【10月7日公告】県道所沢狭山線外1線基幹管路更新検討業務委託

【10月7日公告】県道所沢狭山線外1線基幹管路更新検討業務委託 令和８年１０月７日１ 入札対象業務(１)業務名(２)業務場所(３)業務期間(５)その他(１)(２)(３)３ 入札手続きの方法４ 設計図書等５ 競争参加資格確認申請書 (水) の提出 (金)(水)(火)(金)(１)様式第１号狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)公告県道所沢狭山線外１線基幹管路更新検討業務委託について、下記のとおり一般競争入札を行うので、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号。以下「施行令」という。)第167条の６の規定に基づき公告する。なお、本公告に記載のない事項については狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱の規定によるものとする。 狭山市長 小谷野 剛記令和８年１０月１６日県道所沢狭山線外１線基幹管路更新検討業務委託狭山市入間川１丁目・入間川地内 質問に対する回答は、上に示す日時までに狭山市公式ホームページ上で掲示する。 入札参加者は、質問の提出の有無にかかわらず、質問に対する回答の全ての内容を必ず確認した上で、入札に参加すること。なお、質問に対する回答の全ての内容は、すべての入札参加者に適用する。 落札候補者について審査の結果、入札参加資格を満たすことが確認されたら、落札者として決定する。 契約確定の日から令和９年３月３１日まで―本件入札は、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき、以下のとおり落札者を決定する。 更新ルートの設定 一式更新ルートの管網解析 一式更新時における水運用方法の検討 一式 対象基幹管路(ＤＩＰφ３００㎜ Ｌ＝５６０ｍ ・ＤＩＰφ６００㎜ Ｌ＝５８０ｍ)落札候補者について、狭山市建設工事請負等一般競争入札(事後審査型)執行要綱に基づき入札参加資格を満たしているか否かの審査を行う。 ただし、当該落札候補者の入札参加資格の有無を決定する前から、必要に応じて当該落札候補者以外の者に対し入札参加資格審査に必要な資料の提出を依頼する場合がある。 ２ 落札者の決定方法令和８年１０月７日令和８年１０月７日令和８年１０月１３日令和８年１０月１６日 ９時００分から１７時００分まで ９時００分から１０時００分まで１０時００分(４)業務概要８ 入札書の提出期間 提出方法６ 設計図書等に関する質問７ 質問に対する回答また、入札参加者から質問がない場合でも「質問に対する回答」を利用して発注者から入札参加者へお知らせを掲示することがある。 入札参加を希望する者は、上に示す期間内に電子入札システムの競争参加資格確認申請書(以下「確認申請書」という。)に「ダイレクト入札参加申請書.docx」ファイルを添付し提出すること。 設計図書等に関して質問がある場合は、上に示す期間内に、質問を電子入札システムにより提出すること。 システムによる質問の題名、説明要求内容及び添付資料には、特定の企業名や個人名を記入しないこと。 本件入札は、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき、資料の提出、届出及び入札を埼玉県電子入札共同システム(以下「電子入札システム」という。)により行う。ただし、資料等の提出方法に別途定めがある場合は、当該方法による。 設計図面及び仕様書等(以下「設計図書等」という。)は、狭山市公式ホームページにより掲載する。 価格競争方式により落札候補者を決定する。 (２)(月)(火)９ 開札日時 (火)10 入札に参加できる者の形態11 入札に参加する者に必要な資格(４)配置予定の技術者ア イ ウ エ オ カ13 入札保証金14 契約保証金15 支払条件(２)中間前金払(３)部分払16 現場説明会令和７・８年度狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿(建設工事)(以下「資格者名簿」という。)に、上に示す業務で登載された者であること。ただし、競争入札参加資格審査結果通知書において資格の有効期間の始期が公告日以前である者に限る。なお、下欄「その他の参加資格」イただし書きに該当する者にあっては、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けていること。 しない。 しない。 免除する。 しない。 