申請書類等様式 (58KB)

申請書類等様式 (58KB) 第１号様式競争参加資格確認申請書令和 年 月 日 支出負担行為担当官 大分地方検察庁検事正 塩 澤 健 一 殿法人番号 ×××××××××××(注１)所在地 ○○県○○市○○町○○番地商号又は名称 株式会社 ○○建設工業代表者氏名 代表取締役 ○○ ○○ 令和８年６月８日付けで公告のありました令和８年度佐伯法務総合庁舎高圧受変電設備改修工事に係る競争参加資格について確認願いたく、下記の書類を添えて申請します。 なお、予算決算及び会計令第70条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 記入札説明書５(2)に定める資格等を記載した書面(資格決定通知書)問い合わせ先 部 署 株式会社○○建設工業本店営業部○○係 担当者 ○○ ○○ 電 話 メールアドレス法務省登録番号 ( )(注)電子調達システムを利用して競争参加資格の確認申請をする場合で、資料のみ持参又は郵送する場合であっても、本様式は必ず電子調達システムにより提出すること。 第２号様式令和 年 月 日 支出負担行為担当官 大分地方検察庁検事正 塩 澤 健 一 殿所在地商号又は名称 代表者氏名担当者連絡先紙入札方式による参加申請書 貴庁発注に係る「令和８年度佐伯法務総合庁舎高圧受変電設備改修工事」について、電子調達システムを利用しての参加ができないことから、紙入札方式による参加について申請します。 令和 年 月 日 大分地方検察庁検事正 殿法務省登録番号：所 在 地：商号又は名称：代表者氏名： 図面等の交付申請及び機密保持誓約書令和８年６月８日公告の令和８年度佐伯法務総合庁舎高圧受変電設備改修工事について、下記事項を厳守しますので、別冊の図面等の交付をお願いします。 記１ 本件の入札以外の目的に利用しないこと。 ２ 本件の入札に参加しない場合又は本件の入札に参加し、開札を終えた場合は、直ちに図面等のデータを復元できないよう消去するとともに、印刷等した場合についても復元ができない状態に破棄すること。 ３ 社の内外を問わず、本件の入札に関わらない第三者に対し、図面等を提示しないこと。 ４ 社の内外を問わず、本件の入札に関わらない第三者に対し、図面等の内容が漏えいすることのないようにすること。 ５ 本件の入札に関与した者が異動した後においても、機密が保持されるよう措置を講じること。 ６ 図面等の内容の漏えい等によって機密が侵害され、貴省に損害を与えた場合には、損害を賠償する責任があることを認めること。 ７ その他、図面等の機密保持に関して適切な措置を講じること。 ※「図面等」には、仕様書、数量内訳書等を含む。 担当者氏名：担当者所属・役職：連絡先電話番号：メールアドレス：担当者の名刺を貼付すること 入 札 書 ￥ 上記の金額をもって、(件名)令和８年度佐伯法務総合庁舎高圧受変電設備改修工事について、法務省競争契約入札心得承諾の上、入札します。 年 月 日支出負担行為担当官 大分地方検察庁検事正 塩澤 健一 殿 入 札 者 本店又は事務所等 商号又は名称 代表者の資格及び氏名担当者連絡先(注)委任状による代理人の入札については、次のとおりとする。 入 札 者 本店又は事務所等 商号又は名称 代表者の資格及び氏名 代理人氏名 担当者連絡先電子くじ番号 電子くじ番号は、入札者において任意の番号(３桁)を必ず記載すること。 なお、紙入札の場合であっても必ず記載すること。 新- 1 - 入 札 辞 退 届 件 名 令和８年度佐伯法務総合庁舎高圧受変電設備改修工事 上記について、都合により入札を辞退します。 年 月 日支出負担行為担当官 大分地方検察庁検事正 塩澤 健一 殿 本店又は事務所等 商号又は名称 代表者の資格及び氏名担当者連絡先新- 1 - 仕様等に関する質疑について質問期限 令和８年７月３日(金)午後３時までただし、質問があり次第、その都度提出していただければ、早めに回答することができますので、ご協力をお願いいたします。 質問方法 文書により適宜様式とし、原則として一問一答とします。 (下記参考)質問内容 質問書により質問すべきか否か判別困難な際は、電話で確認して差し支えありません。 提出場所 大分地方検察庁会計課国有財産係〒８７０－８５１０ 大分市荷揚町７番５号電話番号 ０９７－５３４－４１０４ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ppo38-kaikeika.5za@i.kensatsu.go.jp提出方法 電子メールにて提出。 電子メールで提出できない場合は、持参または郵送(期限内必着)による。 また、質問書には代表者と担当者名の記載願います。 質問に対する回答は、令和８年７月８日(水)午後５時頃までに適宜な方法で行います。 記(記載例)質 問 書項 番仕 様 書 該 当 部 分質 問 事 項「仕様書○○ページ」注の「○○○○」と記載されている箇所について(内容は簡潔にまとめる)質 問 書年 月 日 大分地方検察庁会計課国有財産係 御中 会社名 代表者 担当者 電 話ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 令和８年度佐伯法務総合庁舎高圧受変電設備改修工事項 番仕 様 書 該 当 部 分質 問 事 項 委 任 状 私は、当社 を代理人と定め、下記の権限を委任します。 記 (件名)令和８年度佐伯法務総合庁舎高圧受変電設備改修工事における入札に関する一切の件 以 下 余 白 令和 年 月 日 支出負担行為担当官 大分地方検察庁検事正 塩澤健一 殿所在地商号又は名称代表者氏名 担当者及び連絡先委 任 状 私は、 を代理人と定め、下記の権限を委任します。 記 (件名)令和８年度佐伯法務総合庁舎高圧受変電設備改修工事における １ 入札及び見積に関する一切の件 ２ 契約の締結及び履行に関する一切の件 ３ 代金の請求及び受領に関する一切の件 ４ 復代理人選任の件 ５ その他前各号に付随する一切の件 以 下 余 白 令和 年 月 日 支出負担行為担当官 大分地方検察庁検事正 塩澤健一 殿所在地商号又は名称代表者氏名 担当者及び連絡先