【4月17日公告】狭山市奥富環境センター施設整備計画基礎調査業務委託

【4月17日公告】狭山市奥富環境センター施設整備計画基礎調査業務委託 令和８年４月１７日１ 入札対象業務(１)業務名(２)業務場所(３)業務期間(５)その他(１)(２)(３)３ 入札手続きの方法４ 設計図書等５ 競争参加資格確認申請書 (金) の提出 (月)(金)(水)(月)(１)(２)(火)(金)令和８年４月２８日 ８時３０分から令和８年５月１日 ９時３０分まで(４)業務概要８ 入札書の提出期間 提出方法提出期間入札書の提出期間に有効な狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿の代表者又は代理人の名前で電子入札システム利用可能な電子証明書を取得し電子入札システムの利用者登録を完了した者が当該名義の電子証明書を使用して入札書を提出すること。 ただし、狭山市公共工事等電子入札運用基準「９ 紙入札について」により、紙入札の承認を得た者はこの限りでない。 ６ 設計図書等に関する質問７ 質問に対する回答また、入札参加者から質問がない場合でも「質問に対する回答」を利用して発注者から入札参加者へお知らせを掲示することがある。 入札参加を希望する者は、上に示す期間内に電子入札システムの競争参加資格確認申請書(以下「確認申請書」という。)に「ダイレクト入札参加申請書.docx」ファイルを添付し提出すること。 設計図書等に関して質問がある場合は、上に示す期間内に、質問を電子入札システムにより提出すること。 システムによる質問の題名、説明要求内容及び添付資料には、特定の企業名や個人名を記入しないこと。 本件入札は、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき、資料の提出、届出及び入札を埼玉県電子入札共同システム(以下「電子入札システム」という。)により行う。 ただし、資料等の提出方法に別途定めがある場合は、当該方法による。 設計図面及び仕様書等(以下「設計図書等」という。)は、狭山市公式ホームページにより掲載する。 価格競争方式により落札候補者を決定する。 令和８年４月１７日令和８年４月１７日令和８年４月２２日令和８年４月２７日 ９時００分から１７時００分まで ９時００分から１０時００分まで１０時００分様式第１号狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)公告狭山市奥富環境センター施設整備計画基礎調査業務委託について、下記のとおり一般競争入札を行うので、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号。以下「施行令」という。)第167条の６の規定に基づき公告する。なお、本公告に記載のない事項については狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱の規定によるものとする。 狭山市長 小谷野 剛記令和８年４月２７日狭山市奥富環境センター施設整備計画基礎調査業務委託狭山市大字上奥富地内 質問に対する回答は、上に示す日時までに狭山市公式ホームページ上で掲示する。 入札参加者は、質問の提出の有無にかかわらず、質問に対する回答の全ての内容を必ず確認した上で、入札に参加すること。なお、質問に対する回答の全ての内容は、すべての入札参加者に適用する。 落札候補者について審査の結果、入札参加資格を満たすことが確認されたら、落札者として決定する。 契約確定の日から令和９年２月２６日まで―本件入札は、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき、以下のとおり落札者を決定する。 基本的事項の整理 一式施設延命化に関する検討 一式施設更新に関する検討 一式施設整備に関する比較検討 一式落札候補者について、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき入札参加資格を満たしているか否かの審査を行う。 ただし、当該落札候補者の入札参加資格の有無を決定する前から、必要に応じて当該落札候補者以外の者に対し入札参加資格審査に必要な資料の提出を依頼する場合がある。 ２ 落札者の決定方法９ 開札日時 (金)10 入札に参加できる者の形態11 入札に参加する者に必要な資格(４)配置予定の技術者ア イ ウ エ オ カ13 入札保証金14 契約保証金15 支払条件(２)中間前金払(３)部分払16 現場説明会(１)(２)18 入札に関する注意事項ア イ(２)入札書に記載する金額(１)資格者名簿への登載令和８年５月１日 １０時１０分単体企業(１)前金払12 最低制限価格 設定する。 