【公告】新型コロナウイルスワクチン季節性インフルエンザワクチン予防接種券等作成封入封緘業務

【公告】新型コロナウイルスワクチン季節性インフルエンザワクチン予防接種券等作成封入封緘業務 公 告次のとおり一般競争入札を行うので、安芸高田市財務規則第87条の規定により公告する。 入札者は1から5の個別事項ほか別記「安芸高田市物品購入等事後審査型一般競争入札公告共通事項」(以下「共通事項」という。)に従う必要がある。 入札に関して必要な事項は、この公告に定めるほか、安芸高田市物品購入等事後審査型一般競争入札事務処理要綱及び安芸高田市物品購入等一般競争入札共通事項による。 2026年7月13日安芸高田市長 藤本 悦志１ 発注内容等(1) 物品・業務名 新型コロナウイルスワクチン・季節性インフルエンザワクチン予防接種券等作成封入封緘業務(2) 納入・履行箇所 安芸高田市吉田町吉田791番地(3) 物品・業務概要国が定める接種対象者に対して送付する、予防接種券等の印刷・封入・封緘業務1.窓あき封筒・案内文書・予診票付チラシ印刷業務2.市提供データをもとに、宛名台紙・接種券の印刷業務3.封入封緘及び区内特別郵便仕分け運搬(4) 履行期間 契約の日の翌日から2026年9月30日(5) 予定価格 事後公表(6) 落札者の決定方法 入札価格の低い者から順に入札参加資格の審査を行い、後日、落札者の決定を行う。 (7) 入札保証金 免除(8) 契約保証金 必要、又は実績証明(共通事項9)(9) 資格要件確認書類 【2 入札参加資格(3)その他】で指定する業務の実績を証明できるもの(10) その他 ―２ 入札参加資格次の要件をすべて満たしていること。 (1)令和7・8年度安芸高田市物品等入札参加資格製造販売－印刷類(2) 営業所の所在地 広島県内に本店または営業所を有する者(3) その他プライバシーマークまたはISMSを取得していること。 またはプライバシーポリシーを有していること。 ３ 入札日程等手続等 期間・期日 場所・方法等(1) 設計図書の閲覧2026年7月13日から2026 年 7 月 31 日までの毎日(休日を除く)安芸高田市役所本庁 第2庁舎１階閲覧室(安芸高田市吉田町吉田791)及び安芸田市ホームページhttps://www.akitakata.jp/ja/shisei/section/soumu_soumu/nyusatukoukoku/buppinnzigo/(2) 設計図書に係る質問2026年7月13日から2026 年 7 月 24 日までの毎日(休日を除く)※必着安芸高田市企画部財政課入札・検査係(安芸高田市吉田町吉田791)電話 0826-42-5623 書面により提出(3)質問に対する回答書の閲覧2026 年 7 月 31 日までの毎日(休日を除く)安芸高田市役所本庁 第2庁舎１階閲覧室(安芸高田市吉田町吉田791)及び安芸田市ホームページhttps://www.akitakata.jp/ja/shisei/section/soumu_soumu/nyusatukoukoku/buppinnzigo/(4)入札参加申請書兼入札書及び資格要件確認書類の提出2026年7月31日※必着〒731-0592郵送可能 広島県安芸高田市吉田町吉田791番地安芸高田市役所 企画部財政課 入札・検査係(5) 開札日 2026年8月3日午前11時5分〒731-0592安芸高田市役所本庁第2庁舎1階会議室122(6)再度の入札・開札(実施する場合)2026年8月7日午前11時ただし、再度入札に係る辞退届または入札書が確認でき次第入札参加者に連絡し、開札を行う。 再度入札に係る入札書は開札日を含む 5 日以内(休日除く)に提出を求める。 (共通事項5)再度入札の回数は 2 回を限度とし、2 回目の再度入札を実施する場合の開札日等の日時は1回目の再度入札後に別途通知する。 (7) 落札業者の決定 開札後、事後審査終了時入札価格の低い者から順に入札参加資格の審査を行い、後日、落札者の決定を行う。 落札を決定したときは、落札者決定通知書により、その旨を当該入札に参加した全ての者に通知する。 ４ 入札関係様式安芸高田市ホームページにて入札関係様式をダウンロードすることができる。 http://newakitakata.top-page.jp/ja/shisei/section/soumu_soumu/tsuuchitooshirase/g119/５ 問合せ先入札手続きに関する担当窓口安芸高田市企画部 財政課 入札・検査係安芸高田市吉田町吉田791 電話 0826-42-5623 FAX 0826-42-4376Mail:nyusatsu@city.akitakata.jp契約手続きに関する担当窓口(発注担当課)安芸高田市福祉保健部 健康推進課 健康推進係安芸高田市吉田町吉田791 電話 0826-42-5633 業務仕様書1. 