業員の名簿を甲に提出するものとする。 10 作業員の交代等甲は、委託業務の実施上、作業員が不適当であると認め乙に通知した場合、乙は、速やかに当該作業員を交代させなければならない。 11 留意事項乙は、委託業務の実施に当たっては、次の事項に留意しなければならない。 ⑴ 建物、器物等に毀損を発見したとき、又は損害を与えたときは、直ちに甲に報告し、その指示を受けること。 ⑵ 甲の業務に支障を与えないこと。 ⑶ じんあいを飛散させないこと。 ⑷ 火気には特に留意し、引火性の薬剤は努めて使用しないこと。 ⑸ 不衛生な処置はとらないこと。 ⑹ 使用材料は、全て乙が負担し、良質のものを使用すること。 ⑺ 電力、水道及びガス使用に当たっては、極力節減し、効率的に使用すること。 12 契約の解除⑴ 甲は、次のいずれかに該当する場合は、この契約を解除することができる。 ア 乙がその責めに帰する理由により、乙がこの契約に違反したとき。 イ 乙がこの契約締結後、相当の期間を経過しても委託業務に着手しないとき又は契約の不完全な履行のため契約の目的を達成することができないと認められるとき。 ウ 乙が下記⑹の規定による事情によらないで契約解除の申出を行ったとき。 エ 役員等(乙が個人である場合にはその者を、乙が法人である場合には、その役員又はその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者をいう。以下この項において同じ。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号。以下「暴力団対策法」という。)第２条第６号に規定する暴力団員(以下この項において「暴力団員」という。)であると認められるとき。 オ 暴力団(暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下この項において同じ。)又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められるとき。 カ 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしたと認められるとき。 キ 役員等が暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められるとき。 ク 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき。 ⑵ 乙は、錯誤等により⑴のエからクまでの行為のほか暴力団等との関係が発生した場合又は暴力団等から不当な要求を受けた場合には、直ちに、その旨を甲に通報するとともに関係解消又は不当要求に応じない措置を講じなければならない。 ⑶ 甲は、⑴の規定によりこの契約を解除した場合には、乙に対して委託費の100分の10に相当する金額(金額に１円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた額)を違約金として乙から徴収するものとする。 ⑷ 甲は、⑴の規定によりこの契約を解除した場合には、乙に対して委託費の全部又は一部を支払わず、及び既に支払った金額の全部又は一部の返還を乙に請求できるものとする。 ⑸ ⑷の場合において、乙に生じた損害について、甲は、一切の責任を負わないものとする。 ⑹ 甲又は乙は、委託業務期間中において、天災地変その他やむを得ない事情により、この契約を解除し、又はこの契約内容の全部又は一部を変更しようとするときは、１か月前に相手方に申し出て、甲、乙双方が誠意をもって協議して決定するものとする。 13 損害賠償乙は、前項⑴の規定により、この契約を解除された場合において、同項⑶の違約金の額を超えた金額の損害が甲に生じたときは、当該違約金のほか、その超えた金額を損害賠償として甲に納付しなければならない。 14 個人情報の保護乙は、この契約による業務を処理するための個人情報の取扱いについては、別紙「個人情報取扱特記事項」を遵守しなければならない。 15 秘密の保持乙は、委託業務の処理上、知り得た秘密を他人に漏らしてはならない。委託業務終了後も同様とする。 16 補則⑴ 乙は、仕様書に記載の無い事項であっても、現場の実情に応じ、美観又は建物の管理上必要と認められる軽微な作業については、この契約の委託費の範囲内で行うものとする。 ⑵ 本仕様書に記載の無い事項等、内容に疑義が生じた場合は、甲乙協議の上、円滑に本業務を遂行させること。 別紙個人情報取扱特記事項第１ 法令等の遵守受託者は、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)に基づき、個人情報の保護の重要性を認識し、個人の権利利益を侵害することのないよう本個人情報取扱特記事項(以下この別紙において「特記事項」という。)を遵守しなければならない。 第２ 責任体制の整備受託者は、個人情報の安全管理について、内部における責任体制を構築し、その体制を維持しなければならない。 第３ 作業責任者等の定め１ 受託者は、個人情報の取扱いに係る作業責任者及び作業従事者を定めなければならない。 ２ 作業責任者は、特記事項に定める事項を適切に実施するよう作業従事者を監督しなければならない。 ３ 作業従事者は、作業責任者の指示に従い、特記事項に定める事項を遵守しなければならない。 第４ 取扱場所の特定１ 受託者は、個人情報を取り扱う場所を定めなければならない。 ２ 受託者は、委託者が指定した場所へ持ち出す場合を除き、個人情報を定められた場所から持ち出してはならない。 第５ 教育の実施受託者は、個人情報の保護、情報セキュリティに対する意識の向上、特記事項における作業従事者が遵守すべき事項その他本委託業務の適切な履行に必要な教育及び研修を、作業従事者全員に対して実施しなければならない。 第６ 守秘義務受託者は、本委託業務の履行により直接又は間接に知り得た個人情報を第三者に漏らしてはならない。契約期間満了後又は契約解除後も同様とする。 第７ 再委託１ 受託者は、本委託業務を第三者(受託者の子会社(会社法(平成17年法律第86号)第２条第３号に規定する子会社をいう。)である場合を含む。)へ委託(以下この別紙において「再委託」という。)してはならない。 ２ 受託者は、本委託業務の一部をやむを得ず再委託する必要がある場合は、委託者の承諾を得て行うことができる。 ３ 前項の場合において、受託者は、再委託先に本契約に基づく一切の義務を遵守させるとともに、委託者に対して、再委託先の全ての行為及びその結果について責任を負うものとする。 第８ 派遣労働者等の利用時の措置１ 受託者は、本委託業務を派遣労働者、契約社員その他の正社員以外の労働者に行わせる場合は、正社員以外の労働者に本契約に基づく一切の義務を遵守させなければならない。 ２ 受託者は、委託者に対して、正社員以外の労働者の全ての行為及びその結果について責任を負うものとする。 第９ 個人情報の管理受託者は、本委託業務において利用する個人情報を保持している間は、個人の権利利益を侵害することのないよう各種の安全管理措置を講ずるとともに、次の各号に定めるところにより、個人情報の管理を行わなければならない。 ⑴ 個人情報を取り扱う事務、個人情報の範囲及び同事務に従事する作業従事者を明確化し、取扱規程等を策定すること。 ⑵ 組織体制の整備、取扱規程等に基づく運用、取扱状況を確認する手段の整備、情報漏えい等事案に対応する体制の整備、取扱状況の把握及び安全管理措置の見直しを行うこと。 ⑶ 作業従事者の監督及び教育を行うこと。 ⑷ 個人情報を取り扱う場所の管理、機器及び電子媒体等の盗難等の防止、電子媒体等の取扱いにおける漏えい等の防止、個人情報の削除並びに機器及び電子媒体等の廃棄を行うこと。 ⑸ アクセス制御、アクセス者の識別と認証、外部からの不正アクセス等の防止、情報漏えい等の防止を行うこと。 第10 収集の制限受託者は、本委託業務において個人情報を収集するときは、当該事務の目的を達成するために必要な範囲内で、その目的を明示した上で本人から収集しなければならない。ただし、委託者の承諾があるときは、この限りでない。 第11 提供された個人情報の目的外利用及び第三者への提供の禁止受託者は、本委託業務において利用する個人情報について、本委託業務以外の目的で利用し、又は第三者へ提供してはならない。 第12 複写又は複製の禁止受託者は、本委託業務において委託者から提供された個人情報が記録された資料等を、委託者の承諾なしに複写し、又は複製してはならない。 第13 受渡し受託者は、委託者及び受託者間の個人情報の受渡しに関しては、委託者が指定した手段、日時及び場所で行わなければならない。 第14 個人情報の返還、消去又は廃棄１ 受託者は、本委託業務の終了時に、本委託業務において利用する個人情報について、委託者の指定した方法により、返還、消去又は廃棄を実施しなければならない。 ２ 受託者は、個人情報の消去又は廃棄に際し委託者から立会いを求められた場合は、これに応じなければならない。 ３ 受託者は、本委託業務において利用する個人情報の消去又は廃棄を行う場合は、当該情報が記録された電磁的記録媒体の物理的な破壊その他当該個人情報を判読不可能とするのに必要な措置を講じなければならない。 ４ 受託者は、個人情報の消去又は廃棄を行った後、消去又は廃棄を行った日時、担当者名及び消去又は廃棄の内容を記録し、個人情報の消去又は廃棄報告書(別記様式)により委託者に対して報告しなければならない。 第15 報告受託者は、委託者から、個人情報の取扱いの状況について報告を求められた場合は、直ちに報告しなければならない。 第16 監査及び検査１ 委託者は、本委託業務に係る個人情報の取扱いについて、本契約の規定に基づき必要な措置が講じられているかどうか検証及び確認するため、受託者及び再委託先に対して、監査又は検査を行うことができる。 ２ 委託者は、前項の目的を達するため、受託者及び再委託先に対して必要な情報を求め、及び本委託業務の処理に関して必要な指示をすることができる。 第17 事故時の対応１ 受託者は、本委託業務に関し個人情報の漏えい等の事故が発生した場合は、その事故の発生に係る帰責の有無にかかわらず、直ちに委託者に対して、当該事故に関わる個人情報の内容、件数、事故の発生場所、発生状況等を書面により報告し、委託者の指示に従わなければならない。 ２ 受託者は、個人情報の漏えい等の事故が発生した場合に備え、委託者その他の関係者との連絡、証拠保全、被害拡大の防止、復旧及び再発防止の措置を迅速かつ適切に実施するための緊急時対応計画を定めておかなければならない。 ３ 委託者は、本委託業務に関し個人情報の漏えい等の事故が発生した場合は、必要に応じて当該事故に関する情報を公表することができる。 第18 契約解除１ 委託者は、受託者が特記事項に定める義務を履行しない場合は、特記事項に関連する委託業務の全部又は一部を解除することができる。 ２ 受託者は、前項の規定による契約の解除により損害を受けた場合においても、委託者に対して、その損害の賠償を請求することはできないものとする。 第19 損害賠償受託者の故意又は過失を問わず、受託者が特記事項の内容に違反し、又は怠ったことにより、委託者に対する損害を発生させた場合は、受託者は、委託者に対して、その損害を賠償しなければならない。 別記様式(第14の４関係)個人情報の消去又は廃棄報告書年 月 日殿(受託者)委託者から受託した令和８年度国費 建築基準法第12条に基づく和歌山県警察学校等定期点検(建築設備)委託業務に関して、個人情報の消去又は廃棄を行いましたので、個人情報取扱特記事項第14の４に基づき、下記のとおり報告します。 記１ 消去又は廃棄を行った日時２ 担当者名３ 消去又は廃棄の内容 内 容 書Ⅰ 総則１ 本内容書は、建築基準法第12条第４項(昇降機以外の建築設備)に基づく定期点検業務委託(以下「本業務」という。)に適用する。２ 本業務の受託者は、本仕様書に基づき業務を実施しなければならない。なお、細部事項については、監督員の指示に従うものとする。３ 本業務の一部を他の者に委任しようとする場合は、事前に委託者の承諾を受けなければならない。４ 本業務の着手の際、必要な点検資格者証の原本を監督員に提示し、確認を受けなければならない。５ 委託者は、本業務の遂行上必要な資料のうち、委託者が所有するものを受託者に貸与することができる。なお、受託者は、貸与を受けた資料の取扱いに十分注意をし、本業務の完了後は、速やかに返却しなければならない。