最低制限価格を下回る価格にて入札が行われた場合は、当該入札をした者を失格とし、予定価格の制限の範囲内で、最低の価格をもって入札をした者を落札候補者とする。 免除する。 (５)その他の参加資格 施行令第167条の4の規定に該当しない者であること。 会社更生法(平成14年法律第154号)に基づき更生手続開始の申立てがなされている者でないこと、又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。ただし、手続開始決定日を審査基準日とした経営事項審査の再審査を受けた後、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けている者はこの限りではない。 入札に参加しようとする者の間に資本関係又は人的関係がないこと。 本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱に基づく入札参加停止の措置を受けていない者であること。 本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外等の措置を受けていない者であること。 電子入札システムで利用可能な電子証明書を取得し、電子入札システムの利用者登録が完了していること。 契約の締結日にかかわらず平成２８年４月１日以降公告日までの間に、国(独立行政法人都市再生機構を含む。)又は地方公共団体と契約を締結し、上に示す業務を履行した実績を有する者であること。 ―(１)入札の執行 電子入札システム上で競争参加資格確認申請書受付票を受領した者であっても、開札日時の時点において参加資格がない者は、入札に参加できない。 入札に参加する者の数が１者であっても、入札を執行する。 17 契約の時期狭山市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱又は狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加停止又は入札参加除外の措置を受けたとき。 入札公告に掲げる競争参加資格の要件を満たさなくなったとき。 議会の議決に付すべき契約及び財産の取得又は処分に関する条例(昭和39年条例第4号)の定めるところにより、市議会の議決に付さなければならない契約については、建設工事請負仮契約書を取りかわし、市議会の議決後に本契約を締結する。 なお、議会で否決された場合、また、本契約を締結するまでの間に、次のいずれかに該当するときは、仮契約を解除するものとする。この場合、発注者は契約解除に伴う損害賠償の責めを一切負わないものとする。 (２)所在地(３)業務実績営業所等所在地 埼玉県内資格者名簿に登載された「本店」又は「支店・営業所」が上に示す所在地にあること。 廃棄物処理施設に係る整備計画に関する業務令和７・８年度狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿(建設工事)(以下「資格者名簿」という。)に、上に示す業務で登載された者であること。ただし、競争入札参加資格審査結果通知書において資格の有効期間の始期が公告日以前である者に限る。なお、下欄「その他の参加資格」イただし書きに該当する者にあっては、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けていること。 しない。 しない。 免除する。 しない。 開催しない。 申請業務［業務分類(大)］ 建設コンサルタント申請業務［業務分類(小)］ 都市施設落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100分の10に相当する額を加算した額(当該金額に1円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額を入札書に記載すること。 (３)提出書類ア イ(５)入札の辞退(６)独占禁止法など関係法令の遵守(７)電子くじア イ ウ エ オ カ キ ク ケ コ(１)(２)(３)(４)(５)(６)(４)入札回数 本案件の再度入札は、初度入札と同日に実施するものとし、回数は１回までとする。この場合は電子入札システム上で案内する。ただし、初度入札の状況により、再度入札を執行しない場合がある。 初度入札に参加しない者は、再度入札に参加することができない。 