業務名新型コロナウイルスワクチン・季節性インフルエンザワクチン予防接種券等作成封入封緘業務2. 業務期間契約締結の日の翌日 ～ 2026年9月30日3. 業務内容受託者は、(1)～(4)に基づき業務を行うこと。 業務に関して個人情報を扱うため、プライバシーマーク、ISMS の認証または同等のプライバシーポリシーを有し、個人情報の取り扱いに十分に配慮した業務を行うこと。 (1) 窓あき封筒、案内文書、予診票付チラシ 印刷業務(2) 宛名台紙・接種券 作成、印刷業務(3) 封入封緘業務(4) 区内特別扱い郵便区分け作業4. 委託業務詳細(1) 窓あき封筒、案内文書、新型コロナ用予診票付チラシ、インフルエンザ用予診票付チラシ 印刷業務ア 窓あき封筒(ア) 大きさ長形3号サイズ。 縦225ｍｍ×横120ｍｍ、折り返し部分は含めない。 (イ) 材質封筒の外側から封入物が透けて見えないようにする。 (ウ) 配色印字は黒色とする。 (エ) 窓開き(表面1箇所)宛名台紙に印刷した送付先宛名が見えるようにすること。 イ 案内文書片面一色 新型コロナとインフルエンザ予防接種の案内文ウ 新型コロナ用予診票付チラシ(ア) 予診票付チラシの規格(片面1色印刷)Ａ３色上質紙、中央二分割ミシン目。 新型コロナ分は若草色とする。 (イ) 印刷内容紙面の左側にワクチン説明等、右側に予診票とする。 予診票印刷内容は、別紙1のとおり。 エ インフルエンザ用予診票付チラシ前ウと同様とする。 ただし用紙色についてはインフルエンザ分は水色とし、予診票印刷内容は別紙2のとおり。 (2) 宛名台紙・接種券 作成印刷業務本市から提供する対象者データを基に、次の内容の印字を行うこと。 ア 宛名台紙(ア) 規格窓あき封筒から宛先が読み取れる大きさで作成すること。 (イ) 印字「送付先郵便番号」、「送付先住所」、「送付先宛名」を印字すること。 市が指示する地域への送付分には「区域内郵便」の印字をすること。 イ 接種券の規格(ア)規格別紙3、別紙4、別紙5に準ずること。 (イ)テスト受託者は、テスト用接種券を作成し規格の適否を市担当者に確認すること。 市は、広島県国民健康保険団体連合会にて読み取りのテストを依頼し、結果が適合していた時、受託者に接種券の本作成を依頼する。 不適合の場合、受託者は市の指示により必要な修正を加え本作成に取り掛かること。 (ウ)「漢字氏名」、「カナ氏名」、「性別」、「生年月日」、「男女の別」、「接種券整理番号(高齢)」、「市町名」、「市町コード」、「接種コード」、「公費負担額」、「患者負担額」。 (エ)高用量インフルエンザワクチン接種券においては、(イ)におけるテストは実施するが、(ウ)における印字は、「市町名」、「市町コード」、「接種コード」、「公費負担額」、「患者負担額」のみとする。 ウ 部数宛名台紙10,600部接種券(新型コロナ10,600部、インフル10,600部、高用量インフル2,500部)(3) 封入封緘宛名台紙、案内文書、接種券、新型コロナ予診票付チラシ、インフルエンザ予診票付チラシを各１部ずつ窓あき封筒へ封入封緘し、市へ搬入する。 (ただし、高用量インフルエンザ接種券と50部の新型コロナ予診票付チラシは直接市へ納品)発送作業及び発送日までの住民異動等による抜き取り、追加は本市で行うので業務に含まないが、窓あき封筒は 6 町別のアイウエオ順がわかるよう整理すること(抜き取り作業のため)。 (4) 区内特別扱い郵便区分け作業6町別のアイウエオ順がわかるように作業し市へ搬入すること。 5. 貸与物(1) 宛名印刷用データ宛名印刷のために必要なデータを市から貸与する。 ア データ形式、カンマ区切りCSV又はエクセル形式イ 外字データウ 媒体は、CD-ROMもしくは総合行政システムを通じたファイル転送システム利用。 これらのファイル及び媒体については、当該業務に限り使用権を貸与する。 (2) その他受託業者は、市から受け取った委託業務に関わる磁気テープなどの記録媒体その他の資料等は、毀損あるいは紛失のないよう搬送し、十分な管理のもとに保管するものとする。 業務における利用が終わり次第、返納及び一時ファイルの削除を行い、報告すること。 6. 特記事項(1) 本業務を円滑に遂行するため、市と受託業者は協議を緊密に行うとともに、受託業者は本業務の内容に不明な点が生じた場合は、速やかに市と協議を行うこと。 (2) 受託業者は、本業務に関する専任の担当職員を1名置くものとし、受託業務全般の進行管理及び上記協議事項が発生した場合の対応を行うものとする。 (3) 受託業者は、受託後速やかにプライバシーポリシーを市に提出するものとする。 また、本業務の実施に際して知り得た事実を第三者に漏らしたり、個人情報を目的以外に使用したりしてはならない。 (4) 本業務の成果品等の著作権、版権等の権利は市に帰属するものとする。 PDF 等電子データを市へ提出すること。 (5) 受託業者は、この仕様書、契約書及び市の指示に従って誠実に業務を履行すること。 (6) 本業務に関する全体日程について、受託業者は受託後、速やかに業務の詳細な工程表を提出するものとする。 (7) 受託業者は、受託業務の全部又は一部を第三者に委任し、若しくは請け負わせてはならない。 ただし、あらかじめ書面によりその旨を市に申請し承諾を得た場合は、当該業務の一部を第三者に委任し、又は請け負わせることができる。 別紙1※太線枠内を記入してください。 新型コロナウイルス感染症予防接種予診票診察前の体温 度 分住所 安芸高田市 町氏名 男 ・ 女生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日生 (満 歳)質 問 事 項 回 答 欄 医師記入欄今日の新型コロナウイルス感染症の予防接種について市町村から配られている説明書を読みましたか。 はい いいえ今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。 はい いいえ現在、何か病気にかかっていますか。 病 名 ( )治療(投薬など)を受けていますか。 その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 はいはいはいいいえいいえいいえ今日、体に具合の悪いところがありますか。 具合の悪い症状を書いてください。 ( )はい いいえ薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。 はい いいえ新型コロナウイルス感染症の予防接種を受けたことがありますか。 ①その際に具合が悪くなったことはありますか。 ②新型コロナウイルス感染症以外の予防接種の際に具合が悪くなったことはありますか。 はいはいはいいいえいいえいいえひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか。 はい いいえ１カ月以内に予防接種を受けましたか。 予防接種の種類 ( )はい いいえ心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患などの慢性疾患にかかったことがありますか。 病名( )はい いいえその病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。 はい いいえ最近1ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。 病名( )はい いいえ今日の予防接種について質問がありますか。 はい いいえ医師記入欄以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は(可能・見合わせる)本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明した。 医師署名又は記名押印ワクチンロット番号 接種量 実施場所・医師名・接種年月日ワクチン名Lot No. (注)有効期限がきれていないか確認筋肉内接種ｍｌ実施場所医師名接種年月日 年 月 日新型コロナウイルス感染症予防接種希望書(医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。)医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか。 ( 接種を希望します・接種を希望しません )この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 年 月 日 被接種者自署(※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載)※太線枠内を記入してください。 