【5月26日公告】狭山市保健センター改修工事監理業務委託

【5月26日公告】狭山市保健センター改修工事監理業務委託 令和８年５月２６日１ 入札対象業務(１)業務名(２)業務場所(３)業務期間(５)その他(１)(２)(３)３ 入札手続きの方法４ 設計図書等５ 競争参加資格確認申請書 (火) の提出 (金)(火)(月)(金)様式第１号狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)公告狭山市保健センター改修工事監理業務委託について、下記のとおり一般競争入札を行うので、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号。以下「施行令」という。)第167条の６の規定に基づき公告する。なお、本公告に記載のない事項については狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱の規定によるものとする。 狭山市長 小谷野 剛記令和８年６月５日狭山市保健センター改修工事監理業務委託狭山市狭山台３丁目２４番落札候補者について審査の結果、入札参加資格を満たすことが確認されたら、落札者として決定する。 契約確定の日から令和９年１２月２８日まで―本件入札は、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき、以下のとおり落札者を決定する。 狭山市保健センター改修工事(エレベーター 除くスケルトン改修)の監理業務・建築工事 外壁改修：高圧水洗清掃及び下地処理の上、防水形複層塗材ＲＥ 屋上防水改修：既存防水層撤去の上、改質アスファルトシート防水常温 粘着工法・露出断熱仕様(ＡＳＩ－Ｊ１) 内装改修：レイアウト変更に伴う天井・床・間仕切り壁・内部建具の撤去、新設 塗装改修：鉄部・ボード類等の塗装改修・電気設備工事 電灯設備、動力設備、拡声設備、非常照明、自火報設備等のレイアウト変更に 伴う更新・給排水衛生設備工事 衛生器具設備、給排水設備、給湯設備、消火設備等のレイアウト変更に伴う更新・空気調和・換気設備工事 単一ダクト方式から個別空調方式への変更・上記工事に伴う付帯工事一式落札候補者について、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき入札参加資格を満たしているか否かの審査を行う。 ただし、当該落札候補者の入札参加資格の有無を決定する前から、必要に応じて当該落札候補者以外の者に対し入札参加資格審査に必要な資料の提出を依頼する場合がある。 ２ 落札者の決定方法令和８年５月２６日令和８年５月２６日令和８年６月１日令和８年６月５日 ９時００分から１７時００分まで ９時００分から１０時００分まで１０時００分(４)業務概要６ 設計図書等に関する質問７ 質問に対する回答入札参加を希望する者は、上に示す期間内に電子入札システムの競争参加資格確認申請書(以下「確認申請書」という。)に「ダイレクト入札参加申請書.docx」ファイルを添付し提出すること。 設計図書等に関して質問がある場合は、上に示す期間内に、質問を電子入札システムにより提出すること。 システムによる質問の題名、説明要求内容及び添付資料には、特定の企業名や個人名を記入しないこと。 本件入札は、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき、資料の提出、届出及び入札を埼玉県電子入札共同システム(以下「電子入札システム」という。)により行う。ただし、資料等の提出方法に別途定めがある場合は、当該方法による。 設計図面及び仕様書等(以下「設計図書等」という。)は、狭山市公式ホームページにより掲載する。 価格競争方式により落札候補者を決定する。 (１)(２)(月)(木)９ 開札日時 (木)10 入札に参加できる者の形態11 入札に参加する者に必要な資格(４)配置予定の技術者ア イ ウ エ オ カ キ13 入札保証金14 契約保証金15 支払条件令和７・８年度狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿(建設工事)(以下「資格者名簿」という。)に、上に示す業務で登載された者であること。ただし、競争入札参加資格審査結果通知書において資格の有効期間の始期が公告日以前である者に限る。なお、下欄「その他の参加資格」イただし書きに該当する者にあっては、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けていること。 