【7月3日公告】市道幹第94号線交差点詳細設計業務委託

【7月3日公告】市道幹第94号線交差点詳細設計業務委託 令和８年７月３日１ 入札対象業務(１)業務名(２)業務場所(３)業務期間(５)その他(１)(２)(３)３ 入札手続きの方法４ 設計図書等５ 競争参加資格確認申請書 (金) の提出 (月)(金)(水)(月)(１)(４)業務概要８ 入札書の提出期間 提出方法６ 設計図書等に関する質問７ 質問に対する回答また、入札参加者から質問がない場合でも「質問に対する回答」を利用して発注者から入札参加者へお知らせを掲示することがある。 入札参加を希望する者は、上に示す期間内に電子入札システムの競争参加資格確認申請書(以下「確認申請書」という。)に「ダイレクト入札参加申請書.docx」ファイルを添付し提出すること。 設計図書等に関して質問がある場合は、上に示す期間内に、質問を電子入札システムにより提出すること。 システムによる質問の題名、説明要求内容及び添付資料には、特定の企業名や個人名を記入しないこと。 本件入札は、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき、資料の提出、届出及び入札を埼玉県電子入札共同システム(以下「電子入札システム」という。)により行う。ただし、資料等の提出方法に別途定めがある場合は、当該方法による。 設計図面及び仕様書等(以下「設計図書等」という。)は、狭山市公式ホームページにより掲載する。 価格競争方式により落札候補者を決定する。 令和８年７月３日令和８年７月３日令和８年７月８日令和８年７月１３日 ９時００分から１７時００分まで ９時００分から１０時００分まで１０時００分様式第１号狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)公告市道幹第９４号線交差点詳細設計業務委託について、下記のとおり一般競争入札を行うので、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号。以下「施行令」という。)第167条の６の規定に基づき公告する。なお、本公告に記載のない事項については狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱の規定によるものとする。 狭山市長 小谷野 剛記令和８年７月１３日市道幹第９４号線交差点詳細設計業務委託狭山市中央１丁目外地内 質問に対する回答は、上に示す日時までに狭山市公式ホームページ上で掲示する。 入札参加者は、質問の提出の有無にかかわらず、質問に対する回答の全ての内容を必ず確認した上で、入札に参加すること。なお、質問に対する回答の全ての内容は、すべての入札参加者に適用する。 落札候補者について審査の結果、入札参加資格を満たすことが確認されたら、落札者として決定する。 契約確定の日から令和９年３月２６日まで―本件入札は、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき、以下のとおり落札者を決定する。 交差点詳細設計１箇所現状土採取および室内土質試験 一式落札候補者について、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき入札参加資格を満たしているか否かの審査を行う。 ただし、当該落札候補者の入札参加資格の有無を決定する前から、必要に応じて当該落札候補者以外の者に対し入札参加資格審査に必要な資料の提出を依頼する場合がある。 ２ 落札者の決定方法(２)(火)(水)９ 開札日時 (水)10 入札に参加できる者の形態11 入札に参加する者に必要な資格(４)配置予定の技術者ア イ ウ エ オ カ13 入札保証金14 契約保証金15 支払条件(２)中間前金払(３)部分払16 現場説明会(１)資格者名簿への登載令和８年７月１４日 ８時３０分から令和８年７月１５日 ９時３０分まで令和８年７月１５日 １０時１０分単体企業８ 入札書の提出期間提出期間入札書の提出期間に有効な狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿の代表者又は代理人の名前で電子入札システム利用可能な電子証明書を取得し電子入札システムの利用者登録を完了した者が当該名義の電子証明書を使用して入札書を提出すること。 