【4月17日公告】狭山市稲荷山環境センター長寿命化総合計画策定業務委託

【4月17日公告】狭山市稲荷山環境センター長寿命化総合計画策定業務委託 令和８年４月１７日１ 入札対象業務(１)業務名(２)業務場所(３)業務期間(５)その他(１)(２)(３)３ 入札手続きの方法４ 設計図書等５ 競争参加資格確認申請書 (金) の提出 (月)(金)(水)(月)(１)(２)(火)(金)令和８年４月２８日 ８時３０分から令和８年５月１日 ９時３０分まで(４)業務概要８ 入札書の提出期間 提出方法提出期間入札書の提出期間に有効な狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿の代表者又は代理人の名前で電子入札システム利用可能な電子証明書を取得し電子入札システムの利用者登録を完了した者が当該名義の電子証明書を使用して入札書を提出すること。 ただし、狭山市公共工事等電子入札運用基準「９ 紙入札について」により、紙入札の承認を得た者はこの限りでない。 ６ 設計図書等に関する質問７ 質問に対する回答また、入札参加者から質問がない場合でも「質問に対する回答」を利用して発注者から入札参加者へお知らせを掲示することがある。 入札参加を希望する者は、上に示す期間内に電子入札システムの競争参加資格確認申請書(以下「確認申請書」という。)に「ダイレクト入札参加申請書.docx」ファイルを添付し提出すること。 設計図書等に関して質問がある場合は、上に示す期間内に、質問を電子入札システムにより提出すること。 システムによる質問の題名、説明要求内容及び添付資料には、特定の企業名や個人名を記入しないこと。 本件入札は、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき、資料の提出、届出及び入札を埼玉県電子入札共同システム(以下「電子入札システム」という。)により行う。 ただし、資料等の提出方法に別途定めがある場合は、当該方法による。 設計図面及び仕様書等(以下「設計図書等」という。)は、狭山市公式ホームページにより掲載する。 価格競争方式により落札候補者を決定する。 令和８年４月１７日令和８年４月１７日令和８年４月２２日令和８年４月２７日 ９時００分から１７時００分まで ９時００分から１０時００分まで１０時００分様式第１号狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)公告狭山市稲荷山環境センター長寿命化総合計画策定業務委託について、下記のとおり一般競争入札を行うので、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号。以下「施行令」という。)第167条の６の規定に基づき公告する。なお、本公告に記載のない事項については狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱の規定によるものとする。 狭山市長 小谷野 剛記令和８年４月２７日狭山市稲荷山環境センター長寿命化総合計画策定業務委託狭山市稲荷山１丁目地内 質問に対する回答は、上に示す日時までに狭山市公式ホームページ上で掲示する。 入札参加者は、質問の提出の有無にかかわらず、質問に対する回答の全ての内容を必ず確認した上で、入札に参加すること。なお、質問に対する回答の全ての内容は、すべての入札参加者に適用する。 落札候補者について審査の結果、入札参加資格を満たすことが確認されたら、落札者として決定する。 契約確定の日から令和９年３月３１日まで―本件入札は、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき、以下のとおり落札者を決定する。 施設概要の整理 一式施設保全計画の作成 一式延命化計画の作成 一式落札候補者について、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき入札参加資格を満たしているか否かの審査を行う。 ただし、当該落札候補者の入札参加資格の有無を決定する前から、必要に応じて当該落札候補者以外の者に対し入札参加資格審査に必要な資料の提出を依頼する場合がある。 ２ 落札者の決定方法９ 開札日時 (金)10 入札に参加できる者の形態11 入札に参加する者に必要な資格(４)配置予定の技術者ア イ ウ エ オ カ13 入札保証金14 契約保証金15 支払条件(２)中間前金払(３)部分払16 現場説明会(１)(２)18 入札に関する注意事項ア イ(２)入札書に記載する金額(１)資格者名簿への登載令和８年５月１日 １０時００分単体企業(１)前金払12 最低制限価格 設定する。 