【別記様式】高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事.doc

【別記様式】高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事.doc 別記様式１(用紙Ａ４)競争参加資格確認申請書令和●年●月●日独立行政法人国立高等専門学校機構高知工業高等専門学校契約担当役 事務部長 吉田 雅人 殿住所商号又は名称代表者氏名 令和８年１０月２日付けで公告のありました「高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事」に係る競争参加資格について競争参加資格を確認されたく、下記の書類を添付し申請します。 なお、以下の１から６について誓約します。 １．独立行政法人国立高等専門学校機構契約事務取扱規則第４条及び第５条の規定に該当する者でないこと。 ２．会社更生法に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法に基づき再生手続開始の申立てがなされている者(再認定を受けた者を除く。)でないこと。 ３．資本関係又は人的関係がある者が当該入札に参加しようとしていないこと(資本関係又は人的関係がある者のすべてが共同企業体の代表者以外の構成員である場合を除く)。 ４．落札した場合、書面に記載した配置予定の技術者を当該工事の現場に配置すること。 ５．警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する建設業者又はこれに準ずるものとして、文部科学省発注工事等からの排除要請があり、当該状態が継続している者でないこと。 ６．申請書等提出書類の内容については事実と相違ないこと。 記入札説明書 記６(２)①から④に定める内容を記載した書面(別記様式２～別記様式５)２．上記を証明する契約書、ＣＯＲＩＮＳ、施工図面、資格者証等の写し注)なお、返信用封筒として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金の切手を貼った長３号封筒を申請書とあわせて提出してください。 ただし、電子入札システムで申請を行った場合は、不要です。 別記様式２(用紙Ａ４)同種工事の施工実績(高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事)会社名：同種工事の判断基準平成２３年度以降に、元請けとして完成・引渡しが完了した国立大学法人等、国、特殊法人等または地方公共団体が発注した、学校もしくは公共施設の新営または改修で電気設備工事を施工した実績を有すること(共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限る。)。 工事名称等工事名称発注者名施工場所 (都道府県名・市町村名)契約金額 (円単位)工期 平成・令和 年 月 日 ～ 平成・令和 年 月 日受注形態等 単 体 ／ 共同企業体(出資比率 ％)工事概要建物用途構造・階数 ○○造 ・ 地上 階 ／ 地下 階建物規模 延べ面積 ㎡ (改修延べ面積 ㎡)工事内容CORINS登録の有無 有(CORINS登録番号)・無別記様式３(用紙Ａ４)配置予定技術者の資格、同種工事の実績(高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事) 会社名： 氏名主任(監理)技術者 ○○○○従 事 予 定 役 職監理技術者 ／ 主任技術者法令による資格・免許(例)２級電気工事施工管理技士(取得年及び登録番号) １級電気工事施工管理技士(取得年及び登録番号) 第１種電気工事士(取得年及び登録番号) 第２種電気工事士(合格後３年以上の実務経験を要する。)(取得年及び登録番号)同種工事の 判断基準 平成２３年度以降に、元請けとして完成・引渡しが完了した国立大学法人等、国、特殊法人等または地方公共団体が発注した、学校もしくは公共施設の新営または改修で電気設備工事を施工した実績を有すること(共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限る。)。 