高根沢町新庁舎等建設工事

高根沢町新庁舎等建設工事 様式第１号(評価項目算定用) 年 月 日 高根沢町長 神林 秀治 様共同企業体の名称共同企業体代表構成員の所在地、商号又は名称及び代表者氏名評価項目算定資料の提出について 下記の工事について、次のとおり評価項目算定資料を提出します。 記 工事名：高根沢町新庁舎等建設工事 工事箇所：高根沢町大字石末地内(町民広場)【連絡先】担当者 所属氏名電話番号ＦＡＸＥ-mail 様式第２号(評価項目算定用)評価点算定資料一覧表工事名：高根沢町新庁舎等建設工事商号又は名称：評 価 項 目区 分提出書類提出枚数ア 企業の施工実績実績有り(平成28(2016)年４月１日から評価基準日まで)実績無し・(様式第３号)施工実績評価資料及び添付書類 枚イ ＩＳＯの認証取得ISO9001及びISO14001の両方を取得(評価基準日現在)ISO9001又はISO14001のいずれかを取得(評価基準日現在)無し・登録証の写し及び付属書の写し 枚ウ 地域内拠点の有無本店の所在地市町 (注)４その他の地域エ 配置予定技術者の工事経験経験有り(平成28(2016)年４月１日から評価基準日まで)経験無し・(様式第４号)配置予定技術者評価資料及び添付書類 枚オ 企業の取組① 週休２日制工事の実績実績有り(評価基準日前２年間)実績無し①、②、③、④のいずれか①栃木県発注工事における工事成績評定通知書の写し②国発注工事における週休２日制適用工事における履行実績取組証の写 し③CORINSの｢登録内容確認書｣の写し (注)５④(様式第５号)週休２日制(４週８休以上)工事実績証明書の写し枚② 若手・女性技術者の配置実績実績有り(評価基準日前２年間)実績無し・(様式第６号)若手・女性技術者配置実績評価資料及び添付書類枚③ 建設キャリアアップシステム活用工事の実績実績有り(評価基準日前２年間)実績無し①、②のいずれか①栃木県発注工事における工事成績評定通知書の写し②(様式第７号)建設キャリアアップシステム活用工事実績証明書の写し枚カ 提案評価・(様式第８号)施工計画 枚(注)１ 特定ＪＶに係る入札の場合は、代表構成員について作成し提出すること。 ２ 本書は、入札公告又は入札通知書に示す総合評価点算定基準に基づき記入し、提出書類の欄に掲げる書類を提出すること。 ３ 区分の欄は、該当する項目を で囲み、下線部については記入すること。 ４ 本店(建設業法に基づく主たる営業所に限る。)の所在地が高根沢町、宇都宮市、さくら市、那須烏山市、芳賀町、市貝町のいずれかの市町内である場合は、当該市町名を記入すること。 ５ CORINSの｢登録内容確認書｣の写しは、週休２日(４週８休)の実績がある旨が明記されているもののみ評価する。 様式第３号(評価項目算定用)施 工 実 績 評 価 資 料工事名：高根沢町新庁舎等建設工事商号又は名称：工事概要等発注者名工事名工事箇所請負金額 円(うち消費税等の額 円)工期年 月 日 ～年 月 日工種受注形態工事概要CORINS登録の有無・有(CORINS登録番号) ・無(注)１ 特定ＪＶに係る入札の場合は、代表構成員について作成し提出すること。 ２ 本書は、入札公告又は入札通知書に示す総合評価点算定基準の評価項目の「企業の施工実績」に基づき作成すること。 ３ 当該評価項目について企業の施工実績を有しない場合は、本書の提出を要しない。 ４ 請負金額の( )は、共同企業体の場合の全体の額を記入すること。 ５ 受注形態は、単体又は○○・□□ＪＶ(出資比率○○％)と記載すること。 ６ 工事概要は、評価基準に該当する工事であることが確認できるように記載すること。 ７ 当該工事の内容が、評価基準に該当する工事であることを証明できるもの(ＣＯＲＩＮＳの「登録内容確認書」、契約書(当該工事がＰＦＩ事業の場合は、ＰＦＩ事業の発注者と受注者がわかる契約書を含む)、設計書、仕様書、図面等の写し)を添付すること。 