国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」印刷

国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」印刷 1/4 印刷製本に係る業務委託について 標記件名について、下記の条件付き一般競争入札により契約を締結するので、地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号)第１６７条の６第１項の規定により公告する。 令和８年４月８日五所川原市長 佐々木 孝 昌記１ 競争入札に付する業務２ 入札参加資格 次に掲げる要件を全て満たし、あらかじめ市長の審査を受け入札参加資格を有すると認められた者であること。 (１) 地方自治法施行令第１６７条の４第１項に規定する者に該当しないこと。 (２) 五所川原市契約事務規則(平成１７年規則第５３号。以下「契約事務規則」という。)第２条に規定する一般競争入札に参加させない者でないこと。 (３) 五所川原市から指名停止の措置を受けた場合、その期間が本公告の日から入開札の日までにないこと。 (４) 会社更生法(平成１４年法律第１５４号)又は民事再生法(平成１１年法律第２２５号)の適用を申請した者にあっては、裁判所からの更正又は再生手続開始決定がなされ、決定後の建設業法(昭和２４年法律第１００号。以下「法」という。)の規定による経営事項審査を受けていること。 (５) 五所川原市内に本店を有すること。 (６) 令和８年度五所川原市物品等競争入札参加資格者名簿(取扱種目：57.活版・オフセット印刷)に登載されていること。 (７) 本件入札に係る資格審査申請書提出日以前１０年以内に同種業務の履行実績があること。 ３ 資格審査等(１) 入札参加希望者は、次に掲げる書類を各１部提出し、入札参加資格を有することについて市長の審査を受けること。 (１) 業 務 名 国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」印刷(２) 業 務 場 所 五所川原市字布屋町41番地1 地内(３) 業 務 期 限 令和９年３月３１日(４) 業 務 概 要 国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」の印刷製本及びＰＤＦ作成(５) 予 定 価 格 公表しない。 (６) 業 務 概 要 民生部 国保年金課(７) 入札書の提出方法 直接持参の方法による(入札書は所定の日時・場所へ参集の上、投函すること。)2/4 ア 条件付き一般競争入札参加資格審査申請書 イ 履行実績を証する書類(２入札参加資格で実績を求めた場合) ※ア、イの書類は、市のホームページから様式をダウンロードして作成すること。 また、履行実績を証する書類を提出する場合は、同書類に記載している書類を添付すること。 (２) 提出方法 管財課へ持参すること。 (３) 受付期間 令和８年４月８日(水)から令和８年４月１５日(水)までとする。 ただし、閉庁日を除く。 (４) 受付時間 午前9時から正午まで及び午後1時から午後4時までとする。 ただし、受付期間最終日の受付時間は午前9時から正午までとする。 (５) 審査結果等 ア 資格の審査結果については、申請者に対して令和８年４月１５日以降にＦＡＸにより通知する。 イ 入札参加資格を有しないと認められた者は、その理由に異議があるときは異議を申し立てることができる。 (６) その他 ア 書類の作成及び提出に係る費用は提出者の負担とし、提出された書類は返却しない。 イ 提出された書類の差換え及び訂正は認められない。 また、提出された書類の内容を聴取し別途関係書類の提出を求めることがある。 ウ 入札参加資格を有すると認められた者が、入開札日までの間に次のいずれかに該当することとなったときは入札参加資格を喪失し、入札に参加することはできない。 この場合、該当する者にその旨を通知する。 ① 入札参加資格の要件を欠いたとき。 ② 提出した書類に虚偽の事項を記載していることが明らかになったとき。 ③ 入札に参加させることが、著しく不適当と認められるとき。 ４ 設計図書等(設計書、設計図、契約書案等)(１)縦覧期間 公告の日から令和８年４月２０日まで (２)縦覧方法 五所川原市ホームページ https://www.city.goshogawara.lg.jp/jouhou/nyusatsu/koukoku.html(３) 設計図書等への質問回答ア 質問がある場合は、質問回答書に質問を記載し、あらかじめ管財課に電話連絡のうえ、令和８年４月１５日までにＦＡＸにより提出すること。 