20 この公告に関する問い合わせ先(カ)他人の代理を兼ねた者がしたもの(キ)2以上の入札書を提出した者がしたもの、又は2以上の者の代理をした者がしたものその他公告に示す事項に反した者がした入札19 その他 狭山市建設工事請負等競争入札参加者心得を熟知の上、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき入札に参加すること。 提出された一般競争入札参加資格等確認申請書及び確認書類は返却しない。 落札者は、確認資料に記載した配置予定技術者を当該工事(業務)の現場に配置すること。 入札参加者は、入札後、この公告、設計図書等(質問回答書を含む)、現場等についての不明を理由として、異議を申し立てることはできない。 (８)入札の無効入札に参加する資格のない者がした入札参加資格審査のために行う指示に落札候補者が従わないとき、当該落札候補者がした入札所定の入札保証金を納付しない者がした入札又は納付した入札保証金の額が所定の率による額に達しない者がした入札電子証明書を不正に使用した者がした入札不備な入札金額見積内訳書を提出した者がした入札談合その他不正行為があったと認められる入札虚偽の一般競争入札参加資格等確認申請書を提出した者がした入札入札後に辞退を申し出て、その申し出を受理された者がした入札 次のいずれかに該当する入札は、無効とする。 落札者との契約は、狭山市建設工事請負契約約款に基づく契約となるので、契約約款の内容を熟知して入札に参加すること。 なお、契約約款は狭山市の公式ホームページに掲載している。 電子入札方式による入札参加者は開札に立ち会うことができる。 ただし、開札に立ち会う者は発注課所の職員の指示に従うものとする。 狭山市入間川１丁目２３番５号狭山市総務部契約検査課やむを得ず紙入札とした場合で、次に掲げる入札をした者がした入札(イ)記載事項を訂正した場合においては、その箇所に押印のないもの(ウ)押印された印影が明らかでないもの電話 04-2936-9887 ファクシミリ 04-2955-0599発注者が様式を指定した入札金額見積内訳書(必要事項を記入したもの)を電子入札システムによる初度入札の入札書提出の際に添付すること。 狭山市公共工事等電子入札運用基準によるものとする。 入札に当たっては、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和22年法律第54号)等に違反する行為を行ってはならない。 落札候補者とすべき同額の入札をした者が2者以上いるときは、電子入札システムの電子くじにより、落札候補者を決定する。 (オ)代理人で委任状を提出しない者がしたもの(エ)記載すべき事項の記入のないもの、又は記入した事項が明らかでないもの(ア)入札者の記名のないもの 入 札 説 明 書令和 ８ 年 ４ 月 １７ 日環境経済部資源循環推進課１ 委託業務の名称 狭山市奥富環境センター施設整備計画基礎調査業務委託２ 履行場 所 狭山市大字上奥富地内３ 履行期 間 契約日より令和９年２月２６日まで４ 業務概要 基本的事項の整理 一式施設延命化に関する検討 一式施設更新に関する検討 一式施設整備に関する比較検討 一式５ 業務範囲 委託設計図書の書き入れ範囲とする。ただし、委託設計図書等に書き入れがなくとも業務の完了に必要なものは本業務内に含むものとする。６ 業務上の諸注意 関係図書ならびに関係法令を遵守して、遺漏のないように業務を行うこと。７ その他 ・進捗状況等適宜報告し、指示を受けること。・担当者との連絡は密に行うこと。・業務期間を厳守すること。８ 設計図書等に関する質問回答質問方法 質問がある場合は、電子入札システムにより提出してください。受付日時 令和８年４月２２日(水) 午前１０時まで回答方法 質問があった場合は、狭山市公式ホームページに回答を掲載します。回答日時 令和８年４月２７日(月) 午前１０時から 位 置 図施設名称 奥富環境センター所 在 地 狭山市大字上奥富897番地の1奥富環境センター奥富小学校hur全体平面図１階平面図１階上部平面図２階平面図２階上部平面図３階平面図処理フロー図 １ 委託業務の名称 狭山市奥富環境センター施設整備計画基礎調査業務委託 ２ 履 行 場 所 ３ 委託大要・変更委託大要基本的事項の整理 一式施設延命化に関する検討 一式施設更新に関する検討 一式施設整備に関する比較検討 一式 狭山市大字上奥富地内 業 務 委 託 仕 様 書 令和8年度変更委託大要委 託 大 要名 称 仕 様 単 位 単 価 摘 要業務価格 １.業務原価 Ａ．直接人件費 1 0 式 明細書－１ Ｂ．直接経費 1 0 式 明細書－２ C．その他原価 1 0 式業務原価計 2.