最低制限価格を下回る価格にて入札が行われた場合は、当該入札をした者を失格とし、予定価格の制限の範囲内で、最低の価格をもって入札をした者を落札候補者とする。 免除する。 (５)その他の参加資格 施行令第167条の4の規定に該当しない者であること。 会社更生法(平成14年法律第154号)に基づき更生手続開始の申立てがなされている者でないこと、又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。ただし、手続開始決定日を審査基準日とした経営事項審査の再審査を受けた後、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けている者はこの限りではない。 入札に参加しようとする者の間に資本関係又は人的関係がないこと。 本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱に基づく入札参加停止の措置を受けていない者であること。 本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外等の措置を受けていない者であること。 電子入札システムで利用可能な電子証明書を取得し、電子入札システムの利用者登録が完了していること。 契約の締結日にかかわらず平成２８年４月１日以降公告日までの間に、国(独立行政法人都市再生機構を含む。)又は地方公共団体と契約を締結し、上に示す業務を履行した実績を有する者であること。 ―(１)入札の執行 電子入札システム上で競争参加資格確認申請書受付票を受領した者であっても、開札日時の時点において参加資格がない者は、入札に参加できない。 入札に参加する者の数が１者であっても、入札を執行する。 17 契約の時期狭山市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱又は狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加停止又は入札参加除外の措置を受けたとき。 入札公告に掲げる競争参加資格の要件を満たさなくなったとき。 議会の議決に付すべき契約及び財産の取得又は処分に関する条例(昭和39年条例第4号)の定めるところにより、市議会の議決に付さなければならない契約については、建設工事請負仮契約書を取りかわし、市議会の議決後に本契約を締結する。 なお、議会で否決された場合、また、本契約を締結するまでの間に、次のいずれかに該当するときは、仮契約を解除するものとする。この場合、発注者は契約解除に伴う損害賠償の責めを一切負わないものとする。 (２)所在地(３)業務実績営業所等所在地 埼玉県内資格者名簿に登載された「本店」又は「支店・営業所」が上に示す所在地にあること。 ごみ焼却施設に係る長寿命化総合計画策定業務令和７・８年度狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿(建設工事)(以下「資格者名簿」という。)に、上に示す業務で登載された者であること。ただし、競争入札参加資格審査結果通知書において資格の有効期間の始期が公告日以前である者に限る。なお、下欄「その他の参加資格」イただし書きに該当する者にあっては、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けていること。 しない。 しない。 免除する。 しない。 開催しない。 申請業務［業務分類(大)］ 建設コンサルタント申請業務［業務分類(小)］ 都市施設落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100分の10に相当する額を加算した額(当該金額に1円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額を入札書に記載すること。 (３)提出書類ア イ(５)入札の辞退(６)独占禁止法など関係法令の遵守(７)電子くじア イ ウ エ オ カ キ ク ケ コ(１)(２)(３)(４)(５)(６)(４)入札回数 本案件の再度入札は、初度入札と同日に実施するものとし、回数は１回までとする。この場合は電子入札システム上で案内する。