防災備蓄品購入業務(循環型シャワー)に係る一般競争入札（条件付き）を実施します。

防災備蓄品購入業務(循環型シャワー)に係る一般競争入札（条件付き）を実施します。 任意１０号様式(物品・その他)(用紙A4縦) 契約を行う事務所の所在地(位置図)本社の場合 住 所 〒 商号又は名称営業所に委任する場合住 所 〒 商号又は名称 共通１納税(納付)証明書の添付について○ 課税業者、非課税業者の区分にかかわりなく、全ての業者について下記の納税(納付)証明書の添付が必要です。 町内業者１ 申告所得税又は法人税・消費税及び地方消費税の納税証明書 ○個人の場合：納税証明書(その３の２)「申告所得税」と「消費税及び地方消費税」に未納の税額がないこと ○法人の場合：納税証明書(その３の３)「法人税」と「消費税及び地方消費税」に未納の税額がないこと ○交付請求先：本社の所在地を管轄する税務署２ 町税の納税証明書(町税及び国民健康保険税)○法人の場合：代表者が町内在住の場合は、会社と代表者個人の納税状況に未納の税額がないこと○個人の場合：代表者が町内在住の場合は、代表者個人の納税状況に 未納の税額がないこと○交付請求先：平群町役場 税務課(国民健康保険税の納税がある場合 健康保険課)３ 水道料金納付証明書 未納がないこと交付請求先：平群町役場 上下水道課２・３について、ご請求の際に概ね２週間以内に納付された場合は、納付確認に時間を要する場合があるため、お手数ですが領収済の納付書等をご持参頂きますようお願いします。 町外業者１ 申告所得税又は法人税・消費税及び地方消費税の納税証明書 ○個人の場合：納税証明書(その３の２)「申告所得税」と「消費税及び地方消費税」に未納の税額がないこと ○法人の場合：納税証明書(その３の３)「法人税」と「消費税及び地方消費税」に未納の税額がないこと ○交付請求先：本社の所在地を管轄する税務署 ２ 県税の納税証明書 ○県内に事務所(本社又は営業所)を有する場合奈良県の県税事務所長が発行する県税に滞納の税額がないこと 法人にあっては、法人設立等を提出していない場合は発行されません。 ○県内に事務所(本社又は営業所)を有しない場合本社所在の都道府県の都(道府県)税事務所長が発行する、都(道府県)税に滞納の税額がないこと※印鑑証明書、納税証明書、住民票などの証明書は申請日の３ヶ月以内のもの 平群町で記載しますので、スペースを空けてください。 共通２ファイルの記載について会社名防災備蓄品購入業務(循環型シャワー)参加資格審査申請書 物品・その他発注第8-182号防災備蓄品購入業務(循環型シャワー)参加資格審査申請書○○(株)物品・その他ファイルの仕様Ａ４のフラットファイルとじ具は樹脂製のもの紙製のファイルファイルの色の指定はありません。 受付番号○○(株)受付印 種目分類表(物品その他)希望営業種目分類表 ,※中分類…5つまで希望できます, 小分類…希望数の制限はありません 赤字：今回から変更されている箇所です,大分類,中分類,小分類,主な取扱品目(業務内容),Ａ,印刷類,1,印刷類,①,一般印刷,チラシ、名刺、入場券、投票用紙,②,書籍印刷,町政要覧、冊子、報告書、議事録、調査書,③,シール・ラベル印刷,シール・ラベル印刷,④,封筒・袋印刷,封筒・袋印刷,⑤,地図・航空写真,地図製作(原図作成及び印刷を含む)、航空写真,⑥,複写,青写真、コピー、青焼、マイクロ写真,⑦,製本・点字図書製作,製本、表装、点字図書製作,⑧,広報印刷,広報紙・広報議会だより,Ｂ,オフィス用品,1,オフィス用品,①,用紙,和洋紙、感光紙、加工紙、再生紙、PPC用紙,②,文具・事務用品,事務用品、筆記具、製図用品、紙製品、ファイル用品,③,印章,木印、ゴム印、日付印、スタンプ,④,事務機器,シュレッダー、裁断機、紙折機、製本機、OHP,⑤,トナー,トナー、再生トナー,⑥,事務用調度品,事務机、椅子、ロッカー、移動棚、演台、ホワイトボード、展示用パネル、案内板,2,コンピュータ類,①,コンピュータ、周辺機器,コンピュータ端末、周辺機器(プリンタ、スキャナ等)、ネットワーク機器類、OA用品,②,サーバ、関連機器,サーバ機器本体、UPS、関連機器,③,ソフトウェア,端末にインストールするソフトウェア、各種ライセンス(例：セキュリティソフト、各種アプリ、Windows OS、Office、Linux OS),④,各種システム,クラウドサービスのシステム(インターネット/LGWAN)、オンプレミスのシステム(パッケージ販売も利用料払いも含む),3,印刷機器類,①,複写機,複写機、設計図面用複写機,②,輪転機,輪転機,③,青焼機,青焼機、設計図面用青焼機,Ｃ,家具類,1,家具類,①,家具,タンス、ベッド、応接セット、鏡台、食器戸棚,②,別注家具,別注家具,2,インテリア,①,室内装飾,じゅうたん、カーテン、ブラインド、暗幕、緞帳,②,美術品,書画、骨董,③,畳,畳,④,建具,建具、ふすま、アルミサッシ、窓ガラス,Ｄ,図書・スポーツ設備、教材類,1,書籍,①,書籍,書籍、雑誌、教育用図書、刊行物,②,書籍(中古),書籍、雑誌、教育用図書、刊行物,③,地図,住宅地図、一般道路地図、白地図,2,運動用具・レジャー用品,①,運動用具・レジャー用品,運動器具、スポーツ用品、レジャー用品、娯楽用品、スポーツシューズ・バッグ(屋内外器具),3,教材用具,①,学校教材用具,教材、理科実験器具、天体望遠鏡、実習器具、視聴覚教育機器、教材用映画フィルム,②,保育教材,紙芝居、保育用玩具,③,標本,模型、標本、見本,Ｅ,医療・理化学機器,1,医療機器・用品,①,医療機器,体重計、身長計、検体検査機器、治療用機器,②,医療用品,救急箱、注射器,③,歯科用機器・器具,歯科用機器・器具,④,介護、福祉、リハビリ機器・器具,看護器具、医療用ベッド、車椅子,2,理化学・計測機器,①,理化学・計測機器,顕微鏡、音響測定機器、実験台、計量器,②,測量機器,測量機器,Ｆ,産業機器類,1,産業機器,①,一般工作産業機器,溶接機、ポンプ、送風機、自動車整備用機器,②,工作用機械器具,ノコギリ、かなづち、スコップ等,③,農林畜産機器,農機具、畜産用機器、噴霧器、芝刈機,④,草刈機,草刈機,⑤,土木建設機器,ブルドーザー、パワーショベル、ロードローラー、クレーン,Ｇ,その他機器類,1,電気・ガス・石油設備機器,①,家庭用電気器具,家電製品(テレビ、冷蔵庫、ポット等)、照明器具、給湯器,②,家庭用ガス器具,給湯器、コンロ、暖房機,③,家庭用石油器具,給湯器、コンロ、暖房機,④,通信機器,電話交換機、電話機、ファクシミリ、無線機、情報伝達表示装置、放送用機器、テレメータ装置,⑤,産業用電気機械・電気設備,発電機、モーター、変圧器、屋外・舞台照明器具、空調設備、冷却ファン、変換器、監視カメラ,Ｇ,その他機器類,2,厨房機器,①,厨房機器,調理台、流し台、調理用機器、食器洗場・消毒機器、業務用冷凍・冷蔵庫、給湯関係機器,3,給排水設備・じんあい処理機器,①,給排水設備・じんあい処理機器,漏水防止機、汚水処理装置、集塵装置、焼却炉、水門開閉器,②,水道メーター,水道メーター,4,ボイラー機器,①,ボイラー機器,ボイラー機器,5,諸機器,①,諸機器,自動券売機、両替機、生ゴミ処理機、監視カメラ,Ｈ,工事用材料類,1,工事用資材,①,アスファルト,アスファルトコンクリート、乳剤、タール,②,AS道路補修材(袋詰め),AS道路補修材(袋詰め)、常温合材,③,コンクリート製品,ヒューム管、道路・下水道用製品、ブロック,④,骨材,砕石、砂利、玉石、栗石,⑤,建材類,一般用木材、一般用建築金物、塗料、組立物置、鉄鋼製品、非鉄製品、道路用資材,2,文化財用資材,①,文化財用資材,文化財用材木、文化財用瓦、別注建築金物,Ｉ,薬品類,1,医薬品,①,医薬品,人体用・動物用医薬品、ワクチン、血清,2,化学工業薬品,①,薬剤,水処理用薬剤、ろ過剤,②,試薬,試薬,③,清掃センター用薬品,液体キレート、活性炭、消石灰、尿素水,④,上水道用薬品,次亜塩素酸ソーダ,⑤,塩化カルシウム(融雪剤),塩化カルシウム(融雪剤),3,防疫剤,①,防疫剤,除草剤、農薬、殺虫剤、殺鼠剤,4,衛生材料,①,衛生材料,脱脂綿、ガーゼ、包帯、紙おむつ,Ｊ,エネルギー類,1,石油製品,①,ガソリン,ガソリン、軽油、バイオエタノール,②,重油,重油,③,灯油,灯油,④,潤滑油,潤滑油,2,電気,①,電気,電気,3,ガス類その他,①,LPガス、天然ガス,LPガス、天然ガス,②,その他,コークス、木炭,Ｋ,車両類,1,自動車,①,自動車,自動車、バス、トラック,②,自動車(中古),自動車、バス、トラック,③,消防車,消防車,④,ゴミ収集清掃車,ゴミ収集清掃車,2,二輪車、その他,①,バイク,バイク,②,バイク(中古),バイク,③,自転車,自転車,④,自転車(中古),自転車,⑤,その他,運搬車、フォークリフト、ボート,3,車両部品,①,車両類の部品,バッテリー、カー用品、ボート用品,②,タイヤ,タイヤ,Ｌ,繊維皮革類,1,被服・寝具類,①,ユニフォーム,制服、作業服、防寒服、白衣,②,靴,作業靴、安全靴、ゴム長靴、地下足袋,③,安全用具,ヘルメット、作業保安用品、雨具,④,寝具,布団、毛布、敷布,⑤,その他繊維製品,タオル、ハンカチ、生地、座布団,Ｍ,その他,1,消防保安用品,①,消防機器,ホース、消防ポンプ、避難器具、救助器具、防火服、 