国民健康保険診療報酬明細書〔レセプト〕点検業務委託

国民健康保険診療報酬明細書〔レセプト〕点検業務委託 逗子市における令和７・８年度逗子市一般競争入札参加資格の認定を受けている者のうち、公告日現在において、次に掲げる条件をすべて満たしている者であること。 (1) 地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の４及び逗子市財務規則(平成３年逗子市規則第６号)第122条の規定により、本市の入札参加制限を受けていないこと。 国民健康保険診療報酬明細書〔レセプト〕点検業務委託令和８年５月１９日国民健康保険に係る医療費適正化のため、国民健康保険診療報酬明細書(電子レセプト)の内容点検を実施するもの。 令和８年７月１日１,５８４,８４０令和８年５月１９日(火) 令和８年６月３日(水)(1)委 託 名(2)委 託 場 所(4)概 要(3)委 託 期 間３．仕様書等の閲覧・入手方法及び期間２．予 定 価 格 円(税抜)＜ 事 後 審 査 型 条 件 付 一 般 競 争 入 札 の 公 告 ＞からから まで逗子市長 桐ケ谷 覚５．入札参加資格に関する事項１．入札に付する事項逗子市ホームページからのダウンロードによる逗子市役所(逗子市逗子５丁目２番16号)45次のとおり条件付一般競争入札を行います。 逗子市公告契第 号４．入札手続この「条件付一般競争入札」は、かながわ電子入札共同システム(以下「電子入札システム」という。)によるものとし、執行は、電子入札運用基準に基づき行います。 (5)契約方法 単価契約による(総額)・この契約は単価契約となりますが、入札は総価の金額となります。 令和 9 年 3 31 月 日 まで６．入札参加申請及び質問書の受付及び期限10．入札(開札)の日時及び場所７．入札方法等 電子入札システムによるものとし、執行は電子入札運用基準に基づき行います。 令和８年５月２６日(火)８．設計書(内訳書)等の提出令和８年６月４日(木) 午前 ９時２５分逗子市役所 ３階 管財契約課９．入札書提出締切日時 令和８年６月３日(水) 午後 ５時００分(2)(3) 逗子市一般競争入札参加停止及び指名停止等措置基準(平成18年４月１日施行)(以下「措置基準」という。)に基づく停止措置を受けていないこと。 (4) 経営不振の状態(会社更生法(平成14年法律第154号)第17条第１項に基づき更生手続開始の申立てをしたとき、民事再生法(平成11年法律第225号)第21条第１項に基づき再生手続開始の申立てをしたとき、手形又は小切手が不渡りになったとき等。 ただし、逗子市が経営不振の状態を脱したと認めた場合は除く。 )にない者であること。 (5) 次の条件を満たすこと。 令和７・８年度逗子市競争入札参加資格者名簿( 一般委託 「医療事務委託」又は「その他の業務請負等委託」 ) に登録されていること。 有 (電子入札システムにより入札書に添付して提出してください。)午後 ３時００分・官公庁発注による、同種業務委託の実績(元請)があること。 入札参加申請及び質問書の提出は、までに、電子入札システムにより行ってください。 質問書は逗子市ホームページよりダウンロードし、参加申請の際に添付して提出してください。 質問がない場合には、質問書の添付は不要です。 ※電子入札システム以外による参加申請及び質問書の提出は受付できません。 入札(開札)の結果については、逗子市ホームページで公開しております。 電子入札システム上では公開しておりませんので、逗子市ホームページで確認してください。 免除 15．入札保証金１6．契約保証金１7．そ の 他13．入札の無効「５．入札参加資格に関する事項」に定める要件を備えない者が行った入札、競争参加資格確認申請書等の提出書類について虚偽の記載をした者が行った入札並びに逗子市財務規則第135条の規定により、次の入札は無効とします。 (1) 入札書が入札書提出締切日時までに提出されないとき。 (2) 電子入札システムによる方法以外で入札書を提出したとき。 ただし、電子入札運用基準に定められた紙入札は除く。 (3) 予定価格を超えた入札額が記載されているとき。 (4) 「８．設計書等の提出」が有となっている場合に、入札書に設計書等が添付されていないとき。 (5) 「８．設計書等の提出」が有となっている場合に、入札書に添付された設計書等の金額と入札書に記載された金額が異なるとき。 (6) その他法令及び逗子市財務規則又は市長の定める入札条件に違反したとき。 ・詳細は、入札説明書によります。 ・入札参加者が無かった場合にはこの入札は中止となります。 12．入札参加資格の喪失入札参加希望者が、入札日までに次のいずれかに該当するときは、入札に参加することができません。 (1) 「５．入札参加資格に関する事項」のいずれかの条件(「公告日」とあるものを「入札日」と読み替えるものとする。)を欠いたとき。 (2) 競争参加資格確認申請書等の提出書類について虚偽の記載をしたとき。 免除14．契約の締結本市においては事後審査型条件付一般競争入札を行っていますので、落札候補者になった者が、申告書(「５．入札参加資格に関する事項」にある条件を証する書類を添付)を提出し、審査で適格者と認められた場合に落札決定者となり、契約を締結します。 ただし、落札決定者であっても契約締結前に措置基準に基づく停止措置を受けた場合は契約は締結しません。 11．最低制限価格の適用 有ただし、入札参加者が５者(失格者を除く。)に満たないときは、適用しません。 なお、最低制限価格を下回った入札者は、落札候補者となりません。 国民健康保険診療報酬明細書〔レセプト〕点検業務仕様書１ 業務目的国民健康保険に係る医療費適正化のため、国民健康保険診療報酬明細書(以下、「電子レセプト」という。)の内容点検及び縦覧点検を実施するもの。 ２ 点検対象となる電子レセプト国保連合会が運用している国保総合システム・保険者レセプト管理システムで管理されている電子レセプト(医科・調剤)３ 内容点検予定件数(毎月の業務)(1) 医科入院分 2,160件 (240件/月×９ヶ月)(2) 医科外来分(調剤含む) 90,000件 (10,000件/月×９ヶ月)４ 点検予定総件数92,160件５ 縦覧点検予定件数 (年２回業務)175,920件(医科入院分240件＋医科外来分(調剤含む)14,420件)×６ヶ月分×年２回６ 契約種類点検内容ごと(入院・外来(調剤含む)・縦覧)に点検１件当たりの単価契約による。 ７ 履行期間令和８年７月１日から令和９年３月31日まで８ 履行場所逗子市役所 (逗子市逗子５丁目２番16号)９ 使用できる作業端末の台数及び点検実施日(平日に限る)・点検時間(1) 作業端末の台数は２台。 (2) 点検業務の開始日は毎月１日頃とし、業務日数は概ね10日程度を目安とする。 点検については作業ごととし、内容点検は年９回、縦覧点検は年２回実施。 (3) 点検時間は午前８時30分から午後５時までの間とする。 10 業務内容(1) 電子レセプトの点検業務を行うもの。 点検に当たっては国保総合システム操作マニュアルによって行い、内容点検及び縦覧点検の結果、国保連合会への再審査請求となる電子レセプトについて、保険者レセプト管理システムに次の内容の再審査申し出登録作業を行うこと。 ア 対象電子レセプトについて業務員ごとに割り振りを行う。 イ 対象電子レセプトを抽出し「疑義種別」項目の「再審査」にチェックを入れ疑義候補の対象電子レセプトを選択して疑義確定を行う。 ウ 再審査申し出内容登録画面より、再審査申し出内容の入力及び登録をする。 (2) 各月の作業終了時に業務完了報告書を提出すること。 11 内容・縦覧点検業務の処理方法(1) 毎月の内容点検医科・調剤電子レセプトの単月分を対象とする。 点検に当たっては診療報酬点数表、薬価基準、厚生労働省通知等に基づき、次の内容に留意のうえ実施すること。 ア 初診、再診料の算定誤りのものイ 入院料等、医学管理等の算定誤りのものウ 傷病名から、検査、画像診断、投薬、注射、リハビリテーション、処置、その他の算定が不適切と認められるものエ 関連するレセプトとの比較で、アからウまでの内容が不適切と認められるものオ 医科と調剤との突合で、アからウまでの内容が不適切と認められるものカ 施設基準届出の確認キ 返戻分抽出ク その他、上記電子レセプト点検業務以外のものについても｢点数表の解釈｣に従って点検ケ 再審査申し出に必要な申請理由書の作成(2) 縦覧点検点検に当たっては次の内容に留意するとともに複数の医療機関受診等複数の電子レセプトを突合、確認する等効率の良い点検を実施すること。 ア 重複請求、重複受診のもの又はその疑いがあるものイ 次の点検項目に例示するもの等において、該当するもの又は疑いがあるもの【例示項目】 初診料 転帰欄に治癒等の表示がない場合で、各科又は各月で算定されていないか 同一保険医療機関において入院及び外来にて算定されていないか 複数科を標榜する保険医療機関において、既往症による複数科初診料が算定されていないか 再診料 複数科を標榜する保険医療機関において、同一日に診療科毎に再診料及び外来管理料が算定されていないか 外来診療科を算定し、包括される項目を算定していないか(検査にかかる判断料は算定可) 医学指導管理 同一保険医療機関にて、退院後一か月経過をみない医学管理料が算定されていないか 