除細動器一式

除細動器一式 1/4 除細動器一式の購入について 標記件名について、下記の条件付き一般競争入札により契約を締結するので、地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号)第１６７条の６第１項の規定により公告する。 令和８年９月２日五所川原市長 佐々木 孝 昌記１ 競争入札に付する業務２ 入札参加資格 次に掲げる要件を全て満たし、あらかじめ市長の審査を受け入札参加資格を有すると認められた者であること。 (１) 地方自治法施行令第１６７条の４第１項に規定する者に該当しないこと。 (２) 五所川原市契約事務規則(平成１７年規則第５３号。以下「契約事務規則」という。)第２条に規定する一般競争入札に参加させない者でないこと。 (３) 五所川原市から指名停止の措置を受けた場合、その期間が本公告の日から入開札の日までにないこと。 (４) 会社更生法(平成１４年法律第１５４号)又は民事再生法(平成１１年法律第２２５号)の適用を申請した者にあっては、裁判所からの更正又は再生手続開始決定がなされていること。 (５) 五所川原市内に本店、支店又は営業所を有すること。 (６) 令和８年度五所川原市物品等競争入札参加資格者名簿(取扱種目：医療用機械器具(64))に登載されていること。 (７) 本件入札に係る資格審査申請書提出日以前１０年以内に１件の契約金額１５０万円以上の同種物品の納入実績があること。 ３ 資格審査等(１) 入札参加希望者は、次に掲げる書類を各１部提出し、入札参加資格を有することについて市長の審査を受けること。 ア 条件付き一般競争入札参加資格審査申請書(１) 業 務 番 号 ―(２) 物 品 名 除細動器一式(３) 納 入 場 所 五所川原市相内地内 (市浦医科診療所)(４) 納 入 期 限 令和８年９月３０日まで(５) 納 入 物 品 概 要 別紙仕様書のとおり(６) 予 定 価 格 公表しない。 (７) 発 注 担 当 課 民生部 国保年金課 市浦医科診療所(８) 入札書の提出方法 直接持参の方法による(入札書は所定の日時・場所へ参集の上、投函すること。)2/4 イ 履行実績を証する書類(納入実績調書及び契約書の写し等) ※ア、イの書類は、市のホームページから様式をダウンロードして作成すること。 また、履行実績を証する書類を提出する場合は、同書類に記載している書類を添付すること。 (２) 提出方法 管財課へ持参すること。 (３) 受付期間 令和８年９月２日(水)から令和８年９月９日(水)までとする。 ただし、閉庁日を除く。 (４) 受付時間 午前9時から正午まで及び午後1時から午後4時までとする。 ただし、受付期間最終日の受付時間は午前9時から正午までとする。 (５) 審査結果等 ア 資格の審査結果については、申請者に対して令和８年９月９日以降にＦＡＸにより通知する。 イ 入札参加資格を有しないと認められた者は、その理由に異議があるときは異議を申し立てることができる。 (６) その他 ア 書類の作成及び提出に係る費用は提出者の負担とし、提出された書類は返却しない。 イ 提出された書類の差換え及び訂正は認められない。 また、提出された書類の内容を聴取し別途関係書類の提出を求めることがある。 ウ 入札参加資格を有すると認められた者が、入開札日までの間に次のいずれかに該当することとなったときは入札参加資格を喪失し、入札に参加することはできない。 この場合、該当する者にその旨を通知する。 ① 入札参加資格の要件を欠いたとき。 ② 提出した書類に虚偽の事項を記載していることが明らかになったとき。 ③ 入札に参加させることが、著しく不適当と認められるとき。 ４ 仕様書等(１)縦覧期間 公告の日から令和８年９月１４日まで (２)縦覧方法 五所川原市ホームページ https://www.city.goshogawara.lg.jp/jouhou/nyusatsu/koukoku.html(３) 仕様書等への質問回答ア 質問がある場合は、質問回答書に質問を記載し、あらかじめ管財課に電話連絡のうえ、令和８年９月１０日までにＦＡＸにより提出すること。 