消火器、化学消火薬剤、防災周辺機器、防災ラジオ・ウェブカメラ,②,防災機器,防災機器、火災報知器,③,防災備蓄品,食料品( )衛生用品( )その他(),2,カメラ・写真用,①,カメラ用品,カメラ、写真材料、フィルム、デジタルカメラ・ビデオ,②,写真現像・焼付,現像、焼付、写真撮影,3,食料品・仕出し,①,食料品,食品、飲料、嗜好品,②,給食用食材,食品( )飲料( ),③,仕出し,仕出し、 弁当,4,看板・旗,①,布・塩ビ製看板・旗,のぼり、旗、横断幕,②,看板,木製・金属・非金属看板、道路標識、案内看板、サイン,③,選挙用看板,選挙用看板,④,軽自動車標識鑑札,軽自動車標識鑑札,5,日用雑貨,①,日用雑貨,金物、荒物、ガラス製品、清掃用具、せっけん洗剤、台車、ティッシュ、電動工具、大工工具,②,ゴミ袋製造,ゴミ袋の製造,Ｍ,その他,6,造園・公園資材、生花類,①,造園資材,種苗、樹木、芝、肥料、造園石材、造園用品,②,公園資材,遊具、ベンチ,③,生花類,生花、切花、観賞用草花,7,選挙関連機器類,①,計数機等関係機器,計数機、投票用紙分類機等,②,投票関係機器,投票箱、記載台,8,冠婚葬祭類,①,冠婚道具,金屏風、冠婚道具,②,葬祭道具,仏具、神棚,9,楽器・音響類,①,楽器類,弦楽器、管楽器、打楽器、CD、DVD、レコード,②,音響類,PA、ミキサー、アンプ、音響システム、カラオケ機器用品,10,図書館用品,①,図書館用品類,備品用品、事務用品、コンピュータ用品,11,その他,①,その他類,分類項目以外(),N,賃貸業務,1,賃貸業務,①,事務機器類,事務備品、事務用品,②,コンピュータ類,コンピュータ、サーバ、プリンタ、スキャナ、システムリース,③,自動車類,自動車、バス、トラック、車両部品,④,印刷機器類,複写機、設計図面用複写機、輪転機、青焼機,⑤,日常用品類,マット、イベント用品、寝具、電化製品、携帯電話,⑥,介護用品類,介護用品,⑦,産業建設機械類,建設機械、仮設ハウス・トイレ、測量機器、機械工具,⑧,楽器、視聴覚機器類,楽器、ミキサー、アンプ、音響システム、カラオケ機器,⑨,その他類,分類項目以外(),Ｏ,買受,1,買受,①,鉄・非鉄金属類,鉄骨、金属くず,②,紙類,古紙,③,車両類,自動車、バイク、自転車、車両部品,④,産業建設機械類,建設機械、仮設ハウス・トイレ、測量機器、機械工具,⑤,日常用品類,家具、事務机、ロッカー、美術品,⑥,書籍,古本,⑦,ペットボトル・インゴット等,ペットボトル・インゴット等,⑧,その他類,分類項目以外( ),P,役務の提供,1,清掃,①,床,拭き掃除、ワックスかけ,②,ガラス,サッシ、ガラス、ブラインド,③,貯水槽,貯水槽、高架水槽、配水池,④,浄化槽,浄化槽、汚水処理施設,⑤,道路・公園,道路・公園等の清掃・除草・草刈・浚渫,⑥,害虫駆除,害虫・鼠駆除、シロアリ・鳥害防除,⑦,外壁,外壁洗浄,⑧,下水道設備,下水道管・マンホール,⑨,プール,プール,⑩,電気・空調設備,電気・空調設備,⑪,給排水設備,給排水設備,⑫,厨房設備,厨房設備,⑬,地下貯蔵タンク,地下重油・灯油タンク及び地下埋設配管,2,保守・維持管理,①,貯水槽,貯水槽、高架水槽、配水池、浄水場,②,浄化槽,浄化槽、汚水処理施設、中継ポンプ,③,ボイラー保守管理,ボイラー,④,電気・空調設備,電気・空調設備,⑤,給排水設備,給排水設備,⑥,エレベーター・自動ドア,エレベーター・自動ドア,⑦,消防設備,消防設備・消火設備,⑧,通信設備・防災無線,電話交換機、無線機、防災無線,⑨,公園遊具,公園遊具,⑩,清掃施設,清掃センター,⑪,火葬炉施設,野菊の里斎場,⑫,機械警備,事務所等施設の機械警備,⑬,水道計装機器・水道ポンプ,水道施設計装機器・水道ポンプ等,⑭,地下貯蔵タンク,地下重油・灯油タンク及び地下埋設配管の点検,⑮,プール,プールろ過装置,⑯,楽器類,ピアノ調律、その他楽器,⑰,給湯器,給湯器,3,人材,①,警備員,警備員、パトロール要員,②,宿・日直員,宿・日直員,③,事務要員,電話交換士、事務要員、選挙事務要員、清掃要員,④,パソコン講師,パソコン講師,⑤,外国語講師,外国語講師,⑥,翻訳・通訳,翻訳・通訳,⑦,オペレータ,電算業務,⑧,調理員,調理員,⑨,保育士,保育士,⑩,図書館,図書館司書、受付・案内,P,役務の提供,4,電算業務,①,システム開発,システム開発、ソフトウェア開発、情報処理コンサルティング,②,電算業務,電算事務・保守,③,入力データ作成,入力データ作成、ホームページ作成、データ入力,5,検査・分析・調査,①,臨床検査・分析,臨床検査・分析,②,都市計画関連調査・分析,環境アセスメント、市場調査、交通量調査、基本構想、都市・地域計画策定、地域防災計画策定,③,福祉関連調査・分析,福祉計画策定・調査,④,上水道漏水調査,上水道漏水調査,⑤,下水道漏水調査,下水道漏水調査、下水管カメラ調査,⑥,ダイオキシン類等濃度測定,ダイオキシン類等濃度測定、臭気測定,⑦,アスベスト分析・調査,アスベスト分析・調査,⑧,特殊建物定期調査,特殊建物定期調査,⑨,建築設備定期調査,建築設備定期調査,⑩,水質検査・調査,水質調査、建物飲料水水質調査,⑪,ゴミ質分析調査,ゴミ質分析調査,⑫,地下タンク調査,地下タンク漏洩調査,⑬,その他類,分類項目以外(),6,広告・イベント,①,催事企画・運営,催事企画・運営、会場設営,②,広告,広告の企画、デザイン、新聞折込、車内広告,7,医事業務,①,がん検診,がん検診,②,血液検査,血液検査,③,予防接種,予防接種,④,検尿・検便,検尿・検便,⑤,ぎょう虫検査,ぎょう虫検査,⑥,B型・C型肝炎検査,B型・C型肝炎検査,⑦,定期健康診断,定期健康診断,⑧,心電図検査,心電図検査,⑨,特定健康診査,特定健康診査,⑩,特定保健指導,特定保健指導,⑪,眼底検査,眼底検査,⑫,濃度測定,血中ダイオキシン類濃度測定,8,廃棄物収集運搬・処理類,①,一般廃棄物収集運搬,一般廃棄物収集運搬,②,一般廃棄物処理,一般廃棄物処理,③,産業廃棄物収集運搬,産業廃棄物収集運搬,④,産業廃棄物処理,産業廃棄物処理,⑤,医療廃棄物収集運搬,医療廃棄物収集運搬,⑥,医療廃棄物処理,医療廃棄物処理,⑦,放置車両等引取処分,放置車両等引取処分,⑧,残骨収集運搬,残骨収集運搬,⑨,残骨処理,残骨処理,9,旅行業務,①,旅行業務,旅行業務,10,保険業務,①,保険業務,保険業務,11,運転代行,①,運転代行,運転代行・運行管理,12,運送業務,①,運送業務,一般貨物、引越し,13,文化財調査,①,文化財調査,文化財調査,14,洗濯業務,①,洗濯業務,洗濯、クリーニング,15,車両検査・整備・修理,①,自動車,自動車、バス、トラック,②,消防車,消防車,③,ゴミ収集清掃車,ゴミ収集清掃車,16,テープおこし,①,テープおこし,テープおこし,17,給食業務,①,給食業務,配食業務、栄養指導,18,その他,①,その他サービス,分類項目以外(), 発注第8-182号 防災備蓄品購入業務(循環型シャワー)参加資格審査申請要領発注第8-182号 防災備蓄品購入業務(循環型シャワー)に参加される方で、平群町が執行する物品・その他の業者登録をしていない方は下記のとおり関係書類を提出して下さい。 