ただし、狭山市公共工事等電子入札運用基準「９ 紙入札について」により、紙入札の承認を得た者はこの限りでない。 (１)前金払12 最低制限価格 設定する。 最低制限価格を下回る価格にて入札が行われた場合は、当該入札をした者を失格とし、予定価格の制限の範囲内で、最低の価格をもって入札をした者を落札候補者とする。 免除する。 (５)その他の参加資格 施行令第167条の4の規定に該当しない者であること。 会社更生法(平成14年法律第154号)に基づき更生手続開始の申立てがなされている者でないこと、又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。ただし、手続開始決定日を審査基準日とした経営事項審査の再審査を受けた後、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けている者はこの限りではない。 入札に参加しようとする者の間に資本関係又は人的関係がないこと。 本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱に基づく入札参加停止の措置を受けていない者であること。 本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外等の措置を受けていない者であること。 電子入札システムで利用可能な電子証明書を取得し、電子入札システムの利用者登録が完了していること。 契約の締結日にかかわらず平成２８年４月１日以降公告日までの間に、国(独立行政法人都市再生機構を含む。)又は地方公共団体と契約を締結し、上に示す業務を履行した実績を有する者であること。 ―17 契約の時期 議会の議決に付すべき契約及び財産の取得又は処分に関する条例(昭和39年条例第4号)の定めるところにより、市議会の議決に付さなければならない契約については、建設工事請負仮契約書を取りかわし、市議会の議決後に本契約を締結する。 なお、議会で否決された場合、また、本契約を締結するまでの間に、次のいずれかに該当するときは、仮契約を解除するものとする。この場合、発注者は契約解除に伴う損害賠償の責めを一切負わないものとする。 (２)所在地(３)業務実績本店 狭山市内 資格者名簿に登載された「本店」が上に示す所在地にあること。 道路詳細(実施)設計業務令和７・８年度狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿(建設工事)(以下「資格者名簿」という。)に、上に示す業務で登載された者であること。ただし、競争入札参加資格審査結果通知書において資格の有効期間の始期が公告日以前である者に限る。なお、下欄「その他の参加資格」イただし書きに該当する者にあっては、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けていること。 しない。 しない。 免除する。 しない。 開催しない。 申請業務［業務分類(大)］ 建設コンサルタント申請業務［業務分類(小)］ 道路(１)(２)18 入札に関する注意事項ア イ(２)入札書に記載する金額(３)提出書類ア イ(５)入札の辞退(６)独占禁止法など関係法令の遵守(７)電子くじア イ ウ エ オ カ キ ク ケ コ(１)(２)(３)(４)(５)(６)(４)入札回数 本案件の再度入札は、初度入札と同日に実施するものとし、回数は１回までとする。この場合は電子入札システム上で案内する。ただし、初度入札の状況により、再度入札を執行しない場合がある。 初度入札に参加しない者は、再度入札に参加することができない。 (１)入札の執行 電子入札システム上で競争参加資格確認申請書受付票を受領した者であっても、開札日時の時点において参加資格がない者は、入札に参加できない。 入札に参加する者の数が１者であっても、入札を執行する。 17 契約の時期狭山市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱又は狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加停止又は入札参加除外の措置を受けたとき。 入札公告に掲げる競争参加資格の要件を満たさなくなったとき。 (カ)他人の代理を兼ねた者がしたもの(キ)2以上の入札書を提出した者がしたもの、又は2以上の者の代理をした者がしたものその他公告に示す事項に反した者がした入札19 その他 狭山市建設工事請負等競争入札参加者心得を熟知の上、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき入札に参加すること。 提出された一般競争入札参加資格等確認申請書及び確認書類は返却しない。 落札者は、確認資料に記載した配置予定技術者を当該工事(業務)の現場に配置すること。 入札参加者は、入札後、この公告、設計図書等(質問回答書を含む)、現場等についての不明を理由として、異議を申し立てることはできない。 (８)入札の無効入札に参加する資格のない者がした入札参加資格審査のために行う指示に落札候補者が従わないとき、当該落札候補者がした入札所定の入札保証金を納付しない者がした入札又は納付した入札保証金の額が所定の率による額に達しない者がした入札電子証明書を不正に使用した者がした入札不備な入札金額見積内訳書を提出した者がした入札談合その他不正行為があったと認められる入札虚偽の一般競争入札参加資格等確認申請書を提出した者がした入札入札後に辞退を申し出て、その申し出を受理された者がした入札 次のいずれかに該当する入札は、無効とする。 落札者との契約は、狭山市建設工事請負契約約款に基づく契約となるので、契約約款の内容を熟知して入札に参加すること。 なお、契約約款は狭山市の公式ホームページに掲載している。 電子入札方式による入札参加者は開札に立ち会うことができる。 ただし、開札に立ち会う者は発注課所の職員の指示に従うものとする。 やむを得ず紙入札とした場合で、次に掲げる入札をした者がした入札(イ)記載事項を訂正した場合においては、その箇所に押印のないもの(ウ)押印された印影が明らかでないもの落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100分の10に相当する額を加算した額(当該金額に1円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額を入札書に記載すること。 発注者が様式を指定した入札金額見積内訳書(必要事項を記入したもの)を電子入札システムによる初度入札の入札書提出の際に添付すること。 狭山市公共工事等電子入札運用基準によるものとする。 入札に当たっては、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和22年法律第54号)等に違反する行為を行ってはならない。 落札候補者とすべき同額の入札をした者が2者以上いるときは、電子入札システムの電子くじにより、落札候補者を決定する。 (オ)代理人で委任状を提出しない者がしたもの(エ)記載すべき事項の記入のないもの、又は記入した事項が明らかでないもの(ア)入札者の記名のないもの20 この公告に関する問い合わせ先狭山市入間川１丁目２３番５号狭山市総務部契約検査課電話 04-2936-9887 ファクシミリ 04-2955-0599 入 札 説 明 書作成日：令和８年７月３日作成課：都市建設部道路整備課１. 委託業務の名称 市道幹第９４号線交差点詳細設計業務委託２. 履 行 場 所 狭山市中央１丁目外地内３. 履 行 期 間 契約日より 令和９年３月２６日まで４. 業 務 概 要 交差点詳細設計 １箇所現状土採取および室内土質試験 一式５. 業務上の諸注意 ・業務に際し設計図書を把握し、埼玉県土木工事委託業務実務要覧等に準じ履行すること。・契約後速やかに着手すること。・業務期間を厳守すること。６. そ の 他 ・仕様書に定める事項について疑義が生じた場合は、市担当者と協議すること。７. 設計図書等に関する質問回答質問方法 質問がある場合は、電子入札システムにより提出してください。受付日時 令和 ８ 年 ７ 月 ８ 日(水) 午前１０時まで回答方法 質問があった場合は、狭山市公式ホームページに掲載します。