一般管理費等業務価格計改め消費税及び地方消費税の額 1 0 式 合 計内 訳 書数 量 金 額明細書ー１(1/2)名称 技師長 主任技師 技師 (A) 技師 (B) 技師 (C) 技術員単価 人 金額１．計画策定準備 人２．基本的事項の整理(1)ごみ処理の現況と将来予測 人(2)現有施設の概要 人(3)周辺広域化の状況 人３．施設延命化に関する検討(1)目標年次の設定 人(2)延命化対策工事の検討①工事対象設備の設定 人②工事スケジュールの検討 人③概算工事費、維持管理費の算出 人④二酸化炭素削減効果の検討 人⑤財源内訳の算出 人(3)事業スケジュールの検討 人４．施設更新に関する検討(1)計画目標年次の設定 人摘 要直 接 人 件 費 (令和８年度)作業項目計明細書ー１(2/2)名称 技師長 主任技師 技師 (A) 技師 (B) 技師 (C) 技術員単価 人 金額(2)施設諸元の設定 人(3)処理方式の検討①リチウムイオン電池等に起因する火災防止設備設置の検討 人②処理システム及び処理フロー 人(4)必要敷地面積の検討 人(5)概算工事費の検討①概算工事費及び維持管理費の検討 人 ②財源内訳の算出 人(6)事業スケジュールの検討 人５．施設整備に関する比較検討(1)検討期間の設定 人(2)ライフサイクルコストの検討 人(3)比較検討資料の作成 人６．打合せ協議 人 人金額(円)作業項目合 計直 接 人 件 費 (令和８年度)計摘 要明細書－２種別 細別 数量 単位 単価１．打合せ等旅費・交通費打合せ協議 人２．印刷・製本費検討報告書 3 部検討報告書(概要版) 10 部電子データ 1 式合 計直 接 経 費 明 細 書金額 (円) 摘 要 狭山市奥富環境センター施設整備計画基礎調査業務委託特 記 仕 様 書目 次第１章 共通仕様書 ---------------------------------------------- 11． 業務の目的 12． 委託業務の名称 13． 委託業務の場所 14． 施設概要 15． 委託の期間 16． 業務項目 17． 成果品 28． 業務管理 29． 資料の貸与 210． 法令等の遵守 211． 個人情報の取り扱い・品質管理等 212． 秘密の保持及び中立性 313． 関係機関との協議 314． 疑義の解釈 315． 検査及び引渡し 316． 提出書類 3第２章 特記仕様書 ---------------------------------------------- 41． 業務範囲 42． 業務内容 4基本的事項の整理 4施設延命化に関する検討 4施設更新に関する検討 5施設整備に関する比較検討 6打合せ協議 6-1-本仕様書は、狭山市(以下「甲」という。)が実施する「狭山市奥富環境センター施設整備計画基礎調査業務」に適用する。第１章 共通仕様書1．業務の目的甲では狭山市内で発生する廃棄物の適正処理を実施するため、狭山市奥富環境センター(ごみ処理施設を以下「本施設」という。)を整備し、平成19年7月から本格稼働を開始している。本業務は、今後の施設整備方針を決定するにあたり、対策工事を施して本施設をさらに延命化する場合と新たな施設を整備する場合の整備内容、事業スケジュール、コスト等を整理して比較検討するものである。2．委託業務の名称狭山市奥富環境センター施設整備計画基礎調査業務委託3．委託業務の場所狭山市大字上奥富地内4．施設概要【狭山市奥富環境センター(廃棄物再生利用施設)】処理能力： 不燃ごみ・粗大ごみ系列 30ｔ/5hびん・缶系列 13ｔ/5h稼働開始： 平成19年７月5．委託の期間契約締結日 契約日より令和9年2月26日まで6．業務項目本業務に係る項目は、共通仕様書及び特記仕様書による。-2-7．成果品本業務の成果品は次のとおりとする。なお、成果品の作成にあたっては事前に甲の業務担当員と協議するものとする。①検討報告書(A4くるみ製本) 3部②同概要版 10部③上記の電子データー式(CD-Rなど)8．業務管理(1)本業務の受注者(以下「乙」という。)は、円滑な進捗を図るため十分な知識、経験を有する管理技術者を定め各業務を行わせなければならない。なお、管理技術者は、技術士法で定める技術士(衛生工学部門の廃棄物関係)資格を有すること。(2)乙は契約後すみやかに業務計画書を作成し、甲に提出して承諾を得なければならない。(3)本業務の円滑な推進を図るため、甲及び乙は綿密な連絡を取り打合せ及び協議を行う。打合せ及び協議事項等は全て乙が議事録を作成し、甲に提出するものとする。9．資料の貸与甲が所有し本業務の遂行上必要な資料は、所定の手続きによって乙へ貸与するものとする。 なお、貸与された資料は甲の請求があったとき、又は業務完了に併せて返却するものとする。