関係書類の提出がない場合は、本業務の参加資格を失います。 １ 受付対象者発注第8-182号 防災備蓄品購入業務(循環型シャワー)に参加する者で下記欠格要件に該当しないこと。 ２ 欠格要件① 地方自治法施行令第１６７条の４第１項の欠格規定に該当する者② 国税、県税又は町税を滞納している者③ 次のいずれかに該当する事由があると認められる者ア 役員等(法人にあっては役員(非常勤の者を含む。)、支配人及び支店又は営業所(常時建設工事等契約に関する業務を行う事務所をいう。以下同じ。)の代表者を、個人にあってはその者、支配人及び支店又は営業所の代表者をいう。 以下同じ。 )が暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号。以下「法」という。)第２条第６号に規定する暴力団員をいう。 以下同じ。 )である。 イ 暴力団(法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員が経営に実質的に関与している。 ウ 役員等が、その属する法人、自己若しくは第三者の不正な利益を図る目的で、又は第三者に損害を与える目的で、暴力団又は暴力団員を利用している。 エ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的若しくは積極的に暴力団の維持及び運営に協力し、又は関与している。 オ ウ及びエに掲げる場合のほか、役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。 ④ 法第３２条第１項各号に掲げる者⑤ 雇用保険法(昭和４９年法律１１６号)に基づく雇用保険、健康保険法(大正１１年法律第７０号)に基づく健康保険及び厚生年金保険法(昭和２９年法律第１１５号に基づく厚生年金保険のいずれかに加入していない者(各保険法について法令で適用が除外されている場合を除く。)⑥ 本申請書又はその添付書類中の重要な事項について、故意に虚偽の事実を記載した者３ 申請事項業種「物品・その他」営業種別 Mその他 １消防保安用品 ①消防機器４ 登録有効期間申請日～令和8年12月28日５ 受付期間令和8年7月6日(月)～令和8年7月21日(火)午後５時まで ※最終日必着６ 申請方法持参又は郵送 ７ 提出部数１部８ 提出書類別紙「提出書類(申請書及び添付書類)チェックリスト」を参考に順にファイルに綴って下さい。 ９ ファイルの記載について別紙「ファイルの記載について」を参照して下さい。 10 送付先〒636-8585 奈良県生駒郡平群町吉新１丁目１番１号平群町役場 総務防災課11 担当課平群町役場 総務防災課TEL：0745-45-1001(内線224) 物品・その他 提出書類(申請書及び添付書類チェックリスト)郵送での提出の場合は、次の表により、番号順にファイルに綴って提出して下さい。 提出欄の「〇」は、該当がある場合提出必須書類です。 「△」は該当がある場合提出してください。 このチェックリストも提出が必要です。 番号書類の名称町外町内説明業者☑法人個人法人個人1申請書・添付書類チェックリスト(物品・その他)○○○○右欄の業者☑提出書類の確認チェックを付けて下さい。 2業者カード(物品・その他)○○○○指定様式(原本提出)3入札参加資格審査申請書(物品・その他)(指定１号様式)○○○○指定様式(原本提出)4委任状(指定２号様式)○○○○営業所に契約等の権限を委任する場合に添付して下さい。 指定様式(原本提出)5使用印鑑届(指定３号様式)○○○○指定様式(原本提出)6誓約書(指定４号様式)○○○○指定様式(原本提出)7営業所一覧表(任意５号様式)○○○○営業所等に委任する場合、その営業所にラインを引いて下さい。 (本店のみの場合も作成して下さい。)8業務契約実績(任意６号様式)○○○○過去２年分9営業上の許可・認可(任意７号様式)△△△△営業に関し、法令上監督官公庁の許可、認可がないと取扱いができない業種は、必ず提出して下さい。 任意様式可(要件を満していること)10技術者経歴書(任意８号様式)△△△△営業に関し、法令上監督官公庁の許可、認可がないと取扱いができない業種は、必ず提出して下さい。 任意様式可(要件を満していること)11特約店・代理店及び取扱メーカー登録書(任意９号様式)△△△△必要な業者のみ提出して下さい。 任意様式可(要件を満していること)12契約を行う事務所の所在地(位置図)(任意１０号様式)○○○○任意様式可(要件を満していること)番号書類の名称町外町内説明業者☑法人個人法人個人13財務諸表の写し○○○○最新のもの14商業登記簿謄本(複写可)○―○―申請時の３ヶ月以内のもの(履歴事項全部証明書または現在事項全部証明書でも可)15印鑑証明書(複写可)○○○○申請時の３ヶ月以内のもの法人・・法務局が発行するもの個人・・市町村が発行するもの16営業許可書の写し△△△△営業に関し、法令上監督官公庁の許可、認可がないと取扱いができない業種は、必ず提出して下さい。 17技術者の資格・免許書等の写し△△△△営業に関し、法令上監督官公庁の許可、認可がないと取扱いができない業種は、必ず提出して下さい。 18特約店・代理店証明書△△△△メーカーの記名押印があるもの必要な業者のみ提出して下さい。 19法人税・消費税及び地方消費税 納税証明書(複写可) ○―○―未納がない証明(その３の３)申請時の３ヶ月以内のもの20申告所得税・消費税及び地方消費税 納税証明書(複写可) ―○―○未納がない証明(その３の２)申請時の３ヶ月以内のもの21県税 納税証明書(複写可)○○――滞納がない証明 (全税目)申請時の３ヶ月以内のもの町内(本店・支店)業者の追加書類番号書類の名称町外町内説明業者☑法人個人法人個人22町税納税証明書(原本)――○○未納がない証明申請時の３ヶ月以内のもの町税及び国民健康保険税①会社の納税証明書②代表者個人の納税証明書※代表者が町内在住の場合23代表者の住民票(複写可)―――○申請時の３ヶ月以内のもの Sheet1(差込)平群町 入札参加資格審査申請書【物品・その他 業者カード】,橙色のセルを入力してください。 ,A.契約する本店・支店等の情報,支店または営業所に入札及び契約権限を委任する場合、「1 入札及び契約権限の委任」を「委任する」と選択して支店または営業所の情報を入力してください。 ,本店が入札及び契約を行う場合は「1 入札及び契約権限の委任」を「委任しない」と選択して本店の情報を入力してください。 ,1,入札・契約権限の委任,リストから選択,2,郵便番号,半角で入力してください。 例)123-4567,3,住所,都道府県から入力してください。 ,4,商号又は名称フリガナ,正式名称を全角カタカナで支店・営業所名を１文字空けて入力してください。 例)ユウゲンガイシャヘグリデンキ ヨシシンジムショ,5,商号又は名称,正式名称で入力してください。 支店・営業所名は１文字空けてください。 例)有限会社平群電気 吉新事務所,6,代表者役職,正式名称で入力してください。 ,7,代表者氏名フリガナ,全角カタカナで姓と名を１文字分空けて入力してください。 ,8,代表者氏名,姓と名を１文字空けて入力してください。 ,9,電話番号,半角で入力してください。 例)0745-45-1234,10,ＦＡＸ番号,半角で入力してください。 例)0745-45-5678,11,メールアドレス,半角で入力してください。 例)abcdefg@heguridenki.co.jp,B.申請担当者の情報,自治体からの種々の連絡に対応できる方の情報を入力してください。 ,行政書士が代理申請する場合は、本欄Bには記載せず「C.申請代理人の情報」に入力してください。 ,1,部署名・役職名,2,氏名フリガナ,全角カタカナで姓と名を１文字分空けて入力してください。 ,3,氏名,姓と名を１文字空けて入力してください。 ,4,郵便番号,半角で入力してください。 例)123-4567,5,住所,都道府県から入力してください。 ,6,電話番号,半角で入力してください。 例)0745-45-1234,7,ＦＡＸ番号,半角で入力してください。 