ただし、初度入札の状況により、再度入札を執行しない場合がある。 初度入札に参加しない者は、再度入札に参加することができない。 20 この公告に関する問い合わせ先(カ)他人の代理を兼ねた者がしたもの(キ)2以上の入札書を提出した者がしたもの、又は2以上の者の代理をした者がしたものその他公告に示す事項に反した者がした入札19 その他 狭山市建設工事請負等競争入札参加者心得を熟知の上、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき入札に参加すること。 提出された一般競争入札参加資格等確認申請書及び確認書類は返却しない。 落札者は、確認資料に記載した配置予定技術者を当該工事(業務)の現場に配置すること。 入札参加者は、入札後、この公告、設計図書等(質問回答書を含む)、現場等についての不明を理由として、異議を申し立てることはできない。 (８)入札の無効入札に参加する資格のない者がした入札参加資格審査のために行う指示に落札候補者が従わないとき、当該落札候補者がした入札所定の入札保証金を納付しない者がした入札又は納付した入札保証金の額が所定の率による額に達しない者がした入札電子証明書を不正に使用した者がした入札不備な入札金額見積内訳書を提出した者がした入札談合その他不正行為があったと認められる入札虚偽の一般競争入札参加資格等確認申請書を提出した者がした入札入札後に辞退を申し出て、その申し出を受理された者がした入札 次のいずれかに該当する入札は、無効とする。 落札者との契約は、狭山市建設工事請負契約約款に基づく契約となるので、契約約款の内容を熟知して入札に参加すること。 なお、契約約款は狭山市の公式ホームページに掲載している。 電子入札方式による入札参加者は開札に立ち会うことができる。 ただし、開札に立ち会う者は発注課所の職員の指示に従うものとする。 狭山市入間川１丁目２３番５号狭山市総務部契約検査課やむを得ず紙入札とした場合で、次に掲げる入札をした者がした入札(イ)記載事項を訂正した場合においては、その箇所に押印のないもの(ウ)押印された印影が明らかでないもの電話 04-2936-9887 ファクシミリ 04-2955-0599発注者が様式を指定した入札金額見積内訳書(必要事項を記入したもの)を電子入札システムによる初度入札の入札書提出の際に添付すること。 狭山市公共工事等電子入札運用基準によるものとする。 入札に当たっては、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和22年法律第54号)等に違反する行為を行ってはならない。 落札候補者とすべき同額の入札をした者が2者以上いるときは、電子入札システムの電子くじにより、落札候補者を決定する。 (オ)代理人で委任状を提出しない者がしたもの(エ)記載すべき事項の記入のないもの、又は記入した事項が明らかでないもの(ア)入札者の記名のないもの 入 札 説 明 書令和 ８ 年 ４ 月 １７ 日環境経済部資源循環推進課１ 委託業務の名称 狭山市稲荷山環境センター長寿命化総合計画策定業務委託２ 履行場 所 狭山市稲荷山１丁目地内３ 履行期 間 契約日より令和９年３月３１日まで４ 業務概要 施設概要の整理 一式施設保全計画の作成 一式延命化計画の作成 一式５ 業務範囲 委託設計図書の書き入れ範囲とする。ただし、委託設計図書等に書き入れがなくとも、業務の完了に必要なものは本業務内に含むものとする。６ 業務上の諸注意 関係図書ならびに関係法令を遵守して、遺漏のないように業務を行うこと。７ その他 ・進捗状況等適宜報告し、指示を受けること。・担当者との連絡は密に行うこと。・業務期間を厳守すること。８ 設計図書等に関する質問回答質問方法 質問がある場合は、電子入札システムにより提出してください。受付日時 令和８年４月２２日(水) 午前１０時まで回答方法 質問があった場合は、狭山市公式ホームページに回答を掲載します。回答日時 令和８年４月２７日(月) 午前１０時から 位 置 図施 設 名 称所 在 地狭山市稲荷山環境センター狭山市稲荷山１丁目１２番地１狭山稲荷山公園狭山市稲荷山環境センター修繕箇所全体平面図工場棟管理棟■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■工場棟地下２・３階平面図工場棟地下１階平面図工場棟１階平面図工場棟２階平面図工場棟３階平面図工場棟４階平面図工場棟屋上平面図工場棟断面図(１)工場棟断面図(２)単 線 結 線 図電 気 設 備 配 置 図 １ 委託業務の名称 狭山市稲荷山環境センター長寿命化総合計画策定業務委託 ２ 履 行 場 所 ３ 委託大要・変更委託大要施設概要の整理 一式施設保全計画の作成 一式延命化計画の作成 一式 狭山市稲荷山１丁目地内 業 務 委 託 仕 様 書 令和8年度変更委託大要委 託 大 要名 称 仕 様 単 位 単 価 摘 要業務価格 １.