６ 受託者は、業務内容に疑義を生じた場合は、速やかに報告し、監督員の指示を受けなければならない。７ 受託者は、委託者の求めに応じて、本業務の実施過程の成果を速やかに、提出しなければならない。８ 本業務は次の基準書(最新版)に基づき実施しなければならない。なお、必要な基準書は、受託者の負担において備えるものとする。一 特定建築物定期調査業務基準 (一財)日本建築防災協会二 建築設備定期検査業務基準書 (一財)日本建築設備・昇降機センター三 国の機関の建築物の点検・確認ガイドライン(一財)建築保全センター９ 本業務に必要な法令に基づく届出等については、受託者が行うこと。Ⅱ 業務の内容１ 本業務の履行期間は、契約締結日から令和８年10月30日までとする。２ 本業務対象施設及び点検項目は、別紙のとおりとする。３ 本業務の内容については、次のとおりとする。⑴ 委託業務内容建築基準法第12条第４項(昇降機以外の建築設備)に基づく定期点検(宿舎及び共同住宅の住戸内を除く。)を行い、下記の書類を作成する。ア 定期点検結果報告書(様式－１)イ 定期点検結果表(様式－２ 建築設備及び防火設備)建築物ごとに作成すること。ウ 定期点検結果図(別添１様式 建築設備及び防火設備)配置図、各階平面図及び立面図に注記すべき内容を記載すること。エ 写真(別添２様式 建築設備及び防火設備)点検状況写真を添付すること。また、令和５年度改正により新たに報告対象となった事務所等(階数が３以上で延べ面積が200㎡を超え、階数４以下又は延べ面積1,000㎡以下)を点検する際は、報告対象建築物が竪穴区画の適合対象であるかどうかを調査し、様式－１の該当欄にてその結果を記入すること。⑵ 定期点検結果報告書Ⅱ.３.⑴に示す書類の全ての項目について記入すること。⑶ 定期点検結果表ア 点検は、関係法規及び条例に基づき、安全、防災及び衛生に重点をおいて行うこと。イ 点検は、目視点検、軽打、指触又は機器による測定等により行うこと。ウ 使用する測定機器は、十分に補正された物を使用すること。エ 防火設備その他の建築設備については、保守状況についても確認すること。オ 法令に基づく点検記録があるものは、その内容を確認の上、点検を省略することができる。カ 要是正の項目は、必ず写真を添付すること。キ 外壁仕上げの打診調査は、平屋建築物のみ全面を行い、その他については安全に手の届く範囲について行うこと。ク 仕様書に数量の明記が無い防火設備については、監督員と協議の上、点検結果を要是正とすることができる。⑷ 定期点検結果図定期点検の結果に基づき、特に措置を要しない場合を除き、その位置(設備機器含む。)と内容を図面に要領よく記載する。⑸ 点検資格者定期点検は、次に示す資格有する者が自ら行うこと。ア 一級建築士イ 二級建築士ウ 特定建築物調査員資格者証の交付を受けた者(特定建築物の敷地及び構造の部位に限る(常時閉鎖式の防火設備及び外壁の開口部に設けられる防火設備を含む。)。)エ 建築設備検査員資格者証の交付を受けた者(特定建築物の昇降機以外の建築設備に限る(国土交通大臣が定めた防火設備(防火ダンパー)を含む。)。)オ 防火設備検査員資格者証の交付を受けた者(前２号以外の随時閉鎖式の防火設備に限る。)⑹ 点検の結果に基づく技術的助言点検の結果及びその内容をⅡ.３.⑴の書類により報告を行うこと。なお、改善が必要な項目については、委託者に十分説明の上、その対策に必要な工事概算見積書を報告書に添付すること。４ 本業務の成果品は、次のとおりとする。成果品等 サイズ提出部数摘要定期点検結果報告書 Ａ４ １部Excel、Word又はPDF形式の電子ファイルを作成点検資格者証の写し Ａ４ １部点検状況写真 Ａ４ １部 点検状況写真を添付すること定期点検結果表 Ａ４ １部Excel形式又はPDF形式の電子ファイルを作成定期点検結果図 Ａ３ １部JWW形式又はPDF形式の電子ファイルを作成関係写真 Ａ４ １部カラー印刷、Excel形式の電子ファイルを作成電子データ － １部上記成果物の電子データをDVD-ROMで提出成果品は、今後の維持管理業務で、使用することがある。成果品は、Ａ４ファイル綴りに整理し、提出すること。５ その他⑴ 当該施設の運営に支障を及ぼさないよう十分に打合せを行い、実施すること。⑵ 容易に出入りできない、地中にある等により、点検に支障がある場合は、監督員と協議の上、省略できるものとする。⑶ 以前に行った成果品の図面データがある場合は、使用することができる。 Sheet1(別紙),対象施設,施設名称(棟別),所在地,点検項目,用 途,延床面積,構 造,階 数,竣工年月日,随時閉鎖式の防火設備の内訳(か所),防火設備の内訳(か所),過去の点検資料の有無,図面の有無,防火扉,防火シャッター,耐火クロススクリーン,ドレンチャー等,防火扉(常時閉鎖式),データの有無,本館・生徒寮(食堂への渡り廊下含む。),和歌山市木ノ本１４４５,□,敷地・構造,事務所・生徒寮,2,300.7(別途渡り廊下144.00),RC, 3,S42.3, 0, 0, 0, 0,■,■,□,■,建築設備,食堂,〃,□,敷地・構造,食堂,416,RC, 1,S42.3, 0, 0, 0, 0,■,■,□,■,建築設備,ＯＡ教室,〃,□,敷地・構造,教室,559,RC, 2,S55.3, 0, 0, 0, 0,■,■,□,■,建築設備,東寮(本館への渡り廊下含む。),〃,□,敷地・構造,宿舎,1,042.35(別途渡り廊下70.18),RC, 3,S55.3, 0, 0, 0, 0,■,■,□,■,建築設備,清明寮(本館への渡り廊下含む。),〃,□,敷地・構造,生徒寮,188.8(別途渡り廊下4.9),S, 2,H8.3, 0, 0, 0, 0,■,■,□,■,建築設備,訓練場,〃,□,敷地・構造,訓練場,942,RC, 2,S44.3, 0, 0, 0, 0,■,■,□,■,建築設備,機動隊木ノ本庁舎,〃,□,敷地・構造,事務所,974,RC, 3,S45.4, 0, 0, 0, 0,■,■,□,■,建築設備,(注意),① 敷地・構造とは建築基準法第１２条２項にかかる点検内容をいう(外壁全面打診を除く)。,② 建築設備とは建築基準法第１２条４項にかかる点検内容をいう。,③ 用途は主な用途をいう。, 様式－１ １様式－１ ２様式－１,定 期 点 検 結 果 報 告 書,(,□,敷地・構造等,),□,建築設備等(昇降機、遊戯施設を除く), 年 月 日,和歌山県知事 様,受託者住所,受託者名,代表者名, 建築基準法第１２条第２項、第４項に基づく定期点検の結果を報告します。,１ 点検対象施設,名 称,所在地, 和歌山県,２ 点検者 (代表となる点検者 ①),資格等, ( )建築士,( )登録 第 号, 特定建築物調査員,第 号, 建築設備検査員 ,第 号, 防火設備検査員,第 号,氏名のﾌﾘｶﾞﾅ,氏名,所属, ( )建築士事務所,( )知事登録 第 号,郵便番号,所在地,電話番号,その他の点検者の有無, □ 有 □ 無,３ 対象建築物概要 (代表となる建築物 ①),主要用途,構造・階数,延べ面積,竣工年月,４ 定期点検概要,点検年月日, 年 月 日 から 年 月 日 まで,指摘の内容, □ 要是正の指摘有り (□ 既存不適格) □ 指摘なし,指摘の概要,特記事項の有無, □ 有 □ 無,点検履歴,前回,敷地・構造： 年 月 日 建築設備： 年 月 日,前々回,敷地・構造： 年 月 日 建築設備： 年 月 日,５ 点検対象防火設備の内訳,防火設備の種類,仕様書別紙に記載の数,点検対象数,点検実施数,備 考,防火扉(随時閉鎖式),防火扉(常時閉鎖式),防火シャッター,耐火クロススクリーン,ドレンチャー等,６ 備考,１／２,様式－１,定 期 点 検 結 果 報 告 書,その他の点検者 ②,資格等, ( )建築士,( )登録 第 号, 特定建築物調査員,第 号, 建築設備検査員 ,第 号, 防火設備検査員,第 号,氏名のﾌﾘｶﾞﾅ,氏名,所属, ( )建築士事務所,( )知事登録 第 号,郵便番号,所在地,電話番号,その他の点検者 ③,資格等, ( )建築士,( )登録 第 号, 特定建築物調査員,第 号, 建築設備検査員 ,第 号, 防火設備検査員,第 号,氏名のﾌﾘｶﾞﾅ,氏名,所属, ( )建築士事務所,( )知事登録 第 号,郵便番号,所在地,電話番号,その他の点検者 ④,資格等, ( )建築士,( )登録 第 号, 特定建築物調査員,第 号, 建築設備検査員 ,第 号, 防火設備検査員,第 号,氏名のﾌﾘｶﾞﾅ,氏名,所属, ( )建築士事務所,( )知事登録 第 号,郵便番号,所在地,電話番号,その他の点検者 ⑤,資格等, ( )建築士,( )登録 第 号, 特定建築物調査員,第 号, 建築設備検査員 ,第 号, 防火設備検査員,第 号,氏名のﾌﾘｶﾞﾅ,氏名,所属, ( )建築士事務所,( )知事登録 第 号,郵便番号,所在地,電話番号,２／２, 様式－１ 建築設備(第二面)建築設備の状況等【1．建築物の概要】【イ．階数】 地上 階 地下 階【ロ．建築面積】 ㎡【ハ．延べ面積】 ㎡【ニ．点検対象建築設備】☐換気設備 ☐排煙設備 ☐非常用の照明装置☐給水設備及び排水設備【2.確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】年 月 日 第 号【ロ．確認済証交付者】 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関()【ハ．検査済証交付年月日】年 月 日 第 号【ニ．検査済証交付者】 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関()【3．点検日等】【イ．今回の点検】年 月 日実施【ロ．前回の点検】☐実施(年 月 日報告)☐未実施【ハ．前回の点検に関する書類の写し】☐有 ☐無【4．換気設備の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格等】( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ()知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ()知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【5．換気設備の概要】【イ．無窓居室】 ☐自然換気設備( 系統 室) ☐機械換気設備( 系統 室)☐中央管理方式の空気調和設備( 系統 室)☐その他( 系統 室)☐無【ロ．火気使用室】☐自然換気設備( 系統 室) ☐機械換気設備( 系統 室)☐その他( 系統 室)☐無【ハ．居室等】 ☐自然換気設備( 系統 室) ☐機械換気設備( 系統 室)☐中央管理方式の空気調和設備( 系統 室)☐その他( 系統 室)☐無【ニ．空気調和設備・冷暖房設備】☐個別パッケージ ☐全空気 ☐ヒートポンプ☐ファンコイルユニット併用 ☐その他( )【ホ．防火ダンパーの有無】☐有 ☐無【6．換気設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有(年 月に改善予定) ☐無【7．換気設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定(年 月に改善予定) ☐予定なし【8．排煙設備の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ()知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ()知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【9．排煙設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】☐階避難安全検証法( 階) ☐全館避難安全検証法☐その他( )【ロ．特別避難階段の階段室又は付室】☐吸引式( 区画) ☐給気式( 区画) ☐加圧式( 区画) ☐無【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビー】☐吸引式( 区画) ☐給気式( 区画) ☐加圧式( 区画) ☐無【ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室】☐吸引式( 区画) ☐給気式( 区画) ☐加圧式( 区画) ☐無【ホ．