例)0745-45-5678,8,メールアドレス,半角で入力してください。 例)abcdefg@heguridenki.co.jp,C.申請代理人の情報,行政書士が代理で申請する場合、「1 代理申請」を「代理申請する」と選択して、行政書士の情報を入力してください。 ,代理申請しない場合、「1 代理申請」を「代理申請しない」と選択してください。 ,1,代理申請,リストから選択,2,氏名フリガナ,全角カタカナで姓と名を１文字分空けて入力してください。 ,3,氏名,姓と名を１文字空けて入力してください。 ,4,行政書士登録番号,8桁の番号を半角で入力してください。 ,5,郵便番号,半角で入力してください。 例)123-4567,6,住所,都道府県から入力してください。 ,7,電話番号,半角で入力してください。 例)0745-45-1234,8,ＦＡＸ番号,半角で入力してください。 例)0745-45-5678,9,メールアドレス,半角で入力してください。 例)abcdefg@heguridenki.co.jp,D.経営の情報,営業年数には登録希望業種に係る事業の開始日から直前の営業年度の終了日までの期間を入力してください。 １年未満は切り捨ててください。 ,複数の業種を希望する場合、最も早い開始日から起算してください。 ,事業を中断した期間がある場合、中断した期間を除いて下さい。 １年未満は切り捨ててください。 ,1,営業年数,年,2,資本金,千円,3,従業員数(合計),人,4,技術者数,人,5,事務員・その他,人,E 登録を希望する業種,①,指名登録を希望する中分類を選択し、欄内に〇を入力してください。 最大５つまで選択可能です。 ,②,選択した中分類のうち、指名登録を希望する小分類(業種名)を選択し、欄内に〇を入力してください。 複数選択可能です。 ,※1 ,「その他」を希望する場合、具体的な内容を右欄に入力してください。 ,※2,「薬品類」を希望する場合、取扱品名を具体的な内容欄に入力してください。 ,※3,「給食用食材」を希望する場合、取扱品名を具体的な内容欄に入力してください。 ,大分類,中分類,希望中分類に〇を入力(５つまで),小分類(業種名),選択中分類の希望業種(複数選択可),具体的な内容(その他類を選択した際に記載),〇,Ａ印刷類,1,印刷類,①一般印刷,②書籍印刷,③シール・ラベル印刷,④封筒・袋印刷,⑤地図・航空写真,⑥複写,⑦製本・点字図書製作,⑧広報印刷,Ｂオフィス用品,1,オフィス用品,①用紙,②文具・事務用品,③印章,④事務機器,⑤トナー,⑥事務用調度品,2,コンピュータ類,①コンピュータ、周辺機器,②サーバ、関連機器,③ソフトウェア,④各種システム,3,印刷機器類,①複写機,②輪転機,③青焼機,Ｃ家具類,1,家具類,①家具,②別注家具,2,インテリア,①室内装飾,②美術品,③畳,④建具,Ｄ図書・スポーツ設備・教材類,1,書籍,①書籍,②書籍(中古),③地図,2,運動用具・レジャー用品,①運動用具・レジャー用品,3,教材用具,①学校教材用具,②保育教材,③標本,Ｅ医療・理化学機器,1,医療機器・用品,①医療機器,②医療用品,③歯科用機器・器具,④介護、福祉、リハビリ機器・器具,2,理化学・計測機器,①理化学・計測機器,②測量機器,Ｆ産業機器類,1,産業機器,①一般工作産業機器,②工作用機械器具,③農林畜産機器,④草刈機,⑤土木建設機器,Ｇその他機器類,1,電気・ガス・石油設備機器,①家庭用電気器具,②家庭用ガス器具,③家庭用石油器具,④通信機器,⑤産業用電気機械・電気設備,2,厨房機器,①厨房機器,3,給排水設備・じんあい処理機器,①給排水設備・じんあい処理機器,②水道メーター,4,ボイラー機器,①ボイラー機器,5,諸機器,①諸機器,Ｈ工事用資材類,1,工事用資材,①アスファルト,②AS道路用補修材(袋詰め),③コンクリート製品,④骨材,⑤建材類,2,文化財用資材,①文化財用資材,Ｉ薬品類,1,医薬品,①医薬品,取扱品( ),2,化学工業薬品,①薬剤,取扱品( ),②試薬,取扱品( ),③清掃センター用薬品,取扱品( ),④上水道用薬品,取扱品( ),⑤塩化カルシウム(融雪剤),3,防疫剤,①防疫剤,4,衛生材料,①衛生材料,Ｊエネルギー類,1,石油製品,①ガソリン,②重油,③灯油,④潤滑油,2,電気,①電気,3,ガス類その他,①LPガス、天然ガス,②その他,その他( ),Ｋ車両類,1,自動車,①自動車,②自動車(中古),③消防車,④ゴミ収集清掃車,2,二輪車、その他,①バイク,②バイク(中古),③自転車,④自転車(中古),⑤その他,3,車両部品,①車両類の部品,②タイヤ,Ｌ繊維皮革類,1,被服・寝具類,①ユニフォーム,②靴,③安全用具,④寝具,⑤その他繊維製品,Ｍその他,1,消防保安用品,○,①消防機器,〇,②防災機器,③防災備蓄品,食料品,食料品( ),衛生用品,衛生用品( ),その他,その他( ),2,カメラ・写真用,①カメラ用品,②写真現像・焼付,3,食料品・仕出し,①食料品,②給食用食材(食品),食品( ),飲料( ),③仕出し,4,看板・旗,①布・塩ビ製看板・旗,②看板,③選挙用看板,④軽自動車標識鑑札,5,日用雑貨,①日用雑貨,②ゴミ袋製造,6,造園・公園資材、生花類,①造園資材,②公園資材,③生花類,7,選挙関連機器類,①計数機等関係機器,②投票関係機器,8,冠婚葬祭類,①冠婚道具,②葬祭道具,9,楽器・音響類,①楽器類,②音響類,10,図書館用品,①図書館用品類,11,その他,①その他類,その他( ),Ｎ賃貸業務,1,賃貸業務,①事務機器類,②コンピュータ類,③自動車類,④印刷用機器類,⑤日常用品類,⑥介護用品類,⑦産業建設機械類,⑧楽器、 視聴覚機器類,⑨その他類,その他( ),Ｏ買受,1,買受,①鉄・非鉄金属類,②紙類,③車両類,④産業建設機械類,⑤日常用品類,⑥書籍,⑦ペットボトル・インゴット等,⑧その他類,その他( ),Ｐ役務の提供,1,清掃,①床,②ガラス,③貯水槽,④浄化槽,⑤道路・公園,⑥害虫駆除,⑦外壁,⑧下水道設備,⑨プール,⑩電気・空調設備,⑪給排水設備,⑫厨房設備,⑬地下貯水タンク,2,保守・維持管理,①貯水槽,②浄化槽,③ボイラー,④電気・空調設備,⑤給排水設備,⑥エレベーター・自動ドア,⑦消防設備,⑧通信設備・防災無線,⑨公園遊具,⑩清掃施設,⑪火葬炉施設,⑫機械警備,⑬水道計装機器・水道ポンプ,⑭地下貯蔵タンク,⑮プール,⑯楽器類,⑰給湯器,3,人材,①警備員,②宿・日直員,③事務要員,④パソコン講師,⑤外国語講師,⑥翻訳・通訳,⑦オペレータ,⑧調理員,⑨保育士,⑩図書館,4,電算業務,①システム開発,②電算業務,③入力データ作成,5,検査・分析・調査,①臨床検査・分析,②都市計画関連調査・分析,③福祉関連調査・分析,④上水道漏水調査,⑤下水道漏水調査,⑥ダイオキシン類等濃度測定,⑦アスベスト分析・調査,⑧特殊建物定期調査,⑨建築設備定期調査,⑩水質検査・調査,⑪ごみ質分析調査,⑫地下タンク調査,⑬その他類,その他( ),6,公告・イベント,①催事企画・運営,②広告,7,医事業務,①がん検診,②血液検査,③予防接種,④検尿・検便,⑤ぎょう虫,⑥B型・C型肝炎検査,⑦定期健康診断,⑧心電図検査,⑨特定健康審査,⑩特定保健指導,⑪眼底検査,⑫濃度測定,8,廃棄物収集運搬・処理類,①一般廃棄物収集運搬,②一般廃棄物処理,③産業用廃棄物収集運搬,④産業廃棄物処理,⑤医療廃棄物収集運搬,⑥医療廃棄物処理,⑦放置車両等引取処分,⑧残骨収集運搬,⑨残骨処理,9,旅行業務,①旅行業務,10,保険業務,①保険業務,11,運転代行,①運転代行,12,運送業務,①運送業務,13,文化財調査,①文化財調査,14,洗濯業務,①洗濯業務,15,車両検査・整備・修理,①自動車,②消防車,③ゴミ収集清掃車,16,テープおこし,①テープおこし,17,給食業務,①給食業務,18,その他,①その他サービス,その他 ( ),A 印刷類,A 印刷類,A 印刷類,A 印刷類,A 印刷類,A 印刷類,A 印刷類,A 印刷類,B オフィス用品,B オフィス用品,B オフィス用品,B オフィス用品,B オフィス用品,B オフィス用品,B オフィス用品,B オフィス用品,B オフィス用品,B