開催しない。 申請業務［業務分類(大)］ 建設コンサルタント申請業務［業務分類(小)］ 送配水管渠(２)所在地(３)業務実績営業所等所在地 埼玉県内資格者名簿に登載された「本店」又は「支店・営業所」が上に示す所在地にあること。 水道管路施設更新計画または水道管路施設耐震化計画に係る業務17 契約の時期 議会の議決に付すべき契約及び財産の取得又は処分に関する条例(昭和39年条例第4号)の定めるところにより、市議会の議決に付さなければならない契約については、建設工事請負仮契約書を取りかわし、市議会の議決後に本契約を締結する。 なお、議会で否決された場合、また、本契約を締結するまでの間に、次のいずれかに該当するときは、仮契約を解除するものとする。この場合、発注者は契約解除に伴う損害賠償の責めを一切負わないものとする。 (１)前金払12 最低制限価格 設定する。 最低制限価格を下回る価格にて入札が行われた場合は、当該入札をした者を失格とし、予定価格の制限の範囲内で、最低の価格をもって入札をした者を落札候補者とする。 免除する。 (５)その他の参加資格 施行令第167条の4の規定に該当しない者であること。 会社更生法(平成14年法律第154号)に基づき更生手続開始の申立てがなされている者でないこと、又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。ただし、手続開始決定日を審査基準日とした経営事項審査の再審査を受けた後、狭山市長が別に定める競争入札参加資格の再審査を受けている者はこの限りではない。 入札に参加しようとする者の間に資本関係又は人的関係がないこと。 本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱に基づく入札参加停止の措置を受けていない者であること。 本件入札の公告日から落札決定までの期間に、狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外等の措置を受けていない者であること。 電子入札システムで利用可能な電子証明書を取得し、電子入札システムの利用者登録が完了していること。 契約の締結日にかかわらず令和３年４月１日以降公告日までの間に、国(独立行政法人都市再生機構を含む。)又は地方公共団体と契約を締結し、上に示す業務を履行した実績を有する者であること。 ―(１)資格者名簿への登載令和８年１０月１９日 ８時３０分から令和８年１０月２０日 ９時３０分まで令和８年１０月２０日 １０時３０分単体企業８ 入札書の提出期間提出期間入札書の提出期間に有効な狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿の代表者又は代理人の名前で電子入札システム利用可能な電子証明書を取得し電子入札システムの利用者登録を完了した者が当該名義の電子証明書を使用して入札書を提出すること。 ただし、狭山市公共工事等電子入札運用基準「９ 紙入札について」により、紙入札の承認を得た者はこの限りでない。 (１)(２)18 入札に関する注意事項ア イ(２)入札書に記載する金額(３)提出書類ア イ(５)入札の辞退(６)独占禁止法など関係法令の遵守(７)電子くじア イ ウ エ オ カ キ ク ケ コ(１)(２)(３)(４)(５)(６)(イ)記載事項を訂正した場合においては、その箇所に押印のないもの(ウ)押印された印影が明らかでないもの落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100分の10に相当する額を加算した額(当該金額に1円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額)をもって落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の110分の100に相当する金額を入札書に記載すること。 発注者が様式を指定した入札金額見積内訳書(必要事項を記入したもの)を電子入札システムによる初度入札の入札書提出の際に添付すること。 狭山市公共工事等電子入札運用基準によるものとする。 入札に当たっては、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和22年法律第54号)等に違反する行為を行ってはならない。 落札候補者とすべき同額の入札をした者が2者以上いるときは、電子入札システムの電子くじにより、落札候補者を決定する。 (オ)代理人で委任状を提出しない者がしたもの(エ)記載すべき事項の記入のないもの、又は記入した事項が明らかでないもの(ア)入札者の記名のないもの(カ)他人の代理を兼ねた者がしたもの(キ)2以上の入札書を提出した者がしたもの、又は2以上の者の代理をした者がしたものその他公告に示す事項に反した者がした入札19 その他 狭山市建設工事請負等競争入札参加者心得を熟知の上、狭山市公共工事等電子入札運用基準に基づき入札に参加すること。 提出された一般競争入札参加資格等確認申請書及び確認書類は返却しない。 落札者は、確認資料に記載した配置予定技術者を当該工事(業務)の現場に配置すること。 入札参加者は、入札後、この公告、設計図書等(質問回答書を含む)、現場等についての不明を理由として、異議を申し立てることはできない。 (８)入札の無効入札に参加する資格のない者がした入札参加資格審査のために行う指示に落札候補者が従わないとき、当該落札候補者がした入札所定の入札保証金を納付しない者がした入札又は納付した入札保証金の額が所定の率による額に達しない者がした入札電子証明書を不正に使用した者がした入札不備な入札金額見積内訳書を提出した者がした入札談合その他不正行為があったと認められる入札虚偽の一般競争入札参加資格等確認申請書を提出した者がした入札入札後に辞退を申し出て、その申し出を受理された者がした入札 次のいずれかに該当する入札は、無効とする。 落札者との契約は、狭山市建設工事請負契約約款に基づく契約となるので、契約約款の内容を熟知して入札に参加すること。 なお、契約約款は狭山市の公式ホームページに掲載している。 電子入札方式による入札参加者は開札に立ち会うことができる。 ただし、開札に立ち会う者は発注課所の職員の指示に従うものとする。 やむを得ず紙入札とした場合で、次に掲げる入札をした者がした入札(４)入札回数 本案件の再度入札は、初度入札と同日に実施するものとし、回数は１回までとする。この場合は電子入札システム上で案内する。ただし、初度入札の状況により、再度入札を執行しない場合がある。 初度入札に参加しない者は、再度入札に参加することができない。 (１)入札の執行 電子入札システム上で競争参加資格確認申請書受付票を受領した者であっても、開札日時の時点において参加資格がない者は、入札に参加できない。 入札に参加する者の数が１者であっても、入札を執行する。 17 契約の時期狭山市建設工事等の契約に係る入札参加停止等の措置要綱又は狭山市建設工事等暴力団排除措置要綱に基づく入札参加停止又は入札参加除外の措置を受けたとき。 入札公告に掲げる競争参加資格の要件を満たさなくなったとき。 電話 04-2936-9887 ファクシミリ 04-2955-059920 この公告に関する問い合わせ先狭山市入間川１丁目２３番５号狭山市総務部契約検査課 入 札 説 明 書令和 ８年１０月 ７日上下水道部水道施設課１ 委託業務の名称 県道所沢狭山線外１線基幹管路更新検討業務委託２ 履 行 場 所 狭山市 入間川１丁目・入間川 地内３ 履 行 期 間 契約日から令和９年３月３１日まで４ 業 務 概 要 更新ルートの設定 一式更新ルートの管網解析 一式更新時における水運用方法の検討 一式対象基幹管路(DIPφ300㎜ L=560ｍ・ DIPφ600㎜ L=580ｍ)５ そ の 他 ・設計図書(本書、本書に対する質問回答書、図面等、仕様書等、仕様書で指定する基準等)の書き入れ範囲とする。ただし、設計図書に明記していない事項であっても、業務の目的を達成する上で必要と認められる事項は本業務に含むものとする。６ 設計図書等に関する質問回答質問方法 質問がある場合は、電子入札システムにより提出してください。受付日時 令和８年１０月１３日(火) 午前１０時まで回答方法 質問があった場合は、狭山市公式ホームページに掲載します。回答日時 令和８年１０月１６日(金) 午前１０時から 航空自衛隊入間基地狭山市駅狭山市役所Ｎ位置図業務箇所西武新宿線県道所沢狭山線業務名称業務箇所業務概要狭山市 入間川１丁目・入間川 地内更新ルートの設定 一式更新ルートの管網解析 一式更新時における水運用方法の検討一式対象基幹管路 ( DIPφ300㎜ L=560m ・ DIPφ600㎜ L=580m )県道所沢狭山線外１線基幹管路更新検討業務委託 １． 業 務 名 県道所沢狭山線外１線基幹管路更新検討業務委託２． 業 務 場 所 狭山市 入間川１丁目・入間川 地内3． 