居室等】☐吸引式( 区画) ☐給気式( 区画) ☐無【ヘ．予備電源】 ☐蓄電池 ☐自家用発電装置 ☐直結エンジン ☐無【10．排煙設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有(年 月に改善予定) ☐無【11．排煙設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定(年 月に改善予定) ☐予定なし【12．非常用の照明装置の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ()知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ()知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【13．非常用の照明装置の概要】【イ．照明器具】☐白熱灯( 灯) ☐蛍光灯( 灯) ☐その他( 灯)【ロ．予備電源】☐蓄電池(内蔵形)(居室 灯、廊下 灯、階段 灯)☐蓄電池(別置形)(居室 灯、廊下 灯、階段 灯)☐自家用発電装置 (居室 灯、廊下 灯、階段 灯)☐蓄電池(別置形)・自家発電装置併用(居室 灯、廊下 灯、 階段 灯)☐無【14．非常用の照明装置の点検の状況】【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有(年 月に改善予定) ☐無【15．非常用の照明装置の不具合の発生状況】【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定(年 月に改善予定) ☐予定なし【16．給水設備及び排水設備の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ()知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号建築設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ()知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【17．給水設備及び排水設備の概要】【イ．飲料水の配管設備】☐給水タンク( 基 ㎥) ☐貯水タンク( 基 ㎥) ☐その他( )【ロ．排水設備】 ☐排水槽(☐汚水槽 ☐雑排水槽 ☐合併槽 ☐雨水槽・湧水槽) ☐排水再利用配管設備 ☐その他()【ハ．圧力タンクの有無】☐有 ☐無【ニ．給湯方式】 ☐局所式 ☐中央式【ホ．湯沸器】 ☐開放式燃焼器 ☐半密閉式燃焼器 ☐密閉式燃焼器☐その他()【18．給水設備及び排水設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有(年 月に改善予定) ☐無【19．給水設備及び排水設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】 ☐有 ☐無【ハ．改善の状況】 ☐実施済 ☐改善予定(年 月に改善予定)☐予定なし【20．備考】(第三面)建築設備に係る不具合の状況【1.換気設備】不具合等を把握した年月不具合等の概要考えられる原因改善(予定)年月改善措置の概要等【2.排煙設備】不具合等を把握した年月不具合等の概要考えられる原因改善(予定)年月改善措置の概要等【3.非常用の照明装置】不具合等を把握した年月不具合等の概要考えられる原因改善(予定)年月改善措置の概要等【4.給水設備及び排水設備】不具合等を把握した年月不具合等の概要考えられる原因改善(予定)年月改善措置の概要等(注意)1. 各面共通関係① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。 2. 第二面関係① この書類は、建築物ごとに、建築設備等の概要及び当該建築設備等の構造方法に係る点検結果について作成してください。 ② １欄の「ニ」は、点検対象の建築設備について、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ③ ２欄の「イ」及び「ロ」は、点検対象の建築設備等に関する直前の確認(建築基準法第87条の２及び同法第88条第２項の規定により準用して適用される同法第６条第１項に規定する確認を含む。以下この様式において同じ。)について、「ハ」及び「ニ」は、点検対象の建築設備等に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。 ④ ２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。 ⑤ ３欄の「イ」は、点検が終了した年月日を記入し、「ロ」は、点検対象の建築設備等に関する直前の報告について記入して下さい。 ⑥ ３欄の「ロ」は、記録の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ⑦ ３欄の「ハ」は、前回の定期点検の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。 ⑧ ４欄から19欄までは、点検の対象となっていない建築設備等の欄には記入する必要はありません。 ⑨ ４欄、８欄、12欄及び16欄は、代表となる点検者並びに点検に係る建築設備に係るすべての点検者について記入してください。当該建築設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。 ⑩ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「イ」は、点検者の有する資格について記入してください。点検者が建築設備検査員である場合は、建築設備検査員資格者証の交付番号を「建築設備検査員」の番号欄に記入してください。 ⑪ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ニ」は、点検者が職員の場合は、点検者の所属を記入してください。郵便番号、所在地、電話番号の欄は削除してもかまいません。点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。 ⑫ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ホ」から「ト」までは、点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、点検者が法人に勤務していない場合は点検者の住所について記入してください。 ⑬ ５欄の「イ」は、換気のための有効な部分の面積が居室の床面積の20分の１未満となる居室(建築基準法第28条第3項に規定する特殊建築物の居室を除く。)について、「ロ」は、同項に規定する居室(同項に規定する特殊建築物の居室を除く。)について記入し、それぞれ該当する室がない場合においては「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ハ」は、同項に規定する特殊建築物の居室について記入してください。 ⑭ ５欄の「ニ」並びに17欄の「イ」、「ロ」及び「ホ」は、それぞれ該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「その他」の場合は併せて具体的な内容を記入してください。 ⑮ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」は、点検結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ⑯ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。 ⑰ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)、当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ⑱ 前回点検時以降に把握した火災時の排煙設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの(以下、「不具合」という。)について第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄の「不具合の概要」欄に記入したときは、７欄、11欄、15欄又は19欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ⑲ ９欄の「イ」は、建築基準法施行令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が確かめられた建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令129条の２第３項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が確かめられた建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を確かめた階を記入してください。建築基準法第38条(同法第67条の2、第67条の4及び第88条第1項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第1項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成10年法律第100号)による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。 ⑳ ９欄の「ロ」及び「ハ」は、それぞれ該当する室がないときに「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ニ」は、「ロ」及び「ハ」以外の居室、廊下及び階段の用に供する部分について記入してください。 ㉑ 各欄に掲げられている項目以外で特に記録すべき事項は、20欄又は別紙に記載して添えてください。 3.第三面関係① 第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄は、前回点検時以降に把握した建築設備に係る不具合のうち第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回点検時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。 ② 「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。 ③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。 ④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。 ⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。 ⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。 様式２ 建築設備・換気設備様式２－１無窓居室の換気状態評価表様式２－２火気使用室の換気風量測定表様式２ 建築設備・排煙設備様式２－３ 排煙風量測定記録表様式２ 建築設備・照明装置様式２－４ 非常用照明照度測定表様式２ 建築設備・給排水設備別添１様式 建築設備別添２様式 関係写真様式２ 建築設備,点検結果表,(換気設備),点検の実施日 年 月 日,点検者,氏 名,所属又は勤務先,資 格,代表となる点検者,その他の点検者,建物番号,番号,点 検 項 目 等,点検結果,備考,指摘なし,要是正,既 存不適格,1,法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。),(1),機械換気設備,機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。)の外観 ,給気機の外気取入口並びに直接外気に開放された給気口及び排気口への雨水等の侵入等の防止措置の状況,(2),給気機の外気取入口及び排気機の排気口の取付けの状況,(3),各室の給気口及び排気口の設置位置,(4),各室の給気口及び排気口の取付けの状況,(5),風道の取付けの状況,(6),風道の材質,(7),給気機又は排気機の設置の状況,(8),換気扇による換気の状況,(9),各居室の給気口及び排気口における物品の放置の状況,(10),機械換気設備(中央管理方式の空気調和設備を含む。)