オフィス用品,B オフィス用品,B オフィス用品,B オフィス用品,C 家具類,C 家具類,C 家具類,C 家具類,C 家具類,C 家具類,D 図書・スポーツ設備・教材類,D 図書・スポーツ設備・教材類,D 図書・スポーツ設備・教材類,D 図書・スポーツ設備・教材類,D 図書・スポーツ設備・教材類,D 図書・スポーツ設備・教材類,D 図書・スポーツ設備・教材類,E 医療・理化学機器,E 医療・理化学機器,E 医療・理化学機器,E 医療・理化学機器,E 医療・理化学機器,E 医療・理化学機器,F 産業機器類,F 産業機器類,F 産業機器類,F 産業機器類,F 産業機器類,G その他機器類,G その他機器類,G その他機器類,G その他機器類,G その他機器類,G その他機器類,G その他機器類,G その他機器類,G その他機器類,G その他機器類,H 工事用資材類,H 工事用資材類,H 工事用資材類,H 工事用資材類,H 工事用資材類,H 工事用資材類,I 薬品類,I 薬品類,I 薬品類,I 薬品類,I 薬品類,I 薬品類,I 薬品類,I 薬品類,Ｊ エネルギー類,Ｊ エネルギー類,Ｊ エネルギー類,Ｊ エネルギー類,Ｊ エネルギー類,Ｊ エネルギー類,Ｊ エネルギー類,K 車両類,K 車両類,K 車両類,K 車両類,K 車両類,K 車両類,K 車両類,K 車両類,K 車両類,K 車両類,K 車両類,L 繊維皮革類,L 繊維皮革類,L 繊維皮革類,L 繊維皮革類,L 繊維皮革類,M その他,M その他,Ｍその他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,M その他,N 賃貸業務,N 賃貸業務,N 賃貸業務,N 賃貸業務,N 賃貸業務,N 賃貸業務,N 賃貸業務,N 賃貸業務,N 賃貸業務,O 買受,O 買受,O 買受,O 買受,O 買受,O 買受,O 買受,O 買受,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,P 役務の提供,1 印刷類,1 印刷類,1 印刷類,1 印刷類,1 印刷類,1 印刷類,1 印刷類,1 印刷類,１ オフィス用品,１ オフィス用品,１ オフィス用品,１ オフィス用品,１ オフィス用品,１ オフィス用品,2 コンピュータ類,2 コンピュータ類,2 コンピュータ類,2 コンピュータ類,3 印刷機器類,3 印刷機器類,3 印刷機器類,1 家具類,1 家具類,2 インテリア,2 インテリア,2 インテリア,2 インテリア,1 書籍,1 書籍,1 書籍,2 運動用具・レジャー用品,3 教材用具,3 教材用具,3 教材用具,1 医療機器・用品,1 医療機器・用品,1 医療機器・用品,1 医療機器・用品,2 理化学・計測機器,2 理化学・計測機器,1 産業機器,1 産業機器,1 産業機器,1 産業機器,1 産業機器,1 電気・ガス・石油設備機器,1 電気・ガス・石油設備機器,1 電気・ガス・石油設備機器,1 電気・ガス・石油設備機器,1 電気・ガス・石油設備機器,2 厨房機器,3 給排水設備・じんあい処理機器,3 給排水設備・じんあい処理機器,4 ボイラー機器,5 諸機器,1 工事用資材,1 工事用資材,1 工事用資材,1 工事用資材,1 工事用資材,2 文化財用資材,1 医薬品,2 化学工業薬品,2 化学工業薬品,2 化学工業薬品,2 化学工業薬品,2 化学工業薬品,3 防疫剤,4 衛生材料,1 石油製品,1 石油製品,1 石油製品,1 石油製品,2 電気,3 ガス類その他,３ ガス類その他,1 自動車,1 自動車,1 自動車,1 自動車,2 二輪車、その他,2 二輪車、その他,2 二輪車、その他,2 二輪車、その他,2 二輪車、その他,3 車両部品,3 車両部品,1 被服・寝具類,1 被服・寝具類,1 被服・寝具類,1 被服・寝具類,1 被服・寝具類,1 消防保安用品,1 消防保安用品,消防保安用品,2 カメラ・写真用,2 カメラ・写真用,3 食料品・仕出し,3 食料品・仕出し,3 食料品・仕出し,4 看板・旗,4 看板・旗,4 看板・旗,4 看板・旗,5 日用雑貨,5 日用雑貨,6 造園・公園資材、生花類,6 造園・公園資材、生花類,6 造園・公園資材、 生花類,7 選挙関連機器類,7 選挙関連機器類,8 冠婚葬祭類,8 冠婚葬祭類,9 楽器・音響類,9 楽器・音響類,10 図書館用品,11 その他,1 賃貸業務,1 賃貸業務,1 賃貸業務,1 賃貸業務,1 賃貸業務,1 賃貸業務,1 賃貸業務,1 賃貸業務,1 賃貸業務,1 買受,1 買受,1 買受,1 買受,1 買受,1 買受,1 買受,1 買受,1 清掃,1 清掃,1 清掃,1 清掃,1 清掃,1 清掃,1 清掃,1 清掃,1 清掃,1 清掃,1 清掃,1 清掃,1 清掃,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,2 保守・維持管理,3 人材,3 人材,3 人材,3 人材,3 人材,3 人材,3 人材,3 人材,3 人材,3 人材,4 電算業務,4 電算業務,4 電算業務,5 検査・分析・調査,5 検査・分析・調査,5 検査・分析・調査,5 検査・分析・調査,5 検査・分析・調査,5 検査・分析・調査,5 検査・分析・調査,5 検査・分析・調査,5 検査・分析・調査,5 検査・分析・調査,5 検査・分析・調査,5 検査・分析・調査,5 検査・分析・調査,6 公告・イベント,6 公告・イベント,7 医事業務,7 医事業務,7 医事業務,7 医事業務,7 医事業務,7 医事業務,7 医事業務,7 医事業務,7 医事業務,7 医事業務,7 医事業務,7 医事業務,8 廃棄物収集運搬・処理類,8 廃棄物収集運搬・処理類,8 廃棄物収集運搬・処理類,8 廃棄物収集運搬・処理類,8 廃棄物収集運搬・処理類,8 廃棄物収集運搬・処理類,8 廃棄物収集運搬・処理類,8 廃棄物収集運搬・処理類,8 廃棄物収集運搬・処理類,9旅行業務,10 保険業務,11 運転代行,12 運送業務,1３ 文化財調査,14 洗濯業務,15 車両検査・整備・修理,15 車両検査・整備・修理,15 車両検査・整備・修理,16 テープおこし,17 給食業務,18 その他,ＮＯ,町内,郡内,県内,県外,名称,名称カナ,〒,所在地,役 職 名,代表者氏名,ＴＥＬ,ＦＡＸ,資本金(千円),従業員数(計),技術者数,事務員・その他,①一般印刷,②書籍印刷,③シール・ラベル印刷,④封筒・袋印刷,⑤地図・航空写真,⑥複写,⑦製本・点字図書製作,⑧広報印刷,①用紙,②文具・事務用品,③印章,④事務機器,⑤トナー,⑥事務用調度品,①コンヒュータ、周辺機器,②サーバ、関連機器,③ソフトウェア,④各種システム,①複写機,②輪転機,③青焼機,①家具,②別注家具,①室内装飾,②美術品,③畳,④建具,①書籍,②書籍(中古),③地図,①運動用具・レジャー用品,①学校教材用具,②保育教材,③標本,①医療機器,②医療用品,③歯科用機器・器具,④介護、福祉、リハビリ機器・器具,①理化学・計測機器,②測量機器,①一般工作産業機器,②工作用機械器具,③農林畜産機器,④草刈機,⑤土木建設機器,①家庭用電気器具,②家庭用ガス器具,③家庭用石油器具,④通信機器,⑤産業用電気機械・電気設備,①厨房機器,①給排水設備・じんあい処理機器,②水道メーター,①ボイラー機器,①諸機器,①アスファルト,②AS道路用補修材(袋詰め),③コンクリート製品,④骨材,⑤建材類,①文化財用資材,①医薬品,①薬剤,②試薬,③清掃センター用薬品,④上水道用薬品,⑤塩化カルシウム(融雪剤),①防疫剤,①衛生材料,①ガソリン,②重油,③灯油,④潤滑油,①電気,①LPガス、天然ガス,②その他,分類項目以外,①自動車,②自動車(中古),③消防車,④ゴミ収集清掃車,①バイク,②バイク(中古),③自転車,④自転車(中古),⑤その他,①車両類の部品,②タイヤ,①ユニフォーム,②靴,③安全用具,④寝具,⑤その他繊維製品,①消防機器,②防災機器,③防災備蓄品,食料品,衛生用品,その他,①カメラ用品,②写真現像・焼付,①食料品,②給食用食材(食品),②給食用食材(飲料),②給食用食材(その他),③仕出し