在宅医療管理料と医学管理料が同一月に併算定されていないか 医学管理料が複数同一月に併算定されていないか 算定回数に上限がある若しくは規定がある医学管理料が算定されていないか 同一開設者の保険医療機関にて診療情報提供料を算定していないか 同時算定できない各指導料が、複数科で算定されていないか 在宅医療 各在宅指導管理料について、入院レセプトの退院時に算定し、同月の外来レセプトで算定されていないか 投薬 特定疾患処方管理加算(長期投薬)を特定疾患に対する薬剤以外で算定していないか(ただし、主病に特定疾患がなくても、主病以外に特定疾患の病名があり、投薬していれば可) 注射 投与日数に制限のある注射が、投与日数を超えて投与されていないか 精神科専門療法 通院精神療法の算定患者に対し、特定疾患療養指導料又は心身医学療法が算定されていないか 算定回数に上限がある若しくは規定がある精神療法が算定されていないか 検査 同一日に複数の診療科で同一検査又は採血料が算定されていないか ２回目以降９０/１００で算定される検査が、連月で算定されていないか 処置 血漿交換療法が、各疾病毎に定められた期間及び回数を超えて算定されていないか 規定期間、規定回数を超えた処置が算定されていないか(熱処置等) リハビリ 発症日から起算して、上限を超えるリハビリテーションが算定されていないか 手術 人工関節置換術の再置換術が、置換術から6か月未満で算定されていないか 「一連につき算定」と記載あるも複数回施行の手術が算定されていないか(皮膚腫瘍冷凍凝固摘出術、網膜光凝固手術等) 画像 同一月に２回以上のコンピューター断層撮影及び磁気共鳴コンピューター断層撮影が所定点数で算定されていないか 各医学診断又はコンピューター断層診断が、各科又は入・外で算定されていないか 医科・調剤突合 処方箋を交付した保険医療機関のレセプトと、当該処方箋にかかる保険薬局の調剤レセプトの突合、傷病名と薬剤の効能・効果、用法・用量等について 処方(せん)科 点数表の規定通りに算定しているか 多重受診者 同一月に２以上の保険医療機関から向精神薬のレセプト請求があり、処方内容・期間・量が重複するなど処方薬の服用が被保険者の健康を害し、あるいは服用困難と考えれる事案がないか12 業務員(1) 本業務を速やかに遂行するために適正な業務員数(２名以上)を配置すること。 (2) 医療事務に関し一定の教育を受けたものとする。 (3) 従事する者の氏名及び、主任担当者について書面をもって報告すること。 変更が生じたときも同様とする。 (4) 毎月の従事予定者とスケジュール表を前月の点検最終日に発注者に提出すること。 (5) 履行期間の終了に伴う業務の引き継ぎについては、責任を持ってすみやかに行うこと。 13 遵守事項(1) 本市の要請によらない電子レセプトの複写は厳に禁止する。 また複写物の持ち出しについても同様とする。 (2) 使用する作業端末には、点検業務を自動化するシステムやアプリケーション等をインストールすることはできない。 (3) 関係者以外は、作業場所に一切立ち入らせないこと。 (4) 再委託は禁止する。 (5) 業務の履行に当たっては、別添「個人情報の取扱いに関する特記仕様書」を遵守すること。 (6) 上記業務や禁止事項に反した場合は、契約解除を行う。 14 その他(1) 会計検査院及び国等の指導監査の際には業務員を派遣する等発注者の指示に従い必要な協力をすること。 (2) 業務にあたり、本仕様書に記載のない事項又は疑義が生じた場合は、逗子市財務規則によるほか、発注者と受注者で協議のうえ定めることとする。 [別 添]個人情報の取扱いに関する特記仕様書この契約による業務を処理するため個人情報を取り扱う場合は、個人情報の保護に関する法律(以下「個人情報保護法」という。 )、逗子市情報セキュリティ基本方針その他関係法令等に基づき、次の事項を遵守して行うものとする。 (基本的事項)第１条 受注者は、この業務の実施に当たっては、個人の権利利益を侵すことのないよう、個人情報を適正に取り扱わなければならない。 (秘密等の保持)第２条 受注者は、この業務に関して知り得た個人情報の内容をみだりに他に漏らしてはならない。 この業務が終了し、又は解除された後においても同様とする。 (責任体制の整備)第３条 受注者は、個人情報の安全管理について、内部における責任体制を構築し、その体制を維持しなければならない。 (責任者等の報告)第４条 受注者は、この業務に従事する者を明確にするため、個人情報の取扱いの責任者及び業務に従事する者(以下「従事者」という。)を定め、書面により発注者に報告しなければならない。 これらを変更する場合も同様とする。 (作業場所の特定)第５条 受注者は、個人情報を取り扱う場所(以下「作業場所」という。)を定め、業務の着手前に書面により発注者に報告しなければならない。 これらを変更する場合も同様とする。 ２ 受注者は、発注者の事務所内に作業場所を設置する場合は、責任者及び従事者に対して、受注者が発行する身分証明書を常時携帯させ、事業者名が分かるようにしなければならない。 (再委託の禁止等)第６条 受注者は、発注者が承諾した場合を除き、個人情報の処理は自らが行い、第三者(受注者に子会社(会社法第２条第３号に規定する子会社をいう。)がある場合にあっては、当該子会社を含む。 以下同じ。 )にその処理を委託してはならない。 ２ 受注者は、この業務の一部について再委託(再委託の相手方が行う再々委託以降の委託を含む。以下同じ。)する場合は、あらかじめ発注者の承諾を得なければならない。 ３ 受注者は、前項の承諾を得て第三者に再委託する場合は、この契約により受注者が負う義務を再委託先に対しても遵守させなければならない。 ４ 受注者は、第三者に再委託した場合、その履行を管理監督するとともに、発注者の求めに応じ、その状況等を発注者に報告しなければならない。 (派遣労働者利用時の措置)第７条 受注者は、この業務を派遣労働者に行わせる場合は、派遣労働者に対して、本契約に基づく一切の義務を遵守させなければならない。 ２ 受注者は、発注者に対して、派遣労働者の全ての行為及びその結果について責任を負うものとする。 (保有の制限等)第８条 受注者は、この業務を処理するために個人情報を保有する場合は、その目的を明確にし、目的達成のために必要最小限のものとし、適法かつ公正な手段により行わなければならない。 (安全管理措置)第９条 受注者は、この業務を処理するために取り扱う個人情報の漏えい、き損、滅失、紛失、盗難その他の事故(以下「漏えい等の事故」という。)が起こらないよう、当該個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。 (目的外利用及び第三者への提供の禁止)第10条 受注者は、この業務を処理するために取り扱う個人情報を、発注者の指示又は承諾を得ることなくこの契約の目的以外に利用し、又は第三者に提供してはならない。 (複写、複製の禁止)第11条 受注者は、この業務を処理するために取り扱う個人情報を、発注者の指示又は承諾を得ることなく複写又は複製してはならない。 (持出しの禁止)第12条 受注者は、この業務を処理するために取り扱う個人情報を、発注者の指示又は承諾を得ることなく作業場所から持ち出してはならない。 (罰則の周知及び従事者の監督)第13条 受注者は、この業務の従事者に対し、個人情報保護法の義務及び罰則が適用されることについて周知するとともに、個人情報の安全管理が図られるよう、必要かつ適切な監督を行わなければならない。 (教育及び研修の実施)第14条 受注者は、個人情報の保護及び情報セキュリティに対する意識の向上を図るため、この業務の従事者に対し、本特記仕様書において従事者が遵守すべき事項その他本委託業務の適切な履行に必要な事項について、教育及び研修を実施しなければならない。 (個人情報の返還又は廃棄)第15条 受注者は、この業務を処理するため使用した個人情報について、使用する必要がなくなった場合は、速やかに、かつ、確実に返還又は廃棄しなければならない。 (事故発生時の対応)第16条 受注者は、この業務を処理するために取り扱う個人情報の漏えい等の事故が発生し、又は発生したおそれがある場合は、直ちに発注者に報告し、その指示に従わなければならない。 ２ 受注者は、前項の漏えい等の事故が発生した場合には、被害拡大の防止、復旧、再発防止等のために必要な措置を迅速かつ適切に実施しなければならない。 ３ 受注者は、発注者と協議の上、二次被害の防止、類似事案の発生回避等の観点から、可能な限り当該漏えい等の事故に係る事実関係、発生原因及び再発防止策を公表するものとする。 (調査監督等)第17条 発注者は、受注者における契約内容の遵守状況等について実地に調査し、又は受注者に対して必要な報告を求めるなど、受注者の個人情報の管理について必要な監督を行うことができる。 ２ 受注者は、前項における報告について、発注者が求める場合には定期的に報告をしなければならない。 (指示)第18条 発注者は、受注者がこの業務に関し取り扱う個人情報の適切な管理を確保するために必要な指示を行うことができるものとし、受注者はその指示に従わなければならない。 (契約解除及び損害賠償)第19条 発注者は、受注者が本特記仕様書の内容に反していると認めたときは、契約の解除及び損害賠償の請求をすることができるものとする。