様式第４号(評価項目算定用)配 置 予 定 技 術 者 評 価 資 料工事名：高根沢町新庁舎等建設工事商号又は名称区 分主任技術者・監理技術者※該当に○をつけること氏名所属会社建設業許可番号工事経験発注者名工事名工事箇所請負金額円(うち消費税等の額 円)工期年 月 日 ～年 月 日従事技術者名主任技術者 監理技術者 監理技術者補佐 現場代理人※該当技術者に○をつけること工事概要CORINS登録の有無・有(CORINS登録番号) ・無(注)１ 特定ＪＶに係る入札の場合は、代表構成員について作成し提出すること。 ２ 本書は、入札公告又は入札通知書に示す総合評価点算定基準の評価項目の「施工実績等」に基づき記入すること。 ３ 本工事に主任技術者又は監理技術者として配置する予定の技術者(以下「技術者」という。)について作成すること。 また、技術者を１人に特定できない場合は、複数の者を技術者とすることができる。 この場合、本書は、評価基準を満たすか否かにかかわらず、すべての技術者数分作成すること。 ４ 実際の工事の施工にあたって、種々の状況からやむを得ないものとして発注者が承認した場合のほかは、本書に記載した技術者以外の者への変更は認めない。 ５ 当該評価項目について技術者が評価基準を満たさない場合は、本書の提出を要しない。 ６ 工事概要は、評価基準に該当する工事であることが確認できるように記載すること。 ７ 工事経験を有する工事は、施工実績評価資料(様式第３号)の工事と同一でなくてもよい。 ８ 本書に記載した技術者が当該工事に従事したこと、並びに、当該工事の内容が評価基準に該当する工事であることを証明できるもの(ＣＯＲＩＮＳの「登録内容確認書」、契約書(当該工事がＰＦＩ事業の場合は、ＰＦＩ事業の発注者と受注者がわかる契約書を含む)、設計書、仕様書、図面等の写しなど)を添付すること。 なお、当該技術者が、契約工期全般にわたり従事していない場合は、当該技術者の従事期間の工事内容が分かるもの(栃木県土木工事共通仕様書に定める「計画工程表(工事実施工程表)」など)を添付すること。 また、施工実績評価資料(様式第３号)に記載した工事と同一の工事であって重複する書類については省略することができる。 様式第５号(評価項目算定用)(証明を依頼する相手方)様所在地商号又は名称代表者氏名 高根沢町事後審査型条件付一般競争入札(総合評価落札方式)の評価項目算定資料の提出にあたり、当社が実施した週休２日制(４週８休以上)工事の実績を下記のとおり証明願います。 記工事名： ○○○○○工事工事箇所： ○○県○○市○○工 期： ○○年○○月○○日 ～ ○○年○○月○○日上記のことについて、貴社の工事が週休２日制(４週８休)工事として実施されたことを証明します。 ○○年○○月○○日証明者○○○○事務所所長 ○○ ○○ 印(注)週休２日制(４週８休以上)工事とは、発注機関の要領等に基づき、４週８休以上を達成した工事をいう。 様式第６号(評価項目算定用)若手・女性技術者配置実績評価資料工事名：高根沢町新庁舎等建設工事商号又は名称区 分若手技術者・女性技術者※該当に○をつけること氏名生年月日年 月 日 ※若手技術者の 場合のみ、生年 月日・年齢記載対象工事着手時の年齢歳 所属会社建設業許可番号工事経験発注者名工事名工事箇所請負金額 円(うち消費税等の額 円)工期年 月 日 ～年 月 日従事技術者名主任技術者 監理技術者 監理技術者補佐 現場代理人※該当技術者に○をつけること工事概要CORINS登録の有無・有(CORINS登録番号) ・無(注)１ 特定ＪＶに係る入札の場合は、代表構成員について作成し提出すること。 ２ 本書には、本書の提出日現在で３か月以上直接的かつ恒常的に雇用している職員のうち、入札公告に示す総合評価点算定基準の評価項目の「若手・女性技術者の配置実績」に基づく者を記載すること。 ３ 記載した者について、３か月以上の直接的かつ恒常的な雇用関係を証明する書類として雇用保険被保険者資格取得等確認通知書(事業主通知用)の写しを添付すること。 ただし、法人の役員であること等により雇用保険に加入できない場合については、健康保険・厚生年金保険標準報酬月額決定通知書の写し及び住民税特別徴収税額の決定・変更通知書(市区町村が作成する「特別徴収義務者用」に限る)の写しを添付すること。 ４ 複数の者を若手・女性技術者として報告することができるが、この場合、本書は、評価基準を満たすか否かにかかわらず、すべての若手・女性技術者分を作成すること。 ５ 当該評価項目について、評価基準を満たす若手・女性技術者がいない場合は、本書の提出を要しない。 (資格について)１ 国家資格者等にあっては、当該資格証明書等の写しを添付すること。 また、監理技術者にあっては、監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証の写しを添付すること。 (工事経験について)１ 工事概要は、評価基準に該当する工事であることが確認できるように記載すること。 ２ 本書に記載した技術者が当該工事に従事したこと、並びに、当該工事の内容が評価基準に該当する工事であることを証明できるもの(ＣＯＲＩＮＳの「登録内容確認書」、契約書(当該工事がＰＦＩ事業の場合は、ＰＦＩ事業の発注者と受注者がわかる契約書を含む)、設計書、仕様書、図面等の写しなど)を添付すること。 なお、当該技術者が、契約工期全般にわたり従事していない場合は、当該技術者の従事期間の工事内容が分かるもの(栃木県土木工事共通仕様書に定める「計画工程表(工事実施工程表)」など)を添付すること。 また、施工実績評価資料(様式第３号)又は配置予定技術者評価資料(様式第４号)に記載した工事と同一の工事であって重複する書類については省略することができる。 様式第７号(評価項目算定用)(証明を依頼する相手方)様所在地商号又は名称代表者氏名 高根沢町事後審査型条件付一般競争入札(総合評価落札方式)の評価項目算定資料の提出にあたり、当社が実施したＣＣＵＳ活用工事の実績を下記のとおり証明願います。 記工事名： ○○○○○工事工事箇所： ○○県○○市○○工 期： ○○年○○月○○日 ～ ○○年○○月○○日上記のことについて、貴社の工事がＣＣＵＳ活用工事として実施されたことを証明します。 ○○年○○月○○日証明者○○○○事務所所長 ○○ ○○ 印(注)ＣＣＵＳ活用工事とは、発注機関の要領等に基づき、建設キャリアアップシステムを活用し実施した工事をいう。 施 工 計 画商号又は名称工 事 名高根沢町新庁舎等建設工事工事箇所高根沢町大字石末地内(町民広場)提案数は５提案までとし、１提案の字数は２００字以内とすること。 なお、句読点及び記号についても全角、半角を問わず１字として数える。 その他「施工計画の作成及び実施に関する留意事項」に基づき作成すること。 評価項目④環境負荷の低減について工事に伴う環境負荷の低減に関する課題とその対応について技術的所見を求める評価実施状況提案１提案２提案３提案４提案５(注意)様式(字数・行数など)を変更しないこと。 「評価」「実施状況」の欄は記入しないこと。 所定の欄以外に商号又は名称等を類推できる事項は記載しないこと。 様式第８号(評価項目算定用) 施 工 計 画商号又は名称工 事 名高根沢町新庁舎等建設工事工事箇所高根沢町大字石末地内(町民広場)提案数は５提案までとし、１提案の字数は２００字以内とすること。 なお、句読点及び記号についても全角、半角を問わず１字として数える。 その他「施工計画の作成及び実施に関する留意事項」に基づき作成すること。 評価項目②工程管理及び品質管理について本事業の特性を踏まえ、工程計画、工程管理及び品質管理に関する課題とその対応について技術的所見を求める評価実施状況提案１提案２提案３提案４提案５(注意)様式(字数・行数など)を変更しないこと。 「評価」「実施状況」の欄は記入しないこと。 所定の欄以外に商号又は名称等を類推できる事項は記載しないこと。 様式第８号(評価項目算定用) 施 工 計 画商号又は名称工 事 名高根沢町新庁舎等建設工事工事箇所高根沢町大字石末地内(町民広場)提案数は５提案までとし、１提案の字数は２００字以内とすること。 なお、句読点及び記号についても全角、半角を問わず１字として数える。 