イ 質問者に対しては、速やかにＦＡＸにより回答する。 ５ 入札の辞退(１) 入札参加資格を有すると認められた者が入札を辞退する場合は、入開札前日までに入札辞退届を提出すること。 (２) 入札辞退届は市のホームページから様式をダウンロードして作成し、管財課に持参すること。 ６ 入札方法等(１) 入札保証金は免除する。 (２) 入札書は、市のホームページから様式をダウンロードして作成すること。 (３) 入札書は封筒に入れ、入札執行者の指示にしたがい提出すること。 3/4(４) 入開札執行時刻に遅れた者は、入札に参加することができないので注意すること。 (５) 代理人に入札させるときは、入札前に委任状(入札者及び代理人の使用印鑑が押印されたもの)を提出するとともに、入札書は代理人名義で作成し、代理人の使用印鑑を押印すること。 (６) 落札にあたっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札金額とするので、入札者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。 (７) 契約事務規則第５条に規定する入札者心得書を遵守すること。 (８) 入札執行回数は２回とし、入札参加者が１者のみの場合であっても入札を行う。 (９) 予定価格の制限の範囲内の価格の入札がないときは直ちに、再度の入札をすることができる。 ７ 入開札の執行(１) 日時 令和８年９月１４日 午前１０時００分(２) 場所 五所川原市字布屋町41番地１ 市庁舎２階会議室２Ａ(３) 同日に複数の入開札を行う場合、入札執行者が入開札順を定める。 ８ 無効の入札 次のいずれかに該当する入札は無効とする。 (１) 入札参加資格のない者のした入札(２) 予定価格を事前公表する場合において、予定価格を超える金額の入札(３) 入札者心得書及び本公告に示した条件等入札に関する条件に違反した入札９ 落札者の決定方法(１) 予定価格の制限の範囲内で最低の価格で入札した者を落札者とする。 (２) 落札となるべき同価の入札をした者が２名以上あるときは、直ちに、くじで落札者を決定する。 この場合において、くじを引かない者があるときはその者に代えて当該入札事務に関係のない市職員がくじを引く。 10 契約の締結(１) 落札者は、速やかに管財課に赴き契約締結の手続きをとること。 (２) 落札者は、契約締結に際し、契約金額の１００分の５以上の契約保証金の納付、又は契約保証金に代わる担保の提供をしなければならない。 ただし、次のいずれかに該当するときは契約保証金の納付を免除する。 ア 保険会社との間に市を被保険者とする履行保証保険契約を締結したとき。 イ 過去２年の間に国又は地方公共団体とその種類及び規模をほぼ同じくする契約を２回以上にわたって締結し、かつ、これらをすべて誠実に履行したとき。 (３) 契約は、落札者が決定した日から７日以内に締結しなければならない。 ただし、落札者から書面による契約締結延期の申出があり、市長がそれを承認したときはこの限りでない。 (４) 落札者が正当な理由がなく契約を締結しない場合には、指名停止の措置をとることがある。 (５) 契約締結前に、落札者が市の指名停止措置を受けた場合若しくは指名停止措置要件に該当する事実があったと認められる場合又は本公告の要件を満たさなくなった場合は、当該契約を締結しないことがある。 4/411 その他(１) 本公告に関する問合せは、管財課まで電話により行うこと。 電話番号：0173-35-2111 内線2176(２) 入札参加資格審査申請書(添付書類を含む。)及び質問回答書等については、本公告に定められた方法以外の方法で提出されたものは受付しないので注意すること。 様式第５号(第６条関係)条件付き一般競争入札参加資格審査申請書(物品)年 月 日五所川原市長住所又は所在商号又は名称代表者氏名 ※委任されている場合は委任先(支店)を記入すること 年 月 日付けで公告のあった条件付き一般競争入札に参加したいので、その資格の確認について下記のとおり申請します。 