安芸高田市診察前の体温 度 分住 所 安芸高田市 町 電話番号 －受ける人の氏名男 ・ 女生 年 月 日 年 月 日生まれ ( 満 歳)質 問 事 項 回 答 欄 医師記入欄今日のインフルエンザの予防接種について市から配られている説明書を読みましたか は い いいえ今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。 は い いいえ現在、何か病気にかかっていますか。 病 名( )治療(投薬など)を受けていますか。 その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 は いは いは いいいえいいえいいえ免疫不全と診断されたことがありますか。 は い いいえ今日、体に具合の悪いところがありますか。 具合の悪い症状を書いてください。 ( )は い いいえ薬や食品で皮膚に湿疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。 は い いいえインフルエンザの予防接種を受けたことがありますか。 ① その際に具合が悪くなったことはありますか。 ② インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか。 は いは いは いいいえいいえいいえひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか。 は い いいえ１か月以内に予防接種を受けましたか。 予防接種の種類( ) は い いいえ心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患などの慢性疾患にかかったことがありますか。 病 名( )その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。 は いは いいいえいいえ最近１か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。 病 名( )は い いいえ今日の予防接種について質問がありますか。 は い いいえ医師記入欄以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は ( 可 能 ・ 見合わせる )本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について説明した。 医師署名または記名・押印ワクチンロット番号 接種量 実施場所 ・ 医師名 ・ 接種年月日Ｌｏｔ №ｍｌ実施場所医師名接種年月日 年 月 日インフルエンザ予防接種希望書 (医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。)医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解したうえで、接種を希望しますか。 接種を希望します ・ 接種を希望しませんこの予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 このことを理解のうえ、本予診票が安芸高田市に提出されることに同意します。 年 月 日 被接種者署名(代筆者氏名 被接種者との続柄： )※ 自署できない場合は代筆者(本人の意思確認ができる家族または主治医)が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載(様式第１号)インフルエンザ予防接種予診票別紙２別紙3約40mm約87mm約148mm用紙：90kg別紙４用紙 90㎏約40ｍｍ約87㎜148ｍｍ別紙5約40ｍｍ約87㎜148ｍｍ 総括表 新型コロナウイルスワクチン・季節性インフルエンザワクチン予防接種券等作成封入封緘業務 No.1番号 名称 摘要 数量 単位 単価 金額 備考A 窓あき封筒・案内文書・予診票付チラシ印刷業務 1 式 No.2B 宛名台紙・接種券 作成、印刷業務 1 式 No.3C 封入封緘・区内特別扱い郵便区分け・運搬等 1 式 No.4小計消費税 10 ％総合計内訳書 新型コロナウイルスワクチン・季節性インフルエンザワクチン予防接種券等作成封入封緘業務 No.2番号 名称 摘要 数量 単位 単価 金額 備考A 窓あき封筒・案内文書・予診票付チラシ印刷業務Ⅰ窓あき封筒 長3、片面1色刷り 10,600 枚Ⅱ案内文書 上質55ｋｇ 片面1色 10,600 枚Ⅲ A３ 色上質55ｋｇ、中央二分割ミシン目 10,650 枚片面1色Ⅳ A３ 色上質55ｋｇ、中央二分割ミシン目 10,600 枚片面1色合計インフルエンザ用予診票付チラシ新型コロナ用予診票付チラシ内訳書 新型コロナウイルスワクチン・季節性インフルエンザワクチン予防接種券等作成封入封緘業務 