その他「施工計画の作成及び実施に関する留意事項」に基づき作成すること。 評価項目③安全管理及び近隣住民への配慮について工事の安全対策及び近隣住民等への配慮に関する課題とその対応について技術的所見を求める評価実施状況提案１提案２提案３提案４提案５(注意)様式(字数・行数など)を変更しないこと。 「評価」「実施状況」の欄は記入しないこと。 所定の欄以外に商号又は名称等を類推できる事項は記載しないこと。 様式第８号(評価項目算定用) 施 工 計 画商号又は名称工 事 名高根沢町新庁舎等建設工事工事箇所高根沢町大字石末地内(町民広場)提案数は５提案までとし、１提案の字数は２００字以内とすること。 なお、句読点及び記号についても全角、半角を問わず１字として数える。 その他「施工計画の作成及び実施に関する留意事項」に基づき作成すること。 評価項目④環境負荷の低減について工事に伴う環境負荷の低減に関する課題とその対応について技術的所見を求める評価実施状況提案１提案２提案３提案４提案５(注意)様式(字数・行数など)を変更しないこと。 「評価」「実施状況」の欄は記入しないこと。 所定の欄以外に商号又は名称等を類推できる事項は記載しないこと。 様式第８号(評価項目算定用) 施 工 計 画商号又は名称工 事 名高根沢町新庁舎等建設工事工事箇所高根沢町大字石末地内(町民広場)提案数は５提案までとし、１提案の字数は２００字以内とすること。 なお、句読点及び記号についても全角、半角を問わず１字として数える。 その他「施工計画の作成及び実施に関する留意事項」に基づき作成すること。 評価項目⑤地域貢献について下請けや資材調達における地元企業の活用、高根沢町の地域活性化に関する課題とその対応について技術的所見を求める評価実施状況提案１提案２提案３提案４提案５(注意)様式(字数・行数など)を変更しないこと。 「評価」「実施状況」の欄は記入しないこと。 所定の欄以外に商号又は名称等を類推できる事項は記載しないこと。 様式第８号(評価項目算定用) 様式第９号 年 月 日高根沢町長 神林 秀治 様共同企業体の名称共同企業体代表構成員の所在地、商号又は名称及び代表者氏名 価格以外の評価に係る疑義について(照会) 下記の工事について、価格以外の評価に係る疑義を次のとおり申し立てます。 記 １ 工事名 高根沢町新庁舎等建設工事 ２ 工事箇所 高根沢町大字石末地内(町民広場) ３ 疑義の内容 評価項目算定資料提出にあたっての留意点提出にあたっては次の点にご注意ください。 １ 評価項目算定資料は、次のとおり評価項目順(様式第２号「評価点算定資料一覧表」参照)に並べて、封筒に入れて提出してください。 (１)評価項目算定資料の提出について・様式第１号「評価項目算定資料の提出について」(２)評価点算定資料一覧表・様式第２号「評価点算定資料一覧表」※「提出枚数」の欄には、(１)～(７)で提出する様式と添付書類の合計枚数を記入してください。 (３)企業の施工実績・様式第３号「施工実績評価資料」＋添付書類(CORINSの「登録内容確認書」・図面等の写し)(４)ISOの認証取得・ISOの登録証の写し及び付属書の写し(５)配置予定技術者の工事経験・様式第４号「配置予定技術者評価資料」＋添付書類(CORINSの「登録内容確認書」・図面等の写し、雇用保険被保険者資格取得等確認通知書(事業主通知用)の写し)(法人の役員であること等により雇用保険に加入できない場合については、健康保険・厚生年金保険標準報酬月額決定通知書の写し及び住民税特別徴収税額の決定・変更通知書の写し(市区町村が作成する「特別徴収義務者用」に限る。)(６)企業の取組①週休２日制工事の実績(下記のいずれか)・栃木県発注工事における工事成績評定通知書の写し・国発注工事における週休２日制適用工事における履行実績取組証の写し・CORINSの「登録内容確認書」の写し(週休２日(４週８休)の実績がある旨が明記されているものに限る。 )・様式第５号「週休２日制(４週８休以上)工事実績証明書の写し②若手・女性技術者の配置実績・様式第６号「若手・女性技術者配置実績評価資料」＋添付書類(CORINSの「登録内容確認書」・図面等の写し、雇用保険被保険者資格取得等確認通知書(事業主通知用)の写し)(法人の役員であること等により雇用保険に加入できない場合については、健ホチキス又はクリップ止めホチキス又はクリップ止めホチキス又はクリップ止め康保険・厚生年金保険標準報酬月額決定通知書の写し及び住民税特別徴収税額の決定・変更通知書の写し(市区町村が作成する「特別徴収義務者用」に限る。)③建設キャリアアップシステム活用工事の実績(下記のいずれか)・栃木県発注工事における工事成績評定通知書の写し・様式第７号「CCUS活用工事実績証明書」の写し(７)提案評価・様式第８号「施工計画」２ 価格以外の評価は、評価基準を満たしていることを提出された書類で確認できない場合には評価しません。 また、評価対象期間が定められておりますので、評価対象期間内であることを確認してから提出してください。 ３ 提出する書類は読み取れる範囲で縮小コピーして構いませんので、可能な限り A４版に揃えてください。 ４ 提出する書類の作成方法等について不明な場合は、別添の作成例を参考にしてください。 提出資料・評価対象期間一覧評価項目 評価期間 提出(１) 評価項目算定資料の提出について ◎(２) 評価点算定資料一覧表 ◎(３) 企業の施工実績 H28.4.1～評価基準日 ○(４) ISOの取得認証 評価基準日現在有効 ○(５) 配置予定技術者の工事経験 H28.4.1～評価基準日 ○(６) 企業の取組 評価基準日前２年間①週休2日制工事の実績 ○②若手・女性技術者の配置実績 ○③建設キャリアアップシステム活用工事の実績 ○(７) 提案評価 ○◎：提出が必要○：評価対象となる実績・提案等がある場合に資料を提出する(未提出及び資料に不備がある場合は評価しない。(注)評価基準日とは、評価項目算定資料の提出日を指す。 様式第１号(評価項目算定用)年 月 日高根沢町長 神林 秀治 様共同企業体の名称共同企業体代表構成員の所在地、商号又は名称及び代表者氏名評 価 項 目 算 定 資 料 の 提 出 に つ い て下記の工事について、次のとおり評価項目算定資料を提出します。 記工事名：高根沢町新庁舎等建設工事工事箇所：高根沢町大字石末地内(町民広場)【連絡先】担当者 所 属氏 名電話番号ＦＡＸＥ-mail様式第２号(評価項目算定用)評 価 点 算 定 資 料 一 覧 表工事名：高根沢町新庁舎等建設工事商号又は名称：(注)１ 特定ＪＶに係る入札の場合は、代表構成員について作成し提出すること。 ２ 本書は、入札公告又は入札通知書に示す総合評価点算定基準に基づき記入し、提出書類の欄に掲げる書類を提出すること。 ３ 区分の欄は、該当する項目を で囲み、下線部については記入すること。 ４ 本店(建設業法に基づく主たる営業所に限る。)の所在地が高根沢町、宇都宮市、さくら市、那須烏山市、芳賀町、市貝町のいずれかの市町内である場合は、当該市町名を記入すること。 ５ CORINSの｢登録内容確認書｣の写しは、週休２日(４週８休)の実績がある旨が明記されているもののみ評価する。 評 価 項 目 区 分 提 出 書 類 提出枚数ア 企業の施工実績実績有り(平成28(2016)年４月１日から評価基準日まで)実績無し ・(様式第３号)施工実績評価資料及び添付書類 枚イ ＩＳＯの認証取得ISO9001及びISO14001の両方を取得(評価基準日現在)ISO9001又はISO14001のいずれかを取得(評価基準日現在)無し ・登録証の写し及び付属書の写し 枚ウ 地域内拠点の有無 本店の所在地 市町 (注)４ その他の地域エ 配置予定技術者の工事経験経験有り(平成28(2016)年４月１日から評価基準日まで)経験無し ・(様式第４号)配置予定技術者評価資料及び添付書類 枚オ企業の取組① 週休２日制工事の実績実績有り(評価基準日前２年間)実績無し①、②、③、④のいずれか①栃木県発注工事における工事成績評定通知書の写し②国発注工事における週休２日制適用工事における履行実績取組証の写し③CORINSの｢登録内容確認書｣の写し (注)５④(様式第５号)週休２日制(４週８休以上)工事実績証明書の写し枚② 若手・女性技術者の配置実績実績有り(評価基準日前２年間)実績無し ・(様式第６号)若手・女性技術者配置実績評価資料及び添付書類 枚③ 建設キャリアアップシステム活用工事の実績実績有り(評価基準日前２年間)実績無し①、②のいずれか①栃木県発注工事における工事成績評定通知書の写し②(様式第７号)建設キャリアアップシステム活用工事実績証明書の写し枚カ 提案評価 ・(様式第８号)施工計画 枚代表構成員提出する書類の枚数を、評価項目ごとに数えてください。 (様式も１枚と数えます)様式第３号(評価項目算定用)施 工 実 績 評 価 資 料工事名：高根沢町新庁舎等建設工事商号又は名称：工 事 概 要 等発注者名工事名工事箇所請負金額 円(うち消費税等の額 円)工期 年 月 日 ～ 年 月 日工種受注形態工事概要CORINS登録の有無・有(CORINS登録番号) ・無(注)１ 特定ＪＶに係る入札の場合は、代表構成員について作成し提出すること。 ２ 本書は、入札公告又は入札通知書に示す総合評価点算定基準の評価項目の「企業の施工実績」に基づき作成すること。 ３ 当該評価項目について企業の施工実績を有しない場合は、本書の提出を要しない。 ４ 請負金額の( )は、共同企業体の場合の全体の額を記入すること。 ５ 受注形態は、単体又は○○・□□ＪＶ(出資比率○○％)と記載すること。 ６ 工事概要は、評価基準に該当する工事であることが確認できるように記載すること。 ７ 当該工事の内容が、評価基準に該当する工事であることを証明できるもの(ＣＯＲＩＮＳの「登録内容確認書」、契約書(当該工事がＰＦＩ事業の場合は、ＰＦＩ事業の発注者と受注者がわかる契約書を含む)、設計書、仕様書、図面等の写し)を添付すること。 代表構成員工事概要等は発注者名、請負金額、工期(竣工日)、工事内容などの評価基準を満たしていることがわかるように記入してください。 コリンズ登録がしてある場合は、登録番号を記入してください。 注意事項を必ずお読みください。 発注者名、請負金額、工期(竣工日)、工事内容などの評価基準を満たしていることが具体的に記載されている書類を添付してください。 様式第４号(評価項目算定用)配 置 予 定 技 術 者 評 価 資 料工事名：高根沢町新庁舎等建設工事商号又は名称区 分主任技術者・監理技術者※該当に○をつけること氏 名所属会社 建設業許可番号工 事 経 験発注者名工事名工事箇所請負金額 円(うち消費税等の額 円)工期 年 月 日 ～ 年 月 日従 事 技 術 者 名主任技術者 監理技術者 監理技術者補佐 現場代理人※該当技術者に○をつけること工事概要CORINS 登録の有無 ・有(CORINS登録番号) ・無(注)１ 特定ＪＶに係る入札の場合は、代表構成員について作成し提出すること。 ２ 本書は、入札公告又は入札通知書に示す総合評価点算定基準の評価項目の「施工実績等」に基づき記入すること。 ３ 本工事に主任技術者又は監理技術者として配置する予定の技術者(以下「技術者」という。)について作成すること。 また、技術者を１人に特定できない場合は、複数の者を技術者とすることができる。 この場合、本書は、評価基準を満たすか否かにかかわらず、すべての技術者数分作成すること。 ４ 実際の工事の施工にあたって、種々の状況からやむを得ないものとして発注者が承認した場合のほかは、本書に記載した技術者以外の者への変更は認めない。 ５ 当該評価項目について技術者が評価基準を満たさない場合は、本書の提出を要しない。 ６ 工事概要は、評価基準に該当する工事であることが確認できるように記載すること。 ７ 工事経験を有する工事は、施工実績評価資料(様式第３号)の工事と同一でなくてもよい。 ８ 本書に記載した技術者が当該工事に従事したこと、並びに、当該工事の内容が評価基準に該当する工事であることを証明できるもの(ＣＯＲＩＮＳの「登録内容確認書」、契約書(当該工事がＰＦＩ事業の場合は、ＰＦＩ事業の発注者と受注者がわかる契約書を含む)、設計書、仕様書、図面等の写しなど)を添付すること。 