回答日時 令和 ８ 年 ７ 月１３日(月) 午前１０時から 63.079.1中央二丁目入間川中央一丁目東急入間川団地東中学校跡地ケーヨーデイツー風の森みどり保育園武蔵野学院狭山の杜貝穀公園公園公園沢児童遊園地公園公園緑地中央ふれあい62.162.165.156.564.464.865.366.666.566.566.666.164.261.961.565.460.361.161.462.466.362.763.262.663.759.865.765.962.460.961.763.963.963.963.960.958.859.958.257.164.564.763.760.659.359.165.766.459.258.263.364.365.663.4 64.457.456.756.656.658.861.559.860.861.263.262.162.757.657.861.4下向沢中向沢下窪調整池入間川入曽線狭山市駅加佐志線(宅造中)63.263.568.767.977.282.268.283.2入間川中央三丁目中央二丁目中央一丁目中央四丁目狭山厚生病院西武狭山台ハイツさやま幼稚園中平野団地市営狭山台公民館西武学園中窪団地パイロットハウス狭山台富士見小学校智泉院狭山消防署富士見分署狭山台児童館狭山台地区センター公園 公園公園緑地狭山台狭山台上窪ふれあい公園中央公園狭山台ハイツ北公園ハイツ南公園ハイツ公園64.672.372.271.465.364.665.564.866.466.263.863.163.364.266.266.164.869.871.469.470.971.671.470.367.566.771.167.866.365.871.168.567.668.769.168.268.268.268.568.266.965.866.467.467.870.170.170.267.468.670.568.666.373.575.271.975.263.363.564.264.664.663.565.566.464.868.165.764.166.265.565.766.866.168.165.968.167.368.371.668.369.166.4上窪工業団地日高線N 位 置 図業務箇所委託業務の名称履 行 場 所交差点詳細設計 1箇所現状土採取および室内土質試験 一式市道幹第９４号線交差点詳細設計業務委託狭山市中央１丁目外地内業 務 大 要 委 託 仕 様 書 令和8年度市道幹第９４号線交差点詳細設計業務委託狭山市中央1丁目外地内事 業 名路 河 川 名 称委 託 名委 託 箇 所業 務 大 要交差点詳細設計 1箇所現状土採取および室内土質試験 一式1 狭山市変 更 理 由備 考( 0001 ) 県南 地 区 労務費補正 機械経費(賃料)補正 - -( R0806 ) 令和08年06月 単価適用年月工 期変 更当 初自日 数至至令和08年06月 経費適用年月設 計消費税相当額合計当 初 金 額 変 更 金 額業務価格請 負消費税相当額合計請負増減額業務価格週休2日区分 -2 狭山市委 託 費 内 訳 書摘 要 金 額 単 価 単 位 数 量 工事区分 工種 種別 細別・規格設計1設計式1_ 設計業務式1_ _ 直接原価(積分)式1_ _ _ 平面交差点設計式1_ _ _ _ 平面交差点詳細設計式第1号一位代価表1_ _ _ 打合せ式1_ _ _ _ 打合せ式第2号一位代価表1_ 直接原価 直接経費 電子成果品作成費(率分)式1_ その他原価式1間接原価式1一般管理費等式3 狭山市委 託 費 内 訳 書摘 要 金 額 単 価 単 位 数 量 工事区分 工種 種別 細別・規格設計1業務価格(設計)式4 狭山市委 託 費 内 訳 書摘 要 金 額 単 価 単 位 数 量 工事区分 工種 種別 細別・規格地質・土質1地質・土質式1_ 地質調査式1_ _ 直接調査費(積分)式1_ _ _ サンプリング式1_ _ _ _ 計画準備式第3号一位代価表4_ _ _ _ 試料採取箇所第4号一位代価表4_ _ _ _ 室内土質試験試料第5号一位代価表1_ _ _ _ 資料整理とりまとめ業務第6号一位代価表1_ _ 直接調査費 直接経費 電子成果品作成費(率分)式1_ _ 間接調査費(積分)式1_ _ _ 間接調査費式5 狭山市委 託 費 内 訳 書摘 要 金 額 単 価 単 位 数 量 工事区分 工種 種別 細別・規格地質・土質4_ _ _ _ 調査孔閉塞箇所第7号一位代価表1_ _ _ _ 安全費式第8号一位代価表1_ _ 間接調査費 旅費交通費(率分)式1純調査費式1_ 諸経費式1業務価格(地質・土質)式6 狭山市委 託 費 内 訳 書摘 要 金 額 単 価 単 位 数 量 工事区分 工種 種別 細別・規格1業務価格計式1_ 消費税相当額式1業務委託費式使用機械の機種・規格及び施工方法は特記仕様書等で定めのある場合を除き、受注者の責任において任意で定め施工すること。