No.3番号 名称 摘要 数量 単位 単価 金額 備考B 宛名台紙・接種券 作成、印刷業務Ⅰ宛名台紙 表1色 10,600 枚市提供の個人データによるⅡ 上質90ｋｇ 50 枚表2色、裏1色Ⅲ新型コロナ用接種券 上質90ｋｇ 10,600 枚表2色、裏1色市提供の個人データによるⅣ 上質90ｋｇ 50 枚表2色、裏1色Ⅴインフルエンザ用接種券 上質90ｋｇ 10,600 枚表2色、裏1色市提供の個人データによるⅥ 上質90ｋｇ 50 枚表2色、裏1色Ⅶ高用量インフルエンザ用接種券 上質90ｋｇ 2,500 枚表2色、裏1色印刷は共通項目のみ、個人データ印刷なし合計新型コロナ用接種券用紙テストプリント用印刷インフルエンザ用接種券用紙テストプリント用印刷高用量インフルエンザ用接種券用紙テストプリント用印刷内訳書 新型コロナウイルスワクチン・季節性インフルエンザワクチン予防接種券等作成封入封緘業務 No.4番号 名称 摘要 数量 単位 単価 金額 備考CⅠ封入・封緘・区分作業(宛名・接種券照合、封緘) ｺﾛﾅ予診票付ﾁﾗｼ50枚は封入封緘無 10,600 枚高用量ｲﾝﾌﾙ接種券2,500枚は封入封緘無Ⅱ並べ替え(6町単位・五十音順並べ替え等) 1 式Ⅲ運搬費用 市への納品にかかる費用 1 式合計封入封緘・区内特別扱い郵便区分け・運搬等 業務仕様書1. 業務名新型コロナウイルスワクチン・季節性インフルエンザワクチン予防接種券等作成封入封緘業務2. 業務期間契約締結の日の翌日 ～ 2026年9月30日3. 業務内容受託者は、(1)～(4)に基づき業務を行うこと。 業務に関して個人情報を扱うため、プライバシーマーク、ISMS の認証または同等のプライバシーポリシーを有し、個人情報の取り扱いに十分に配慮した業務を行うこと。 (1) 窓あき封筒、案内文書、予診票付チラシ 印刷業務(2) 宛名台紙・接種券 作成、印刷業務(3) 封入封緘業務(4) 区内特別扱い郵便区分け作業4. 委託業務詳細(1) 窓あき封筒、案内文書、新型コロナ用予診票付チラシ、インフルエンザ用予診票付チラシ 印刷業務ア 窓あき封筒(ア) 大きさ長形3号サイズ。 縦225ｍｍ×横120ｍｍ、折り返し部分は含めない。 (イ) 材質封筒の外側から封入物が透けて見えないようにする。 (ウ) 配色印字は黒色とする。 (エ) 窓開き(表面1箇所)宛名台紙に印刷した送付先宛名が見えるようにすること。 イ 案内文書片面一色 新型コロナとインフルエンザ予防接種の案内文ウ 新型コロナ用予診票付チラシ(ア) 予診票付チラシの規格(片面1色印刷)Ａ３色上質紙、中央二分割ミシン目。 新型コロナ分は若草色とする。 (イ) 印刷内容紙面の左側にワクチン説明等、右側に予診票とする。 予診票印刷内容は、別紙1のとおり。 エ インフルエンザ用予診票付チラシ前ウと同様とする。 ただし用紙色についてはインフルエンザ分は水色とし、予診票印刷内容は別紙2のとおり。 (2) 宛名台紙・接種券 作成印刷業務本市から提供する対象者データを基に、次の内容の印字を行うこと。 ア 宛名台紙(ア) 規格窓あき封筒から宛先が読み取れる大きさで作成すること。 (イ) 印字「送付先郵便番号」、「送付先住所」、「送付先宛名」を印字すること。 市が指示する地域への送付分には「区域内郵便」の印字をすること。 イ 接種券の規格(ア)規格別紙3、別紙4、別紙5に準ずること。 (イ)テスト受託者は、テスト用接種券を作成し規格の適否を市担当者に確認すること。 市は、広島県国民健康保険団体連合会にて読み取りのテストを依頼し、結果が適合していた時、受託者に接種券の本作成を依頼する。 不適合の場合、受託者は市の指示により必要な修正を加え本作成に取り掛かること。 (ウ)「漢字氏名」、「カナ氏名」、「性別」、「生年月日」、「男女の別」、「接種券整理番号(高齢)」、「市町名」、「市町コード」、「接種コード」、「公費負担額」、「患者負担額」。 (エ)高用量インフルエンザワクチン接種券においては、(イ)におけるテストは実施するが、(ウ)における印字は、「市町名」、「市町コード」、「接種コード」、「公費負担額」、「患者負担額」のみとする。 ウ 部数宛名台紙10,600部接種券(新型コロナ10,600部、インフル10,600部、高用量インフル2,500部)(3) 封入封緘宛名台紙、案内文書、接種券、新型コロナ予診票付チラシ、インフルエンザ予診票付チラシを各１部ずつ窓あき封筒へ封入封緘し、市へ搬入する。 (ただし、高用量インフルエンザ接種券と50部の新型コロナ予診票付チラシは直接市へ納品)発送作業及び発送日までの住民異動等による抜き取り、追加は本市で行うので業務に含まないが、窓あき封筒は 6 町別のアイウエオ順がわかるよう整理すること(抜き取り作業のため)。 (4) 区内特別扱い郵便区分け作業6町別のアイウエオ順がわかるように作業し市へ搬入すること。 5. 貸与物(1) 宛名印刷用データ宛名印刷のために必要なデータを市から貸与する。 ア データ形式、カンマ区切りCSV又はエクセル形式イ 外字データウ 媒体は、CD-ROMもしくは総合行政システムを通じたファイル転送システム利用。 これらのファイル及び媒体については、当該業務に限り使用権を貸与する。 (2) その他受託業者は、市から受け取った委託業務に関わる磁気テープなどの記録媒体その他の資料等は、毀損あるいは紛失のないよう搬送し、十分な管理のもとに保管するものとする。 業務における利用が終わり次第、返納及び一時ファイルの削除を行い、報告すること。 6. 特記事項(1) 本業務を円滑に遂行するため、市と受託業者は協議を緊密に行うとともに、受託業者は本業務の内容に不明な点が生じた場合は、速やかに市と協議を行うこと。 (2) 受託業者は、本業務に関する専任の担当職員を1名置くものとし、受託業務全般の進行管理及び上記協議事項が発生した場合の対応を行うものとする。 (3) 受託業者は、受託後速やかにプライバシーポリシーを市に提出するものとする。 また、本業務の実施に際して知り得た事実を第三者に漏らしたり、個人情報を目的以外に使用したりしてはならない。 (4) 本業務の成果品等の著作権、版権等の権利は市に帰属するものとする。 PDF 等電子データを市へ提出すること。 (5) 受託業者は、この仕様書、契約書及び市の指示に従って誠実に業務を履行すること。 (6) 本業務に関する全体日程について、受託業者は受託後、速やかに業務の詳細な工程表を提出するものとする。 (7) 受託業者は、受託業務の全部又は一部を第三者に委任し、若しくは請け負わせてはならない。 ただし、あらかじめ書面によりその旨を市に申請し承諾を得た場合は、当該業務の一部を第三者に委任し、又は請け負わせることができる。 別紙1※太線枠内を記入してください。 新型コロナウイルス感染症予防接種予診票診察前の体温 度 分住所 安芸高田市 町氏名 男 ・ 女生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日生 (満 歳)質 問 事 項 回 答 欄 医師記入欄今日の新型コロナウイルス感染症の予防接種について市町村から配られている説明書を読みましたか。 はい いいえ今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。 はい いいえ現在、何か病気にかかっていますか。 病 名 ( )治療(投薬など)を受けていますか。 その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 はいはいはいいいえいいえいいえ今日、体に具合の悪いところがありますか。 具合の悪い症状を書いてください。 ( )はい いいえ薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。 はい いいえ新型コロナウイルス感染症の予防接種を受けたことがありますか。 ①その際に具合が悪くなったことはありますか。 ②新型コロナウイルス感染症以外の予防接種の際に具合が悪くなったことはありますか。 はいはいはいいいえいいえいいえひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか。 はい いいえ１カ月以内に予防接種を受けましたか。 予防接種の種類 ( )はい いいえ心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患などの慢性疾患にかかったことがありますか。 病名( )はい いいえその病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。 はい いいえ最近1ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。 病名( )はい いいえ今日の予防接種について質問がありますか。 はい いいえ医師記入欄以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は(可能・見合わせる)本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明した。 