イ 質問者に対しては、速やかにＦＡＸにより回答する。 ５ 入札の辞退(１) 入札参加資格を有すると認められた者が入札を辞退する場合は、入開札前日までに入札辞退届を提出すること。 (２) 入札辞退届は市のホームページから様式をダウンロードして作成し、管財課に持参すること。 ６ 入札方法等(１) 入札保証金は免除する。 (２) 入札書は、市のホームページから様式をダウンロードして作成すること。 3/4(３) 入札書は封筒に入れ、入札執行者の指示にしたがい提出すること。 (４) 入開札執行時刻に遅れた者は、入札に参加することができないので注意すること。 (５) 代理人に入札させるときは、入札前に委任状(入札者及び代理人の使用印鑑が押印されたもの)を提出するとともに、入札書は代理人名義で作成し、代理人の使用印鑑を押印すること。 (６) 落札にあたっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額(当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札金額とするので、入札者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。 (７) 契約事務規則第５条に規定する入札者心得書を遵守すること。 (８) 入札執行回数は、予定価格を事前公表する場合は１回を限度とし、その他の場合は２回を限度とする。 (９) 予定価格の制限の範囲内の価格の入札がないとき(地方自治法施行令第百六十七条の十第二項の規程により最低制限価格を設けた場合にあっては、予定価格の制限の範囲内の価格で最低制限価格以上の価格の入札がないとき)は直ちに、再度の入札をすることができる。 ７ 入開札の執行(１) 日時 令和８年４月２０日 午前１０時００分(２) 場所 五所川原市字布屋町41 番地1 市庁舎2 階会議室2A(３) 同日に複数の入開札を行う場合、入札執行者が入開札順を定める。 ８ 無効の入札 次のいずれかに該当する入札は無効とする。 (１) 入札参加資格のない者のした入札(２) 予定価格を事前公表する場合において、予定価格を超える金額の入札(３) 入札者心得書及び本公告に示した条件等入札に関する条件に違反した入札９ 落札者の決定方法(１) 最低制限価格を設定する場合においては、予定価格の制限の範囲内で最低制限価格以上の価格で入札した者のうち、最低の価格で入札した者を落札者とする。 (２) 落札となるべき同価の入札をした者が２名以上あるときは、直ちに、くじで落札者を決定する。 この場合において、くじを引かない者があるときはその者に代えて当該入札事務に関係のない市職員がくじを引く。 10 契約の締結(１) 落札者は、速やかに管財課に赴き契約締結の手続きをとること。 (２) 落札者は、契約締結に際し、契約金額の１００分の５以上の契約保証金の納付、又は契約保証金に代わる担保の提供をしなければならない。 ただし、次のいずれかに該当するときは契約保証金の納付を免除する。 ア 保険会社との間に市を被保険者とする履行保証保険契約を締結したとき。 イ 過去２年の間に国又は地方公共団体とその種類及び規模をほぼ同じくする契約を２回以上にわたって締結し、かつ、これらをすべて誠実に履行したとき。 (３) 契約は、落札者が決定した日から７日以内に締結しなければならない。 ただし、落札者から4/4書面による契約締結延期の申出があり、市長がそれを承認したときはこの限りでない。 (４) 落札者が正当な理由がなく契約を締結しない場合には、指名停止の措置をとることがある。 (５) 契約締結前に、落札者が市の指名停止措置を受けた場合若しくは指名停止措置要件に該当する事実があったと認められる場合又は本公告の要件を満たさなくなった場合は、当該契約を締結しないことがある。 11 その他(１) 本公告に関する問合せは、管財課まで電話により行うこと。 電話番号：0173-35-2111 内線2176(２) 入札参加資格審査申請書(添付書類を含む。)及び質問回答書等については、本公告に定められた方法以外の方法で提出されたものは受付しないので注意すること。 国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」仕様書１ 業務委託期間 契約を締結した日から令和９年３月３１日２ 発行部数 １回あたり２２，０００部３ 発行回数 ６回４ 枚数 １枚(両面印刷)５ 規格 Ａ列３判、黒赤２色印刷を基本とする。 ただし、６月分も しくは７月分のどちらか一方はカラー印刷とする。 ６ 紙質 色上質紙厚口以上。 ただし、６月分もしくは７月分のどちらか一方はコート紙とする。 ７ 製版料 図表、写真等の製版料及びホームページ用ＰＤＦを含む。 ８ 原稿 主としてMicrosoftWord作成のテキスト形式で保存したデータまたは手書きの原稿。 ９ 仕分 納品する広報は町内会ごとに仕分けする。 ただし、町内会ごとに予備を１０部ずつ入れること。 また、仕分料については入札価格に含む。 １０ 納入場所 五所川原市本庁舎総務課、金木総合支所及び市浦総合支所１１ 納入期限日 納入期限日は、別紙のとおり。 ただし、五所川原市本庁舎及び市浦総合支所は１６時３０分、金木総合支所は１５時までに納品すること。 １２ 支払 納入検査後、適正な請求があった日から３０日以内。 別 紙令和８年度 国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」配布一覧表発行回数配 布 日納 入 期 限 日１令和８年５月２５日(月)令和８年５月２２日(金)２令和８年６月２５日(木)令和８年６月２４日(水)３令和８年７月２４日(金)令和８年７月２３日(木)４令和８年１０月２３日(金)令和８年１０月２２日(木)５令和８年１２月２５日(金)令和８年１２月２４日(木)６令和９年２月２５日(木)令和９年２月２４日(水) 収 入印 紙印 刷 製 本 契 約 書(案) 国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」の印刷製本のため、次のとおり契約を締結した。 (印刷製本の内容)第１条 発注者は、次に掲げる印刷製本(以下「印刷製本」という。)を受注者に注文し、受注者は、これを請負した。 (１) 品 名 国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」(２) 数 量 別添仕様書のとおり(３) 規格等 別添仕様書のとおり(請負代金)第２条 請負代金は、金 円とする。 (うち消費税及び地方消費税の額 金 円)(契約保証金)第３条(Ａ) 契約保証金は、金円とする。 第３条(Ｂ) 契約保証金は、五所川原市契約事務規則第33条第１項第 号により免除する。 (権利義務の譲渡等)第４条 受注者は、この契約により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。 ただし、あらかじめ発注者の承諾を得た場合は、この限りでない。 (一括委任又は一括下請負の禁止)第５条 受注者は、印刷製本の請負を一括して第三者に委任し、又は請け負わせてはならない。 (成果品の納入期限等)第６条 成果品の納入期限及び納入場所は、別添仕様書のとおりとする。 ２ 受注者は、前項の納入期限までに成果品を納入できないときは、遅滞なく発注者に書面により理由を付して通知しなければならない。 (校正)第７条 受注者は、発注者の校正を校了又は責了まで受けるものとする。 (検査)第８条 受注者は、印刷製本が完了した場合は、その旨を発注者に通知しなければならない。 ２ 発注者は、前項の通知を受けた日から起算して１０日以内において発注者が指定する日に、発注者の指定する場所で受注者の立会いのもとに成果品の検査を行うものとする。 ３ 前項の検査に合格しなかった場合は、受注者は、直ちに印刷し直す等の上、改めて発注者の検査を受けなければならない。 ４ 第１項及び第２項の規定は、前項の再検査について準用する。 (引渡し)第９条 受注者は、前条の検査に合格したときは、成果品の引渡しをするものとする。 (所有権の移転時期)第１０条 成果品の所有権は、前条の引渡しがあった時、発注者に移転するものとする。 (請負代金の支払)第１１条 受注者は、第９条の引渡しを完了した後、請求書により発注者に請負代金を請求するものとする。 ２ 発注者は、前項の請求書を受理した日から起算して３０日以内に請負代金を支払うものとする。 (遅延利息)第１２条 受注者は、その責めに帰する理由により第６条第１項の納入期限までに成果品を納入しなかった場合は、当該期限の翌日から納入した日までの日数に応じ、請負代金(既納部分に係るものを除く。)の額につき年3.0パーセントの割合で計算して得た金額を遅延利息として発注者に納付するものとする。 この場合において、遅延利息の額が１００円未満であるとき、又はその額に１００円未満の端数があるときは、その全額又は端数を切り捨てるものとする。 ２ 発注者は、前項の遅延利息を、請負代金より控除することができる。 (契約不適合責任)第１３条 受注者は、納入した成果品に種類、品質又は数量に関して契約の内容に適合しないもの(以下「契約不適合」という。)