,①布・塩ビ製看板・旗,②看板,③選挙用看板,④軽自動車標識鑑札,①日用雑貨,②ゴミ袋製造,①造園資材,②公園資材,③生花類,①計数機等関係機器,②投票関係機器,①冠婚道具,②葬祭道具,①楽器類,②音響類,①図書館用品類,①その他類,分類項目以外,①事務機器類,②コンピュータ類,③自動車類,④印刷用機器類,⑤日常用品類,⑥介護用品類,⑦産業建設機械類,⑧楽器、視聴覚機器類,⑨その他類,分類項目以外,①鉄・非鉄金属類,②紙類,③車両類,④産業建設機械類,⑤日常用品類,⑥書籍,⑦ペットボトル・インゴット等,⑧その他類,分類項目以外,①床,②ガラス,③貯水槽,④浄化槽,⑤道路・公園,⑥害虫駆除,⑦外壁,⑧下水道設備,⑨プール,⑩電気・空調設備,⑪給排水設備,⑫厨房設備,⑬地下貯水タンク,①貯水槽,②浄化槽,③ボイラー,④電気・空調設備,⑤給排水設備,⑥エレベーター・自動ドア,⑦消防設備,⑧通信設備・防災無線,⑨公園遊具,⑩清掃施設,⑪火葬炉施設,⑫機械警備,⑬水道計装機器・水道ポンプ,⑭地下貯蔵タンク,⑮プール,⑯楽器類,⑰給湯器,①警備員,②宿・日直員,③事務要員,④パソコン講師,⑤外国語講師,⑥翻訳・通訳,⑦オペレータ,⑧調理員,⑨保育士,⑩図書館,①システム開発,②電算業務,③入力データ作成,①臨床検査・分析,②都市計画関連調査・分析,③福祉関連調査・分析,④上水道漏水調査,⑤下水道漏水調査,⑥ダイオキシン類等濃度測定,⑦アスベスト分析・調査,⑧特殊建物定期調査,⑨建築設備定期調査,⑩水質検査・調査,⑪ごみ質分析調査,⑫地下タンク調査,⑬その他類,分類項目以外,①催事企画・運営,②催事広告,①がん検診,②血液検査,③予防接種,④検尿・検便,⑤ぎょう虫,⑥B型・C型肝炎検査,⑦定期健康診断,⑧心電図検査,⑨特定健康審査,⑩特定保健指導,⑪眼底検査,⑫濃度測定,①一般廃棄物収集運搬,②一般廃棄物処理,③産業用廃棄物収集運搬,④産業廃棄物処理,⑤医療廃棄物収集運搬,⑥医療廃棄物処理,⑦放置車両等引取処分,⑧残骨収集運搬,⑨残骨処理,①旅行業務,①保険業務,①運転代行,①運送業務,①文化財調査,①洗濯業務,①自動車,②消防車,③ゴミ収集清掃車,①テープおこし,①給食業務,①その他サービス,分類項目以外,備考(変更事項等),0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,その他( ),0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,〇,0,0,食料品( ),衛生用品( ),その他( ),0,0,0,0,食品( ),飲料( ),0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,その他( ),0,0,0,0,0,0,0,0,0,その他( ),0,0,0,0,0,0,0,0,その他( ),0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,その他( ),0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,その他( ), 1 入札・契約権限の委任2 郵便番号3 住所4 商号又は名称フリガナ5 商号又は名称6 代表者役職7 代表者氏名フリガナ8 代表者氏名9 電話番号10 ＦＡＸ番号11 メールアドレス1 部署名・役職名2 氏名フリガナ3 氏名4 郵便番号5 住所6 電話番号7 ＦＡＸ番号8 メールアドレス1 代理申請2 氏名フリガナ3 氏名4 行政書士登録番号5 郵便番号6 住所7 電話番号8 ＦＡＸ番号9 メールアドレス1 営業年数2 資本金3 従業員数(合計)4 技術者数5 事務員・その他① ②※1※2※3大分類 中分類希望中分類に〇を入力(５つまで)小分類(業種名)選択中分類の希望業種(複数選択可)具体的な内容(その他類を選択した際に記載)Ａ印刷類 1 印刷類 ①一般印刷②書籍印刷③シール・ラベル印刷④封筒・袋印刷⑤地図・航空写真⑥複写⑦製本・点字図書製作⑧広報印刷平群町 入札参加資格審査申請書【物品・その他 業者カード】支店または営業所に入札及び契約権限を委任する場合、「1 入札及び契約権限の委任」を「委任する」と選択して支店または営業所の情報を入力してください。 本店が入札及び契約を行う場合は「1 入札及び契約権限の委任」を「委任しない」と選択して本店の情報を入力してください。 自治体からの種々の連絡に対応できる方の情報を入力してください。 行政書士が代理申請する場合は、本欄Bには記載せず「C.申請代理人の情報」に入力してください。 行政書士が代理で申請する場合、「1 代理申請」を「代理申請する」と選択して、行政書士の情報を入力してください。 代理申請しない場合、「1 代理申請」を「代理申請しない」と選択してください。 営業年数には登録希望業種に係る事業の開始日から直前の営業年度の終了日までの期間を入力してください。 １年未満は切り捨ててください。 事業を中断した期間がある場合、中断した期間を除いて下さい。 １年未満は切り捨ててください。 複数の業種を希望する場合、最も早い開始日から起算してください。 半角で入力してください。 例)0745-45-5678半角で入力してください。 例)abcdefg@heguridenki.co.jp年姓と名を１文字空けて入力してください。 8桁の番号を半角で入力してください。 半角で入力してください。 例)123-4567都道府県から入力してください。 半角で入力してください。 例)0745-45-1234半角で入力してください。 例)abcdefg@heguridenki.co.jpリストから選択全角カタカナで姓と名を１文字分空けて入力してください。 姓と名を１文字空けて入力してください。 半角で入力してください。 例)123-4567都道府県から入力してください。 半角で入力してください。 例)0745-45-1234半角で入力してください。 例)0745-45-5678半角で入力してください。 例)abcdefg@heguridenki.co.jp全角カタカナで姓と名を１文字分空けて入力してください。 橙色のセルを入力してください。 委任するA.契約する本店・支店等の情報B.申請担当者の情報C.申請代理人の情報リストから選択半角で入力してください。 例)123-4567都道府県から入力してください。 正式名称を全角カタカナで支店・営業所名を１文字空けて入力してください。 例)ユウゲンガイシャヘグリデンキ ヨシシンジムショ正式名称で入力してください。 支店・営業所名は１文字空けてください。 例)有限会社平群電気 吉新事務所正式名称で入力してください。 全角カタカナで姓と名を１文字分空けて入力してください。 姓と名を１文字空けて入力してください。 半角で入力してください。 例)0745-45-1234半角で入力してください。 例)0745-45-5678D.経営の情報E 登録を希望する業種千円人 人 人103 7指名登録を希望する中分類を選択し、欄内に〇を入力してください。 最大５つまで選択可能です。 選択した中分類のうち、指名登録を希望する小分類(業種名)を選択し、欄内に〇を入力してください。 複数選択可能です。 「その他」を希望する場合、具体的な内容を右欄に入力してください。 「薬品類」を希望する場合、取扱品名を具体的な内容欄に入力してください。 「給食用食材」を希望する場合、取扱品名を具体的な内容欄に入力してください。 