の性能,各居室の換気量 ,(11),中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況,(12),中央管理方式の空気調和設備 ,空気調和設備の主要機器及び配管の外観,空気調和設備の設置の状況,(13),空気調和設備及び配管の劣化及び損傷の状況,(14),空気調和設備の運転の状況,(15),空気ろ過器の点検口,(16),冷却塔と建築物の他の部分との離隔距離,(17),空気調和設備の性能,各室内の温度,(18),各室内の相対湿度,(19),各室の浮遊粉じん量,(20),各室の一酸化炭素含有率,(21),各室の二酸化炭素含有率,(22),各室の気流,2,換気設備を設けるべき調理室等,(1),自然換気設備及び機械換気設備,排気筒、排気フード及び煙突の材質,(2),排気筒、排気フード及び煙突の取付けの状況,(3),給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の大きさ,(4),給気口、排気口及び排気フードの位置,(5),給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の設置の状況,(6),排気筒及び煙突の断熱の状況,(7),排気筒及び煙突と可燃物、電線等との離隔距離,(8),煙突等への防火ダンパー、風道等の設置の状況,(9),各居室の給気口及び排気口における物品の放置の状況,(10),自然換気設備 ,煙突の先端の立ち上がりの状況(密閉型燃焼器具の煙突を除く。),(11),機械換気設備 ,煙突に連結した排気筒及び半密閉式瞬間湯沸器等の設置の状況,(12),換気扇による換気の状況,(13),給気機又は排気機の設置の状況,(14),機械換気設備の換気量,3,法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室等,(1),防火ダンパー等,防火ダンパーの設置の状況,(2),防火ダンパーの取付けの状況,(3),防火ダンパーの作動の状況,(4),防火ダンパーの劣化及び損傷の状況,(5),防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無,(6),防火ダンパーの温度ヒューズ,(7),壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況,(8),連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器の位置,(9),連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器との連動の状況,番号,点 検 項 目 等,点検結果,備考,指摘なし,要是正,既 存不適格,4,上記以外の点検項目,特記事項,番号,点検項目,指摘の具体的内容等,改善策の具体的内容等,改善(予定)年月,(注意),[1],この書類は、建築物ごとに作成してください。,[2],記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。,[3],「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。,[4],点検対象建築物に換気設備がない場合は、この様式は省略して構いません。,[5],該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。,[6],「点検結果」欄は、表2-2-2(1/4)(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。,[7],「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(1/4)(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。,[8],「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[7]に該当しない場合に○印を記入してください。,[9],「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。,[10],4「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、4は削除して構いません。,[11],「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目等の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。,[12],要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付してください。,様式２－１(Ａ４) 法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く。)の換気状況評価表,測定年月日,測定機器 メーカー名,型式番号等,階,室名*注1,必要有効換気量(m3/h),換 気 方 式,換気設備機種名*注2,換気状況の評価*注3,判 定,一種 ・ 二種 ・ 三種,指摘なし・要是正,一種 ・ 二種 ・ 三種,指摘なし・要是正,一種 ・ 二種 ・ 三種,指摘なし・要是正, 注1) 中央式空調設備などで、複数室の外気取り入れをまとめて行い、それらを一括して評価する場合は、まとまりを構成する複数の室名を記入する。 , 注2) 室ごとに単独の換気扇がある場合など、換気設備が特定されている場合は、その名称を記入する。, 注3) 換気状況の評価欄には、外気取入口における風量測定を行うことが最も確実であり、換気量測定を行った場合は、その測定結果を記入する。, これに代わる方法として以下の確認等を行った場合には、その結果を記入する。, ・各室の二酸化炭素濃度の測定を行い、居住者数と測定値に矛盾がないか確認する。 , ・外気取り入れ送風機の電流値を測定し、定格値と比較して矛盾がないか確認する。, ・中央制御盤等で、取り入れ外気量のモニターを行っている場合には、その計測結果に問題がないか確認する。, ・個別の換気設備では、その運転状況、フィルターの目詰まり状況、清掃状況などの目視確認を行い、問題点がないか確認する。,様式２－２(Ａ４)換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表,測定年月日,測定機器 メーカー名,型式番号等,室番(場所),使用器具,発熱量(kW),換気型式(n),必要有効換気量(㎥/h),開口面積(㎡),測定風速＊注(m/s),測定風量(㎥/ｈ),判 定,40・30・20・2,指摘なし・要是正,40・30・20・2,指摘なし・要是正,40・30・20・2,指摘なし・要是正,注) 測定風速欄には、原則的に測定した箇所の平均風速を記入する。,様式２ 建築設備,点検結果表,(排煙設備),点検の実施日 年 月 日,点検者,氏 名,所属又は勤務先,資 格,代表となる点検者,その他の点検者,建物番号,番号,点 検 項 目 等,点検結果,備考,指摘なし,要是正,既 存不適格,1,令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第126条の２第１項に規定する居室等,(1),排煙機 ,排煙機の外観,排煙機の設置の状況,(2),排煙風道との接続の状況,(3),煙排出口の設置の状況,(4),煙排出口の周囲の状況,(5),屋外に設置された煙排出口への雨水等の防止措置の状況,(6),排煙機の性能,排煙口の開放と連動起動の状況,(7),作動の状況,(8),電源を必要とする排煙機の予備電源による作動の状況,(9),排煙機の排煙風量,(10),中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況,(11),排煙口 ,機械排煙設備の排煙口の外観,排煙口の位置,(12),排煙口の周囲の状況,(13),排煙口の取付けの状況,(14),手動開放装置の設置の状況,(15),手動開放装置の操作方法の表示の状況,(16),機械排煙設備の排煙口の性能,手動開放装置による開放の状況,(17),排煙口の開放の状況,(18),排煙口の排煙風量,(19),中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況,(20),煙感知器による作動の状況,(21),排煙風道,機械排煙設備の排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。),排煙風道の劣化及び損傷の状況,(22),排煙風道の取付けの状況,(23),排煙風道の材質,(24),防煙壁の貫通措置の状況,(25),排煙風道と可燃物、電線等との離隔距離及び断熱の状況,(26),防火ダンパー,防火ダンパーの取付けの状況,(27),防火ダンパーの作動の状況,(28),防火ダンパーの劣化及び損傷の状況,(29),防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無,(30),防火ダンパーの温度ヒューズ,(31),壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況(防火ダンパーが令第112条第20項に規定する準耐火構造の防火区画を貫通する部分に近接する部分に設けられている場合に限る。),(32),特殊な構造の排煙設備,特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観,排煙口及び給気口の大きさ及び位置,(33),排煙口及び給気口の周囲の状況,(34),排煙口及び給気口の取付けの状況,(35),手動開放装置の設置の状況,(36),手動開放装置の操作方法の表示の状況,(37),特殊な構造の排煙設備の排煙口の性能,排煙口の排煙風量 ,(38),中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況,(39),煙感知器による作動の状況,(40),特殊な構造の排煙設備の給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。),給気風道の劣化及び損傷の状況,(41),給気風道の材質,(42),給気風道の取付けの状況,(43),防煙壁の貫通措置の状況,(44),特殊な構造の排煙設備の給気送風機の外観,給気送風機の設置の状況,(45),給気風道との接続の状況,番号,点 検 項 目 等,点検結果,備考,指摘なし,要是正,既 存不適格,(46),特殊な構造の排煙設備,特殊な構造の排煙設備の給気送風機の性能,排煙口の開放と連動起動の状況,(47),作動の状況,(48),電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況,(49),中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況,(50),特殊な構造の排煙設備の給気送風機の吸込口,吸込口の設置位置,(51),吸込口の周囲の状況,(52),屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況,2,令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー,(1),特別避難階段の階段室又は付室及び非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビーに設ける排煙口及び給気口,排煙機、排煙口及び給気口の作動の状況,(2),給気口の周囲の状況,(3),加圧防排煙設備,排煙風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。),排煙風道の劣化及び損傷の状況,(4),排煙風道の取付けの状況,(5),排煙風道の材質,(6),給気口の外観,給気口の周囲の状況,(7),給気口の取付けの状況,(8),給気口の手動開放装置の設置の状況,(9),給気口の手動開放装置の操作方法の表示の状況,(10),給気口の性能,給気口の手動開放装置による開放の状況,(11),給気口の開放の状況,(12),給気風道(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 ),給気風道の劣化及び損傷の状況,(13),給気風道の取付けの状況,(14),給気風道の材質,(15),給気送風機の外観,給気送風機の設置の状況,(16),給気風道との接続の状況,(17),給気送風機の性能,給気口の開放と連動起動の状況,(18),給気送風機の作動の状況,(19),電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況,(20),中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況,(21),給気送風機の吸込口,吸込口の設置位置,(22),吸込口の周囲の状況,(23),屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況,(24),遮煙開口部の性能,遮煙開口部の排出風速,(25),空気逃し口の外観,空気逃し口の大きさ及び位置,(26),空気逃し口の周囲の状況,(27),空気逃し口の取付けの状況,(28),空気逃し口の性能,空気逃し口の作動の状況,(29),圧力調整装置の外観,圧力調整装置の大きさ及び位置,(30),圧力調整装置の周囲の状況,(31),圧力調整装置の取付けの状況,(32),圧力調整装置の性能,圧力調整装置の作動の状況,3,令第126条の２第１項に規定する居室等,(1),可動防煙壁 ,手動降下装置の作動の状況,(2),手動降下装置による連動の状況,(3),煙感知器による連動の状況,(4),可動防煙壁の材質,(5),可動防煙壁の防煙区画,(6),中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況,番号,点 検 項 目 等,点検結果,備考,指摘なし,要是正,既 存不適格,4,予備電源,(1),自家用発電装置 ,自家用発電装置等の状況,自家用発電機室の防火区画貫通措置の状況,(2),発電機の発電容量,(3),発電機及び原動機の状況,(4),燃料油、潤滑油及び冷却水の状況,(5),始動用の空気槽の圧力,(6),セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況,(7),燃料及び冷却水の漏洩の状況,(8),計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況,(9),自家用発電装置の取付けの状況,(10),自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。),(11),接地線の接続の状況,(12),絶縁抵抗,(13),自家用発電装置の性能,電源の切替えの状況,(14),始動の状況,(15),運転の状況,(16),排気の状況,(17),コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況,(18),直結エンジン,直結エンジンの外観,直結エンジンの設置の状況,(19),燃料油、潤滑油及び冷却水の状況,(20),セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況,(21),計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況,(22),給気部及び排気管の取付けの状況,(23),Ｖベルト,(24),接地線の接続の状況,(25),絶縁抵抗,(26),直結エンジンの性能,始動及び停止の状況,(27),運転の状況,5,上記以外の点検項目,特記事項,番号,点検項目,指摘の具体的内容等,改善策の具体的内容等,改善(予定)年月,(注意),[1],この書類は、建築物ごとに作成してください。,[2],記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。,[3],「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。,[4],点検対象建築物に排煙設備がない場合は、この様式は省略して構いません。,[5],該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。,[6],「点検結果」欄は、表2-2-2(2/4)第二(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。,[7],「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(2/4)(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。,[8],「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[7]に該当しない場合に○印を記入してください。,[9],「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。,[10],5「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、5は削除して構いません。,[11],「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目等の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。,[12],要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付してください。,"&C&"ＭＳ ゴシック,標準"&P",様式２－３(Ａ４)排煙風量測定記録表,測定年月日,測定機器 メーカー名,型式番号等,1,排煙機系統(機器番号等),排煙機銘板表示,排煙機の規定風量,最大防煙区画面積 ㎡× １ or ２ ＝ m3/min,2,排 煙 口,判定,階,室 名,排煙口面積 (㎡),測定風速 (m/s),測定風量 (㎥/min),規定風量 (㎥/min),指摘なし・要是正,指摘なし・要是正,指摘なし・要是正,指摘なし・要是正,指摘なし・要是正,3,排 煙 機,判定,排煙機 (番号等),煙排出口面積 (㎡),測定風速 (m/s),測定風量 (㎥/min),規定風量 (㎥/min),指摘なし・要是正,4,直結エンジン(内燃エンジン)の有無,予備電源又は直結エンジン 切り替え,有 ・ 無,指摘なし・要是正,注1)測定風速欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。,注2)原則として、排煙口の風量測定結果により判定を行うが、当該室の諸事情により, 。〈注 意〉あ 注 1) 測定風速欄には、原則的に測定した箇所の平均風速を記入する。 い 注 2) 原則として、排煙口の風速及び排煙機排煙出口, 測定を行うことが困難な場合は、当該排煙機の同一排煙系統で最大防煙区画面積に, 相当するエントランス、廊下、休止中の会議室等の排煙口を開放した後、排煙機の, 煙排出口風量のみを測定し判定を行う。,注3)自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、, 測定値等が適正であるか否かを判定すること。 ,様式２ 建築設備,点検結果表,(非常用の照明装置),点検の実施日 年 月 日,点検者,氏 名,所属又は勤務先,資 格,代表となる点検者,その他の点検者,建物番号,番号,点 検 項 目 等,点検結果,備考,指摘なし,要是正,既 存不適格,1,照明器具 ,(1),非常用の照明器具,使用電球、ランプ等 ,照明器具の取付けの状況,2,電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置,(1),予備電源,予備電源への切替え及び器具の点灯の状況並びに予備電源の性能,(2),照度,照度の状況,(3),証明の妨げとなる物品の放置の状況,(4),分電盤,非常用電源分岐回路の表示の状況 ,(5),配線,配電管等の防火区画の貫通措置の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。) ,3,電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置,(1),配線,照明器具の取付状況及び配線の接続の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。),(2),電気回路の接続の状況,(3),接続部(幹線分岐及びボックス内に限る。)の耐熱処理の状況,(4),予備電源から非常用の照明器具間の耐熱処理の状況(隠蔽部分及び埋設部分を除く。),(5),切替回路,常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況,(6),蓄電池設備と自家用発電装置併用の場合の切替えの状況,4,電池内蔵形の蓄電池,(1),配線及び充電ﾗﾝﾌﾟ,充電ランプの点灯の状況 ,(2),誘導灯及び非常用照明兼用器具の専用回路の確保の状況 ,5,電源別置形の蓄電池,(1),蓄電池,蓄電池等の状況,蓄電池室の防火区画等の貫通措置の状況,(2),蓄電池室の換気の状況 ,(3),蓄電池の設置の状況,(4),蓄電池の性能,電圧 ,(5),電解液比重 ,(6),電解液の温度,(7),充電器,充電器室の防火区画等の貫通措置の状況,(8),キュービクルの取付けの状況,6,自家用発電装置,(1),自家用発電装置 ,自家用発電装置等の状況,自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況,(2),発電機の発電容量,(3),発電機及び原動機の状況,(4),燃料油、潤滑油及び冷却水の状況,(5),始動用の空気槽の圧力,(6),セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況,(7),燃料及び冷却水の漏洩の状況,(8),計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況,(9),自家用発電装置の取付けの状況,(10),自家用発電機室の給排気の状況(屋内に設置されている場合に限る。),(11),接地線の接続の状況,(12),絶縁抵抗,(13),自家用発電装置等の性能,電源の切替えの状況,(14),始動の状況,(15),音、振動等の状況,(16),排気の状況,(17),コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況,番号,点 検 項 目 等,点検結果,備考,指摘なし,要是正,既 存不適格,7,上記以外の点検項目,特記事項,番号,点検項目,指摘の具体的内容等,改善策の具体的内容等,改善(予定)年月,(注意),[1],この書類は、建築物ごとに作成してください。,[2],記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。,[3],「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。,[4],点検対象建築物に非常用の照明装置がない場合は、この様式は省略して構いません。,[5],該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。,[6],「点検結果」欄は、表2-2-2(3/4)(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。,[7],「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(3/4)(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。,[8],「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。,[9],「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。