業務原価 Ａ．直接人件費 1 0 式 明細書－１ Ｂ．直接経費 1 0 式 明細書－２ C．その他原価 1 0 式業務原価計 2.一般管理費等業務価格計改め消費税及び地方消費税の額 1 0 式 合 計内 訳 書数 量 金 額明細書ー１(1/2)名称 技師長 主任技師 技師 (A) 技師 (B) 技師 (C) 技術員単価 人 金額１．計画策定準備 人２．施設概要の整理(1)施設の現状調査 人(2)維持補修履歴の調査 人３．施設保全計画の作成(1)主要設備・機器リストの作成 人(2)設備・機器の保全方法の選定 人(3)機能診断手法の検討 人(4)機器別管理基準の作成 人(5)健全度の評価、劣化の予測、整備スケジュールの検討 人摘 要直 接 人 件 費 (令和８年度)作業項目計明細書ー１(2/2)名称 技師長 主任技師 技師 (A) 技師 (B) 技師 (C) 技術員単価 人 金額４．延命化計画の作成(1)延命化の目標設定 人(2)延命化の対応検討 人(3)延命化の効果検証 人(4)延命化の効果のまとめ 人(5)延命化対策による二酸化炭素排出量削減効果 人(6)延命化計画のまとめ 人５．費用対効果分析 人６．補助金応募申請書の作成支援 人７．打合せ協議 人 人金額(円)作業項目合 計直 接 人 件 費 (令和８年度)計摘 要明細書－２種別 細別 数量 単位 単価１．打合せ等旅費・交通費打合せ協議 人２．印刷・製本費長寿命化総合計画 3 部電子データ 1 式直 接 経 費 明 細 書金額 (円) 摘 要合 計 狭山市稲荷山環境センター長寿命化総合計画策定業務委託特 記 仕 様 書1第１章 総 則第１節 業務の目的本業務は、狭山市(以下、「本市」という。)が設置する狭山市稲荷山環境センターを良好な管理の下で長期的に稼働させるために、現在に至るまでの補修履歴等及び現状を把握した上で、効果的な整備による施設の安全性及び信頼性の向上や、長寿命化及び大規模改修等に係る費用等を縮減した長寿命化総合計画及び循環型社会形成推進交付金制度等の活用に必要な計画の策定を目的とする。第２節 仕様書の適用本仕様書は、本市が計画している「狭山市稲荷山環境センター長寿命化総合計画策定業務委託」に適用するもので、受託者は、本仕様書に明記なき事項であっても計画策定上必要と思われることについては、本市と協議のうえこれを行うものとする。第３節 業務名称狭山市稲荷山環境センター長寿命化総合計画策定業務委託第４節 業務委託期間契約締結日から令和 9年 3月 31日まで第５節 関係法令等受託者は、業務実施にあたり、廃棄物の処理及び清掃に関する法律及び災害廃棄物対策指針の他、関係する法令、規則、細則等に従うものとする。第６節 業務管理１．受託者は過去 10年間(平成 28年４月１日から令和 8年 3月 31日)に地方公共団体からごみ焼却施設の長寿命化総合計画策定業務を元請受注し、完了した実績を有すること。２．受託者は、業務の円滑な履行を図るため、技術力及び経験を有する技術者、または、技術上の管理を行うに必要な能力と経験を有する技術者を配置するものとする。３．管理技術者は過去10年間にごみ焼却施設の長寿命化総合計画策定業務履行の実績を有する技術士(衛生工学部門(廃棄物関係)又は総合技術監理部門(衛生工学－廃棄物関係))の資格を有するものとする。第７節 打合せ協議受託者は、本市と打合せを行った場合は、打合せ後速やかに打合せ記録簿を 2 部作成し、本市の監督職員と受託者の管理技術者が確実に確認し合い、捺印のうえ、それぞれが各１部を保管するものとする。2第８節 資料の貸与業務の実施にあたり、必要な資料の収集、調査等は原則として受託者が行うが、本市が保有する資料については貸与する。受託者は貸与を受けた資料のリストを提出し、業務完了後速やかに返却すること。第９節 個人情報の取り扱い・品質管理等受託者は、個人情報の取扱い、品質管理等の観点より、下記外部機関の認証取得を受けているものとする。なお、受託者は契約後速やかに認証取得を証明する書類(コピー)を提出するものとする。