101,000636-8585奈良県生駒郡平群町吉新1-1-10745-45-10010745-45-6619abcdefg@heguridenki.co.jp636-8585奈良県生駒郡平群町吉新1-1-1ユウゲンガイシャヘグリデンキ ヨシシンジムショ有限会社平群電気 吉新事務所代表取締役ヘグリ タロウ平群 太郎0745-45-10010745-45-6619abcdefg@heguridenki.co.jp総務課ヘグリ イチロウ平群 一郎Ｂオフィス用品 1 オフィス用品 ○ ①用紙②文具・事務用品③印章④事務機器⑤トナー⑥事務用調度品 〇2 コンピュータ類 ○ ①コンヒュータ、周辺機器 〇②サーバ、関連機器 〇③ソフトウェア④各種システム3 印刷機器類 ①複写機②輪転機③青焼機Ｃ家具類 1 家具類 ①家具②別注家具2 インテリア ①室内装飾②美術品③畳④建具Ｄ図書・スポーツ設備・教材類 1 書籍 ①書籍②書籍(中古)③地図2 運動用具・レジャー用品 ①運動用具・レジャー用品3 教材用具 ①学校教材用具②保育教材③標本Ｅ医療・理化学機器 1 医療機器・用品 ①医療機器②医療用品③歯科用機器・器具④介護、福祉、リハビリ機器・器具2 理化学・計測機器 ①理化学・計測機器②測量機器Ｆ産業機器類 1 産業機器 ○ ①一般工作産業機器 〇②工作用機械器具 〇③農林畜産機器 〇④草刈機 〇⑤土木建設機器 〇Ｇその他機器類 1 電気・ガス・石油設備機器 ○ ①家庭用電気器具 〇②家庭用ガス器具 〇③家庭用石油器具 〇④通信機器 〇⑤産業用電気機械・電気設備 〇2 厨房機器 ①厨房機器3 給排水設備・じんあい処理機器 ①給排水設備・じんあい処理機器4 ボイラー機器 ②水道メーター5 諸機器 ①ボイラー機器①諸機器Ｈ工事用資材類 1 工事用資材 ①アスファルト②AS道路用補修材(袋詰め)③コンクリート製品④骨材⑤建材類2 文化財用資材 ①文化財用資材Ｉ薬品類 1 医薬品 ①医薬品 取扱品( )2 化学工業薬品 ①薬剤 取扱品( )②試薬 取扱品( )③清掃センター用薬品 取扱品( )④上水道用薬品 取扱品( )⑤塩化カルシウム(融雪剤)3 防疫剤 ①防疫剤4 衛生材料 ①衛生材料Ｊエネルギー類 1 石油製品 ①ガソリン②重油③灯油④潤滑油2 電気 ①電気3 ガス類その他 ①LPガス、天然ガス②その他 その他( )Ｋ車両類 1 自動車 ①自動車②自動車(中古)③消防車④ゴミ収集清掃車2 二輪車、その他 ①バイク②バイク(中古)③自転車④自転車(中古)⑤その他3 車両部品 ①車両類の部品②タイヤＬ繊維皮革類 1 被服・寝具類 ①ユニフォーム②靴③安全用具④寝具⑤その他繊維製品Ｍその他 1 消防保安用品 ①消防機器②防災機器③防災備蓄品食料品 食料品( )衛生用品 衛生用品( )その他 その他( )2 カメラ・写真用 ①カメラ用品②写真現像・焼付3 食料品・仕出し ①食料品②給食用食材(食品) 食品( )飲料( )③仕出し4 看板・旗 ①布・塩ビ製看板・旗②看板③選挙用看板④軽自動車標識鑑札5 日用雑貨 ①日用雑貨②ゴミ袋製造6 造園・公園資材、生花類 ①造園資材②公園資材③生花類7 選挙関連機器類 ①計数機等関係機器②投票関係機器8 冠婚葬祭類 ①冠婚道具②葬祭道具9 楽器・音響類 ①楽器類②音響類10 図書館用品 ①図書館用品類11 その他 ①その他類 その他( )Ｎ賃貸業務 1 賃貸業務 ①事務機器類②コンピュータ類③自動車類④印刷用機器類⑤日常用品類⑥介護用品類⑦産業建設機械類⑧楽器、視聴覚機器類⑨その他類 その他( )Ｏ買受 1 買受 ①鉄・非鉄金属類②紙類③車両類④産業建設機械類⑤日常用品類⑥書籍⑦ペットボトル・インゴット等⑧その他類 その他( )Ｐ役務の提供 1 清掃 ①床②ガラス③貯水槽④浄化槽⑤道路・公園⑥害虫駆除⑦外壁⑧下水道設備⑨プール⑩電気・空調設備⑪給排水設備⑫厨房設備⑬地下貯水タンク2 保守・維持管理 ○ ①貯水槽 〇②浄化槽③ボイラー④電気・空調設備 〇⑤給排水設備⑥エレベーター・自動ドア⑦消防設備⑧通信設備・防災無線⑨公園遊具⑩清掃施設⑪火葬炉施設⑫機械警備⑬水道計装機器・水道ポンプ⑭地下貯蔵タンク⑮プール⑯楽器類⑰給湯器3 人材 ①警備員②宿・日直員③事務要員④パソコン講師⑤外国語講師⑥翻訳・通訳⑦オペレータ⑧調理員⑨保育士⑩図書館4 電算業務 ①システム開発②電算業務③入力データ作成5 検査・分析・調査 ①臨床検査・分析②都市計画関連調査・分析③福祉関連調査・分析④上水道漏水調査⑤下水道漏水調査⑥ダイオキシン類等濃度測定⑦アスベスト分析・調査⑧特殊建物定期調査⑨建築設備定期調査⑩水質検査・調査⑪ごみ質分析調査⑫地下タンク調査⑬その他類 その他( )6 公告・イベント ①催事企画・運営②催事広告7 医事業務 ①がん検診②血液検査③予防接種④検尿・検便⑤ぎょう虫⑥B型・C型肝炎検査⑦定期健康診断⑧心電図検査⑨特定健康審査⑩特定保健指導⑪眼底検査⑫濃度測定8 廃棄物収集運搬・処理類 ①一般廃棄物収集運搬②一般廃棄物処理③産業用廃棄物収集運搬④産業廃棄物処理⑤医療廃棄物収集運搬⑥医療廃棄物処理⑦放置車両等引取処分⑧残骨収集運搬⑨残骨処理9 旅行業務 ①旅行業務10 保険業務 ①保険業務11 運転代行 ①運転代行12 運送業務 ①運送業務13 文化財調査 ①文化財調査14 洗濯業務 ①洗濯業務15 車両検査・整備・修理 ①自動車②消防車③ゴミ収集清掃車16 テープおこし ①テープおこし17 給食業務 ①給食業務18 その他 ①その他サービス その他( )指定１号様式 (物品・その他)令和 〇 年 〇 月 〇 日平群町長 様 (申請日)[本社] 〒６３６－８５８５所 在 地商 号 又 は 名 称役職名・代表者氏名電 話 番 号受付印物品・その他入札参加資格審査申請書令和８・９年度において、平群町が執行する物品・その他の競争入札等に参加したいので、奈良県生駒郡平群町吉新1丁目1番1号株式会社 平群商会代表取締役 ・ 平群太郎0745-45-1001令和８・９年度業者登録を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 また、本申請書及び提出書類について、奈良県広域水道企業団に情報提供することに同意します。 登録印印鑑証明書㊞指定２号様式 (物品・その他)令和 〇 年 〇 月 〇 日平群町長 様[申 請 者] 〒６３６－８５８５[受 任 者][受任事項]〒636-0938 奈良県生駒郡平群町若葉台4丁目23番1号株式会社 平群商会 若葉台営業所所長 ・ 平群花子 (注)委任状を提出されている方は、委任状での受任者が使用する印鑑を押印して下さい。 委 任 状所 在 地商 号 又 は 名 称役職名・代表者氏名 私は、平群町との取引において代理人を定め、令和 ６ 年 ４ 月 １ 日から令和 ８ 年 ３ 月 ３１ 日まで下記の権限を委任します。 奈良県生駒郡平群町吉新1丁目1番1号株式会社 平群商会代表取締役 ・ 平群太郎記所 在 地商 号 又 は 名 称役職名・代表者氏名１ 入札及び見積に関すること２ 契約の締結に関すること３ 契約の履行に関すること４ 代金の請求及び受領に関すること５ 復代理人の専任に関すること６ 各号に付帯する一切の事項〒６３６－０９３８登録印登録印印鑑証明書㊞受任者が使用する印鑑を押印してください。 指定３号様式 (物品・その他)令和 〇 年 〇 月 〇 日平群町長 様[申 請 者] 〒 ６３６－８５８５(注)・委任状を提出されている方は、委任状での受任者が使用する印鑑を押印してください。 使 用 印 鑑 届所 在 地商 号 又 は 名 称役職名・代表者氏名 下記の印鑑を、平群町における入札、見積り、契約締結及び代金の請求受領のために使用するのでお届けします。 使用印鑑 ㊞(←使用印)奈良県生駒郡平群町吉新1丁目1番1号株式会社 平群商会代表取締役 ・ 平群太郎 登録印 登録印印鑑証明書㊞指定４号様式 (物品・その他)誓 約 書令和 〇年 〇月 〇日平群町長 様 申請日商号又は名称 株式会社 平群商会代表者 代表取締役 平群太郎 印印鑑証明書㊞令和８・９年度に平群町が発注する物品・その他の競争入札等参加資格申請に当たり、入札参加資格審査申請要領(以下「申請要領」という。)に定める欠格要件に該当しないこと及び下記の事項について誓約いたします。 また、申請要領中の「平群町入札参加資格審査申請に係る個人情報の利用目的等について」のとおり取り扱うことについて承諾いたします。 記１．当該入札参加資格申請書及び添付書類に記載された事項に対して、町が立入調査を実施すること及びこの調査に協力すること。 ２．私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律等の関係法令を遵守すること。 ３．遵守しなければならない手続きについて誠実に対応すること。 ４．暴力団又は暴力団員から不当な介入を受けた場合には、町及び警察に速やかに届け出るとともに調査に協力すること。 