なお、この申請書及び添付した書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記１ 品 名 除細動器一式 ２ 取扱種目(分類)名 医療用機械器具 ※条件で指定されている名称を記載３ 誓約事項 次の事項について、誓約します。 (１)地方自治法施行令第167条の４第１項に規定する者に該当しないこと。 (２)五所川原市契約事務規則第２条に規定する一般競争入札に参加させない者でないこと。 (３)申請時において市から指名停止措置を受けていない者であること。 (４)会社更生法又は民事再生法の適用を申請した者にあっては、裁判所からの更正又は再生手続開始決定がなされている者であること。 ４ 連 絡 先担当者氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 入札参加資格審査結果等通知(下の枠内には記載しないでください。)審査の結果、入札参加資格を 有する ・ 有しない と認める。 年 月 日五所川原市長※ 参加資格を有しないと認められた場合、その理由書を添付しています。 その内容に異議があるときは、年 月 日までに管財課へ異議申立書を提出してください。 様式第６号(第６条関係)物 品 納 入 実 績 調 書 年 月 日五所川原市長住所又は所在商号又は名称代表者氏名 年 月 日付けで公告した条件付き一般競争入札に係る物品の納入実績について、下記のとおり証明します。 記１ 品 名 ２ 過去１０年間の納入実績(同一の種類の物品を含む。)メーカー名規格契約金額納入先納入年月日３ 添付書類(１)契約書の写し(２)納品書その他実績を確認することができる書類 様式第５号(第７条関係)条件付き一般競争入札参加資格審査結果異議申立書年 月 日五所川原市長住所又は所在商号又は名称代表者氏名 印 下記の物品に係る入札参加資格審査の結果に、異議を申し立てます。 記１ 物品名 ２ 異議の内容 1 購入物品名除細動器一式2 対象機種規格仕様次項に記載する要求仕様に合致するもの又は同等以上の性能を有するもの。 3 納品時期令和８年９月３０日まで4 納品場所五所川原市相内地内(市浦医科診療所)5 納品方法受注者は、納品場所において納入物品の適正な設置及び正常作動の確認を受けるとともに納品書を発注者(市浦医科診療所)に提出すること。 6 その他詳細については、担当者と打ち合わせること。 7 連絡先五所川原市総務部管財課契約係担当 奥野(電話0173-35-2111、内線2176)五所川原市国民健康保険市浦医科診療所購入物品仕様書1 ページ1 除細動部1-1. 270Jのエネルギー出力ができること。 1-2. 270Jまで、5秒未満で充電が完了すること。 1-3. 通電後3秒以内で心電図が基線復帰し、すぐに効果の確認ができること。 1-4. 外用パドルのほか、使い捨てパッドも使用できること。 1-5. マニュアルモードの操作が３ステップであること。 2 AED部(使い捨てパドル(ME用品)使用時)2-1. 除細動が必要な波形を検出でき、音声と画面メッセージで知らせること。 2-22-3. 解析時間が最短3秒であること。 2-4. 小児AEDモードを有していること。 2-5. AEDモード時のエネルギー出力を、エスカレーション設定にできること。 3 モニタ部3-1. 画面サイズは10.4であること3-2. 波形は、心電図、脈波を計測表示できること。 3-3. 計測値は、心拍数／VPC数／呼吸数／経皮的動脈血酸素飽和度値／脈拍数を計測表示できること。 4 操作性4-1. 専用操作キーに加えタッチパネルによる操作が可能であること。 5 経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)計測5-1. SpO2を計測し、脈波波形、SpO2値、脈拍数の表示ができること。 5-2. 新生児や小児のSpO2測定が可能なこと。 