工事経験の概要工事名称発注者名施工場所(都道府県名・市町村名)契約金額(円)工期平成・令和 年 月 日 ～ 平成・令和 年 月 日受注形態等単体 ／ 共同企業体 (出資比率％)従事役職現場代理人 ／ 監理技術者 ／ 主任技術者 ／ 担当技術者建物用途構造・階数○○造 ・ 地上 階 ／ 地下 階建物規模延べ面積 ㎡ (改修延べ面積 ㎡)工事内容CORINSへの登録有(CORINS登録番号) ・ 無申請時における他工事の従事状況等工事名発注機関名工期平成・令和 年 月 日～令和 年 月 日従事役職現場代理人/監理技術者/主任技術者/担当技術者本工事と重複する場合の対応措置例)本工事に着手する前の●月●日から後片付け開始予定のため本工事に従事可能。 注１ 法令による資格・免許については、それを有することが確認できる免許等の写しを添付すること。 注２ 当該工事に従事したと判断できる書面(例：現場代理人等通知書)の写しを添付すること。 注３ 申請時における他工事の従事状況は、従事しているすべての工事について、本工事を落札した場合の技術者の配置予定等を記入すること。 従事していない場合は、「なし」と記載すること。 別記様式４(用紙Ａ４)工事成績(高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事)会社名： 以下の様式に従い、電気工事の工事成績について、工事成績評定の完成日を基準として、年度毎に平均点を算出する。 発注機関：工事成績相互利用登録発注機関令和６年度令和７年度当該年度ａ：各年度の工事件数ａ１＝ａ２＝ａ３＝ｂ：各年度の工事成績の合計点数ｂ１＝ｂ２＝ｂ３＝ｘ：各年度の平均点 ｘ＝ｂ／ａｘ１＝ｘ２＝ｘ３＝ｙ：令和６年度以降【前々年度を記載】の平均点 ｙ＝(ｂ１＋ｂ２＋ｂ３)／(ａ１＋ａ２＋ａ３)ｙ ＝ 注１ 工事成績相互利用登録発注機関は、国土交通省の以下のホームページを参照すること。 公共建築工事に関する工事成績の相互利用について(https://www.mlit.go.jp/gobuild/gobuild_tk2_000001_1.html)なお、該当工事がない場合はその旨を記入の上、提出すること。 注２ 各年度の平均点及び令和６年度以降の算出にあたっては、小数点以下第２位を四捨五入する。 注３ 工事成績評定の通知書の写しを年度毎に整理して添付すること。 別記様式５ 誓約書の提出について会社名： 入札説明書 記６(２)④に定める誓約書の提出については下記のとおりです。 誓約書の提出可 ・ 不可○不可の場合の理由注１)原則、誓約書の提出が必要だが、提出不可の場合、その理由によっては競争参加資格を認める。 注２)令和８年度以降に本発注者と契約を締結した実績があり、既に誓約書を提出済みの場合は、この様式に代わり、その写しを添付すること。 別添１【有効期間：令和８・９・１０・１１年度】誓 約 書 当社(当法人)(以下「当社」という。)は、貴高専(本部)との取引にあたり、以下のとおり誓約します。 １.「独立行政法人国立高等専門学校機構会計規則」､「独立行政法人国立高等専門学校機構契約事務取扱規則」､及び「独立行政法人国立高等専門学校機構物品購入等契約に係る取引停止等の取扱要領」を遵守するとともに、貴高専(本部)より交付(ホームページ経由を含む)された「国立高等専門学校機構との取引にあたってのお願い」を理解し、不正(不適切な行為を含む)には関与しません。 ２．当社に、不適切な行為があると認められた場合には、取引停止を含むいかなる処分を講じられても異議はありません。 ３．貴高専(本部)関係教職員等から不適切な行為の依頼等があった場合には、速やかに通報します。 ４．貴高専(本部)における監査・調査等において、取引帳簿の閲覧や提出等の要請があった場合は、速やかに協力します。 令和 年 月 日 独立行政法人国立高等専門学校機構 理事長 殿 (所在地) (社名または法人名) (代表者職・ 氏名) ※ 複数学校(機構本部を含む)との取引を行う予定がある場合はチェックしてください □注１)本様式については、契約の相手方となった場合、契約締結前にご提出願います。 注２)本様式を提出するにあたり、上記１．～４．の内容について不都合がある場合、発注者と協議の上、記述内容を修正(若干の修正)し提出することも可能です。 