任意５号様式 (その他・物品) (用紙Ａ４)6 3 6 ‐ 奈 良 県 生 駒 郡 平 群 町 吉 新 1 丁 目 1 番 0 7 4 5 - 4 5 - 1 0 0 18 5 8 5 1 号 0 7 4 5 - 4 5 - 0 2 1 16 3 6 ‐ 奈 良 県 生 駒 郡 平 群 町 若 葉 台 4 丁 目 2 0 7 4 5 - 4 5 - 1 0 0 40 9 3 8 3 番 1 号 0 7 4 5 - 4 5 - 5 3 6 5‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐記載要領 1 本表は、申請日現在で作成すること。 2 営業所等に委任する場合、その営業所にラインを引いて下さい。 3 「営業所名称」欄には、すべての本社及び支社等営業所の名称を記載すること。 4 ｢所在地｣欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。 5 ｢電話番号・ＦＡＸ番号｣欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、｢－(ハイフン)｣で区切ること。 本社2 平群営業所1営 業 所 一 覧 表営業所名称電話番号(上段)ＦＡＸ番号(下段)番号郵 便番 号所 在 地任意６号様式(その他・物品)(用紙A4縦)業務契約実績 (過去２年分)注文者 件名又は内容 契約金額(千円) 契約年月日〇〇市 〇〇〇〇〇業務 〇,〇〇〇 〇年〇月〇日〇〇町 〇〇〇〇〇業務 〇〇〇 〇年〇月〇日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日任意７号様式(その他・物品)(用紙A4縦)営業上の許可・認可許可等の名称 許可等の年月日(期間) 許可等官公庁名(許可番号等)〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇(注)該当する許可・認可等ある場合のみ作成して下さい。 任意８号様式(その他・物品)(用紙A4縦)技 術 者 経 歴 書氏 名年 齢免許・資格等の名称取得年月日 実務経歴 実務経験年月数〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇年〇〇月(注) ・該当する技術者等がある場合のみ作成して下さい。 任意９号様式 (物品・その他) (用紙A4 縦)取扱種目 取扱メーカー 特約店代理店 主力商品及び取扱商品名〇〇〇〇 〇〇〇社 特 代 〇〇〇〇〇〇〇〇特 代特 代特 代特 代特 代特 代特 代特 代特 代特 代特 代特 代特 代特 代特 代特 代特 代特 代特 代※特約店・代理店の場合は、どちらかに○を付けて下さい。 また、必ずメーカーの証明書を添付して下さい。 特約店・代理店及び取扱メーカー登録書任意１０号様式(物品・その他)(用紙 A4縦)契約を行う事務所の所在地(位置図)本社の場合 住 所 〒(営業所等へ委任する場合は記載不要)商号又は名称営業所に委任する場合住 所 〒636-0938奈良県生駒郡平群町若葉台 4丁目23番 1 号商号又は名称 株式会社 平群商会 若葉台営業所【本社または営業所の位置図】 申請書(物品その他)指定１号様式 (物品・その他),受付印,令和８・９年度,物品・その他入札参加資格審査申請書,発注第8-182号 防災備蓄品購入業務(循環型シャワー)一般競争入札に参加したいので、,業者登録を申請します。 ,なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 ,令和 年 月 日,平群町長 ,様,[本社],〒,所在地,商号又は名称,役職名・代表者氏名,電話番号,登録印, 委任状(物品・その他)指定２号様式 (物品・その他),令和 年 月 日,委 任 状,平群町長,様,[申 請 者],〒,所在地,商号又は名称,役職名・代表者氏名, 私は、平群町との取引において代理人を定め、令和年月日から令和年月日まで下記の権限を委任します。 ,記,[受 任 者],〒,所在地,商号又は名称,役職名・代表者氏名,[受任事項],１ 入札及び見積に関すること２ 契約の締結に関すること ３ 契約の履行に関すること４ 代金の請求及び受領に関すること５ 復代理人の専任に関すること６ 各号に付帯する一切の事項, (注)委任状を提出されている方は、委任状での受任者が使用する印鑑を押印して下さい。 ,登録印1,登録印1, 使用印鑑届(物品その他)指定３号様式 (物品・その他),令和 年 月 日,使 用 印 鑑 届,平群町長,様,[申 請 者],〒,所在地,商号又は名称,役職名・代表者氏名, 下記の印鑑を、平群町における入札、見積り、契約締結及び代金の請求受領のために使用するのでお届けします。 ,使用印鑑,(注)・委任状を提出されている方は、委任状での受任者が使用する印鑑を押印してください。 ,登録印, 指定４号様式 (物品・その他)誓 約 書 令和 年 月 日平群町長 様商号又は名称代表者 印発注第8-182号 防災備蓄品購入業務(循環型シャワー)一般競争入札参加資格申請に当たり、入札参加資格審査申請要領(以下「申請要領」という。)に定める欠格要件に該当しないこと及び下記の事項について誓約いたします。 また、申請要領中の「発注第8-182号 防災備蓄品購入業務(循環型シャワー)一般競争入札参加資格審査申請に係る個人情報の利用目的等について」のとおり取り扱うことについて承諾いたします。 記１．当該入札参加資格申請書及び添付書類に記載された事項に対して、町が立入調査を実施すること及びこの調査に協力すること。 ２．私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律等の関係法令を遵守する こと。 ３．遵守しなければならない手続きについて誠実に対応すること。 ４．暴力団又は暴力団員から不当な介入を受けた場合には、町及び警察に速やかに届け出るとともに調査に協力すること。 営業所一覧表(その他物品)任意５号様式 (その他・物品),(用紙Ａ４),営 業 所 一 覧 表,番号,営業所名称,郵 便番 号,所在地,電話番号(上段),ＦＡＸ番号(下段),‐,‐,‐,‐,‐,‐,‐,‐,‐,‐,記載要領,1,本表は、申請日現在で作成すること。 ,2,営業所等に委任する場合、その営業所にラインを引いて下さい。 ,3,「営業所名称」欄には、すべての本社及び支社等営業所の名称を記載すること。 ,4,｢所在地｣欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。 ,5,｢電話番号・ＦＡＸ番号｣欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、｢－(ハイフン)｣で区切ること。 ,注意事項※任意様式可(要件を満たしていること)：用紙Ａ４(縦横変更可), 任意６号様式(その他・物品)(用紙A4縦)業務契約実績 (過去２年分)注文者件名又は内容契約金額(千円)契約年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 任意７号様式(その他・物品)(用紙A4縦)営業上の許可・認可許可等の名称許可等の年月日(期間)許可等官公庁名(許可番号等)(注)該当する許可・認可等ある場合のみ作成して下さい。 任意８号様式(その他・物品)(用紙A4縦)技 術 者 経 歴 書氏 名年齢免許・資格等の名称取得年月日実務経歴実務経験年月数(注) ・該当する技術者等がある場合のみ作成して下さい。 取扱メーカー調書(物品その他)任意９号様式 (物品・その他),(用紙A4 縦),特約店・代理店及び取扱メーカー登録書,注意事項※任意様式可(要件を満たしていること) ：用紙Ａ４縦,取扱種目,取扱メーカー,特約店,代理店,主力商品及び取扱商品名,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,特,代,※特約店・代理店の場合は、どちらかに○を付けて下さい。 また、必ずメーカーの証明書を添付して下さい。 ,