5-3. リユーザブルセンサは、薬液などに汚れても水洗い／浸漬消毒できる防水構造であること。 6 アラーム除細動器仕様書要求仕様除細動が必要な波形が検出されると、エネルギーが自動充電されること。 (設定による・解析と同時に充電開始)2 ページ6-1. アラームは、重要度に応じて３段階にて通知する機能を有すること。 6-2. アラーム発生時には、画面表示や音だけでなく、LEDによる通知ができる、アラームインジケータを有すること。 3 ページ7 データ保存・記録部7-17-2. 内部メモリに記憶された波形データは、外部記憶媒体SDカードに保存できること。 7-3. 内部メモリに記憶された波形データは、表示・記録ができること。 7-47-5. モニタリングしているパラメータの測定値リストを、表示・記録ができること。 7-6. イベントレポート(イベントのリスト)を、表示・記録ができること。 7-7. 心拍数・SpO2値・呼吸数(RR)のトレンドグラフが記録できること。 7-8. トレンドは、最大24時間分表示できること。 8 安全性･信頼性8-18-2. 日常点検終了後は結果を記録できること。 8-38-4. エネルギチェッカなどの別製品を使用することなく、本体で放電テストができること。 (外用パドル使用時)8-5. 簡易動作チェックの履歴を、SDカードに保存・記録ができること。 8-6. 簡易動作チェックにおいて、使い捨てパッドケーブル接続時は、除細動チェックができない設定があること。 8-7. 毎日、電源オン時、電源オフ時、電源挿抜時に、セルフテストができること。 8-88-9. セルフテストで、使い捨てパッドの断線検出ができること。 8-10. 最新のセルフテスト結果を表示できること。 8-11. 最新のセルフテスト結果を、記録・SDカードへ保存できること。 8-12. 装置のメンテナンスレポート、セルフテストレポート、履歴レポートを記録したり、SDカードに保存ができること。 9 その他9-1. バッテリ動作時間の目安は、モニタモードで300分以上、270Jで150回以上できること。 9-2. ペーストをつけたパドルの一時置き場があること。 9-3. 専用架台があること。 9-4. 動作・待機中の周囲温度はー5℃～＋45℃であること。 9-5. 防水、防塵は、IP44であること。 測定中のデータ(測定中の数値や波形、アラーム発生、AED解析、電気ショックを行ったなどの情報)を、装置内部に記憶できること。 測定中のデータ(測定中の波形・音声、各パラメータの測定値、除細動情報、イベント情報)をSDカードへ自動保存できること。 装置に表示されるガイダンスに沿った操作で、ステータスインジケータの表示の確認や、バッテリの充電状況、ケーブル類が揃っているかなどの日常点検ができること。 実際の放電によるチェックや、アラーム音、ステータスインジケータの色の確認が、画面のガイダンスに従った操作でチェックができること。 セルフテストでは、パドル接続コネクタへの接続や、バッテリ残量、エネルギの充電・内部放電などのテストが、自動で実施されること。 4 ページ9-6. 寸法・質量は以下であること。 (バッテリ・外用パドル・架台アダプタ含む)幅333×高さ303×奥行225mm質量：約6.8kg5 ページ 物品売買契約書(案)1 契約物品品名規 格数 量単位単価金 額(円)備考除細動器一式仕様書のとおり消 費 税 及 び地 方 消 費 税合 計2 契約金額 ￥ － (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ －)3 契約保証金 4 納入場所 仕様書のとおり5 納入期限 仕様書のとおり 上記の物品の売買について、発注者 五所川原市 と受注者 とは、おのおの対等な立場における合意に基づいて、別紙の契約条項により契約を締結する。 この契約を証するため、本書2通を作成し、発注者及び受注者が記名押印のうえ、各自その1通を保有する。 