① ISO9001(品質マネジメントシステム)② ISO27001(情報セキュリティマネジメントシステム)③ ISO15001(プライバシーマーク)④ ISO14001(環境マネジメントシステム)⑤レジリエンス認証第１０節 成果品の提出受託者は以下に示す成果品を納入すること。なお、詳細については、本市との協議により決定すること。① 長寿命化総合計画(Ａ４判くるみ製本) 3部② 費用対効果分析書(電子データ) 1式③ 補助金交付申請書(電子データ) 1式④ 議事録 1式⑤ 上記①～④ 電子データ(CD-R) １式3第２章 業務内容長寿命化総合計画は、「廃棄物処理施設長寿命化総合計画作成の手引き(ごみ焼却施設編)(令和３年３月、環境省 環境再生・資源循環局 廃棄物適正処理推進課)」に基づき作成する。また、対象施設の基幹的設備改良工事は「令和 9年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(廃棄物処理施設を核とした地域循環共生圏構築促進事業)」を活用する予定であり、補助金申請に必要な二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金応募申請書の作成支援及び費用対効果分析書の作成を行う。第１節 対象施設施設名称 狭山市稲荷山環境センター施設区分 焼却処理施設所在地 狭山市稲荷山 1 丁目12 番地1焼却炉方式 全連続燃焼式焼却炉処理能力 165ｔ/日(55ｔ/24h×３炉)建設工期 平成５年６月～平成８年 10月(平成 8年 4月竣工)総工事費 124億 7,330万円基幹改良工事 平成26年 12月～平成31年 3月基幹改良工事費 13億 9,670万円敷地面積 15,131.11㎡第２節 施設概要の整理１．施設の現状調査施設の名称、施設所管、所在地、施設規模、建設年度、設計・施工業者名、処理方式、処理工程等を整理する。２．維持補修履歴の調査長寿命化計画の基礎資料として、補修・整備履歴、事故・故障データ等を整理する。 また、今後の長寿命化計画の作成・見直しに有効に活用できるように整理し作成する。 補修費用等の内訳についても過去の実績を整理して、補修費用の算出資料とする。第３節 施設保全計画の作成１．主要設備・機器リストの作成施設を構成する設備・機器について、重要度を勘案しつつ、長寿命化計画を立案する際に計画の対象となる重要度の高い設備・機器のリストを作成する。２．設備・機器の保全方法の選定設備・機器に対して重要性等を踏まえて、事後保全、時間基準保全、状態基準保全の保全方法を選定し、「４．機器別管理基準の作成」に反映する4３．機能診断手法の検討劣化予測・故障対策を的確に行うため、主要な設備・機器について、必要な機能診断調査項目を検討する。機能診断項目は、主要な設備・機器毎に採用する診断技術の種類、測定項目、実施頻度等を定めたうえで「４．機器別管理基準の作成」に盛り込む。４．機器別管理基準の作成主要設備・機器の補修・整備履歴、故障データ、劣化パターン等から各設備・機器の診断項目、保全方式、評価方法、管理値、診断頻度等の管理基準を作成する。５．健全度の評価、劣化の予測、整備スケジュールの検討機器別管理基準に基づいて機能診断調査や各種点検を行い、その結果を整理しデータベース化する。得られた最新の設備・機器の状態をもとに、各設備・機器の健全度を評価し、その健全度や過去の履歴(主要設備・機器の補修・整備履歴、故障データ、劣化パターン等)も考慮して、劣化の予測を行う。劣化の予測結果に基づき、整備スケジュールを作成する。第４節 延命化計画の作成１．延命化の目標設定将来計画などを基に施設をどの程度延命化する予定か、その概ねの目標年数を設定する。また、延命化に向け目標とする性能水準、改良が必要となる設備・機器を抽出し、延命化への対応策の検討に向けた条件、検討課題や留意点などを整理する。２．延命化への対応検討延命化の目標において整理された検討課題や留意点、改良範囲などの情報をもとに、延命化工事の効率的かつ効果的な実施時期の検討を行う。３．延命化の効果検証「延命化を行う場合」と延命化対策を実施しないで「施設更新する場合」との比較・評価を行い、延命化の効果をまとめ明らかにする。４．延命化の効果のまとめ比較結果を基に延命化の効果について整理を行い取りまとめる。５．延命化対策による二酸化炭素排出量削減効果「廃菜物処理施設の基幹的整備改良マニュアル(令和３年４月改訂 環境省環境再生・資源循環局廃棄物適正処理推進課)」を基に、延命化対策によって削減される二酸化炭素排出量を算定し、その効果を整理し取りまとめる。