ただし、使用機械は、排出ガス対策、低騒音・低振動型建設機械を原則とし、機種や規格については、施工計画書等に明記すること。 7 狭山市経 費 根 拠 書項 目 内 訳 率 / 金額<>◆経費計算情報電子成果品作成費計上区分計上する(市場単価方式による地質調査)施工管理費計上区分 計上しない諸経費計上区分 率計上旅費交通費計上区分 計上する(宿泊・滞在を伴わない)経費適用年月 令和08年06月<>◆経費計算情報委託先区分 建設コンサルタント電子成果品作成費計上区分概略設計，予備設計又は詳細設計旅費交通費計上区分 率分は計上しない経費適用年月 令和08年06月8 狭山市式平面交差点詳細設計1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第1号一位代価表箇所平面交差点設計のみを発注平面交差点詳細設計〔予備設計なし〕第1号施工表1式 合 計式打合せ1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第2号一位代価表式中間打合せ回数 5 回打合せ(土木設計業務)第2号施工表1式1 機関関係機関打合せ協議(土木設計業務)第3号施工表1式 合 計式計画準備1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第3号一位代価表人技師(C)式 合 計9 狭山市箇所試料採取1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第4号一位代価表箇所舗装掘削含む現状土採取第1号特殊施工1箇所 合 計試料室内土質試験1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第5号一位代価表試料自然含水比による設計ＣＢＲ 2モールド 締め固めた土のCBR試験1試料 合 計業務資料整理とりまとめ1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第6号一位代価表業務直接人件費(直接調査費分)資料整理とりまとめ1業務 合 計10 狭山市箇所調査孔閉塞1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第7号一位代価表箇所調査孔閉塞第4号施工表1箇所 合 計式安全費1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要第8号一位代価表人交通誘導警備員B式 合 計11 狭山市平面交差点詳細設計〔予備設計なし〕(SD00509)第 1.00 当り 0001 箇所 号 一位代価表(施工歩掛表)名 称 / 規 格 数 量 単 位 単 価 金 額 摘 要主任技師人技師(A)人技師(B)人技師(C)人技術員人電子計算機使用料式 1合 計当り 1 箇所条件名称 入力名称J01 発注形態 平面交差点設計のみを発注12 狭山市打合せ(土木設計業務)(SD01020)第 1.00 当り 0002 式 号 一位代価表(施工歩掛表)名 称 / 規 格 数 量 単 位 単 価 金 額 摘 要主任技師人技師(A)人技師(B)人合 計当り 1 式条件名称 入力名称J01 中間打合せ回数 中間打合せ回数 5 回関係機関打合せ協議(土木設計業務)(SD01021)第 1.00 当り 0003 式 号 一位代価表(施工歩掛表)名 称 / 規 格 数 量 単 位 単 価 金 額 摘 要主任技師人技師(A)人合 計当り 1 式条件名称 入力名称J01 １業務当りの関係機関数 1 機関調査孔閉塞(SD00385)第 1.00 当り 0004 箇所 号 一位代価表(施工歩掛表)名 称 / 規 格 数 量 単 位 単 価 金 額 摘 要調査孔閉塞箇所 1.000合 計当り 1 箇所13 狭山市舗装掘削含む 箇所第1.000 当り名 称 / 規 格 単 位 数 量 単 価 金 額 摘 要0001PJ0010現状土採取 号 一位代価表(特殊施工単価)地質調査技師人主任地質調査員人地質調査員人普通作業員人0.01メタルクラウンφ200mm個0.01コアチューブφ200mm 1.0m本0.02ボーリングロッド本1シンウォールサンプラーφ150mm本サンプリングマシン運転日1諸雑費(まるめ)式合 計当り 1 箇所14 狭山市単価表番号 名 称 / 規 格 単 位 単 価 摘 要積 算 条 件 一 覧 表箇所平面交差点詳細設計〔予備設計なし〕平面交差点設計のみを発注第0001号施工表SD00509式打合せ(土木設計業務)中間打合せ回数 5 回第0002号施工表SD01020式関係機関打合せ協議(土木設計業務)1 機関第0003号施工表SD01021箇所調査孔閉塞第0004号施工表SD00385使用機械の機種・規格及び施工方法は特記仕様書等で定めのある場合を除き、請負者の責任において任意で定め施工すること。