また、本様式自体が提出できない場合、その理由を明確にした理由書をもって本様式に代えることも可能です。 「誓約書」作成上の注意点 国立高等専門学校機構(以下「機構」という。)が執行する経費は、社会規範、法令、機構規則その他の執行ルールを遵守し、公正かつ効率的に使用することとしております。 誓約書の提出においては、下記の注意事項を熟読いただき、同意の上、提出願います。 記１.法令等の遵守 １)取引にあたり、贈賄・談合及び本機構教職員との癒着などが生じることがないようにして下さい。 ２)取引にあたり、調達の仕様を十分ご理解の上、納品等を行って下さい。 なお、納品等の際、 本機構教職員の検査を必ず受け、検査が不合格であった場合には、速やかに交換等をして下さい。 ３)次の行為は、不適切な行為としますのでご注意下さい。 預け金 (本機構教職員等からの預け金の依額の承諾) 取引事実と異なる書類の提出 ４)発注は、原則として本機構契約担当部署の事務職員が行うこととなっています(教員発注等は認めておりません)。 なお、1件の調達として取引できるものを意図的に分割して発注することは認めていませんので、ご留意願います。 ２. 取引先選定の公平性 本機構では、透明性及び公平性を確保し、調達の競争性を高めるため、特定の取引業者様が有利になるような仕様書の作成は行いませんので、ご承知おき下さい。 ３. パートナーシップ 本機構教職員から調達に際して不適切な行為の要請があった場合には、 当該要請には絶対応じないようにして下さい。 また、そのような場合には、機構の通報窓口にご連絡下さい。 ４. 誓約書の提出時期及び有効期間誓約書は、原則として、本機構と最初に行う取引まで(原則として契約締結前までとし、契約を締結しない取引の場合は受注の意向確認後速やかに)にご提出ください。 誓約書の有効期間は、令和８・９・１０・１１年度(令和８年４月１日～令和１２年３月３１日)といたします。 令和１２年度以降、本機構と取引を行う場合は、あらためて誓約書(有効期間に当該取引年度を含むもの)をご提出いただきます。 ５. 誓約書提出の除外誓約書は、取引件数及び取引金額に関係なく、原則として本機構と取引を行う全ての業者様からご提出いただくこととしますが、以下の業種等につきましては提出不要とします。 ・国、地方公共団体、独立行政法人、国立大学法人、その他公益性の高い法人・外国企業等(外国で契約するとき)・電気・ガス・水道・郵便事業者等・弁護士・特許・税理士等報酬・料金が源泉徴収の対象となる業種・商取引の相手方ではない個人６．その他 １)代表者名による作成が困難な場合は、支店責任者名等で作成いただいて差し支えありません。 なお、本機構内で複数の学校と取引がある場合は、その旨を提出先の担当者にお伝え願います。 ２)既に本社から本校(本部)に対して、ガイドライン改正趣旨を踏まえた、新たな「誓約書」を提出していることを理由として、当該誓約書提出の省略を希望する場合は、その旨を申し出て下さい。 ３)日付けについては、「実際の作成日」「発送日」「社内決裁日」等、作成者側のご事情に応じた日付けを記入頂いて差し支えありませんが、空欄とはしないで下さい。 ４)誓約書記入時点において、本校(本部)との不適切な取引が疑われる事案がある(もしくは過去にあった)場合は、誓約書をご提出いただく前に、提出先までご連絡下さい。 ５)記載内容に変更が生じた場合は、その都度再提出願います。 (参考)令和●年●月●日独立行政法人国立高等専門学校機構高知工業高等専門学校契約担当役 事務部長 吉田 雅人 殿住所 商号又は名称 代表者氏名 紙入札方式参加承諾願工事名 高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事上記工事は、電子入札案件でありますが、今回は当社においては下記理由により電子入札システムを利用しての参加が出来ないため、紙入札方式での参加を希望いたします。 ○電子入札システムを利用しての参加ができない理由(記載例)現在、文部科学省に電子入札システムの登録申請を行っているところですが、競争参加資格申請書を提出するまでに電子入札システムの登録が間に合わないことから、紙入札の参加をお願いいたします。