６．延命化計画のまとめ延命化工事の実施に向け、延命化計画の内容についてまとめる。第５節 費用対効果分析対象施設の基幹的設備改良工事を実施することによる効果を明らかにするために、衛環第18号(平成12年3月 10日)に基づき、費用対効果分析を行う。5第６節 補助金応募申請書の作成支援「二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金(廃棄物処理施設を核とした地域循環共生圏構築促進事業)」の公募要領(以下「公募要領」という)に基づき、令和 9年4月に提出する予定の以下の書類を作成する。なお、令和 9年度の公募要領は令和 9年度に公表予定であることから、令和 8 年度の公募要領に基づき作成するものとする。①交付申請書 【様式A－1】②交付申請額表【様式 A－2】③事業費財源表【様式 A－3】④設備改良統括表⑤事業費統括表⑥長寿命化計画⑦CO2排出削減効果算定書⑧地域計画(承認書を含む)⑨施設の処理フロー図⑩施設のシステム構成図⑪施設平面図⑫工場パンフレット⑬組織のカーボンニュートラル実現に向けた取組状況 様式第２号(単体企業・経常建設工事共同企業体)一般競争入札参加資格等確認申請書年 月 日(あて先)狭山市長住 所商号又は名称代表者下記建設工事等の入札公告に示された、一般競争入札参加資格等確認資料等を添えて入札参加資格の確認を申請します。 なお、地方自治法施行令第１６７条の４に該当しない者であること及び記載事項が事実と相違ないことを誓約します。 記１ 公告年月日 年 月 日２ 工事(業務)名３ 工事(業務)場所４ 連絡先(１)担当者所属・氏名(２)電話番号様式第４号(単体企業・経常建設工事共同企業体) 一般競争入札参加資格等確認資料商号又は名称１ 対象工事に対応する業種に係る発注標準額の業者区分(格付け)２ 対象工事(業務)に対応する業種に係る最新の許可(登録)年月日年 月 日( 許可 ／ 登録 )３ 建設業法に基づく許可を受けた主たる営業所所在地４ 入札公告に記載された施工(履行)実績工事・業務名称等工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間年 月～ 年 月年 月～ 年 月受注形態等単体/共同企業体(出資比率 ％)単体/共同企業体(出資比率 ％)工事・業務概要５ 当該工事(業務)に配置予定の技術者技術者区分従事予定者名所属会社名生年月日(年齢)最終学歴法令による免許(取得年月日)(登録番号等)現在の受持工事(業務)名施工(履行)場所期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事・業務実績工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職(注) 配置予定の技術者の工事・業務実績については、公告に定めのある場合及び法令による資格において実務経験が必要な場合に記載すること。 様式第１０号資 本 関 係 ・ 人 的 関 係 調 書提出日 年 月 日(あて先)狭山市長 所在地商号又は名称代表者 提出日現在における、当社と他の資格者(狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者)との間における資本関係・人的関係は次のとおり相違ありません。 １ 資本関係又は人的関係あり ・ なし (どちらかに○印)２ 資本関係に関する事項⑴ 会社法第２条第４号の規定による親会社商号又は名称：⑵ 会社法第２条第３号の規定による子会社商号又は名称：① ② ③⑶ ⑴に記載した親会社の他の子会社(自社を除く。)商号又は名称：① ② ③３ 人的関係に関する事項取締役の兼任の状況当 社 の 取 締 役 等兼任先及び兼任先での役職役 職氏名商 号 又 は 名 称役 職(注)１ 「１ 資本関係又は人的関係」で「なし」に○印を記入した場合は、２及び３の欄の記入は不要です。 (注)２ 資本等で関係がある他の資格者を記載する場合は、狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者のみを記入してください。 (注)３ 特定建設工事共同企業体を結成している場合、この様式は各構成員ごとに作成し、商号又は名称の後に括弧書きにて特定建設工事共同企業体名を併せて記載してください。 (注)４ 記入欄が不足する場合は、適宜記入欄を追加又は別紙(任意)を添付してください。