契約金額の１００分の１０以上申請業務［業務分類(大)］ 建築関連コンサルタント申請業務［業務分類(小)］ 医療及び社会福祉施設本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外等の措置を受けていない者であること。 (２)所在地(３)業務実績営業所等所在地 埼玉県内資格者名簿に登載された「本店」又は「支店・営業所」が上に示す所在地にあること。 質問に対する回答は、上に示す日時までに狭山市公式ホームページ上で掲示する。 入札参加者は、質問の提出の有無にかかわらず、質問に対する回答の全ての内容を必ず確認した上で、入札に参加すること。なお、質問に対する回答の全ての内容は、すべての入札参加者に適用する。 建築物に係る工事監理業務12 最低制限価格 設定する。 最低制限価格を下回る価格にて入札が行われた場合は、当該入札をした者を失格とし、予定価格の制限の範囲内で、最低の価格をもって入札をした者を落札候補者とする。 免除する。 (５)その他の参加資格 施行令第167条の4の規定に該当しない者であること。 会社更生法(平成14年法律第154号)に基づき更生手続開始の申立てがなされている者でないこと、又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。ただし、手続開始決定日を審査基準日とした経営事項審査の再審査を受けた後、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けている者はこの限りではない。 入札に参加しようとする者の間に資本関係又は人的関係がないこと。 本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱に基づく入札参加停止の措置を受けていない者であること。 電子入札システムで利用可能な電子証明書を取得し、電子入札システムの利用者登録が完了していること。 本業務に係る建設工事の落札者(落札候補者を含む。)と資本関係又は人的関係がないこと。 契約の締結日にかかわらず令和３年４月１日以降公告日までの間に、国(独立行政法人都市再生機構を含む。)又は地方公共団体と契約を締結し、上に示す業務を履行した実績を有する者であること。 ―(１)資格者名簿への登載令和８年６月８日 ８時３０分から令和８年６月１１日 ９時３０分まで令和８年６月１１日 １０時１０分単体企業８ 入札書の提出期間 提出方法提出期間入札書の提出期間に有効な狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿の代表者又は代理人の名前で電子入札システム利用可能な電子証明書を取得し電子入札システムの利用者登録を完了した者が当該名義の電子証明書を使用して入札書を提出すること。 ただし、狭山市公共工事等電子入札運用基準「９ 紙入札について」により、紙入札の承認を得た者はこの限りでない。 ７ 質問に対する回答また、入札参加者から質問がない場合でも「質問に対する回答」を利用して発注者から入札参加者へお知らせを掲示することがある。 (２)中間前金払(３)部分払16 現場説明会(１)(２)18 入札に関する注意事項ア イ(２)入札書に記載する金額(３)提出書類ア イ(５)入札の辞退(６)独占禁止法など関係法令の遵守(７)電子くじア イ ウ エ オ カ キ ク ケ(イ)記載事項を訂正した場合においては、その箇所に押印のないもの(ウ)押印された印影が明らかでないもの落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100分の10に相当する額を加算した額(当該金額に1円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額を入札書に記載すること。 発注者が様式を指定した入札金額見積内訳書(必要事項を記入したもの)を電子入札システムによる初度入札の入札書提出の際に添付すること。 狭山市公共工事等電子入札運用基準によるものとする。 入札に当たっては、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和22年法律第54号)等に違反する行為を行ってはならない。 落札候補者とすべき同額の入札をした者が2者以上いるときは、電子入札システムの電子くじにより、落札候補者を決定する。 (オ)代理人で委任状を提出しない者がしたもの(エ)記載すべき事項の記入のないもの、又は記入した事項が明らかでないもの(ア)入札者の記名のないもの請求を必要とする。 しない。 しない。 開催しない。 (カ)他人の代理を兼ねた者がしたもの(キ)2以上の入札書を提出した者がしたもの、又は2以上の者の代理をした者がしたもの(８)入札の無効入札に参加する資格のない者がした入札参加資格審査のために行う指示に落札候補者が従わないとき、当該落札候補者がした入札所定の入札保証金を納付しない者がした入札又は納付した入札保証金の額が所定の率による額に達しない者がした入札電子証明書を不正に使用した者がした入札不備な入札金額見積内訳書を提出した者がした入札談合その他不正行為があったと認められる入札虚偽の一般競争入札参加資格等確認申請書を提出した者がした入札入札後に辞退を申し出て、その申し出を受理された者がした入札 次のいずれかに該当する入札は、無効とする。 やむを得ず紙入札とした場合で、次に掲げる入札をした者がした入札(４)入札回数 本案件の再度入札は、初度入札と同日に実施するものとし、回数は１回までとする。この場合は電子入札システム上で案内する。ただし、初度入札の状況により、再度入札を執行しない場合がある。 初度入札に参加しない者は、再度入札に参加することができない。 (１)入札の執行 電子入札システム上で競争参加資格確認申請書受付票を受領した者であっても、開札日時の時点において参加資格がない者は、入札に参加できない。 入札に参加する者の数が１者であっても、入札を執行する。 17 契約の時期狭山市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱又は狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加停止又は入札参加除外の措置を受けたとき。 入札公告に掲げる競争参加資格の要件を満たさなくなったとき。 この契約は、本件と同時に実施する「狭山市保健センター改修工事」が、議会の議決に付すべき契約及び財産の取得又は処分に関する条例(昭和39年条例第4号)の定めるところにより、市議会の議決に付さなければならない契約であるため、「狭山市保健センター改修工事」の契約が市議会で可決となった後に、この契約を締結するものとする。 なお、落札決定から契約締結までの間に、次のいずれかに該当するときは、落札者としての資格を失うものとする。 (１)前金払契約金額が５００万円以上の場合において、契約金額の１０分の３以内の額とする。また、前金払の金額に１００万円未満(契約金額が２，０００万円未満の場合にあっては、１０万円未満)の端数があるときは、切り捨てとする。 コ(１)(２)(３)(４)(５)(６)電話 04-2936-9887 ファクシミリ 04-2955-059920 この公告に関する問い合わせ先その他公告に示す事項に反した者がした入札19 その他 狭山市建設工事請負等競争入札参加者心得を熟知の上、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき入札に参加すること。 提出された一般競争入札参加資格等確認申請書及び確認書類は返却しない。 落札者は、確認資料に記載した配置予定技術者を当該工事(業務)の現場に配置すること。 入札参加者は、入札後、この公告、設計図書等(質問回答書を含む)、現場等についての不明を理由として、異議を申し立てることはできない。 (８)入札の無効 落札者との契約は、狭山市建設工事請負契約約款に基づく契約となるので、契約約款の内容を熟知して入札に参加すること。 なお、契約約款は狭山市の公式ホームページに掲載している。 電子入札方式による入札参加者は開札に立ち会うことができる。 ただし、開札に立ち会う者は発注課所の職員の指示に従うものとする。 狭山市入間川１丁目２３番５号狭山市総務部契約検査課 入 札 説 明 書令和８年５月２６日都市建設部建築住宅課１ 委託業務の名称 狭山市保健センター改修工事監理業務委託２ 履 行 場 所 狭山市狭山台３丁目２４番３ 履 行 期 間 契約日から令和９年１２月２８日まで４ 業 務 概 要 別紙仕様書のとおり５ 業務上の諸注意・本書及び監理業務仕様書、監理業務特記仕様書に基づき実施する。また、上記仕様書で明記していない事項であっても、工事監理上必要と認められる事項は実施する。・その他、本監理業務について、疑義が生じた場合はその都度、市の担当者と協議する。・建築担当、電気担当、機械担当の各担当者１名以上が各種打合せ及び検査に出席する。・施工図や製作図、仕様書等の確認・照合は必ず現場事務所にて、工程会議以外の時間で行う。打合せ当日の内容は、会議前に受注者と現場にて調整すること。・本契約締結後、速やかに前払金の支払いを発注者に請求するものとする。・発注者は、契約会計年度に翌会計年度分の前払金を含めて支払う。・本工事は、狭山市保健センター改修工事監理業務委託請負契約約款を適用する。