業 務 概 要更新ルートの設定 一式更新ルートの管網解析 一式工事の概要 更新時における水運用方法の検討 一式 対象基幹管路(DIPφ300㎜ L=560ｍ ・ DIPφ600㎜ L=580ｍ)基幹管路更新検討2026狭 山 市 上 下 水 道 部令和 ８ 年度 業 務 委 託 仕 様 書設計条件業務区分経費年度単価年度 令和8年8月1日× ×× × 旅費交通費直接人件費直接人件費補正直接経費 電子成果品作成費備 考 3. とりまとめ 4. 照査技師長 主任技師 技師Ａ 技師Ｂ 項 目 1. 設計協議 2. 更新ルート検討 2-1. 更新ルートの設定 2-2. 更新ルートの管網解析 2-3. 更新時における水運用方法の検討 中間打合せ(2回)技師Ｃ 技術員 計ー ーー ー人員計(人)ー 初回打合せ ー ー ー ー直接人件費計人件費日額単価(円/人)ーー ー ー業 務 内 訳 表 最終打合せ ー ー ー ーー ー ー ー技術員直接人件費項 目 技師長 主任技師 技師Ａ 技師Ｂ 技師Ｃ 〇 データー作成及び入力 2-1-1. 管網計算のケース設定 ー ー 2-1. 更新ルートの設定 ー ー 2-3. 更新時における水運用方法の検討 ー 2-2. 更新ルートの管網解析 ー・ 節点水量配分・管路条件作成・ データー入力 〇 管網計算・ 消火栓回栓時計算・ 管網計算の整理・ 管網計算成果図作成・ 管網図作成・ 時間最大時計算 〇 管網計算・ データー入力・ 節点水量配分・管路条件作成業 務 代 価 表・ 時間最大時計算 〇 データー作成及び入力・ 管網図作成備 考基本方針の確認準用現況管網解析準用将来計画管網解析準用 県道所沢狭山線外１線基幹管路更新検討業務委託(基幹管路φ600，φ300の更新ルート)特記仕様書１．目的本業務は、狭山市役所前の稲荷山高区配水区域の基幹管路φ600 およびφ300 を更新するうえで、実現可能な更新ルート案を選定することを目的とし、次年度に発注する当該管路の基本設計の基礎資料とする。２．対象基幹管路DIPφ300ｍｍ Ａ形 Ｌ＝560ｍDIPφ600ｍｍ Ｋ形 Ｌ＝580ｍ３．実施期間業務の実施期間は、令和8年度の契約日から令和9年3月31日までとする。４．業務の留意点本業務の受託者(以下｢受注者｣という)は、業務の遂行にあたって、発注者の意図及び目的を十分理解し、業務遂行に遺漏のないように努めること。業務内容の特殊性を考慮し、工程管理に十分留意すること。５．法令等の遵守業務の遂行にあたっては、本仕様書のほか、関係諸法規及び条例等を遵守しなければならない。６．守秘義務受注者は、業務の実施過程で知り得た秘密を第三者に漏らしてはならない。７．提出書類受注者は、業務の着手及び完了に当たり、発注者の契約約款に定めるものの他、下記の書類を提出しなければならない。① 業務着手通知② 業務工程表③ 業務計画書④ 管理技術者および照査技術者、担当技術者選任通知書⑤ 業務経歴書およびTECRISの写し⑥ 業務完了通知⑦ 納品書(成果品)⑧ 請求書⑨ その他業務上、必要となる書類なお、承認された事項を変更仕様するときは、その都度発注者の承認を受けるものとする。８．配置技術者① 受託者は、管理技術者および照査技術者をもって秩序正しく業務を行わせるものでなくてはならない。② 照査技術者は、照査計画書を作成するとともに、業務の節目ごとにその成果の確認を行い、照査技術者自身による照査を行わなければならない。また、技術士(総合技術監理部門/上下水道－上水道及び工業用水道))、水道施設管理技士(管路施設１級)の資格保有者でなくてはならない。また過去 5 年以内に地方公共団体または地方公共団体が経営する地方公営企業若しくは企業団との業務委託契約により「水道管路施設更新計画」または「水道管路施設耐震化計画」に係る業務を履行した技術経験を有する者であって、その実務経験がTECRISに登録されている技術者でなくてはならない。③ 管理技術者は、技術士(総合技術監理部門/上下水道－上水道及び工業用水道))の資格保有者でなくてはならない。また過去5年以内に地方公共団体または地方公共団体が経営する地方公営企業若しくは企業団との業務委託契約により「水道管路施設更新計画」または「水道管路施設耐震化計画」に係る業務を履行した技術経験を有する者であって、その実務経験が TECRIS に登録されている技術者でなくてはならない。④ 原則として業務完了まで配置技術者の変更は、病床・死亡・退職のほかは認めない。⑤ 配置技術者は入札日３ヶ月以前から恒常的な雇用関係がある者であること。⑥ 受託者は上記の資格及び実績、雇用関係を証明する下記書類を提出すること。・資格証・TECRIS(登録内容確認書(業務実績))等業務内容を証明する書類・雇用保険被保険者資格取得等確認通知書など９．