令和 年 月 日発注者 五所川原市字布屋町４１番地１五所川原市長 佐々木 孝昌受注者 物品売買契約標準約款(総則)第１条 物品の納入は、発注者が受注者に示した見本、仕様書又は図面等によるものとし、見本その他による品質を指示しないときは、中等品以上のものとする。 (納入期限の延長)第２条 受注者は、天災地変その他やむを得ない理由により、納入期限内に物品を納入することができないときは、遅滞なくその理由及び影響日数等を詳記して、発注者に納入期限の延長を願い出ることができる。 ２ 発注者は、前項の願い出が正当であると認めたときは、これを承認し、第９条に規定する遅延利息を免除する。 (納入の通知)第３条 受注者は、物品を納入しようとするときは、あらかじめその旨を発注者に通知し、物品の持ち込みとともに納品書を提出するものとする。 ２ 一旦持ち込みした物品は、発注者の承認を得ないで、これを引き取ることができないものとする。 (検査及び引渡し)第４条 発注者は、前条の規定により、納入の通知を受けたときは、その日から10日以内に受注者の立ち会いを求めて、物品の検査を行い、検査に合格したときは、その引渡しを受けるものとする。 ２ 受注者は、前項の検査に立ち会わないときは、その検査の結果につき、立ち会わないことを理由に異議を申し立てることができない。 ３ 第１項の検査に要する費用及び検査のため消耗き損したものの損害は、すべて受注者の負担とする。 ただし、特殊な検査に要する費用は、この限りでない。 (検査不合格の場合の措置)第５条 受注者は、前条の検査の結果不合格と決定した物品は、遅滞なくこれを引き取り、速やかに代品を納入しなければならない。 ２ 前項の場合、発注者は、１回限り相当日数を指定して、物品の引き替え又は手直しの期限を認めることがある。 この場合において、引き替え又は手直しが終了したときは、受注者は、さらに届け出て、発注者の検査を受けなければならない。 ３ 第１項の検査不合格品であっても、その不良の程度が軽微で、発注者が使用上支障がないと認めるときは、契約金額を相当減額のうえ、これを採用することがある。 (所有権及び一般的損害)第６条 物品の所有権は、検査に合格し、受注者から発注者に引渡しをしたときに移転したものとし、所有権の移転前に生じた損害は、すべて受注者の負担とする。 ただし、発注者の故意又は重大な過失によって損害が生じたときは、この限りでない。 ２ 物品の容器及び包装等の所有権は、特に契約がない限り、物品と共に移転する。 (契約不適合責任)第７条 発注者は、納入された物品が、種類、品質又は数量に関して契約の内容に適合しないものである場合(以下「契約不適合」という。)は、別に定める場合を除き、受注者に対し、当該物品の修補、代替物の引渡し又は不足物の引渡しによる履行の追完を請求することができる。 ただし、受注者は、発注者に不相当な負担を課するものでないときは、発注者が請求した方法と異なる方法による履行の追完をすることができる。 ２ 前項に規定する場合において、発注者は相当の期間を定めて受注者に対して履行の追完の催告をし、その期間内に履行の追完がないときは、発注者は、その契約不適合の程度に応じて契約金額の減額を請求することができる。 ただし、履行の追完が不能であるとき又は受注者が履行追完を拒絶する意思を明確に示したときは、催告をすることなく直ちに契約金額の減額を請求することができる。 ３ 前２項の契約不適合が発注者の責めに帰すべき事由によるものであるときは、発注者は、同項の規定による履行の追完及び契約金額の減額の請求をすることができない。 ４ 前３項の規定は、債務不履行による損害賠償の請求並びに催告による解除及び催告によらない解除権の行使についても準用する。 ５ 発注者が、契約不適合(種類及び品質に係るものに限る。)の物品を納入した場合において、発注者が契約不適合を知ったときから１年以内にその旨を受注者に通知しないときは、発注者は、その契約不適合を理由として、履行の追完の請求、契約金額の減額の請求、損害賠償の請求及び契約の解除をすることができない。 ただし、受注者が納入のときに契約不適合を知り、又は重大な過失によって知らなかったときはこの限りでない。 (契約代金の支払い)第８条 契約代金は、物品の所有権移転後発注者が、受注者の適法な支払請求書を受理した日から30日以内に支払うものとする。 (履行遅滞の場合における遅延利息)第９条 受注者は、納入期限内に物品を納入しないときは、納入期限の翌日から納入の日までの日数に応じ、延滞数量に対する契約金額に対して、年3.0パーセントの割合で計算した額の遅延利息を、発注者に納付するものとする。 ただし、遅延利息の額が、100円未満であるとき、又はその額に100円未満の端数があるときは、その全額又は端数を切り捨てるものとする。 ２ 発注者の責めに帰する理由により、前条の契約代金の支払いが遅れた場合は、受注者は、発注者に対して遅延日数に応じて、年3.0パーセントの割合で計算した額を、遅延利息として請求することができる。 ３ 第５条第２項に定める物品の引き替え又は手直しが、その指定した期限後にわたるときは、第１項の規定を準用する。 (検査遅延の場合における遅延利息)第10条 発注者の責めに帰する理由により、第４条第１項の期間内に検査をしないときは、その期限を経過した日から検査をした日までの期間の日数は、第８条の期間(以下「約定期間」という。)の日数から差し引くものとする。 この場合において、当該遅延日数が約定期間の日数を超えるときは、発注者は、受注者に対してその超える日数に応じて前条第２項の規定により、遅延利息を支払わなければならない。 (契約の変更)第11条 発注者は、必要があるときは、受注者と協議のうえ契約内容を変更し、又は物品の納入を一時中止することができる。 この場合において、契約金額又は納入期限を変更する必要があるときは、発注者と受注者とが協議のうえ、書面によりこれを定めるものとする。 ２ 前項の場合において、受注者が損害を受けたときは、発注者は、その損害を賠償しなければならない。 賠償額は、発注者と受注者とが協議して定めるものとする。 (発注者の解除権)第12条 発注者は、必要があると認めたときは、受注者と協議のうえ、この契約の全部又は一部を解除することができる。 ２ 前条第２項の規定は、前項の規定により契約を解除した場合に準用する。 第13条 発注者は、受注者が次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除することができる。 この場合において、解除により受注者に損害があっても、発注者はその賠償の責めを負わない。 (１) 受注者が契約期限内に契約を履行しないとき、又は履行の見込みがないと明らかに認められるとき。 (２) 受注者から契約の解除を申し出があったとき(３) 発注者が行う物品の検査に際し、受注者又はその代理人が係員の職務執行を妨げ、又は詐欺その他の不正行為があったとき。 (４) 前３号のほか、受注者又はその代理人が契約条項に違反したとき。 (違約金)第14条 受注者は、前条の規定によりこの契約を解除されたときは、契約金額の100分の５に相当する契約違約金(その額に100円未満の端数があるときは、端数を切り捨てた額)を、発注者に納付するものとする。 ただし、次の各号のいずれかに掲げる措置を講じているときは、この限りでない。 (１) 契約保証金を納付しているとき。 (２) 契約保証金の納付に代わる担保を提供しているとき。 (３) 市を被保険者とする履行保証保険契約を締結しているとき。 ２ 前条の規定によるこの契約の解除のため、発注者の受けた損害が前項の違約金又は契約保証金(契約保証金の納付に代えて提供された担保については、当該担保の価値)若しくは履行保証保険の保険金の額を超えるときは、その超えた額を損害賠償として、受注者から徴収するものとする。 (受注者の解除権)第15条 受注者は、発注者が次の各号のいずれかに該当するときは、この契約の全部又は一部を解除することができる。 (１) 第11条の規定により契約内容を変更したため、契約金額が３分の２以上減少したとき。 (２) 発注者がこの契約に違反し、その違反により契約の目的を達することができないと認められるとき。 ２ 前条第１項及び第２項の規定は、前項の規定により契約を解除した場合に準用する。 (契約保証金)第16条 発注者は、目的物の引渡しがあったときは、直ちに受注者に頭書の契約保証金を還付しなければならない。 ２ 第13条の規定により、発注者が契約を解除したときは、頭書の契約保証金又は契約保証金の納付に代わる担保は、発注者に帰属するものとする。 (物価の変動)第17条 契約締結後において、物価の変動がある場合においても、契約金額は、変更しないものとする。 (支払金額の相殺)第18条 発注者は、この契約に関して、受注者から支払いを受けることができる金銭があるときは、受注者に対して支払うべき代金と相殺し、なお不足があるときは、これを追徴するものとする。 (権利義務の譲渡等の禁止)第19条 受注者は、この契約から生じる権利義務を第三者に譲渡し、又は担保に供することができないものとする。 ただし、あらかじめ発注者の承諾を得た場合は、この限りでない。 (契約外の事項)第20条 この契約書に定めのない事項及び疑義の生じた事項については、必要に応じ、発注者と受注者とが協議のうえ定めるものとする。 入 札 書令和 年 月 日五所川原市長住所又は所在氏名又は名称印代 理 人印￥ (税抜き)通 知 番 号 五 管 発 第 号入札件名 除細動器一式入札年月日 令和 年 月 日委 任 状令和 年 月 日 五所川原市長 住所又は所在 氏名又は名称 印都合により、下記の入札に関する一切の権限を代理人 へ委任します。 代 理 人使用印鑑記入札件名 除細動器一式入札年月日 令和 年 月 日入 札 辞 退 届令和 年 月 日 五所川原市長 住所又は所在 氏名又は名称 印 下記について入札参加資格審査を受けましたが、都合により入札を辞退します。 記通 知 番 号 五 管 発 第 ６３号入札件名 除細動器一式入札年月日 令和 年 月 日 令和 年 月 日質 問 回 答 書 (ＦＡＸにより提出)五所川原市長(総務部管財課)商号又は名称 電話番号ＦＡＸ番号番号件名 除細動器一式(回答日： )質問番号質 問 内 容回 答 内 容 質問にあたっての注意事項１ 質問がある場合は、本書に質問内容等を記載し提出すること。 (質問がない場合は提出しないこと。)２ 提出は、管財課へあらかじめ電話連絡をしたうえＦＡＸで行うこと。 電話番号：０１７３-３５-２１１１(内線2176)ＦＡＸ番号：０１７３-３５-３６１７ 注意事項1 封筒は長形３号を使用して下さい。 2 3印は管財課に届出している印鑑を使用して下さい。 代理人が入札する場合は、代理人氏名を追加記載し、上記の印に代え、代理人使用印鑑の印としても差し支えありません。 入札者住所・氏名等の記入は表裏どちらの面でも構いません。 また、文字の書く方向は縦書き・横書きどちらでも構いません。 (代理人氏名)商号又は名称住所又は所在裏面(例２)封 筒 記 載 例裏面(例１) 表面(例)業 務 名業 務 番 号入 札 書入札者印印印印印印 契約保証金免除申請書 令和 年 月 日 五所川原市長 (申請者) 住 所 氏 名 除細動器一式に係る契約保証金を次の理由により免除してくださるよう申請します。 理由 □１ 保険会社との間に市を被保険者とする履行保証保険を締結している。 □２ 保険会社との間に履行保証委託契約を締結している。 □３ 過去2年の間に国(公団を含む。)又は地方公共団体とその種類及び規模をほぼ同じくする契約を2回以上にわたって締結し、かつ、これらをすべて誠実に履行した。 契約件名契約金額契約締結年月日履行年月日備考 年 月 日台帳確認印 年 月 日台帳確認印 年 月 日台帳確認印注１ 保険会社との間に履行保証保険契約を締結している場合は、当該履行保証保険契約 に係る保険証券を添付すること。 ２ 保険会社との間に履行保証委託契約を締結している場合は、当該履行保証委託契約に基づく保険会社の公共工事履行保証証券を添付すること。 ３ 国(公団を含む。)又は他の地方公共団体との契約に係る実積については、その実積に係る証明書を添付すること。