６ そ の 他・本工事は防衛省の補助対象事業であり、会計検査の受検対象となった際には資料作成等の協力をすること。７ 設計図書等に関する質問回答質問方法 質問がある場合は、電子入札システムにより提出してください。受付日時 令和８年６月１日(月) 午前１０時まで回答方法 質問があった場合は、狭山市公式ホームページに掲載します。回答日時 令和８年６月５日(金) 午前１０時から 狭山市保健センター改修工事監理業務委託特記仕様書Ⅰ 業務概要１．業務名称 狭山市保健センター改修工事監理業務委託２．業務種別この工事監理業務の種別は○印のついたものとする。(1) ・ 常駐監理 ・ 非常駐監理(2) ・ 建築工事監理 ・ 設備工事監理３．業務期間 契約日から 令和 ９年 １２月 ２８日まで４．対象施設の概要この工事監理業務の対象となる施設(以下「対象施設」という。)の概要は、以下のとおりとする。(1) 対象施設名称 狭山市保健センター(2) 施設の場所 狭山市狭山台３丁目２４番(3) 施 設 用 途 保健センター令和６年国土交通省告示第８号 別添二 第 号 第 類とする。(4) 延 べ 面 積 ２,３９６.０８５ ㎡５．対象工事の概要この工事監理業務の対象となる工事(以下「対象工事」という。)の概要は、以下のとおりとする。対象工事名 工事概要 工期 備考狭山市保健センター改修工事改修工事(EV 除くスケルトン改修)・建築工事外壁改修：高圧水洗清掃及び下地処理の上、防水形複層塗材RE屋上防水改修：既存防水層撤去の上、改質アスファルトシート防水常温粘着工法・露出契約日から令和９年１２月２８日断熱仕様(ASI-J1)内装改修：レイアウト変更に伴う天井・床・間仕切り壁・内部建具の撤去、新設塗装改修：鉄部・ボード類等の塗装改修・電気設備工事電灯設備、動力設備、拡声設備、非常照明、自火報設備 等のレイアウト変更に伴う更新・給排水衛生設備工事衛生器具設備、給排水設備、給湯設備、消火設備 等のレイアウト変更に伴う更新・空気調和・換気設備工事単一ダクト方式から個別空調方式への変更・上記工事に伴う付帯工事一式Ⅱ 業務仕様本特記仕様書(以下「特記仕様書」という。)に記載されていない事項は、「埼玉県建築工事監理業務委託共通仕様書」(以下「共通仕様書」という。)による。・印の付いたものについては、○印の付いたものを適用する。１．技術者等の資格要件業務の実施に当たっては、下記の資格要件を有する技術者等を適切に配置した体制とする。(1) 技術管理者及び現場責任者の資格要件技術管理者及び現場責任者については、下記の要件を満たす者とする。 また、設計図書の設計内容を的確に掌握するとともに、工事監理等についての高度な技術能力及び経験を有する者とする。・ 建築士法(昭和25年法律第202号)による(・ 一級建築士 ・ 建築設備士)であること・ 公共建築工事標準仕様書又はそれに準ずる仕様書を適用した工事の工事監理を実施した経験を有すること・ ・ 技術士相当又は大学卒業後18年以上の実務経験相当・ 大学卒業後13年以上の実務経験相当 の能力を・ 大学卒業後8年以上の実務経験相当 有すること・ 大学卒業後5年以上の実務経験相当(2) 担当主任技術者担当主任技術者については、下記の要件を満たす者とする。また、設計図書の設計内容を的確に判断するとともに、工事監理等についての技術能力及び経験を有する者とする。・ 建築(意匠)担当・ 建築士法(昭和25年法律第202号)による(・ 一級建築士 ・ 建築設備士)であること・ 公共建築工事標準仕様書(建築工事編)又はそれに準ずる仕様書を適用し工事の工事監理を実施した経験を有すること、若しくは、監督員がそれと同等の能力があると認めた者であること・ ・ 技術士相当又は大学卒業後18年以上の実務経験相当・ 大学卒業後13年以上の実務経験相当 の能力を・ 大学卒業後8年以上の実務経験相当 有すること・ 大学卒業後5年以上の実務経験相当・ 建築(構造)担当・ 建築士法(昭和25年法律第202号)による(・ 一級建築士 ・ 建築設備士)であること・ 公共建築工事標準仕様書(建築工事編)又はそれに準ずる仕様書を適用した工事の工事監理を実施した経験を有すること、若しくは、監督員がそれと同等の能力があると認めた者であること・ ・ 技術士相当又は大学卒業後18年以上の実務経験相当・ 大学卒業後13年以上の実務経験相当 の能力を・ 大学卒業後8年以上の実務経験相当 有すること・ 大学卒業後5年以上の実務経験相当・ 電気設備担当・ 建築士法(昭和25年法律第202号)による一級建築士又は建築設備士であること・ 公共建築工事標準仕様書(電気設備工事編)又はそれに準ずる仕様書を適用した工事の工事監理を実施した経験を有すること、若しくは、監督員がそれと同等の能力があると認めた者であること・ ・ 技術士相当又は大学卒業後18年以上の実務経験相当・ 大学卒業後13年以上の実務経験相当 の能力を・ 大学卒業後8年以上の実務経験相当 有すること・ 大学卒業後5年以上の実務経験相当・ 機械設備担当・ 建築士法(昭和25年法律第202号)による一級建築士又は建築設備士であること・ 公共建築工事標準仕様書(機械設備工事編)又はそれに準ずる仕様書を適用した工事の工事監理を実施した経験を有すること、若しくは、監督員がそれと同等の能力があると認めた者であること・ ・ 技術士相当又は大学卒業後18年以上の実務経験相当・ 大学卒業後13年以上の実務経験相当 の能力を・ 大学卒業後8年以上の実務経験相当 有すること・ 大学卒業後5年以上の実務経験相当２．工事監理業務の内容２－１．一般業務は、共通仕様書「第２章 工事監理業務の内容」に規定した項目のほか以下の特記による。各項に定めた確認及び検討の詳細な方法については、監督員の指示によるものとする。また、業務内容に疑義が生じた場合には速やかに監督員と協議するものとする。一 工事監理に関する業務(1) 工事監理方針の説明等(ⅰ) 工事監理方針の説明(ⅱ) 工事監理方法変更の場合の協議(2) 設計図書の内容の把握等の業務(ⅰ) 設計図書の内容の把握(ⅱ) 質疑書の検討(3) 施工図等を設計図書に照らして検討及び報告する業務(ⅰ) 施工図等の検討及び報告検討にあたっては、設計図書との整合性の確認、納まりの確認、建築工事と設備工事との整合の確認等について、十分留意する。(ⅱ) 工事材料、設備機器等の検討及び報告(4) 工事と設計図書との照合及び確認設計図書に定めのある方法による確認のほか、目視による確認、抽出による確認、工事施工者等から提出される品質管理記録のいずれかの方法で行うこととする。(5) 工事と設計図書との照合及び確認の結果報告等(6) 業務報告書等の提出二 工事監理に関するその他業務(1) 工程表の検討及び報告(2) 設計図書に定めのある施工計画の検討及び報告(3) 工事と工事請負契約との照合、確認、報告等(ⅰ) 工事と工事請負契約との照合、確認、報告(ⅱ) 工事請負契約に定められた指示、検査等(ⅲ) 工事が設計図書の内容に適合しない疑いがある場合の破壊検査(4) 関係機関の検査の立会い等三 対象外業務一般業務のうち業務委託内容に含まれない業務(対象外業務)の範囲等は以下のとおりとする。２－２．追加業務は、以下に示す項目とする。各項に定めた確認及び検討の詳細な方法については、監督員の指示によるものとする。また、業務内容に疑義が生じた場合には、速やかに監督員と協議するものとする。・ 関連工事の調整に関する業務工事が複数の工事施工者等に分割されて行われ、それらの工事が他の工事と密接に関連する場合、必要に応じて工事施工者等の協力を受けて調整を行うべき事項を検討し、その結果を監督員に報告する。・ 施工計画等の特別な検討・助言に関する業務現場、製作工場などにおける特殊な作業方法及び工事用機械器具について、その妥当性を技術的観点から検討し、工事施工者等に対して助言すべき事項を監督員に報告する。・ 完成図等の確認設計図書の定めにより工事施工者等が提出する完成図等について、その内容が適切であるか否かを確認し、結果を監督員に報告する。確認の結果、適切でないと認められる場合には、工事施工者に対して修正を求めるべき事項を検討し、その結果を監督員に報告する。・ 定例会議への参加３．業務の実施(1) 打合せ及び記録ａ．打合せは次の時期に行い、速やかに記録を作成し、監督員に提出する。1) 業務着手時2) 業務計画書に定める時期3) 監督員又は技術管理者等が必要と認めたとき4) その他( )ｂ．受注者は工事監理業務が適切に行われるよう、工事施工者等と定期的かつ密接の連絡をとり、施工状況について把握しなければならない。(2) 適用基準等ａ．共通 (各基準は最新版とする。 )・ 対象工事の設計図書・ 官庁施設の基本的性能基準・ 官庁施設の総合耐震計画基準・ 官庁施設の総合耐震診断・改修基準・ 埼玉県環境配慮方針・ 埼玉県福祉のまちづくり条例・ 建設副産物の手引き・ 彩の国建設リサイクル実施指針・ 建築物解体工事共通仕様書ｂ．建築・ 埼玉県建築工事特別共通仕様書・ 公共建築工事標準仕様書(建築工事編)・ 公共建築改修工事標準仕様書(建築工事編)・ 木造建築工事標準仕様書・ 建築設計基準・ 建築構造設計基準・ 建築工事標準詳細図・ 擁壁設計標準図・ 構内舗装・排水設計基準・ｃ．