工程管理受注者は、工程に変更を生じた場合は速やかに発注者に変更工程表を提出し、協議しなければならない。1０．成果品の審査① 受注者は、業務完了時に発注者の成果品審査を受けなければならない。② 成果品の審査において、訂正を指示された箇所は、直ちに訂正しなければならない。③ 業務完了後において、明らかに受注者の責に伴う業務の瑕疵が発見された場合、受注者は直ちに当該業務の修正を行わなければならない。1１．引渡し成果品審査に合格後、本仕様書に指定された提出図書一式を納品し、発注者検査員の検査をもって業務の完了とする。1２．疑義の解釈本仕様書の定める事項について疑義を生じた場合、または本仕様書に定めない場合は、発注者、受注者協議のうえこれを定める。１３．業務内容1)更新ルートの検討１－１)更新ルートの設定発注者から提供する地下埋設物調査資料(県水、下水、ガス、NTT、東京電力等)をもとに、発注者と受注者の協議のうえ、基幹管路φ600およびφ300の布設ルート案を数ケース設定する。１－２)更新ルートの管網解析直近の配水実績に基づき、稲荷山高区・低区配水区および水野配水区の管網解析を行い、当該管路の配水量と流向を整理する。なお、管網解析モデルは、「狭山市水道事業基幹管路更新計画策定業務 令和5年3月」で構築したモデルを利用する。管網解析結果による該当管路の配水量を踏まえ、「１－１)更新ルートの設定」で設定した布設ルートについて管網解析を行い、ルート案を再検証する。なお、稲荷山低区配水区やその他の影響が生じると考えられる配水区への影響を考慮しながら業務を遂行することに留意する。そのため、影響が生じる配水区域がある場合は、必要に応じて管網解析を追加で検討する。１－３)更新時における水運用方法の検討更新ルートの工事期間における水運用方法を検討し、必要に応じて管網解析により配水区域の見直し等を検討する。現行ルート案で更新を行う場合は、通水を停止できるか否かを検討する。2)とりまとめ検討結果を報告書としてとりまとめる。１４．成果品提出成果品は以下のとおりとする。調査報告書(Ａ４版) ２部電子成果品 一式 DIP A φ75 S59-0014DIP A φ100 S50-0003SP φ500 S54-0055ＡＤＤＤHDＤＤＤＡＡＡＡＡＡＡＡＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＳＢＢＳＳＳＳＳＳＳＳＢＳＢＢＢＢＢＳＳＳＳＳＢ仕切弁浄浄ＳＡＢＳＳDIP K1φ600 S54SGPφ75 S60DIP Aφ300 S54DIP A φ300 S46-0014DIP NS φ600 H29ＡDIP K φ600 H15DIP K2 φ100 H20DIP A φ75 S57HIVP φ75 S57VP φ100 S49DIP Kφ100 H15DIP A φ150 S61VP φ75 S51DIP Aφ75 DIP A φ75 DIP Aφ100 DIP K1φ600 S46SGP φ300 S56φ75 HIVP φ75DIP K2φ100 H11DIP Aφ75 S59DIP K2φ100 H12DIP K2φ100 H12ＨDIP Aφ300 S47ＡDIP K2 φ600DIP K1 φ600DIP NS φ600DIP K1 φ600DIP K2 φ600SSP φ600SPφ400SP φ300DIP A φ100DIP K φ100DIP K φ600DIP A φ100DIP K φ100DIP A φ75DIP A φ75DIP A φ100DIP A φ100DIP Aφ100DIP K φ600DIP A φ100DIP Aφ150DIP Aφ150DIP Aφ150DIP A φ100VP φ100DIP Aφ100DIP Aφ100DIP K1φ600VP φ75DIP Aφ100DIP A φ100DIP A φ75DIP A φ75DIP K1 φ600DIP K1 φ600DIP K1 φ600DIP K2 φ100DIP K2 φ75DIP K2 φ100DIP K2 φ100DIP Aφ100DIP A φ150SP φ200DIP K3 φ200DIP A φ75DIP K2 φ100DIP K3 φ200DIP K3 φ200HIVP φ50HIVP φ100DIP K2 φ100DIP K2 φ100DIP GXφ100PE φ100SPφ600DIP NSφ600DIP K1φ600VP φ100DIP A φ150VPφ150 VPφ100VP φ75VP φ100VPφ100VPφ100HIVPφ100VPφ100VP φ75VP φ75SSP φ600DIP