ただし、使用機械は、排出ガス対策、低騒音・低振動型建設機械を原則とし、機種や規格については、施工計画書等に明記すること。 15 狭山市 特 記 仕 様 書(趣 旨)第１条 この特記仕様書は、「埼玉県土木工事委託業務実務要覧」に定めるもののほかに、この業務委託に関し必要な事項を定めるものとする。(内 容)第２条 この特記仕様書は、次の業務委託に適用する。委託業務の名称：市道幹第９４号線交差点詳細設計業務委託履 行 場 所：狭山市中央１丁目外地内(業務の目的)第３条 本業務は、都市計画道路入間川入曽線と都市計画道路工業団地日高線との交差点における、右折帯の整備を伴う交差点改良の詳細設計実施および設計に伴う警察協議資料等の作成を目的とする。(委託業務の内容等)第４条 本業務の内容は、入間川入曽線と工業団地日高線の交差点における詳細設計を実施するものである。交差点詳細設計は「埼玉県土木設計業務共通仕様書」第５４１３条に基づき設計を行うものとする。２ 右折帯の整備に伴い車道の拡幅が必要となることから、拡幅部における路床改良等の必要の有無を検討するため、４箇所の現状土を採取しＣＢＲ試験を行う。現状土採取箇所の詳細な位置については、監督員と協議の上、決定すること。３ 交差点詳細設計に伴い警察との協議を行うため、協議資料等の作成を行う。また、必要に応じて協議に参加するものとし、協議結果を設計に反映させること。４ 業務を実施するにあたり、関係法令及び図書に遵守するものとする。５ 各号の業務を履行するにあたり、不足資料等がある場合は受注者の責により行わなければならない。(配置技術者)第５条 本業務の履行にあたり、受注者は管理技術者及び照査技術者を定め、発注者に通知するものとする。管理技術者は、契約図書等に基づき、業務の技術上の管理を行うものとする。照査技術者は、設計図書に定める又は監督員の指示する業務の節目ごとにその成果の確認を行うとともに、照査技術者自身による照査を行うものとする。管理技術者は照査技術者を兼ねることはできない。(打合せ)第６条 打合せは、着手時、中間５回、成果品納入時の計７回行うものとする。なお、疑義が生じた際は、随時行うものとする。(資料の貸与)第７条 受注者は、契約遂行に必要な関係資料の貸与を発注者に申し出ることができる。２ 前項の関係資料は、委託業務完了後速やかに返却しなければならない。(その他)第８条 業務契約後、速やかに業務着手すること。２ 提出する成果品は、埼玉県土木設計業務共通仕様書第１２１１条に準じて報告書を作成するものとし、報告書(Ａ４版)１冊、報告書電子データ(ＣＤ等)２枚、その他監督員が指示したもの１式を提出する。３ 受注者は本業務の完了後といえども、受注者の失策または不備が発見された場合は速やかに図書の訂正をしなければならない。これに要する経費は受注者の負担とする。４ この特記仕様書及び埼玉県土木設計業務共通仕様書に定めのない事項について疑義が生じた場合は、発注者と受注者で協議して定める。  IA＝ R ＝ CL＝ SL= TL=IP2    17-52-42.7      700.0000      218.4274        8.6070      110.10863-03-3810B541A1731A172R7-T4R7-T2R7-T3R7-T1R7-T5502仕雨ゴミ置場仕 排 汚汚 汚汚汚仕時計台CO仕汚汚汚汚仕汚汚汚仕汚仕汚汚仕仕汚仕仕仕汚仕汚仕仕仕仕仕汚汚汚 汚汚汚汚仕 仕仕仕仕仕仕汚仕仕汚仕汚仕 仕 仕汚汚仕雨 雨 雨 雨汚雨雨雨排排排雨汚排排汚汚汚雨雨汚汚雨汚汚汚東急入間川自治会館危い防汚 