設備・ 建築設備計画基準・ 建築設備設計基準・ 埼玉県電気設備工事特別共通仕様書・ 公共建築工事標準仕様書(電気設備工事編)・ 公共建築改修工事標準仕様書(電気設備工事編)・ 公共建築設備工事標準図(電気設備工事編)・ 埼玉県機械設備工事特別共通仕様書・ 公共建築工事標準仕様書(機械設備工事編)・ 公共建築改修工事標準仕様書(機械設備工事編)・ 公共建築設備工事標準図(機械設備工事編)・ 建築設備耐震設計・施工指針・ 建築設備設計計算書作成の手引ｄ．その他・ 防衛施設周辺の生活環境の整備等に関する法律・ 民生安定施設の改修工事に関わる補助の割合又は額について(通達)・ 防衛施設周辺防音事業工事標準仕方書・(3) 資料の貸与及び返却貸 与 資 料 摘 要・ 設計図書一式・ アスベスト調査報告書・ 劣化度調査報告書貸与場所(都市建設部 建築住宅課 ) 貸与時期(契約日～)返却場所(都市建設部 建築住宅課 ) 返却時期(工事監理完了日)(4) 監督員事務所及び備品対象工事の設計図書に定められた監督員事務所及び備品のうち、発注者の指定するものは、この業務に関し無償で使用することができる。受注者は善良な管理者としての注意をもってこれを使用しなければならない。(5) 関係官公庁への手続き等関係官公庁への手続き等については、建築基準法等の法令に基づく官公庁等の検査に必要な書類の原案を作成し監督員に提出し、また検査に立会う。４．提出書類等提出書類等 部数 適要(1)提出書類・ 業務計画書・ 打合せ記録・ 監理業務日誌・ 工事監理月報３部(2)資料部(3)その他部 様式第２号(単体企業・経常建設工事共同企業体)一般競争入札参加資格等確認申請書年 月 日(あて先)狭山市長住 所商号又は名称代表者下記建設工事等の入札公告に示された、一般競争入札参加資格等確認資料等を添えて入札参加資格の確認を申請します。 なお、地方自治法施行令第１６７条の４に該当しない者であること及び記載事項が事実と相違ないことを誓約します。 記１ 公告年月日 年 月 日２ 工事(業務)名３ 工事(業務)場所４ 連絡先(１)担当者所属・氏名(２)電話番号様式第４号(単体企業・経常建設工事共同企業体) 一般競争入札参加資格等確認資料商号又は名称１ 対象工事に対応する業種に係る発注標準額の業者区分(格付け)２ 対象工事(業務)に対応する業種に係る最新の許可(登録)年月日年 月 日( 許可 ／ 登録 )３ 建設業法に基づく許可を受けた主たる営業所所在地４ 入札公告に記載された施工(履行)実績工事・業務名称等工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間年 月～ 年 月年 月～ 年 月受注形態等単体/共同企業体(出資比率 ％)単体/共同企業体(出資比率 ％)工事・業務概要５ 当該工事(業務)に配置予定の技術者技術者区分従事予定者名所属会社名生年月日(年齢)最終学歴法令による免許(取得年月日)(登録番号等)現在の受持工事(業務)名施工(履行)場所期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事・業務実績工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職(注) 配置予定の技術者の工事・業務実績については、公告に定めのある場合及び法令による資格において実務経験が必要な場合に記載すること。 様式第１０号資 本 関 係 ・ 人 的 関 係 調 書提出日 年 月 日(あて先)狭山市長 所在地商号又は名称代表者 提出日現在における、当社と他の資格者(狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者)との間における資本関係・人的関係は次のとおり相違ありません。 １ 資本関係又は人的関係あり ・ なし (どちらかに○印)２ 資本関係に関する事項⑴ 会社法第２条第４号の規定による親会社商号又は名称：⑵ 会社法第２条第３号の規定による子会社商号又は名称：① ② ③⑶ ⑴に記載した親会社の他の子会社(自社を除く。)商号又は名称：① ② ③３ 人的関係に関する事項取締役の兼任の状況当 社 の 取 締 役 等兼任先及び兼任先での役職役 職氏名商 号 又 は 名 称役 職(注)１ 「１ 資本関係又は人的関係」で「なし」に○印を記入した場合は、２及び３の欄の記入は不要です。 (注)２ 資本等で関係がある他の資格者を記載する場合は、狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者のみを記入してください。 (注)３ 特定建設工事共同企業体を結成している場合、この様式は各構成員ごとに作成し、商号又は名称の後に括弧書きにて特定建設工事共同企業体名を併せて記載してください。 (注)４ 記入欄が不足する場合は、適宜記入欄を追加又は別紙(任意)を添付してください。