10．法令等の遵守本業務の実施にあたっては、「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」を始めとする関係法令、条例、規則、通知等を遵守しなければならない。11．個人情報の取り扱い・品質管理等受託者は、個人情報の取扱い、品質管理等の観点より、下記外部機関の認証取得を受けているものとする。なお、受託者は契約後速やかに認証取得を証明する書類(コピー)を提出するものとし、未取得の認証がある場合は業務期間内に取得し、証明書類を提出するものとする。① ISO9001(品質マネジメントシステム)② ISO27001(情報セキュリティマネジメントシステム)③ ISO15001(プライバシーマーク)④ ISO14001(環境マネジメントシステム)⑤レジリエンス認証-3-12．秘密の保持及び中立性乙は、業務の遂行上知り得た事項を第三者に漏らしてはならない。また、甲の許可なしに他の業務等に使用または公表してはならない。なお、コンサルタントとしての中立性を遵守しなければならない。契約期間満了後においても同様とする。13．関係機関との協議乙は、本業務の内容について関係機関との協議を必要とするとき、または協議を求められた場合、その対応を行うものとする。なお、関係する官公署に関しても同様とする。14．疑義の解釈業務の遂行において本仕様書の内容及び本仕様書に明示されていない事項について疑義が生じた場合は、速やかに甲と協議のうえ、甲の意図を十分理解し業務の遂行に努めなければならない。15．検査及び引渡し本業務は、甲の検査合格をもって完了とする。なお、納品後に乙の帰すべき理由による不備または誤りが発見された場合は、責任を持って速やかに訂正しなければならない。16．提出書類乙は業務の着手及び完了にあたって、次の書類を甲へ提出しなければならない。業務着手時①業務着手届②管理技術者選任届(経歴書及び資格を証する書類の写しを添付)③業務工程表④その他必要な書類業務完了時①業務完了届②成果品目録③成果品受渡書④請求書⑤その他必要な書類-4-第２章 特記仕様書1．業務範囲本業務の作業範囲は次のとおりである。①基本的事項の整理②施設延命化に関する検討③施設更新に関する検討④施設整備に関する比較検討⑥打合せ協議2．業務内容本業務の内容は次のとおりである。基本的事項の整理ごみ処理の現況と将来予測狭山市一般廃棄物処理基本計画他資料より、狭山市のごみ処理の状況(処理フロー、排出量実績、将来予測等)について整理する。現有施設の概要精密機能検査報告書等を踏まえて、奥富環境センターの概要、劣化状況及びごみ処理実績などについて整理する。劣化状況の把握にあたっては現地踏査を行うこと。周辺広域化の状況公表資料等を用いて、近隣市のごみ処理の状況、資源化施設の状況、将来整備計画等の状況及び埼玉県の広域化計画、広域化の状況について整理する。また、本市と近隣市が共同処理を行う場合に必要となる対応、課題等を整理し、共同処理の可能性について検討する。施設延命化に関する検討施設延命化に関する業務内容は次のとおりである。目標年次の設定甲のごみ処理に関する計画等をもとに、施設延命化の目標年数を設定する。延命化対策工事の検討① 工事対象設備の設定施設延命化する場合を想定し、精密機能検査結果及びプラントメーカーからの参考技術提案書を徴収し、延命化に向けた改修範囲について検討を行う。② 工事スケジュールの検討延命化対策工事のスケジュールを検討する。工事スケジュールの検討にあたっては、ごみの受入停止期間についても検討する。-5-③ 概算工事費、維持管理費の算出延命化対策工事の概算工事費及び維持管理費を算出する。④ 二酸化炭素削減効果の検討本工事は循環型社会形成推進交付金で実施することを想定している。延命化対策工事による二酸化炭素削減効果を検討する。⑤ 財源内訳の算出上記の検討をもとに、財源内訳(交付金・起債・一般財源)を算出する。事業スケジュールの検討前記の検討をもとに、事業の全体スケジュールを検討する。施設更新に関する検討施設更新に関する業務内容は次のとおりである。施設更新場所は狭山市奥富環境センター隣接地又は、狭山市奥富環境センター敷地内とし、更新施設が竣工するまでは本施設を稼働し続ける条件とする。計画目標年次の設定施設整備の計画目標年次を設定する。施設諸元の設定甲のごみ処理に関する計画、実績等を参考に、計画ごみ処理量、計画ごみ質、施設規模等を設定する。処理方式の検討① リチウムイオン電池等に起因する火災防止設備設置の検討② 処理システム及び処理フロー施設更新の場合の処理方式は現在の奥富環境センターと同等とするが、前記①の検討結果を反映するものとして、必要な施設の基本処理システム、基本処理フローを検討する。