があるときは、別に定める場合を除き、その修補、代替物の引渡し若しくは不足分の引渡しによる履行の追完又はこれに代えて若しくは併せて損害賠償(以下「履行の追完等又は損害賠償」という。)の責めに負うものとする。 ただし、当該契約不適合が発注者の指示により生じたものであるときは、この限りでない。 ２ 前項の履行の追完等又は損害賠償の請求は、発注者がその契約不適合の事実を知った時から１年以内に受注者にその旨を通知して行わなければならない。 (契約の解除)第１４条 発注者は、受注者が次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約の全部又は一部を解除することができる。 (１) 第６条第１項の納入期限までに成果品を納入しなかったとき。 ただし、発注者の責めに帰する理由によるときはこの限りでない。 (２)第４条の規定に違反して、請負代金債権を譲渡したとき。 (３)暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号。 以下、「暴対法」という。 )第２条第２号に規定する暴力団をいう。 )又は暴力団員(暴対法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。)が経営に実質的に関与していると認められる者に請負代金債権を譲渡したとき。 (４)第６条第１項の納入期限までに成果品を納入する見込みがないと明らかに認められるとき。 (５) その他この契約に違反し、その違反によってこの契約の目的を達することができないと認められるとき。 ２ 次に掲げる者がこの契約を解除した場合は、前項第４号の規定に基づき発注者が解除したものとみなす。 (１)受注者について破産手続開始の決定があった場合において、破産法(平成１６年法律第７５号)の規定により選任された破産管財人(２)受注者について更生手続開始の決定があった場合において、会社更生法(平成１４年法律第１５４号)の規定により選任された管財人(３)受注者について再生手続開始の決定があった場合において、民事再生法(平成１１年法律第２２５号)の規定により選任された再生債務者等第１４条の２ 発注者は、この契約に関して、次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除することができる。 (１) 私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和２２年法律第５４号。以下「独占禁止法」という。)第４９条に規定する排除措置命令において受注者又は受注者を構成員に含む事業者団体(以下「受注者等」という。)に独占禁止法第３条又は第８条第１号の規定に違反する行為があったとされている場合において、受注者等に対する当該排除措置命令が確定したとき(受注者が当該排除措置命令の名あて人となっていない場合にあっては、当該排除措置命令の名あて人に対する当該排除措置命令のすべてが確定したとき)。 (２) 独占禁止法第６２条第１項に規定する納付命令において受注者等に独占禁止法第３条又は第８条第１号の規定に違反する行為があったとされている場合において、受注者に対する当該納付命令が確定したとき( 受注者が当該納付命令の名あて人となっていない場合にあっては、当該納付命令の名あて人に対する当該納付命令のすべてが確定したとき) 。 (３) 受注者が、公正取引委員会から受けた排除措置命令又は納付命令について抗告訴訟を提起した場合において、その訴えについての請求を棄却し、又は訴えを却下する裁判が確定したとき。 (４) 受注者又は受注者の代理人、使用人その他の従業者(受注者が法人の場合にあっては、その代表者又はその代理人、使用人その他の従業者)が刑法(明治４０年法律第４５号)第９６条の６若しくは第１９８条の罪又は独占禁止法第８９条の罪を犯し、刑に処せられたとき。 (契約保証金の帰属)第１５条(Ａ) 発注者が、第１４条の規定によりこの契約を解除したときは、第３条の契約保証金は、発注者に帰属するものとする。 (違約金)第１５条(Ｂ) 発注者は、第１４条の規定によりこの契約を解除したときは、請負代金額の１００分の５に相当する金額(その額に１００円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた額)を違約金として、受注者から徴収する。 ２ 発注者は、前項の違約金を、請負代金より控除することができるものとする。 この場合において、なお不足がある場合は、別に徴収するものとする。 (損害賠償)第１６条 発注者は、第１４条の規定によりこの契約を解除した場合において、前条の違約金又は契約保証金(契約保証金の納付に代えて提供された担保については、当該担保の価値)若しくは履行保証保険の保険金の額を超えた金額の損害が生じたときは、その超えた金額を損害賠償として受注者から徴収する。 第１６条の２ 発注者は、この契約に関して、第１４条の２各号のいずれかに該当するときは、請負代金額の１０分の２に相当する金額(その額に１００円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた額)を損害賠償として受注者から徴収する。 (暴力団の排除)第１７条 受注者は、この契約による事務を処理するため、別記１「暴力団排除に係る特記事項」を守らなければならない。 (個人情報の保護)第１８条 受注者は、この契約による事務を処理するため、個人情報を取り扱うに当たっては、別記２「個人情報取扱特記事項」を守らなければならない。 (協議事項)第１９条 この契約書に定めのない事項及び疑義の生じた事項については、発注者と受注者とが協議して定めるものとする。 この契約の成立を証するため、この契約書を２通作成し、発注者及び受注者が記名押印し、各自その１通を保有するものとする。 令和 年 月 日発注者 五所川原市字布屋町４１番地１五所川原市長 佐々木 孝 昌 受注者 別記１暴力団排除に係る特記事項(総則)第１ 受注者は、五所川原市暴力団排除条例(平成24年３月16日五所川原市条例第12号)の基本理念に則り、この特記事項が添付される契約(以下「本契約」という。)及びこの特記事項を守らなければならない。 (暴力団排除に係る契約の解除)第２ 発注者は、受注者(第1号から第5号までに掲げる場合にあっては、受注者又はその支配人(受注者が法人の場合にあっては、受注者又はその役員若しくはその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者))が次の各号のいずれかに該当するときは、本契約を解除することができる。 (1) 暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員をいう。 第5号及び第6号において同じ。 )であると認められるとき。 (2) 自己若しくは第三者の不正な利益を図り又は第三者に損害を与える目的で暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下この項において同じ。) の威力を利用したと認められるとき。 (3) 暴力団の威力を利用する目的で金品その他財産上の利益の供与(以下この号及び次号において「金品等の供与」という。)をし、又は暴力団の活動若しくは運営を支援する目的で相当の対価を得ない金品等の供与をしたと認められるとき。 (4) 正当な理由がある場合を除き、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなることを知りながら金品等の供与をしたと認められるとき。 (5) 暴力団員と交際していると認められるとき。 (6) 暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与していると認められるとき。 (7) その者又はその支配人(その者が法人の場合にあっては、その者又はその役員若しくはその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者)が第1号から前号までのいずれかに該当することを知りながら当該者とこの契約に係る下請契約、材料等の購入契約その他の契約を締結したと認められるとき。 (8) 第1号から第6号までのいずれかに該当する者を契約の相手方とするこの契約に係る下請契約、材料等の購入契約その他の契約(前号に該当する場合の当該契約を除く。)について、発注者が求めた当該契約の解除に従わなかったとき。 ２ 前項の規定により契約を解除した場合の契約保証金の帰属、違約金及び損害賠償については、本契約の規定による。 (不当介入に係る報告・通報)第３ 受注者は、受注者及び下請負者等に対して暴力団員等による不当介入があった場合は、発注者及び警察へ報告・通報しなければならない。 また、警察の捜査上必要な協力を行うものとする。 別記２個人情報取扱特記事項(基本的事項)第１ 受注者は、個人情報の保護の重要性を認識し、この契約による事務の実施に当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、当該事務に係る個人情報を適正に取り扱わなければならない。 (秘密の保持)第２ 受注者は、この契約による事務に関して知り得た個人情報の内容をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に利用してはならない。 (取得の制限)第３ 受注者は、この契約による事務を行うために個人情報を取得するときは、当該事務の目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつ公正な手段により取得しなければならない。 (適正管理)第４ 受注者は、この契約による事務に係る個人情報の漏えい、滅失又は毀損の防止その他の当該個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。 (作業場所の特定等)第５ 受注者は、受注者の事務所において、この契約による事務に係る個人情報を取り扱わなければならない。 ２ 受注者は、発注者の承認がある場合を除き、前項の作業場所から、この契約による事務を実施するために発注者から引き渡され、又は自らが取得し、若しくは作成した個人情報が記録された資料等を持ち出してはならない。 (目的外利用及び提供の禁止)第６ 受注者は、発注者の指示又は承認がある場合を除き、この契約による事務に係る個人情報を当該事務の目的以外の目的に自ら利用し、又は第三者に提供してはならない。 (複写又は複製の禁止)第７ 受注者は、発注者の承認がある場合を除き、この契約による事務を処理するために発注者から引き渡された個人情報が記録された資料等を複写し、複製し、又はこれらに類する行為をしてはならない。 (再委託の禁止)第８ 受注者は、この契約による事務を行うための個人情報の処理は、自ら行うものとし、発注者の承認がある場合を除き、第三者にその処理を委託し、又はこれに類する行為をしてはならない。 (資料等の返還等)第９ 受注者は、この契約による事務を実施するために発注者から引き渡され、又は自らが取得し、若しくは作成した個人情報が記録された資料等は、事務完了後直ちに発注者に返還し、又は引き渡すものとする。 ただし、発注者が別に指示したときは、その指示に従うものとする。 (従業者への周知)第10 受注者は、この契約による事務に従事している者に対し、在職中及び退職後においても当該事務に関して知り得た個人情報の内容をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に利用してはならないこと、当該義務に違反したときは五所川原市個人情報保護条例(平成17年３月28日五所川原市条例第10号)の規定により罰則が科される場合があることなど、当該事務に係る個人情報の保護に関して必要な事項を周知させるものとする。 (実地調査の受入れ)第11 受注者は、この契約による事務に係る個人情報の適正な取扱いを確保するため、発注者が当該個人情報の取扱いの状況について実地に調査しようとするときは、これを拒み、妨げ、又は忌避してはならない。 (事故発生時における報告)第12 受注者は、この特記事項に違反する事態が生じ、又は生ずるおそれのあることを知ったときは、速やかに発注者に報告し、発注者の指示に従うものとする。 参考(契約書として調製するときは、この葉は削除し、契約書には綴り込まないこと。)【契約保証金等の措置に係る削除条項例】１ 現金(又は納付証券)による納付(契約事務規則第３３条第１項本文該当)第３条(Ｂ)、第１５条(Ｂ)削除 (→ 第３条(Ａ)、第１５条(Ａ)を使用)２ 履行保証保険契約締結による免除(契約事務規則第３３条第１項第１号該当)第３条(Ａ)、第１５条(Ａ)削除 (→ 第３条(Ｂ)、第１５条(Ｂ)を使用)３ 実績免除(契約事務規則第３３条第１項第２号該当)第３条(Ａ)、第１５条(Ａ)削除 (→ 第３条(Ｂ)、第１５条(Ｂ)を使用)４ 契約金額１００万円以下の随意契約による免除(契約事務規則第３３条第１項第６号該当)第３条(Ａ)、第１５条(Ａ)削除 (→ 第３条(Ｂ)、第１５条(Ｂ)を使用) 入 札 辞 退 届令和 年 月 日 五所川原市長 住所又は所在 商号又は名称 代表者氏名 印 下記について入札参加資格審査を受けましたが、都合により入札を辞退します。 記通 知 番 号 五 管 発 第 ６３号入 札 件 名 国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」印刷入札年月日 令和 ８年 ４月 日 条件付き一般競争入札参加資格審査申請書(物品)年 月 日五所川原市長住所又は所在商号又は名称代表者氏名 ※委任されている場合は委任先(支店)を記入すること 令和８年４月 日付けで公告のあった条件付き一般競争入札に参加したいので、その資格の確認について下記のとおり申請します。 