汚仕排仕マルエツ入間川店狭山市中央２丁目狭山市中央１丁目狭山市中央３丁目狭山市中央４丁目SP2EC2R7IP2NO.24NO.25NO.26NO.27NO.28NO.29NO.30NO.31NO.32NO.33NO.34NO.35NO.36NO.37ANO.1ANO.2ANO.3ANO.4ANO.5ANO.6ANO.7ANO.8ANO.9EPABPAEPG8-31-144-2146-646-849-2049-1949-1849-17仕スピード落せ仕27-13GCoGGGCoタンク仕仕仕マルエツ入間川店第一駐車場2-42-32-130-123-593-613-6226-1126-926-826-626-526-426-3As26-7仕A第138号線A第132号線A第129号線A第131号線A第146号線A第163号線A第163号線1-1マルエツ入間川店幹第94号線R7KBM1H=64.039R7KBM2H=65.223R7KBM3H=64.520H=66.008R7KBM4マルエツ入間川店第2駐車場車止めA第138号線A第163号線A第139号線案仕TBA第95号線汚A第141号線A第141号線平 面 図 縮尺１：５００(A1)縮 尺 図面番号狭山市 都市建設部 道路整備課図 面 名委託業務履行場所 狭山市中央１丁目外地内市道幹第９４号線交差点詳細設計業務委託平面図1 S＝1:500(A1)の名称交差点詳細設計 1箇所 、 CBR試験 4箇所 様式第２号(単体企業・経常建設工事共同企業体)一般競争入札参加資格等確認申請書年 月 日(あて先)狭山市長住 所商号又は名称代表者下記建設工事等の入札公告に示された、一般競争入札参加資格等確認資料等を添えて入札参加資格の確認を申請します。 なお、地方自治法施行令第１６７条の４に該当しない者であること及び記載事項が事実と相違ないことを誓約します。 記１ 公告年月日 年 月 日２ 工事(業務)名３ 工事(業務)場所４ 連絡先(１)担当者所属・氏名(２)電話番号様式第４号(単体企業・経常建設工事共同企業体) 一般競争入札参加資格等確認資料商号又は名称１ 対象工事に対応する業種に係る発注標準額の業者区分(格付け)２ 対象工事(業務)に対応する業種に係る最新の許可(登録)年月日年 月 日( 許可 ／ 登録 )３ 建設業法に基づく許可を受けた主たる営業所所在地４ 入札公告に記載された施工(履行)実績工事・業務名称等工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間年 月～ 年 月年 月～ 年 月受注形態等単体/共同企業体(出資比率 ％)単体/共同企業体(出資比率 ％)工事・業務概要５ 当該工事(業務)に配置予定の技術者技術者区分従事予定者名所属会社名生年月日(年齢)最終学歴法令による免許(取得年月日)(登録番号等)現在の受持工事(業務)名施工(履行)場所期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事・業務実績工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職(注) 配置予定の技術者の工事・業務実績については、公告に定めのある場合及び法令による資格において実務経験が必要な場合に記載すること。 様式第１０号資 本 関 係 ・ 人 的 関 係 調 書提出日 年 月 日(あて先)狭山市長 所在地商号又は名称代表者 提出日現在における、当社と他の資格者(狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者)との間における資本関係・人的関係は次のとおり相違ありません。 １ 資本関係又は人的関係あり ・ なし (どちらかに○印)２ 資本関係に関する事項⑴ 会社法第２条第４号の規定による親会社商号又は名称：⑵ 会社法第２条第３号の規定による子会社商号又は名称：① ② ③⑶ ⑴に記載した親会社の他の子会社(自社を除く。)商号又は名称：① ② ③３ 人的関係に関する事項取締役の兼任の状況当 社 の 取 締 役 等兼任先及び兼任先での役職役 職氏名商 号 又 は 名 称役 職(注)１ 「１ 資本関係又は人的関係」で「なし」に○印を記入した場合は、２及び３の欄の記入は不要です。 (注)２ 資本等で関係がある他の資格者を記載する場合は、狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者のみを記入してください。 (注)３ 特定建設工事共同企業体を結成している場合、この様式は各構成員ごとに作成し、商号又は名称の後に括弧書きにて特定建設工事共同企業体名を併せて記載してください。 (注)４ 記入欄が不足する場合は、適宜記入欄を追加又は別紙(任意)を添付してください。