K1φ600DIP K1φ600DIP K1φ600DIP K1φ600 S46SPφ100SP φ500VP φ75DIP A φ100DIP A φ100DIP A φ75 DIP K2 φ100DIP A φ75DIP A φ100SGP φ150DIP Aφ150SGP φ150DIP A φ100DIP A φ100VP φ75VPφ100DIP K1φ600 S56DIP K1 φ600DIP Aφ300 S46DIP GXφ300HIVP φ50DIP K2 φ200 DIP A φ100DIP K2 φ100VP φ100DIP A φ200設計年度業務名図面名称 平面図狭 山 市 上 下 水 道 部令和８年度狭山市役所県道所沢狭山線外１線基幹管路更新検討業務委託航空自衛隊入間基地平面図Ｎ対象基幹管路DIPφ600㎜ K形 L=580mDIPφ300㎜ A形 L=560m閉DIP A φ300 S46 L=320mDIP A φ300 S46～47 L=240m閉DIP K1 φ600 S46 L=330mDIP K1 φ600 S46 L=250m 様式第２号(単体企業・経常建設工事共同企業体)一般競争入札参加資格等確認申請書年 月 日(あて先)狭山市長住 所商号又は名称代表者下記建設工事等の入札公告に示された、一般競争入札参加資格等確認資料等を添えて入札参加資格の確認を申請します。 なお、地方自治法施行令第１６７条の４に該当しない者であること及び記載事項が事実と相違ないことを誓約します。 記１ 公告年月日 年 月 日２ 工事(業務)名３ 工事(業務)場所４ 連絡先(１)担当者所属・氏名(２)電話番号様式第４号(単体企業・経常建設工事共同企業体) 一般競争入札参加資格等確認資料商号又は名称１ 対象工事に対応する業種に係る発注標準額の業者区分(格付け)２ 対象工事(業務)に対応する業種に係る最新の許可(登録)年月日年 月 日( 許可 ／ 登録 )３ 建設業法に基づく許可を受けた主たる営業所所在地４ 入札公告に記載された施工(履行)実績工事・業務名称等工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間年 月～ 年 月年 月～ 年 月受注形態等単体/共同企業体(出資比率 ％)単体/共同企業体(出資比率 ％)工事・業務概要５ 当該工事(業務)に配置予定の技術者技術者区分従事予定者名所属会社名生年月日(年齢)最終学歴法令による免許(取得年月日)(登録番号等)現在の受持工事(業務)名施工(履行)場所期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事・業務実績工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職工事(業務)名発注機関名施工(履行)場所契約金額期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月従事役職(注) 配置予定の技術者の工事・業務実績については、公告に定めのある場合及び法令による資格において実務経験が必要な場合に記載すること。 様式第１０号資 本 関 係 ・ 人 的 関 係 調 書提出日 年 月 日(あて先)狭山市長 所在地商号又は名称代表者 提出日現在における、当社と他の資格者(狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者)との間における資本関係・人的関係は次のとおり相違ありません。 １ 資本関係又は人的関係あり ・ なし (どちらかに○印)２ 資本関係に関する事項⑴ 会社法第２条第４号の規定による親会社商号又は名称：⑵ 会社法第２条第３号の規定による子会社商号又は名称：① ② ③⑶ ⑴に記載した親会社の他の子会社(自社を除く。)商号又は名称：① ② ③３ 人的関係に関する事項取締役の兼任の状況当 社 の 取 締 役 等兼任先及び兼任先での役職役 職氏名商 号 又 は 名 称役 職(注)１ 「１ 資本関係又は人的関係」で「なし」に○印を記入した場合は、２及び３の欄の記入は不要です。 (注)２ 資本等で関係がある他の資格者を記載する場合は、狭山市建設工事請負等競争入札参加資格者名簿に登載されている者のみを記入してください。 (注)３ 特定建設工事共同企業体を結成している場合、この様式は各構成員ごとに作成し、商号又は名称の後に括弧書きにて特定建設工事共同企業体名を併せて記載してください。 (注)４ 記入欄が不足する場合は、適宜記入欄を追加又は別紙(任意)を添付してください。