医師署名又は記名押印ワクチンロット番号 接種量 実施場所・医師名・接種年月日ワクチン名Lot No. (注)有効期限がきれていないか確認筋肉内接種ｍｌ実施場所医師名接種年月日 年 月 日新型コロナウイルス感染症予防接種希望書(医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。)医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか。 ( 接種を希望します・接種を希望しません )この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 年 月 日 被接種者自署(※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載)※太線枠内を記入してください。 安芸高田市診察前の体温 度 分住 所 安芸高田市 町 電話番号 －受ける人の氏名男 ・ 女生 年 月 日 年 月 日生まれ ( 満 歳)質 問 事 項 回 答 欄 医師記入欄今日のインフルエンザの予防接種について市から配られている説明書を読みましたか は い いいえ今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。 は い いいえ現在、何か病気にかかっていますか。 病 名( )治療(投薬など)を受けていますか。 その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 は いは いは いいいえいいえいいえ免疫不全と診断されたことがありますか。 は い いいえ今日、体に具合の悪いところがありますか。 具合の悪い症状を書いてください。 ( )は い いいえ薬や食品で皮膚に湿疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。 は い いいえインフルエンザの予防接種を受けたことがありますか。 ① その際に具合が悪くなったことはありますか。 ② インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか。 は いは いは いいいえいいえいいえひきつけ(けいれん)をおこしたことがありますか。 は い いいえ１か月以内に予防接種を受けましたか。 予防接種の種類( ) は い いいえ心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患などの慢性疾患にかかったことがありますか。 病 名( )その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。 は いは いいいえいいえ最近１か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。 病 名( )は い いいえ今日の予防接種について質問がありますか。 は い いいえ医師記入欄以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は ( 可 能 ・ 見合わせる )本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について説明した。 医師署名または記名・押印ワクチンロット番号 接種量 実施場所 ・ 医師名 ・ 接種年月日Ｌｏｔ №ｍｌ実施場所医師名接種年月日 年 月 日インフルエンザ予防接種希望書 (医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。)医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解したうえで、接種を希望しますか。 接種を希望します ・ 接種を希望しませんこの予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 このことを理解のうえ、本予診票が安芸高田市に提出されることに同意します。 年 月 日 被接種者署名(代筆者氏名 被接種者との続柄： )※ 自署できない場合は代筆者(本人の意思確認ができる家族または主治医)が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載(様式第１号)インフルエンザ予防接種予診票別紙２別紙3約40mm約87mm約148mm用紙：90kg別紙４用紙 90㎏約40ｍｍ約87㎜148ｍｍ別紙5約40ｍｍ約87㎜148ｍｍ