,[10],7「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、7は削除して構いません。,[11],「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。 ,[12],要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付してください。,"&C&"ＭＳ ゴシック,標準"&P",様式２－４(Ａ４)非常用の照明装置の照度測定表,測定日時,年 月 日,測定機器 メーカー名,型式番号等,午後・午前時 分,測定方法＊注１,光 源 の 種 類,最低照度の測定場所,最 低 照 度 (ｌｘ),判 定,階,部屋・廊下等,白 熱 灯,指摘なし・要是正,蛍 光 灯,指摘なし・要是正,EDランプ(自動検査機能なし),EDランプ(自動検査機能あり),その他( ),指摘なし・要是正,(別紙),階 別,測 定 場 所,測 定 位 置＊注２,光源の種類＊注３,照 度 (ｌｘ),判 定,指摘なし・要是正,指摘なし・要是正,指摘なし・要是正, 注 1) 測定方法欄には、暗所測定、外光遮断の旨を明記すること。, 注 2) 測定位置欄には、例示として次のように「出入口付近」、「右壁中央付近」等と明記する。, 注 3) 光源の種類欄には、白熱灯、蛍光灯、LEDランプ(自動検査機能なし)、LEDランプ(自動検査機能あり)その他の別及び電池内蔵のものにあっては、(内)と付す。, 注 4) 「照度」欄には、自動検査機能を有していない場合は、照度の値を記入し、自動検査機能を有するものにあっては、「－」を記入する。 ,様式２ 建築設備,点検結果表,(給水設備及び排水設備),点検の実施日 年 月 日,点検者,氏 名,所属又は勤務先,資 格,代表となる点検者,その他の点検者,建物番号,番号,点 検 項 目 等,点検結果,備考,指摘なし,要是正,既 存不適格,1,飲料用の配管設備及び排水設備,(1),飲料用配管及び排水配管(隠蔽部分及び埋設部分を除く。 ),配管の取付けの状況,(2),配管の腐食及び漏水の状況 ,(3),配管が貫通する箇所の損傷防止措置の状況,(4),継手類の取付けの状況 ,(5),保温措置の状況,(6),防火区画等の貫通措置の状況 ,(7),配管の支持金物,(8),飲料水系統配管の汚染防止措置の状況 ,(9),止水弁の設置の状況,(10),ウォーターハンマーの防止措置の状況,(11),給湯管及び膨張管の設置の状況,2,飲料水の配管設備 ,(1),飲料用の給水タンク及び貯水タンク並びに給水ポンプ,給水タンク等の設置の状況,(2),給水タンク等の通気管、水抜き管、オーバーフロー管等の設置の状況,(3),給水タンク等の腐食及び漏水の状況,(4),給水用圧力タンクの安全装置の状況,(5),給水ポンプの運転の状況,(6),給水タンク及ポンプ等の取付けの状況,(7),給水タンク等の内部の状況,(8),給湯設備(循環ポンプを含む。),給湯設備(ガス湯沸器を除く。)の取付けの状況,(9),ガス湯沸器の取付けの状況,(10),給湯設備の腐食及び漏水の状況,(11),ガス湯沸器の煙突及び給排気部の構造,3,排水設備,(1),排水槽,排水槽のマンホールの大きさ,(2),排水槽の通気の状況 ,(3),排水漏れの状況 ,(4),排水ポンプの設置の状況 ,(5),排水ポンプの運転の状況 ,(6),地下街の非常用の排水設備の処理能力及び予備電源の状況,(7),排水再利用配管設備(中水道を含む。) ,雑用水の用途,(8),雑用水給水栓の表示の状況 ,(9),配管の標識等,(10),雑用水タンク、ポンプ等の設置の状況,(11),消毒装置,(12),その他 ,衛生器具,衛生器具の取付けの状況,(13),排水トラップ,排水トラップの取付けの状況,(14),阻集器,阻集器の構造、機能及び設置の状況,番号,点 検 項 目 等,点検結果,備考,指摘なし,要是正,既 存不適格,(15),その他 ,排水管,公共下水道等への接続の状況,(16),雨水排水立て管の接続の状況,(17),排水の状況 ,(18),掃除口の取付けの状況,(19),雨水系統との接続の状況,(20),間接排水の状況 ,(21),通気管,通気開口部の状況 ,(22),通気管の状況 ,4,上記以外の点検項目,特記事項,番号,点検項目,指摘の具体的内容等,改善策の具体的内容等,改善(予定)年月,(注意),[1],この書類は、建築物ごとに作成してください。,[2],記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。,[3],「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。,[4],点検対象建築物に給水設備及び排水設備がない場合は、この様式は省略して構いません。,[5],該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。,[6],「点検結果」欄は、表2-2-2(4/4)(ろ)欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。,[7],「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(4/4)(ろ)欄に掲げる点検事項について同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。,[8],「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。,[9],「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。,[10],4「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、4は削除して構いません。,[11],「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。 ,[12],要是正とされた点検項目等(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付してください。,"&C&"ＭＳ ゴシック,標準"&P",別添１様式 建築設備,点 検 結 果 図(建築設備),注)配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所(特記すべき事項を含む)や撮影した写真の位置等を明記すること。,"&C&"ＭＳ 明朝,標準"&P",別添２様式,関係写真,(建築設備(昇降機を除く)),部位,番号,点検項目等,点検結果,要是正 その他,写真貼付,特記事項,部位,番号,点検項目等,点検結果,要是正 その他,写真貼付,特記事項,(注意),[1],この書類は、点検の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。,[2],記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。,[3],「部位」欄の「番号」、「点検項目等」は、それぞれ点検様式３－２－１～３－２－４の番号、点検項目等に対応したものを記入してください。,[4],「点検結果」欄は、点検の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。,[5],写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。,"&C&"ＭＳ ゴシック,標準"&P", 様式－１ 防火設備(第二面)防火設備の状況等【1．建築物の概要】【イ．階数】 地上 階 地下 階【ロ．建築面積】 ㎡【ハ．延べ面積】 ㎡【2.確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】年 月 日 第 号【ロ．確認済証交付者】 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関()【ハ．検査済証交付年月日】年 月 日 第 号【ニ．検査済証交付者】 ☐建築主事 ☐指定確認検査機関()【3．点検日等】【イ．今回の点検】年 月 日実施【ロ．前回の点検】☐実施(年 月 日報告)☐未実施【ハ．前回の点検に関する書類の写し】☐有 ☐無【4．防火設備の点検者】(代表となる点検者)【イ．資格等】( )建築士 ()登録第 号防火設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ()知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】(その他の点検者)【イ．資格】 ( )建築士 ()登録第 号防火設備検査員 第 号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】( )建築士事務所 ()知事登録第 号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【5．防火設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】☐階避難安全検証法( 階)☐全館避難安全検証法☐その他( )【ロ．防火設備】☐防火扉( 枚) ☐防火シャッター( 枚)☐耐火クロススクリーン( 枚)☐ドレンチャー( 台)☐その他( 台)【6．防火設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】 ☐要是正の指摘あり(☐既存不適格) ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有(年 月に改善予定) ☐無【7．防火設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】 ☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定(年 月に改善予定) ☐予定なし【8．備考】(第三面)防火設備に係る不具合の状況不具合等を把握した年月不具合等の概要考えられる原因改善(予定)年月改善措置の概要等(注意)1. 各面共通関係① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。 ② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。 2. 第二面関係① この書類は、建築物ごとに、防火設備の概要及び当該防火設備の構造方法に係る点検結果について作成してください。 ② ２欄の「イ」及び「ロ」は、点検対象の防火設備を有する建築物に関する直前の確認について、「ハ」及び「ニ」は、点検対象の防火設備を有する建築物に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。 ③ ２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。 ④ ３欄の「イ」は、点検が終了した年月日を記入し、「ロ」は、点検対象の防火設備等に関する直前の報告について記入して下さい。 ⑤ ３欄の「ロ」は、記録の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ⑥ ３欄の「ハ」は、前回の定期点検の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。 ⑦ ４欄は、代表となる点検者並びに点検に係る防火設備に係るすべての点検者について記入してください。当該防火設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。 ⑧ ４欄の「イ」は、点検者の有する資格について記入してください。点検者が防火設備検査員である場合は、防火設備検査員資格者証の交付番号を「防火設備検査員」の番号欄に記入してください。 ⑨ ４欄の「ニ」は、点検者が職員の場合は、点検者の所属を記入してください。郵便番号、所在地、電話番号の欄は削除してもかまいません。点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。 ⑩ ４欄の「ホ」から「ト」までは、点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、点検者が法人に勤務していない場合は点検者の住所について記入してください。 ⑪ ５欄の「イ」は、建築基準法施行令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が確かめられた建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令129条の２第３項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が確かめられた建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を確かめた階を記入してください。建築基準法第38条(同法第67条の2、第67条の4及び第88条第1項において準用する場合を含む。)の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第1項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成10年法律第100号)による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。 ⑫ ５欄の「ロ」は、点検対象の防火設備について、チェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、防火扉、防火シャッター、耐火クロススクリーンについては、個々の扉又はカーテン部ごとにその枚数を計上し、その合計を記入してください。ドレンチャーについては、散水ヘッドの合計の個数を記入してください。「その他」の場合は具体的な内容と台数を記入してください。 ⑬ ６欄の「イ」は、点検結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ⑭ ６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。指摘の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してください。 ⑮ ６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ(「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。)、当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ⑯ 前回点検時以降に把握した火災時の防火設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの(以下、「不具合」という。)について第三面の「不具合の概要」欄に記入したときは、７欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 ⑰ 各欄に掲げられている項目以外で特に記録すべき事項は、８欄又は別紙に記載して添えてください。 3.第三面関係① 第三面は、前回点検時以降に把握した防火設備に係る不具合のうち第二面の６欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回点検時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。 ② 「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。 ③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。不具合の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してください。 ④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。 ⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。 ⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。 1PAGE \* MERGEFORMAT 別添１様式 点検結果図別添２様式 関係写真様式２ 防火設備・防火扉様式２ 防火設備・防火シャッター様式２ 防火設備・耐火クロススクリーン様式２ 防火設備・ドレンチャー別添１様式 建築設備,点 検 結 果 図(防火設備),注)各階平面図を添付し、点検の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記すること。,"&C&"ＭＳ 明朝,標準"&P",別添２様式 建築設備,関係写真,(防火設備),部位,番号,点検項目,点検結果,要是正 その他,写真貼付,特記事項,部位,番号,点検項目,点検結果,要是正 その他,写真貼付,特記事項,(注意),[1],この書類は、点検の結果で「要是正」とされた項目のうち、「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。,[2],記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。,[3],「部位」欄の「番号」、「点検項目」は、それぞれ点検様式４－２－１～４－２－４の番号、点検項目に対応したものを記入してください。,[4],「点検結果」欄は、点検の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。,[5],写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。,"&C&"ＭＳ ゴシック,標準"&P",様式２ 防火設備,点検結果表,(防火扉),点検の実施日 年 月 日,点検者, 氏 名,所属又は勤務先,資格,代表となる点検者,その他の点検者,建物番号,番号,点 検 項 目,点 検 事 項,点検結果,備考,指摘なし,要是正,既 存不適格,(1),随時閉鎖式防火設備,防火扉,設置場所の周囲状況,閉鎖の障害となる物品の放置の状況,(2),扉、枠及び金物,扉の取付けの状況,(3),扉、枠及び金物の劣化及び損傷の状況,(4),危害防止装置,作動の状況,(5),連動機構,煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器,設置位置,(6),感知の状況,(7),温度ヒューズ装置,設置の状況,(8),連動制御器,スイッチ類及び表示灯の状況,(9),結線接続の状況,(10),接地の状況,(11),予備電源への切り替えの状況,(12),連動機構用予備電源,劣化及び損傷の状況,(13),容量の状況,(14),自動閉鎖装置,設置の状況,(15),再ロック防止機構の作動の状況,(16),総合的な作動の状況,防火扉の閉鎖の状況,(17),防火区画の形成の状況,(18),常時閉鎖式防火設備,昭和48年建設省告示第2563号第１第１号ロに規定する基準への適合の状況,(19),本体と枠の劣化及び損傷の状況,(20),閉鎖又は作動の状況,(21),閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の状況,(22),固定の状況,(23),防火設備の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状況,上記以外の点検項目,特記事項,番号,点検項目,指摘の具体的内容等,改善策の具体的内容等,改善(予定)年月,仕様書別紙に記載の数,点検対象数,点検実施数,備 考,(注意),[1],この書類は、建築物ごとに作成してください。,[2],記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。,[3],「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。,[4],該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。,[5],「点検結果」欄は、表2-2-3(1/4)(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。,[6],「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-3(1/4)(い)欄に掲げる点検項目について同表(ろ)欄に掲げる点検事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。,[7],「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。,[8],「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。,[9],「上記以外の点検項目」欄は、H28告示第723号第一ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。また、同告示第一第2項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。,[10],「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。,[11],各階平面図を点検様式４－３の様式に従い添付し、防火扉の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、点検様式４－３の様式は点検様式４－２－２、点検様式４－２－３又は点検様式４－２－４の各々の点検様式４－３に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。,[12],要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式４－４の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を点検様式４－３の様式に明記してください。 ,"&C&"ＭＳ ゴシック,標準"&P",様式２ 防火設備,点検結果表,(防火シャッター),点検の実施日 年 月 日,点検者, 氏 名,所属又は勤務先,資格,代表となる点検者,その他の点検者,建物番号,番号,点 検 項 目,点 検 事 項,点検結果,備考,指摘なし,要是正,既 存不適格,(1),防火シャッター,設置場所の周囲状況,閉鎖の障害となる物品の放置の状況,(2),駆動装置,軸受け部のブラケット、巻取りシャフト及び開閉機の取付けの状況※,(3),スプロケットの設置の状況※,(4),軸受け部のブラケット、ベアリング及びスプロケット又はロープ車の劣化及び損傷の状況※,(5),ローラチェーン又はワイヤーロープの劣化及び損傷の状況,(6),カーテン部,スラット及び座板の劣化等の状況,(7),吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況,(8),ケース,劣化及び損傷の状況,(9),まぐさ及びガイドレール,劣化及び損傷の状況,(10),危害防止装置,危害防止用連動中継器の配線の状況,(11),危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況,(12),危害防止装置用予備電源の容量の状況,(13),座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況,(14),作動の状況,(15),連動機構,煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器,設置位置,(16),感知の状況,(17),温度ヒューズ装置,設置の状況,(18),連動制御器,スイッチ類及び表示灯の状況,(19),結線接続の状況,(20),接地の状況,(21),予備電源への切り替えの状況,(22),連動機構用予備電源,劣化及び損傷の状況,(23),容量の状況,(24),自動閉鎖装置,設置の状況,(25),手動閉鎖装置,設置の状況,(26),総合的な作動の状況,防火シャッターの閉鎖の状況,(27),防火区画の形成の状況,上記以外の点検項目,特記事項,番号,点検項目,指摘の具体的内容等,改善策の具体的内容等,改善(予定)年月,仕様書別紙に記載の数,点検対象数,点検実施数,備 考,(注意),[1],この書類は、建築物ごとに作成してください。