なお、この申請書及び添付した書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記１ 品 名 国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」 ２ 取扱種目(分類)名 活版・オフセット印刷 ※条件で指定されている名称を記載３ 誓約事項 次の事項について、誓約します。 (１)地方自治法施行令第167条の４第１項に規定する者に該当しないこと。 (２)五所川原市契約事務規則第２条に規定する一般競争入札に参加させない者でないこと。 (３)申請時において市から指名停止措置を受けていない者であること。 (４)会社更生法又は民事再生法の適用を申請した者にあっては、裁判所からの更正又は再生手続開始決定がなされている者であること。 ４ 連 絡 先担当者氏名電話番号ＦＡＸ番号 入札参加資格審査結果等通知(下の枠内には記載しないでください。)審査の結果、入札参加資格を 有する ・ 有しない と認める。 第 号 年 月 日五所川原市長※ 参加資格を有しないと認められた場合、その理由書を添付しています。 その内容に異議があるときは、令和 年 月 日までに管財課へ異議申立書を提出してください。 物 品 納 入 実 績 調 書 年 月 日五所川原市長住所又は所在商号又は名称代表者氏名 令和８年４月 日付けで公告した条件付き一般競争入札に係る物品の納入実績について、下記のとおり証明します。 記１ 品 名 国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」 ２ 過去５年間の納入実績(同一の種類の物品を含む。)メーカー名規格契約金額納入先納入年月日３ 添付書類(１)契約書の写し(２)納品書その他実績を確認することができる書類 条件付き一般競争入札参加資格審査結果異議申立書年 月 日五所川原市長住所又は所在商号又は名称代表者氏名 印 下記の業務に係る入札参加資格審査の結果に、異議を申し立てます。 記１ 業務番号 第 号２ 業務名 国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」印刷 ３ 異議の内容 委 任 状 年 月 日 五所川原市長住所又は所在商号又は名称代表者氏名 印 都合により、下記の入札に関する一切の権限を代理人 へ委任します。 代 理 人使用印鑑記 入札件名国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」印刷入札年月日令和 ８年 ４月 日 入 札 辞 退 届令和 年 月 日 五所川原市長 住所又は所在 商号又は名称 代表者氏名 印 下記について入札参加資格審査を受けましたが、都合により入札を辞退します。 記通 知 番 号 五 管 発 第 ６３号入 札 件 名 国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」印刷入札年月日 令和 ８年 ４月 日 委 任 状 年 月 日 五所川原市長住所又は所在商号又は名称代表者氏名 印 都合により、下記の入札に関する一切の権限を代理人 へ委任します。 代 理 人使用印鑑記 入札件名国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」印刷入札年月日令和 ８年 ４月 日 契約保証金免除申請書 年 月 日 五所川原市長 (申請者) 住 所 氏 名 国民健康保険趣旨普及用広報「こくほ」印刷 に係る契約保証金を次の理由により免除してくださるよう申請します。 理由 □１ 保険会社との間に市を被保険者とする履行保証保険を締結している。 □２ 保険会社との間に履行保証委託契約を締結している。 □３ 過去2年の間に国(公団を含む。)又は地方公共団体とその種類及び規模をほぼ同じくする契約を2回以上にわたって締結し、かつ、これらをすべて誠実に履行した。 契約件名契約金額契約締結年月日履行年月日備考 年 月 日台帳確認印 年 月 日台帳確認印 年 月 日台帳確認印注１ 保険会社との間に履行保証保険契約を締結している場合は、当該履行保証保険契約 に係る保険証券を添付すること。 ２ 保険会社との間に履行保証委託契約を締結している場合は、当該履行保証委託契約に基づく保険会社の公共工事履行保証証券を添付すること。 ３ 国(公団を含む。)又は他の地方公共団体との契約に係る実積については、その実積に係る証明書を添付すること。