必要敷地面積の検討(3)で検討した処理方式の更新施設について、整備に必要となる敷地面積を検討する。概算工事費の検討① 概算工事費及び維持管理費の検討概算工事費及び維持管理費を検討する。② 財源内訳の算出概算工事費の検討をもとに、財源内訳(交付金・起債・一般財源)を算出する。事業スケジュールの検討施設更新の事業スケジュールを検討する。-6-施設整備に関する比較検討施設整備に関する比較検討に係る業務内容は次のとおりである。検討期間の設定施設を延命化する場合と更新する場合の比較検討にあたり、比較検討の対象期間を設定する。ライフサイクルコストの検討施設を延命化する場合と更新する場合のライフサイクルコストの比較を行う。収集運搬費については、施設更新時の建設場所が未定であるため、現状の施設位置を標準とし、検討対象外とする。比較検討資料の作成(1)及び(2)の結果を踏まえ、甲が施設を延命化する場合と更新する場合の比較を行うための資料を作成する。打合せ協議甲との打合せ協議は以下を某本とし、これらの他に打合せ協議の必要が生じた場合は適宜対応するものとする。初回打合せ中間打合せ(3回程度、現地踏査を含む)最終打合せ・成果品提出 様式第２号(単体企業・経常建設工事共同企業体)一般競争入札参加資格等確認申請書年 月 日(あて先)狭山市長住 所商号又は名称代表者下記建設工事等の入札公告に示された、一般競争入札参加資格等確認資料等を添えて入札参加資格の確認を申請します。 なお、地方自治法施行令第１６７条の４に該当しない者であること及び記載事項が事実と相違ないことを誓約します。 記１ 公告年月日 年 月 日２ 工事(業務)名３ 工事(業務)場所４ 連絡先(１)担当者所属・氏名(２)電話番号様式第４号(単体企業・経常建設工事共同企業体) 一般競争入札参加資格等確認資料商号又は名称１ 対象工事に対応する業種に係る発注標準額の業者区分(格付け)２ 対象工事(業務)に対応する業種に係る最新の許可(登録)年月日年 月 日( 許可 ／ 登録 )３ 建設業法に基づく許可を受けた主たる営業所所在地４ 入札公告に記載された施工(履行)実績工事・業務名称等工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間年 月～ 年 月年 月～ 年 月受注形態等単体/共同企業体(出資比率 ％)単体/共同企業体(出資比率 ％)工事・業務概要５ 当該工事(業務)に配置予定の技術者技術者区分従事予定者名所属会社名生年月日(年齢)最終学歴法令による免許(取得年月日)(登録番号等)現在の受持工事(業務)名施工(履行)場所期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事・業務実績工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職(注) 配置予定の技術者の工事・業務実績については、公告に定めのある場合及び法令による資格において実務経験が必要な場合に記載すること。 様式第１０号資 本 関 係 ・ 人 的 関 係 調 書提出日 年 月 日(あて先)狭山市長 所在地商号又は名称代表者 提出日現在における、当社と他の資格者(狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者)との間における資本関係・人的関係は次のとおり相違ありません。 １ 資本関係又は人的関係あり ・ なし (どちらかに○印)２ 資本関係に関する事項⑴ 会社法第２条第４号の規定による親会社商号又は名称：⑵ 会社法第２条第３号の規定による子会社商号又は名称：① ② ③⑶ ⑴に記載した親会社の他の子会社(自社を除く。)商号又は名称：① ② ③３ 人的関係に関する事項取締役の兼任の状況当 社 の 取 締 役 等兼任先及び兼任先での役職役 職氏名商 号 又 は 名 称役 職(注)１ 「１ 資本関係又は人的関係」で「なし」に○印を記入した場合は、２及び３の欄の記入は不要です。 (注)２ 資本等で関係がある他の資格者を記載する場合は、狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者のみを記入してください。 (注)３ 特定建設工事共同企業体を結成している場合、この様式は各構成員ごとに作成し、商号又は名称の後に括弧書きにて特定建設工事共同企業体名を併せて記載してください。 (注)４ 記入欄が不足する場合は、適宜記入欄を追加又は別紙(任意)を添付してください。