,[2],記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。,[3],「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。,[4],該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。,[5],「点検結果」欄は、表2-2-3(2/4)(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。,[6],「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-3(2/4)(い)欄に掲げる点検項目について同表(ろ)欄に掲げる点検事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。,[7],「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。,[8],「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。,[9],※欄は、日常的に開閉するものについてのみ記入してください。,[10],「上記以外の点検項目」欄は、H28告示第723号第一ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、[5]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。また、同告示第一第2項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、[5]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。,[11],「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。,[12],各階平面図を点検様式４－３の様式に従い添付し、防火シャッターの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、点検様式４－３の様式は点検様式４－２－１、点検様式４－２－２又は点検様式４－２－４の各々の点検様式４－３に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。,[13],要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式４－４の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を点検様式４－３の様式に明記してください。,"&C&"ＭＳ ゴシック,標準"&P",様式２ 防火設備,点検結果表,(耐火クロススクリーン),点検の実施日 年 月 日,点検者, 氏 名,所属又は勤務先,資格,代表となる点検者,その他の点検者,建物番号,番号,点 検 項 目,点 検 事 項,点検結果,備考,指摘なし,要是正,既 存不適格,(1),耐火クロススクリーン,設置場所の周囲状況,閉鎖の障害となる物品の放置の状況,(2),駆動装置,ローラチェーンの劣化及び損傷の状況,(3),カーテン部,耐火クロス及び座板の劣化及び損傷の状況,(4),吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況,(5),ケース,劣化及び損傷の状況,(6),まぐさ及びガイドレール,劣化及び損傷の状況,(7),危害防止装置,危害防止用連動中継器の配線の状況,(8),危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況,(9),危害防止装置用予備電源の容量の状況,(10),座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況,(11),作動の状況,(12),連動機構,煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器,設置位置,(13),感知の状況,(14),連動制御器,スイッチ類及び表示灯の状況,(15),結線接続の状況,(16),接地の状況,(17),予備電源への切り替えの状況,(18),連動機構用予備電源,劣化及び損傷の状況,(19),容量の状況,(20),自動閉鎖装置,設置の状況,(21),手動閉鎖装置,設置の状況,(22),総合的な作動の状況,耐火クロススクリーンの閉鎖の状況,(23),防火区画の形成の状況,上記以外の点検項目,特記事項,番号,点検項目,指摘の具体的内容等,改善策の具体的内容等,改善(予定)年月,仕様書別紙に記載の数,点検対象数,点検実施数,備 考,(注意),[1],この書類は、建築物ごとに作成してください。,[2],記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。,[3],「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。 当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。,[4],該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。,[5],「点検結果」欄は、表2-2-3(3/4)(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。,[6],「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-3(3/4)(い)欄に掲げる点検項目について同表(ろ)欄に掲げる点検事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。,[7],「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。,[8],「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。,[9],「上記以外の点検項目」欄は、H28告示第723号第一ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。また、同告示第一第2項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。,[10],「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。,[11],各階平面図を点検様式４－３の様式に従い添付し、耐火クロススクリーンの設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、点検様式４－３の様式は点検様式４－２－１、点検様式４－２－２又は点検様式４－２－４の各々の点検様式４－３に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。,[12],要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式４－４の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を点検様式４－３の様式に明記してください。,"&C&"ＭＳ ゴシック,標準"&P",様式２ 防火設備,点検結果表,(ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備),点検の実施日 年 月 日,点検者, 氏 名,所属又は勤務先,資格,代表となる点検者,その他の点検者,建物番号,番号,点 検 項 目,点 検 事 項,点検結果,備考,指摘なし,要是正,既 存不適格,(1),ドレンチャー等,設置場所の周囲状況,閉鎖の障害となる物品の放置の状況,(2),散水ヘッド,散水ヘッドの設置の状況,(3),開閉弁,開閉弁の状況,(4),排水設備,排水の状況,(5),水源,貯水槽の劣化及び損傷、水質並びに水量の状況,(6),給水装置の状況,(7),加圧送水装置,ポンプ制御盤のスイッチ類及び表示灯の状況,(8),結線接続の状況,(9),接地の状況,(10),ポンプ及び電動機の状況,(11),加圧送水装置用予備電源への切り替えの状況,(12),加圧送水装置用予備電源の劣化及び損傷の状況,(13),加圧送水装置用予備電源の容量の状況,(14),圧力計、呼水槽、起動用圧力スイッチ等の付属装置の状況,(15),連動機構,煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器,設置位置,(16),感知の状況,(17),制御盤,スイッチ類及び表示灯の状況,(18),結線接続の状況,(19),接地の状況,(20),予備電源への切り替えの状況,(21),連動機構用予備電源,劣化及び損傷の状況,(22),容量の状況,(23),自動作動装置,設置の状況,(24),手動作動装置,設置の状況,(25),総合的な作動の状況,ドレンチャー等の作動の状況,(26),防火区画の形成の状況,上記以外の点検項目,特記事項,番号,点検項目,指摘の具体的内容等,改善策の具体的内容等,改善(予定)年月,仕様書別紙に記載の数,点検対象数,点検実施数,備 考,(注意),[1],この書類は、建築物ごとに作成してください。,[2],記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。,[3],「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。,[4],該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。,[5],「点検結果」欄は、表2-2-3(4/4)(い)欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。,[6],「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-3(4/4)(い)欄に掲げる点検項目について同表(ろ)欄に掲げる点検事項のいずれかが同表(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。,[7],「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。,[8],「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。,[9],「上記以外の点検項目」欄は、H28告示第723号第一ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。また、同告示第一第2項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。,[10],「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を( )書きで記入してください。 ,[11],各階平面図を点検様式４－３の様式に従い添付し、ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備の設置されている箇所及び指摘(特記すべき事項を含む)のあった箇所を明記してください。なお、点検様式４－３の様式は点検様式４－２－１、点検様式４－２－２又は点検様式４－２－３の各々の点検様式４－３に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。,[12],要是正とされた点検項目(既存不適格の場合を除く。)については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式４－４の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を点検様式４－３の様式に明記してください。,"&C&"ＭＳ ゴシック,標準"&P",