なお、当該技術者が、契約工期全般にわたり従事していない場合は、当該技術者の従事期間の工事内容が分かるもの(栃木県土木工事共通仕様書に定める「計画工程表(工事実施工程表)」など)を添付すること。 また、施工実績評価資料(様式第３号)に記載した工事と同一の工事であって重複する書類については省略することができる。 発注者名、請負金額、工期(竣工日)、工事内容などの評価基準を満たしていることが具体的に記載されている書類を添付してください。 注意事項を必ずお読みください。 コリンズ登録がしてある場合は、登録番号を記入してください。 代表構成員・工事経験は発注者名、請負金額、工期(竣工日)、従事技術者、工事内容などの評価基準を満たしていることがわかるように記入してください。 ・JVとして完成した工事についても評価対象となります。 ・配置予定技術者の工事経験については、過去に勤務していた会社での経験も評価対象となります。 様式第５号(評価項目算定用)(証明を依頼する相手方)様所在地商号又は名称代表者氏名高根沢町事後審査型条件付一般競争入札(総合評価落札方式)の評価項目算定資料の提出にあたり、当社が実施した週休２日制(４週８休以上)工事の実績を下記のとおり証明願います。 記工事名： ○○○○○工事工事箇所： ○○県○○市○○工 期： ○○年○○月○○日 ～ ○○年○○月○○日上記のことについて、貴社の工事が週休２日制(４週８休)工事として実施されたことを証明します。 ○○年○○月○○日証明者○○○○事務所所長 ○○ ○○ 印(注)週休２日制(４週８休以上)工事とは、発注機関の要領等に基づき、４週８休以上を達成した工事をいう。 ・本様式は、発注者が主に栃木県・国以外の場合に、発注者から４週８休以上を達成した証明を受けるために使用するものです。 ・栃木県・国発注工事においても、他に実績を証明する書類がない場合には、本様式を使用して証明を受けてください。 様式第６号(評価項目算定用)若手・女性技術者配置実績評価資料工事名：高根沢町新庁舎等建設工事商号又は名称区 分若手技術者・女性技術者※該当に○をつけること氏 名生年月日年 月 日※若手技術者の場合のみ、生年月日・年齢記載 対象工事着手時の年齢歳所属会社 建設業許可番号工 事 経 験発注者名工事名工事箇所請負金額 円(うち消費税等の額 円)工期 年 月 日 ～ 年 月 日従 事 技 術 者 名主任技術者 監理技術者 監理技術者補佐 現場代理人※該当技術者に○をつけること工事概要CORINS 登録の有無 ・有(CORINS登録番号) ・無(注)１ 特定ＪＶに係る入札の場合は、代表構成員について作成し提出すること。 ２ 本書には、本書の提出日現在で３か月以上直接的かつ恒常的に雇用している職員のうち、入札公告に示す総合評価点算定基準の評価項目の「若手・女性技術者の配置実績」に基づく者を記載すること。 ３ 記載した者について、３か月以上の直接的かつ恒常的な雇用関係を証明する書類として雇用保険被保険者資格取得等確認通知書(事業主通知用)の写しを添付すること。 ただし、法人の役員であること等により雇用保険に加入できない場合については、健康保険・厚生年金保険標準報酬月額決定通知書の写し及び住民税特別徴収税額の決定・変更通知書(市区町村が作成する「特別徴収義務者用」に限る)の写しを添付すること。 ４ 複数の者を若手・女性技術者として報告することができるが、この場合、本書は、評価基準を満たすか否かにかかわらず、すべての若手・女性技術者分を作成すること。 ５ 当該評価項目について、評価基準を満たす若手・女性技術者がいない場合は、本書の提出を要しない。 (資格について)１ 国家資格者等にあっては、当該資格証明書等の写しを添付すること。 また、監理技術者にあっては、監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証の写しを添付すること。 代表構成員注意事項を必ずお読みください。 コリンズ登録がしてある場合は、登録番号を記入してください。 ・工事経験は発注者名、工期(着手日・竣工日)、従事技術者などの評価基準を満たしていることがわかるように記入してください。 ・JVとして完成した工事についても評価対象となります。 ・若手・女性技術者配置実績の工事経験については、現在所属している会社のみ評価対象となります。 若手技術者は、工事着手日の時点で満38歳以下の者が対象です。 (工事経験について)１ 工事概要は、評価基準に該当する工事であることが確認できるように記載すること。 ２ 本書に記載した技術者が当該工事に従事したこと、並びに、当該工事の内容が評価基準に該当する工事であることを証明できるもの(ＣＯＲＩＮＳの「登録内容確認書」、契約書(当該工事がＰＦＩ事業の場合は、ＰＦＩ事業の発注者と受注者がわかる契約書を含む)、設計書、仕様書、図面等の写しなど)を添付すること。 なお、当該技術者が、契約工期全般にわたり従事していない場合は、当該技術者の従事期間の工事内容が分かるもの(栃木県土木工事共通仕様書に定める「計画工程表(工事実施工程表)」など)を添付すること。 また、施工実績評価資料(様式第３号)又は配置予定技術者評価資料(様式第４号)に記載した工事と同一の工事であって重複する書類については省略することができる。 ・発注者名、工期(着手日・竣工日)、従事技術者などの評価基準を満たしていることが具体的に記載されている書類を添付してください。 ・３か月以上の直接的かつ恒常的な雇用関係を証明する書類を添付してください。 様式第７号(評価項目算定用)(証明を依頼する相手方)様所在地商号又は名称代表者氏名高根沢町事後審査型条件付一般競争入札(総合評価落札方式)の評価項目算定資料の提出にあたり、当社が実施したＣＣＵＳ活用工事の実績を下記のとおり証明願います。 記工事名： ○○○○○工事工事箇所： ○○県○○市○○工 期： ○○年○○月○○日 ～ ○○年○○月○○日上記のことについて、貴社の工事がＣＣＵＳ活用工事として実施されたことを証明します。 ○○年○○月○○日証明者○○○○事務所所長 ○○ ○○ 印(注)ＣＣＵＳ活用工事とは、発注機関の要領等に基づき、建設キャリアアップシステムを活用し実施した工事をいう。 ・本様式は、発注者が主に栃木県以外の場合に、発注者からＣＣＵＳ活用工事を実施した証明を受けるために使用するものです。 ・栃木県発注工事においても、他に実績を証明する書類がない場合には、本様式を使用して証明を受けてください。 様式第８号(評価項目算定用)施 工 計 画(注意)様式(字数・行数など)を変更しないこと。 「評価」「実施状況」の欄は記入しないこと。 所定の欄以外に商号又は名称等を類推できる事項は記載しないこと。 商号又は名称工 事 名 高根沢町新庁舎等建設工事工事箇所 高根沢町大字石末地内(町民広場)※ 提案数は５提案までとし、１提案の字数は２００字以内とすること。 なお、句読点及び記号についても全角、半角を問わず１字として数える。 ※ その他「施工計画の作成及び実施に関する留意事項」に基づき作成すること。 評価項目①事業の推進体制について施工体制や技術者の配置、情報共有・情報伝達に関する課題とその対応について技術的所見を求める評価実施状況提案１・・・(課題や配慮事項)・・・であるため、・・・(対応)・・・を行う。 提案２提案３提案４提案５代表構成員・技術的所見を具体的に記入してください。 ・各提案や添付する資料内に、商号又は名称等を類推できるものを記載・添付等しないでください。 様式第９号年 月 日高根沢町長 神林 秀治 様共同企業体の名称共同企業体代表構成員の所在地、商号又は名称及び代表者氏名価格以外の評価に係る疑義について(照会)下記の工事について、価格以外の評価に係る疑義を次のとおり申し立てます。 記１ 工事名 高根沢町新庁舎等建設工事２ 工事箇所 高根沢町大字石末地内(町民広場)３ 疑義の内容・価格以外の評価について疑義がある場合は、あらかじめ指定された期間内に限り、本様式により照会することができます。 ・疑義がない場合は提出する必要はありません。